Файл: ссылка ╣1 Клиническая морфология и физиология почек.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 283
Скачиваний: 2
16
кислоты
может
быть
в
моче
у
новорожденных
из
-
за
дегидратации
в
первые
дни
жизни
,
что
может
привести
к
образованию
кристаллов
(
мочекислый
диатез
)
иногда
с
повреждением
и
инфицированием
мочевых
путей
.
Транспорт
натрия
.
Почки
имеют
большое
значение
в
поддержании
водно
-
солевого
баланса
.
Для
этого
в
почках
существует
высокоэффективный
транспорт
натрия
.
Натрий
—
основной
катион
внеклеточной
среды
,
и
для
поддержания
солевого
баланса
его
концентрация
строго
контролируется
.
Натрий
и
хлор
свободно
фильтруются
в
клубочках
.
Но
99%
профильтровавшихся
воды
и
NaCl
подвергается
реабсорбции
,
и
только
1%
выделяется
с
мочой
.
Это
происходит
в
основном
в
проксимальных
канальцах
(70%)
и
петле
Генле
(25%).
В
дистальных
канальцах
и
в
собирательных
трубках
реабсорбируется
2-5% Na
+
.
Натрий
всасывается
в
перитубулярную
плазму
за
счет
фермента
Na
+
/K
+
-
АТФ
-
азы
,
расположенного
в
базолатеральных
мембранах
канальцевого
эпителия
.
За
счет
создаваемого
градиента
концентрации
происходит
пассивный
транспорт
других
ионов
посредством
ионных
каналов
и
переносчиков
.
Так
,
в
проксимальных
канальцах
происходят
ко
-
транспортные
процессы
:
Na
+
+HCO3
-
,
Na
+
+
аминокислоты
, Na
+
+
глюкоза
, Na
+
+
органические
молекулы
;
также
происходит
Na
+
/
Н
+
-
обмен
и
транспорт
С
l
-
.
Реобсорбция
натрия
сопровождается
параллельным
всасыванием
эквивалентного
количества
воды
.
Поэтому
содержимое
проксимальных
канальцев
остается
изотоничным
относительно
плазмы
.
В
отличие
от
проксимального
сегмента
в
других
отделах
канальцев
натрий
и
вода
всасываются
независимо
друг
от
друга
.
В
дистальных
канальцах
и
собирательных
трубках
их
реабсорбция
натрия
и
воды
регулируется
гормонами
.
Регуляция
водно
-
солевого
баланса
в
организме
Вода
–
основная
составляющая
организма
человека
и
занимает
60%
от
массы
тела
взрослого
.
У
новорожденных
содержание
воды
выше
,
составляет
75%
и
приближается
к
60%
от
массы
тела
к
концу
первого
года
жизни
.
В
организме
вода
содержится
в
двух
пространствах
:
внутриклеточном
и
внеклеточном
.
Последнее
в
свою
очередь
делится
на
внутрисосудистое
(
плазма
)
и
межклеточное
(
интерстициальное
).
Объем
внутриклеточной
жидкости
больше
(30-40%
массы
тела
),
чем
внеклеточной
(20-25%
массы
тела
).
У
плода
и
новорожденных
объем
внеклеточной
жидкости
относительно
больше
,
чем
у
взрослых
,
поэтому
они
больше
подвержены
гипо
-,
гипергидратации
.
Водно
-
солевой
баланс
в
организме
регулируется
за
счет
контроля
двух
показателей
:
осмоляльности
и
объема
циркулирующей
крови
.
Общая
осмоляльность
внеклеточной
жидкости
,
создаваемая
в
основном
солями
натрия
,
равна
290
мосмоль
/
кг
.
Нормальное
функционирование
клеток
возможно
лишь
при
очень
небольших
колебаниях
осмоляльности
плазмы
и
внутрисосудистого
объема
.
Осмоляльность
.
Все
компоненты
тела
находятся
в
состоянии
осмотического
равновесия
.
Осморецепторы
контролируют
потребление
воды
,
экскрецию
ее
почками
в
зависимости
от
концентрации
солей
натрия
.
При
нарушении
содержания
натрия
в
организме
система
регуляции
осмоляльности
сдвигает
водный
баланс
и
тем
самым
изменяет
внутрисосудистый
объем
для
17
восстановления
осмотического
равновесия
.
Существуют
сложные
системы
волюморецепторов
,
чувствительных
к
изменению
объема
.
Изменение
объема
(
гипо
-,
гиперволемия
)
вызывает
изменение
экскреции
натрия
.
