Файл: ссылка ╣1 Клиническая морфология и физиология почек.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 279
Скачиваний: 2
11
секреции
и
реабсорбции
веществ
.
Проксимальные
канальцы
–
самый
длинный
сегмент
нефрона
,
в
начале
он
сильно
изогнут
,
а
при
переходе
в
петлю
Генле
выпрямляется
.
Клетки
проксимального
канальца
(
продолжение
париетального
эпителия
капсулы
клубочка
)
цилиндрической
формы
,
со
стороны
просвета
покрыты
микроворсинками
(„
щеточная
кайма
”).
Микроворсинки
увеличивают
рабочую
поверхность
эпителиальных
клеток
,
обладающих
высокой
энзиматической
активностью
.
Они
содержат
много
митохондрий
,
рибосом
и
лизосом
.
Здесь
происходит
активная
реабсорбция
многих
веществ
(
глюкозы
,
аминокислот
,
ионов
натрия
,
калия
,
кальция
и
фосфатов
).
В
проксимальные
канальцы
поступает
примерно
180
л
клубочкового
ультрафильтрата
,
а
65-80%
воды
и
натрия
реабсорбируется
обратно
.
Таким
образом
,
в
результате
этого
значительно
уменьшается
объем
первичной
мочи
без
изменения
ее
концентрации
.
Петля
Генле
.
Прямая
часть
проксимального
канальца
,
переходит
в
нисходящее
колено
петли
Генле
.
Форма
эпителиальных
клеток
становится
менее
вытянутой
,
уменьшается
число
микроворсинок
.
Восходящий
отдел
петли
имеет
тонкую
и
толстую
части
и
заканчивается
в
плотном
пятне
.
Клетки
стенок
толстых
сегментов
петли
Генле
крупные
,
содержат
много
митохондрий
,
которые
генерируют
энергию
для
активного
транспорта
ионов
натрия
и
хлора
.
Основной
ионный
переносчик
этих
клеток
–
NKCC2
ингибируется
фуросемидом
.
Юкстагломерулярный
аппарат
(
ЮГА
)
включает
3
типа
клеток
:
клетки
дистального
канальцевого
эпителия
на
примыкающей
к
клубочку
стороне
(
плотное
пятно
),
экстрагломеруллярные
мезангиальные
клетки
и
гранулярные
клетки
в
стенках
афферентных
артериол
,
продуцирующие
ренин
. (
рис
. 7).
Рисунок
7.
Схема
строения
клубочка
[9]
Дистальный
каналец
.
За
плотным
пятном
(macula densa)
начинается
дистальный
каналец
,
переходящий
в
собирательную
трубку
.
В
дистальных
канальцах
всасывается
около
5% Na
первичной
мочи
.
Переносчик
ингибируется
диуретиками
из
группы
тиазидов
.
Собирательные
трубки
имеют
три
отдела
:
кортикальный
,
наружный
и
внутренний
медуллярный
.
Внутренние
медуллярные
участки
собирательной
трубки
впадают
в
-
12
сосочковый
проток
,
открывающийся
в
малую
чашечку
.
Собирательные
трубки
содержат
два
типа
клеток
:
основные
(«
светлые
»)
и
вставочные
(«
темные
»).
По
мере
перехода
кортикального
отдела
трубки
в
медуллярный
уменьшается
число
вставочных
клеток
.
Основные
клетки
содержат
натриевые
каналы
,
работа
которых
ингибируется
диуретиками
амилоридом
,
триамтереном
.
Во
вставочных
клетках
нет
Na
+
/K
+
-
АТФазы
,
но
содержатся
Н
+
-
АТФаза
.
В
них
осуществляется
секреция
Н
+
и
реабсорбция
С
l
-
.
Таким
образом
,
в
собирательных
трубках
осуществляется
конечный
этап
обратного
всасывания
NaCl
перед
выходом
мочи
из
почек
.
Интерстициальные
клетки
почек
.
