Файл: ссылка ╣1 Клиническая морфология и физиология почек.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 277
Скачиваний: 2
6
отходят
междольковые
артерии
,
дающие
начало
множественным
приводящим
(
афферентным
)
артериолам
,
каждая
из
которых
снабжает
кровью
капиллярные
петли
клубочка
.
От
капиллярного
клубочка
отток
крови
осуществляется
отводящей
(
эфферентной
)
артериолой
,
которая
при
выходе
из
клубочка
распадается
на
перитубулярные
капилляры
,
снабжающие
кровью
канальцы
.
Рисунок
2.
Кровоснабжение
почки
[8]
На
границе
коркового
и
мозгового
слоев
(
юкстамедуллярные
нефроны
)
от
эфферентных
артериол
отходят
прямые
артериолы
,
которые
глубоко
проникают
в
мозговой
слой
и
возвращаются
обратно
.
Нисходящие
и
восходящие
прямые
сосуды
являются
сосудистым
компонентом
медуллярной
противоточно
-
поворотной
множительной
системы
(
стр
. 16).
Венозная
система
повторяет
ход
артериальных
сосудов
(
перитубулярные
венулы
,
междольковые
,
дуговые
и
почечные
вены
).
В
почках
существуют
две
относительно
независимые
системы
кровообращения
:
кортикальная
и
юкстамедуллярная
.
Кровоснабжение
коркового
слоя
более
выражено
(
составляет
90%),
чем
наружной
(6-8%)
и
внутренней
(1-2%)
зон
мозгового
слоя
.
В
некоторых
случаях
основная
масса
крови
может
циркулировать
в
юкстамедуллярной
зоне
,
что
происходит
благодаря
наличию
многочисленных
анастомозов
.
Такой
сброс
крови
ведет
к
ишемии
коркового
слоя
вплоть
до
его
некроза
и
называется
шунтом
Труета
.
Почка
имеет
ряд
собственных
регулирующих
систем
,
позволяющий
поддержать
постоянный
почечный
кровоток
при
больших
колебаниях
артериального
давления
(
от
70
до
220
мм
рт
.
ст
.)
Эта
способность
к
ауторегуляции
обеспечивается
деятельностью
юкстагломерулярного
аппарата
(
ЮГА
).
Лимфатическая
система
.
Лимфатические
сосуды
проходят
вдоль
междольковых
,
дуговых
и
междолевых
кровеносных
сосудов
,
а
также
под
фибринозной
капсулой
почек
.
Диаметр
лимфатических
капилляров
больше
диаметра
сосудистых
капилляров
.
Лимфатическая
сеть
с
анастомозами
имеется
вокруг
капсул
Боумена
и
канальцев
,
их
нет
в
гломерулах
.
Лимфатическая
система
выполняет
функцию
дренажа
,
помогает
в
прохождении
веществ
в
кровь
,
реабсорбируемых
канальцами
.
Иннервация
почек
осуществляется
симпатическими
и
парасимпатическими
волокнами
из
почечного
сплетения
.
Почечное
сплетение
образуется
ветвями
,
отходящими
от
трех
нижних
грудных
и
двух
верхних
поясничных
сегментов
спинного
мозга
,
от
солнечного
сплетения
и
от
поясничного
симпатического
ствола
.
Нервные
пучки
проникают
в
корковое
и
мозговое
вещество
,
иннервируют
кровеносные
сосуды
и
ЮГА
,
в
меньшей
степени
остальную
ткань
.
Функции
почек
регулируюся
α
-
и
β
-
7
адренорецепторами
.
Имеется
тесная
связь
между
действием
адренергических
медиаторов
,
выделяемых
почечными
нервами
,
с
простагландинами
и
выбросом
вазопрессина
.
Мочевыводящие
пути
.
Почечная
лоханка
мочеточника
разделяется
на
2-3
большие
чашечки
,
каждая
из
которых
состоит
из
2-3
малых
чашечек
.
В
каждую
малую
чашечку
открывается
почечный
сосочек
.
Мочеточник
выходит
из
почки
забрюшинно
и
попадает
в
таз
спереди
от
крестцово
-
подвздошного
сустава
и
далее
–
в
мочевой
пузырь
.
Мочеточник
проходит
в
подслизистом
слое
мочевого
пузыря
примерно
2
см
и
только
потом
открывается
в
его
полость
.
У
детей
раннего
возраста
подслизистый
отдел
мочеточника
относительно
короток
и
имеет
более
прямой
угол
впадения
в
мочевой
пузырь
,
что
может
быть
причиной
обратного
заброса
мочи
из
пузыря
в
мочеточник
(
пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
).
