ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 1515
Скачиваний: 1
61
количество тромбоцитов ниже 100 x 10
−
6
г/л
повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше
−
70 МЕ/л)
HELLP-синдром
−
ВЗРП
−
7. Профилактика
- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в
сутки) в группе риска
- дополнительный приём кальция (1г/сутки)
Не доказана эффективность:
- ограничения жидкости и соли у беременных;
- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты,
магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С
8. Перечень основных и дополнительных диагностических ме-
роприятий
Уровень ПМСП:
- измерение АД
- общий анализ мочи (белок)
- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты)
Стационарный уровень
- измерение АД
- ЭКГ
- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты,
время свертывания)
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ,
АСаТ, мочевина, билирубин)
- коагулограмма
- КТГ плода
- УЗИ
- Допплерометрия
9. Тактика лечения
9.1. ПМСП
После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» паци
-
ентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для
уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное на
-
блюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих
условий:
62
пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет реко
-
мендации врача
имеет возможность в любое время обратиться за медицинской по
-
мощью.
С признаками тяжелой преэклампсии - необходимо начать терапию
сульфатом магния и гипотензивное лечение.
Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии
таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II
уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.
9.2.Стационар
В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой
преэклампсии проводит врач.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии около
-
плодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в ро
-
довой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог
совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпита
-
лизации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка
пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяже
-
лой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиаль
-
ной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Родоразрешение является единственным эффективным
методом лечения тяжелой преэклампсии.
Показания для досрочного родоразрешения
(независимо от срока
гестации):
1) тяжелая преэклампсия;
2) ухудшение состояния плода;
3) прогрессирование симптомов преэклампсии.
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразреше
-
ние независимо от степени тяжести.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оператив
-
ного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6
баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) ис
-
пользуется амниотомия, окситоцин.
Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.
Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при негото
-
вых родовых путях;
63
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием
плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть жен
-
щина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном
родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или
перидуральная
Опасности/трудности общей анестезии:
трудности при интубации из-за отека гортани;
−
высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повы
-
−
шения САД при интубации и экстубации;
высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных
−
сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-
48 часов после установления диагноза.
В исключительных случаях, при стабилизации состояния беремен
-
ной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 не
-
дель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.
9.2.1.Симптоматическое лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только
двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипо
-
тензивной терапии.
9.2.2.Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэ
-
клампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
Нагрузочная доза - стартовая доза
5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно
в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
1-2г сульфата магния - в час при помощи инфузомата, продолжи
-
•
тельность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов
при отсутствии инфузомата:
•
на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфа
-
та магния, вводить с учетом скорости введения
11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфа
-
та магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час)
Или
(при
отсутствии возможности внутривенного введения, в край
-
них случаях)
64
10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1
мл 2% новокаина или 1мл 1%лидокаин в одном шприце.
9.2.3.Признаки передозировки сульфата магния являются:
ЧДД менее 16 в минуту
−
Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов
−
– Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения пере
-
дозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более
тщательное наблюдение.
При передозировке сульфата магния
– прекратить введение пре
-
парата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.
9.2.4.Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать
при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление
поддерживать на уровне 130-140мм.рт.ст., диастолическое давление
поддерживать на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения
маточно-плацентарного кровообращения)
Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.
Гипотензивные препараты быстрого действия:
Нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) – начальная доза 10
мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная су
-
точная доза 120 мг).
или
Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) – на
-
чальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходи
-
мости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг
(опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического дей
-
ствия на плод).
Гипотензивные препараты медленного действия:
Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, ме
-
тилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличива
-
ют на 250 мг/сутки.
10. Ведение в послеродовом периоде
Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа со
-
вместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после
родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии по
-
ложительной динамики.
Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором ле
-
карственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации
состояния.
МПСИЯ
65
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12
часов от начала судорог.
Помощь во время судорог
Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кис
-
лород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации
желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую по
-
лость и гортань.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:
Нагрузочная доза
5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно
в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с
учетом скорости введения
11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфа
-
та магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффек
-
та (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата
магния (10мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут про
-
должаться, введите диазепам.
Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при воз
-
обновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.
Поддерживающая доза диазепама
40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов,
чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.
Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД
меньше 16 в минуту.
Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в шприце без иглы (или
в мочевом катетере).
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после
родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет
последним
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родо
-
разрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.