Однако
в
условиях
гиповолемии
первыми
включается
механизм
восстановления
внутрисосудистого
объема
,
т
.
е
.
происходит
задержка
воды
в
ущерб
осмоляльности
.
Регуляция
экскреции
натрия
почками
.
Натриевый
баланс
регулируется
почками
.
Потребление
натрия
фактически
не
регулируется
.
Именно
почки
адаптируются
к
резким
колебаниям
потребления
соли
.
Экскреция
натрия
может
снижаться
почти
до
нуля
и
столь
же
резко
возрастать
.
Ведущим
фактором
,
определяющим
выделение
натрия
почками
,
является
СКФ
.
Достаточно
небольших
изменений
СКФ
,
чтобы
вызвать
выраженные
изменения
экскретируемого
натрия
.
Поскольку
СКФ
изменяется
,
должны
существовать
механизмы
регуляции
выделения
натрия
почками
.
Существует
внешние
и
внутренние
факторы
регуляции
.
К
внешним
факторам
относятся
гормональные
факторы
,
к
внутренним
–
внутрипочечные
механизмы
.
К
последним
относится
клубочково
-
канальцевый
баланс
.
Благодаря
ему
повышение
или
снижение
реабсорбции
натрия
сопровождается
повышением
или
снижением
СКФ
.
Транспорт
натрия
регулируется
рядом
гормонов
.
Это
–
альдостерон
,
предсердный
натрийуретический
пептид
,
ангиотензин
II,
норадреналин
,
простагландины
,
допамин
,
вазопрессин
(
см
.
«
гормоны
и
почки
»).
Транспорт
калия
в
почках
.
Калий
–
основной
катион
клеточной
цитоплазмы
,
где
его
концентрация
во
много
раз
выше
содержания
во
внеклеточной
жидкости
.
Такая
разница
потенциалов
чрезвычайно
важна
для
функционирования
клеток
нервной
,
мышечной
ткани
,
включая
миокард
.
Калий
свободно
фильтруется
в
клубочках
почек
,
далее
он
почти
полностью
(
до
95%)
реабсорбируется
.
Если
натрий
всасывается
по
всей
длине
почечных
канальцев
,
а
с
мочой
экскретируется
натрий
,
который
не
успел
реабсорбироваться
,
то
основная
часть
профильтрованного
калия
реабсорбируется
до
того
,
как
моча
достигнет
собирательных
трубок
.
Тот
калий
,
который
все
-
таки
выделяется
с
мочой
,
специально
секретируется
в
собирательных
трубках
.
Секреция
калия
осуществляется
основными
клетками
собирательных
трубок
.
Диуретические
препараты
амилорид
,
триамтерен
подавляют
секрецию
калия
,
обладая
калий
-
сберегающим
эффектом
.
Транспорт
калия
регулируется
активностью
Na
+
/K
+
-
АТФ
-
азы
и
калиевыми
каналами
.
Альдостерон
регулирует
как
деятельность
транспортера
Na
+
/K
+
-
АТФ
-
азы
,
так
и
состояние
калиевых
каналов
.
Он
увеличивает
реабсорбцию
натрия
и
секрецию
калия
.
Спиронолактон
блокирует
рецепторы
альдостерона
,
оказывая
калий
сберегающий
эффект
.
Помимо
почек
калий
выделяется
желудочно
-
кишечным
трактом
и
при
потоотделении
.
На
клеточное
распределение
калия
влияют
гормоны
(
инсулин
,
катехоламины
,
гормоны
щитовидной
железы
,
альдостерон
),
кислотно
-
щелочное
состояние
и
повреждение
клеток
.
Лизис
клеток
приводит
к
гиперкалиемии
.
Ацидоз
способствует
выходу
калия
из
клеток
(
Н
+
внутри
клетки
замещает
К
+
),
а
эффект
алкалоза
противоположный
.
Катехоламины
способствуют
18
гипокалиемии
.
Связь
между
инсулином
и
поглощением
клеткой
калия
двухсторонняя
.
Гиперкалиемия
стимулирует
,
гипокалиемия
угнетает
выделение
инсулина
.
Поэтому
инсулин
способствует
входу
калия
в
клетку
.
На
этом
основано
действие
глюкозо
-
инсулиновых
растворов
при
гиперкалиемии
.
Транспорт
кальция
,
фосфатов
и
магния
.
Кальций
–
основной
двухвалентный
катион
организма
.