Движение
мочи
по
мочеточнику
происходит
за
счет
его
перистальтики
.
Имеется
три
анатомических
сужения
по
длине
мочеточника
,
в
которых
,
к
примеру
,
могут
застревать
камни
.
Уростаз
вследствие
врожденных
аномалий
или
камнеобразования
в
мочевыводящих
путях
часто
способствует
развитию
инфекций
мочевой
системы
.
Развитие
мочевыделительной
системы
.
Внутриутробно
почки
и
половая
система
развиваются
из
одного
и
того
же
участка
средней
части
мезодермы
.
У
эмбриона
первым
формируется
пронефрос
,
расположенный
в
шейной
области
,
затем
–
мезонефрос
,
расположенный
существенно
ниже
;
последним
,
уже
в
области
таза
,
образуется
метанефрос
.
Про
-
и
мезонефрос
в
ходе
дальнейшего
развития
плода
рассасываются
и
в
построении
почечной
ткани
участия
не
принимают
.
Основой
почки
служит
метанефрос
,
который
у
плода
начинается
функционировать
во
второй
половине
внутриутробного
развития
.
Плод
заглатывает
амниотическую
жидкость
,
переваривает
ее
и
экскретирует
в
амниотическую
полость
мочу
,
но
продукты
его
жизнедеятельности
устраняются
плацентой
,
а
затем
выводятся
почками
матери
.
НЕФРОН
Структурно
-
функциональной
единицей
почки
является
нефрон
,
состоящий
из
сосудистого
клубочка
,
его
капсулы
(
почечное
тельце
)
и
системы
канальцев
,
ведущих
в
собирательные
трубки
(
рис
.3).
Последние
морфологически
не
относятся
к
нефрону
.
В
каждой
почке
человека
имеется
около
1
млн
.
нефронов
,
с
возрастом
их
количество
постепенно
уменьшается
.
Клубочки
расположены
в
корковом
слое
почки
,
из
них
1/10-1/15
часть
находятся
на
границе
с
мозговым
слоем
и
называются
юкстамедуллярными
.
Они
имеют
длинные
петли
Генле
,
углубляющиеся
в
мозговое
вещество
и
способствующие
более
эффективной
концентрации
первичной
мочи
.
У
детей
грудного
возраста
клубочки
имеют
малый
диаметр
и
их
общая
фильтрующая
поверхность
значительно
меньше
,
чем
у
взрослых
.
8
Рисунок
3.
Схема
строения
нефрона
[8]
Строение
почечного
клубочка
Клубочек
покрыт
висцеральным
эпителием
(
подоцитами
),
который
у
сосудистого
полюса
клубочка
переходит
в
париетальный
эпителий
капсулы
Боумена
.
Боуменово
(
мочевое
)
пространство
непосредственно
переходит
в
просвет
проксимального
извитого
канальца
.
Кровь
поступает
в
сосудистый
полюс
клубочка
через
афферентную
(
приносящую
)
артериолу
и
,
после
прохождения
по
петлям
капилляров
клубочка
,
покидает
его
по
эфферентной
(
выносящей
)
артериоле
,
имеющей
меньший
просвет
.
Сжатие
выносящей
артериолы
увеличивает
гидростатическое
давление
в
клубочке
,
что
способствует
фильтрации
.
Внутри
клубочка
афферентная
артериола
подразделяется
на
несколько
ветвей
,
которые
в
свою
очередь
дают
начало
капиллярам
нескольких
долек
(
рис
. 4
А
).
В
клубочке
имеется
около
50
капиллярных
петель
,
между
которыми
были
найдены
анастомозы
,
позволяющие
функционировать
клубочку
как
«
диализирующая
система
».
Стенка
капилляра
клубочка
представляет
собой
тройной
фильтр
,
включающий
фенестрированный
эндотелий
,
гломерулярную
базальную
мембрану
и
щелевые
диафрагмы
между
ножками
подоцитов
(
рис
.4
Б
).
Прохождение
молекул
через
фильтрационный
барьер
зависит
от
их
размера
и
электрического
заряда
.
Вещества
с
молекулярным
весом
>50 000
Да
почти
не
фильтруются
.
Из
-
за
отрицательного
заряда
в
нормальных
структурах
клубочкового
барьера
анионы
задерживаются
в
большей
степени
,
чем
катионы
.
Эндотелиальные
клетки
имеют
поры
или
фенестры
диаметром
около
70
нм
.