В
корковом
слое
почек
интерстиций
выражен
слабо
,
тогда
как
в
мозговом
слое
он
более
заметен
.
Корковое
вещество
почек
содержит
два
типа
интерстициальных
клеток
–
фагоцитирующие
и
фибробластоподобные
.
Фибробластоподобные
интерстициальные
клетки
продуцируют
эритропоэтин
.
В
мозговом
веществе
почек
имеется
три
типа
клеток
.
В
цитоплазме
клеток
одного
из
этих
типов
содержатся
мелкие
липидные
клетки
,
служащие
исходным
материалом
для
синтеза
простагландинов
.
2
ФИЗИОЛОГИЯ
ПОЧЕК
Почки
обеспечивают
постоянство
среды
,
необходимой
для
функционирования
клеток
организма
.
Они
регулируют
водно
-
солевой
баланс
,
кислотно
-
щелочное
равновесие
,
выделяют
продукты
азотистого
обмена
и
чужеродные
вещества
.
Клубочковая
фильтрация
является
начальным
этапом
мочеобразования
.
В
просвет
боуменовой
капсулы
поступает
первичная
моча
или
т
.
н
. «
безбелковый
ультрафильтрат
»
плазмы
.
В
ультрафильтрат
попадает
лишь
небольшое
количество
белка
с
низкой
молекулярной
массой
(
до
50 000
Да
),
большая
часть
которого
реабсорбируется
в
проксимальных
канальцах
.
Ультрафильтрат
в
клубочках
образуется
со
скоростью
120-130
мл
/
мин
или
около
180
л
в
сутки
.
Образование
свободного
от
форменных
элементов
и
белков
крови
ультрафильтрата
зависит
прежде
всего
от
гидростатического
давления
в
клубочковых
капиллярах
,
создаваемого
работой
сердца
.
Величина
эффективного
фильтрационного
давления
невелика
.
Гидростатическому
давлению
в
клубочках
,
которое
остается
неизменным
на
всем
протяжении
клубочкового
капилляра
,
противодействуют
онкотическое
давление
плазмы
внутри
капилляра
и
гидростатическое
давление
в
боуменовой
капсуле
(
или
проксимальном
канальце
).
В
обеспечении
высокой
скорости
клубочковой
фильтрации
(
СКФ
)
имеет
значение
проницаемость
фильтрующей
мембраны
и
площадь
поверхности
,
доступной
для
фильтрации
.
СКФ
рассчитывается
с
учетом
уровня
креатинина
в
сыворотке
крови
по
формуле
Кокрофта
-
Голта
у
взрослых
и
по
формуле
Шварца
у
детей
или
формуле
Филлера
с
учетом
уровня
цистатина
С
в
крови
(
таблица
1).
У
новорожденных
из
-
за
малого
диаметра
и
меньшей
фильтрующей
поверхности
клубочков
СКФ
значительно
меньше
,
чем
у
взрослых
,
и
равняется
20-30
мл
/
мин
.
У
взрослых
такой
уровень
СКФ
свидетельствовал
бы
о
тяжелой
степени
прогрессирующего
(
склерозирующего
)
процесса
в
почках
,
т
.
е
.
о
хронической
болезни
почек
13
(
ХБП
) 4
степени
.
Далее
в
течение
первого
года
жизни
СКФ
повышается
и
достигает
нормального
уровня
взрослого
.
Таблица
1.
Нормативы
сывороточного
креатинина
,
цистатина
С
и
СКФ
в
зависимости
от
возраста
[5]
, /
, / /1.73
2
µ
/
/
3
80-130
0,8-1,5
1.2-2,4
20-30
7
30-40
0,4-0,6
1.0-2,2
20-30
1 – 1
25-40
0,4-0,6
0.8-1.6
70-100
2-8
40-60
0,5-0,7
0.6-1.4
90-130
9-18
50-80
0,6-0,9
0.6-1.4
90-130
Таким
образом
,
величина
СКФ
зависит
от
числа
функционирующих
клубочков
(
массы
действующих
нефронов
).