Второй
по
значимости
двухвалентный
катион
–
магний
.
Основной
двухвалентный
анион
–
фосфат
.
Большая
часть
этих
трех
элементов
сосредоточена
в
костной
ткани
.
Концентрация
Са²
+
и
НРО
4
²
-
(
в
меньшей
степени
М
g
²
+
)
в
плазме
крови
поддерживаются
благодаря
быстрому
высвобождению
их
с
костной
ткани
.
Концентрация
Са²
+
и
НРО
4
²
-
в
плазме
крови
тесно
связаны
.
Произведение
Са²
+
х
НРО
4
²
-
поддерживается
на
определенном
уровне
.
Даже
незначительный
прирост
в
величине
этого
показателя
приводит
к
формированию
труднорастворимого
фосфата
кальция
,
который
откладывается
в
костях
.
Особую
опасность
предоставляют
внеклеточные
отложения
этих
солей
в
сосудах
,
мышцах
при
нарушении
костно
-
минерального
обмена
.
Концентрация
кальция
в
плазме
крови
поддерживается
в
нормальных
пределах
за
счет
всасывания
из
кишечника
и
путем
высвобождения
из
костей
.
Уровень
магния
определяется
скоростью
его
выведения
с
мочой
,
а
фосфата
–
всеми
тремя
способами
.
Кальций
.
Всасывание
кальция
в
кишечнике
усиливается
витамином
Д
.
Всего
из
пищевого
кальция
всасывается
25-30%.
Общее
содержание
Са²
+
в
плазме
составляет
2,5
ммоль
/
л
,
из
которых
50%
находятся
в
свободном
(
ионизированной
)
состоянии
, 45%
в
виде
комплекса
с
белками
, 5%
в
связи
с
другими
ионами
.
В
клубочках
почек
фильтруются
только
свободные
ионы
.
Кальций
реабсорбируется
на
всем
протяжении
почечных
канальцев
,
из
них
70% –
в
проксимальных
канальцах
, 20% –
в
толстом
сегменте
восходящего
участка
петли
Генле
.
В
этих
отделах
реабсорбция
протекает
пассивно
по
межклеточным
щелям
.
Диффузии
способствует
активная
реабсорбция
натрия
.
В
дистальных
канальцах
происходит
активная
реабсорбция
Са²
+
в
комплексе
с
белками
с
помощью
Са²
+
-
АТФазы
,
и
этот
процесс
регулируется
витамином
Д
и
паратиреоидным
гормоном
.
Поскольку
реабсорбция
кальция
в
проксимальных
канальцах
и
восходящем
колене
петли
Генле
носит
пассивный
характер
и
связана
с
реабсорбцией
натрия
,
все
лекарственные
препараты
,
влияющие
на
транспорт
натрия
в
этих
отделах
(
например
,
фуросемид
)
блокируют
реабсорбцию
кальция
.
Напротив
,
тиазиды
,
ингибирующие
обратное
всасывание
натрия
на
уровне
дистальных
канальцев
,
не
действуют
на
активный
захват
кальция
.
Более
того
,
в
их
присутствии
реабсорбция
кальция
даже
несколько
усиливается
,
уменьшая
Са²
+
-
урию
.
Этот
эффект
тиазидов
в
клинике
используется
у
больных
нефролитиазом
для
уменьшения
камнеобразования
путем
снижения
кальция
в
моче
.
Фосфаты
.
В
кишечнике
всасывается
65%
поступающего
с
пищей
фосфата
. 55%
фосфата
плазмы
крови
находится
в
свободном
состоянии
,
которые
свободно
фильтруются
и
затем
реабсорбируются
в
канальцах
. 80%
реабсорбируется
в
проксимальных
канальцах
трансклеточно
с
помощью
транспортера
NaPi
²
-
.
Его
активность
ингибируется
паратгормоном
.
Далее
10%
фосфатных
анионов
реабсорбируется
в
дистальных
канальцах
, 2-3%-
в
собирательных
трубках
.
Магний
в
основном
содержится
в
тканях
: 55%
в
костной
ткани
, 45%-
в
мягких
тканях
и
только
10%
находится
во
внеклеточных
жидкостях
.
Ионы
М
g
²
+
из
крови
свободно
фильтруются
,
затем
реабсорбируются
в
канальцах
(30%
в
проксимальном
, 65%-
в
толстом
восходящем
колене
петли
Генле
, 5% -
в
дистальных
канальцах
).