Поры
окружены
гликопротеидами
,
имеющими
отрицательный
заряд
,
представляют
своеобразное
сито
,
через
которые
происходит
ультрафильтрация
плазмы
,
но
задерживаются
форменные
элементы
крови
.
9
А
Б
Рисунок
4.
Строение
клубочка
[9]
А
–
клубочек
,
АА
–
афферентная
артериола
(
электронная
микроскопия
).
Б
–
схема
строения
капиллярной
петли
клубочка
.
Гломерулярная
базальная
мембрана
(
ГБМ
)
представляет
непрерывный
барьер
между
кровью
и
полостью
капсулы
,
и
у
взрослого
человека
имеет
толщину
300-390
нм
(
у
детей
тоньше
– 150-250
нм
) (
рис
. 5).
ГБМ
также
содержит
большое
количество
отрицательно
заряженных
гликопротеидов
.
Она
состоит
из
трех
слоев
:
а
) lamina rara externa;
б
) lamina
densa
и
в
) lamina rara interna.
Важной
структурной
частью
ГБМ
является
коллаген
IV
типа
.
У
детей
с
наследственным
нефритом
,
клинически
проявляющимся
гематурией
,
выявляются
мутации
коллагена
IV
типа
.
Патология
ГБМ
устанавливается
электронно
-
микроскопическим
исследованием
биоптата
почек
.
Рисунок
5.
Стенка
капилляра
клубочка
–
гломерулярный
фильтр
[9]
Снизу
расположен
фенестрированный
эндотелий
,
над
ним
–
ГБМ
,
на
которой
отчетливо
видны
регулярно
расположенные
ножки
подоцитов
(
электронная
микроскопия
).
10
Висцеральные
эпителиальные
клетки
клубочка
,
подоциты
,
поддерживают
архитектуру
клубочка
,
препятствуют
прохождению
белка
в
мочевое
пространство
,
а
также
синтезируют
ГБМ
.
Это
высокоспециализированные
клетки
мезенхимального
происхождения
.
От
тела
подоцитов
отходят
длинные
первичные
отростки
(
трабекулы
),
концы
которых
имеют
«
ножки
»,
прикрепленные
к
ГБМ
.
Малые
отростки
(
педикулы
)
отходят
от
больших
почти
перпендикулярно
и
закрывают
собой
свободное
от
больших
отростков
пространство
капилляра
(
рис
. 6
А
).
Между
соседними
ножками
подоцитов
натянута
фильтрационная
мембрана
–
щелевая
диафрагма
,
которая
в
последние
десятилетия
представляет
собой
предмет
многочисленных
исследований
(
рис
. 6
Б
).
А
Б
Рисунок
6.
Строение
подоцита
[9]
А
–
ножки
подоцитов
полностью
покрывают
ГБМ
(
электронная
микроскопия
).
Б
–
схема
фильтрационного
барьера
.
Щелевые
диафрагмы
состоят
из
белка
нефрина
,
который
тесно
связан
в
структурном
и
функциональном
отношениях
со
множеством
других
белковых
молекул
:
подоцином
,
СД
2
АР
,
альфа
-
актинином
-4
и
др
.
В
настоящее
время
установлены
мутации
генов
,
кодирующих
белки
подоцитов
.
Например
,
дефект
гена
N
РН
S1
приводит
к
отсутствию
нефрина
,
что
имеет
место
при
врожденном
нефротическом
синдроме
финского
типа
.
Повреждения
подоцитов
вследствие
воздействия
вирусных
инфекций
,
токсинов
,
иммунологических
факторов
,
а
также
генетических
мутаций
могут
привести
к
протеинурии
и
развитию
нефротического
синдрома
,
морфологическим
эквивалентом
которого
независимо
от
причины
является
расплавление
ножек
подоцитов
.
Наиболее
частым
вариантом
нефротического
синдрома
у
детей
является
идиопатический
нефротический
синдром
с
минимальными
изменениями
.
В
состав
клубочка
входят
так
же
мезангиальные
клетки
,
основная
функция
которых
–
обеспечение
механической
фиксации
капиллярных
петель
.
Мезангиальные
клетки
обладают
сократительной
способностью
,
влияя
на
клубочковый
кровоток
,
а
также
обладают
фагоцитарной
активностью
(
Рис
.
4
Б
).
Почечные
канальцы
Первичная
моча
попадает
в
проксимальные
почечные
канальцы
и
подвергается
там
качественным
и
количественным
изменениям
за
счет