При
склерозировании
клубочков
(
нефронов
)
падает
и
СКФ
.
Изменение
состава
мочи
с
появлением
патологических
элементов
(
форменные
элементы
крови
,
белок
)
зависит
от
нарушения
проницаемости
трехслойного
клубочкового
барьера
.
Состояние
проницаемости
фильтрационного
барьера
определяется
величиной
пор
и
электрическим
зарядом
.
Поры
эндотелия
задерживают
форменные
элементы
,
следующие
2
слоя
–
ГБМ
и
подоциты
являются
барьерами
для
прохождения
белков
плазмы
.
Анионы
задерживаются
в
большей
степени
благодаря
высокому
отрицательному
заряду
в
нормальных
структурах
стенки
капилляра
.
При
генетической
или
приобретенной
патологии
проницаемость
капилляра
повышается
вследствие
структурных
нарушений
.
Например
,
нарушения
структуры
подоцитов
,
щелевой
мембраны
приводят
к
протеинурии
(
возможен
нефротический
синдром
) (
рис
. 8),
истончение
ГБМ
,
генетические
аномалии
коллагена
ГБМ
–
к
эритроцитурии
и
протеинурии
(
наследственный
нефрит
,
болезнь
тонких
базальных
мембран
) (
рис
. 9).
Рисунок
8.
Подоциты
при
нефротическом
синдроме
.
Диффузное
расплавление
ножек
,
набухание
цитоплазмы
и
микровиллезная
трансформация
(
электронная
микроскопия
) [8]
14
Рисунок
9.
ГБМ
при
болезни
тонких
базальных
мембран
(
электронная
микроскопия
) [8]
Почечный
кровоток
и
его
регуляция
За
одну
минуту
через
почки
протекает
около
1000
мл
крови
,
что
составляет
20%
всего
объема
крови
,
перекачиваемого
сердцем
в
минуту
: 45%
почечного
кровотока
приходится
на
эритроциты
.
В
клинике
это
так
называемый
гематокрит
0,45.
Величина
почечного
плазмотока
равна
550
мл
/
мин
,
СКФ
близка
90-130
мл
/
мин
.
Фильтрация
снижается
при
сужении
приносящих
артериол
и
увеличивается
при
сужении
выносящих
.
Регуляция
почечного
кровотока
многогранная
и
сложная
.
Канальцево
-
клубочковая
обратная
связь
.
ЮГА
осуществляет
регуляцию
СКФ
в
отдельных
нефронах
в
зависимости
от
состава
ультрафильтрата
в
дистальном
канальце
в
зоне
macula densa (
плотного
пятна
).
Клетки
плотного
пятна
передают
сигнал
о
повышении
концентрации
NaCl
в
канальце
,
что
стимулирует
высвобождение
аденозина
,
синтезируемого
клетками
ЮГА
.
Аденозин
воздействует
на
рецепторы
ангиотензина
А
1
и
вызывает
констрикцию
приносящих
артериол
,
что
в
свою
очередь
снижает
СКФ
и
предотвращает
чрезмерную
потерю
солей
и
воды
с
мочой
.
Простагландины
синтезируются
в
интерстициальных
клетках
почек
и
оказывают
вазодилятирующее
действие
(
преимущественно
простагландины
Е
2
и
простациклин
).
Вещества
,
обладающие
сосудосуживающим
действием
(
ангиотензин
II,
вазопрессин
,
эндотелин
,
норадреналин
),
стимулируют
продукцию
простагландинов
.
В
почках
синтезируются
и
оказывают
действие
на
кровеносные
сосуды
многие
другие
вазоактивные
пептиды
(
брадикинин
,
допамин
,
оксид
азота
и
др
.,
см
.
раздел
«
Гормоны
и
почки
»).
Транспорт
веществ
в
канальцах
В
канальцах
происходит
активный
и
пассивный
транспорт
веществ
.