Осмотическое
концентрирование
и
разведение
мочи
В
зависимости
от
состояния
водного
баланса
организма
почки
могут
выделять
гипотоническую
или
гипертоническую
мочу
.
В
этом
процессе
участвует
так
называемый
противоточно
-
поворотно
-
множительная
система
,
в
состав
которой
входят
параллельно
расположенные
в
мозговом
слое
отделы
петли
Генле
,
собирательные
трубки
и
прямые
сосуды
(
рис
.11).
Принцип
работы
этой
системы
заключается
в
том
,
что
при
движении
двух
потоков
жидкости
в
противоположных
направлениях
(
по
нисходящему
и
восходящему
19
отделу
петли
Генле
)
осуществляется
двухсторонний
обмен
натрия
и
воды
через
интерстициальную
ткань
и
стенку
канальцев
петли
Генле
.
Рисунок
11.
Схема
осмотического
концентрирования
мочи
[8]
Изотоничная
моча
из
проксимального
канальца
поступает
в
нисходящую
часть
петли
Генле
,
стенка
которой
проницаема
для
воды
,
но
относительно
непроницаема
для
солей
.
В
восходящем
толстом
отделе
петли
Генле
стенка
канальца
не
пропускает
воду
,
но
активно
реабсорбирует
натрий
,
хлор
,
калий
без
воды
.
Таким
образом
,
в
нисходящем
отделе
петли
Генле
моча
становится
все
более
концентрированной
по
мере
продвижения
к
вершине
петли
.
При
этом
значительно
уменьшается
объем
мочи
.
В
дальнейшем
при
движении
вверх
по
непроницаемому
для
воды
восходящему
отделу
и
дистальному
канальцу
осмотическая
концентрация
внутри
канальцев
падает
.
В
дистальных
канальцах
и
собирательных
трубках
осуществляется
вторая
фаза
концентрирования
мочи
.
Осмотическая
концентрация
мочи
в
этом
отделе
зависит
от
антидиуретического
гормона
(
АДГ
) (
рис
.12).
При
обычном
водном
режиме
относительная
плотность
мочи
за
сутки
колеблется
в
пределах
1008-1025 (
осмолярность
100-900
мосм
/
л
),
что
обусловлено
неравномерным
приемом
жидкости
в
течение
дня
и
другими
факторами
.
При
избытке
воды
в
организме
уровень
АДГ
в
крови
снижается
и
стенка
собирательных
трубок
остается
непроницаемой
для
воды
и
выделяются
большие
объемы
гипотонической
мочи
.
В
условиях
дефицита
жидкости
в
организме
повышается
секреция
АДГ
гипофизом
,
который
взаимодействуя
с
V
2
рецепторами
повышает
проницаемость
клеток
собирательных
трубок
для
воды
,
способствует
реабсорбции
осмотически
свободной
воды
.
Моча
становится
концентрированной
с
уменьшением
количества
(
рис
.13).
20
Рисунок
12.
Осморегуляция
с
участием
АДГ
[8]
Рисунок
13.
Действие
АДГ
на
V
1
и
V
2
рецепторы
[8]
В
механизме
осмотического
концентрирования
мочи
важное
значение
имеет
мочевина
.
В
отличие
от
наружной
зоны
мозгового
вещества
,
где
повышение
осмоляльности
обусловлено
главным
образом
накоплением
солей
натрия
,
во
внутреннем
мозговом
веществе
в
нем
участвует
мочевина
.
В
мозговом
веществе
существует
специальная
система
,
обеспечивающая
круговорот
мочевины
и
ее
удержание
в
почке
.
Главную
роль
в
этом
процессе
играет
способность
АДГ
увеличивать
проницаемость
для
мочевины
стенки
тех
частей
собирательных
трубок
,
которые
расположены
во
внутреннем
мозговом
слое
почек
.
В
вышележащих
отделах
канальцев
стенка
собирательных
трубок
непроницаема
для
мочевины
.
Там
из
-
за
реабсорбции
воды
концентрация
мочевины
повышается
,
а
ниже
большие
количества
мочевины
реабсорбируются
в
мозговое
вещество
,
повышая
осмоляльность
интерстиция
.
Отсюда
мочевина
поступает
в
просвет
тонкого
восходящего
отдела
петли
Генле
и
движется
по
канальцу
.
Далее
мочевина
вновь
реабсорбируется
под
влиянием
АДГ
,
что
и
обеспечивает
беспрерывный
ее
круговорот
в
почке
и
объясняет
важную
роль
мочевины
в
процессе