Активная
реабсорбция
идет
с
затратой
энергии
,
обычно
в
виде
АТФ
(
работа
Na
+
/K
+
-
АТФазы
),
против
градиента
концентрации
.
При
наличии
электрической
или
химической
разности
ионы
и
молекулы
могут
транспортироваться
пассивно
,
путем
простой
диффузии
.
Реабсорбция
глюкозы
.
В
проксимальных
канальцах
полностью
реабсорбируется
глюкоза
.
Экскреция
ее
с
мочой
связано
обычно
с
гипергликемией
,
превышающей
транспортные
возможности
канальцев
.
15
Транспорт
осуществляется
с
помощью
белка
-
переносчика
и
он
сопряжен
первичным
активным
транспортом
натрия
.
Глюкозурия
при
нормальном
содержании
сахара
в
крови
встречается
при
канальцевой
патологии
(
ренальная
глюкозурия
)
вследствие
нарушения
реабсорбции
.
Реабсорбция
белка
.
Белки
,
выводимые
с
мочой
,
предоставляют
очень
небольшую
часть
фильтруемых
белков
.
Основная
масса
фильтруемых
белков
реабсорбируется
в
проксимальном
канальце
путем
эндоцитоза
.
Реабсорбированные
белки
гидролизируются
в
вакуоли
до
аминокислот
или
пептидов
.
В
нормальной
моче
остаются
такие
низкомолекулярные
белки
,
как
β
2–
микроглобулин
,
лизоцим
,
α
1
и
α
2 –
микроглобулины
,
их
количество
незначительное
.
В
окончательной
моче
содержится
40-150
мг
белка
,
из
них
40%
составляет
альбумин
, 10% IgG, 5% -
легкие
цепи
и
3% Ig
А
,
остальную
часть
составляют
другие
белки
,
главным
образом
,
образующиеся
в
канальцах
белок
Тамм
-
Хорсфалла
.
Повышение
альбуминурии
происходит
при
клубочковой
патологии
,
повышение
белка
Тамм
-
Хорсфалла
свидетельствует
о
патологии
канальцев
.
Реабсорбция
аминокислот
.
Для
транспорта
аминокислот
,
которые
реабсорбируются
в
проксимальных
канальцах
,
существуют
по
меньшей
мере
четыре
активные
транспортные
системы
.
Из
-
за
их
дефекта
возникают
различные
типы
наследственных
аминоацидурий
. (
рис
.10).
Также
в
проксимальных
канальцах
реабсорбируются
кальций
,
фосфор
,
натрий
,
кальций
и
другие
вещества
(
см
.
дальше
).
При
синдроме
Фанкони
поражается
проксимальный
каналец
с
нарушением
реабсорбции
ряда
веществ
(
аммиак
,
глюкоза
,
фосфор
,
карбонаты
и
др
.),
что
приводит
к
развитию
ацидоза
(
см
.
раздел
«
Кислотно
-
щелочное
равновесие
»).
Рисунок
10.
Транспорт
аминокислот
[10]
Канальцевая
секреция
является
способом
экскреции
веществ
,
фильтрация
которых
затруднена
(
связь
с
белками
)
или
недостаточна
.
Путем
секреции
экскретируются
многие
слабые
кислоты
и
слабые
основания
,
некоторые
лекарства
,
контрастные
вещества
,
многие
эндогенные
медиаторы
и
нейротрансмиттеры
.
Мочевая
кислота
подвергается
реабсорбции
и
секреции
,
клинически
особенно
значим
процесс
секреции
в
связи
с
возможностью
преципитации
кристаллов
при
повышении
уровня
мочевой
кислоты
в
сыворотке
у
больных
подагрой
.
Высокая
концентрация
солей
мочевой
Транспорт
аминокислот
Альбумин
Кровь
Просвет
канальца
H
+
Na
+
H
+
пептиды
?
пептиды
Амино
-
кислоты
пептид
аминокислоты
АМИНОКИСЛОТЫ
Амино
-
кислоты