ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 1511
Скачиваний: 1
51
вотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость крово
-
тока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и
пульсационного индекса (ПИ).
СД соотношение имеет фиксированное значение и использование
его недопустимо, так как численные значения индексов перифериче
-
ского сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода
и пуповины меняются на протяжении беременности
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при
различных видах диастолического компонента, измеренного при
допплерометрии пупочной артерии (%)
Исход
Характеристика диастолического
компонента кровотока
положительный
нулевой
отрицательный
Мертворожденные
3
14
24
Неонатальная
смертность
1
27
51
Живые
96
59
25
4. Методы наблюдения за состоянием плода в родах.
При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее
состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических из
-
менений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющи
-
еся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние
децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).
1) Аускультация сердцебиения плода
Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового
блока.
Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основ
-
ным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах
при отсутствии особых показаний.
Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:
в
•
латентную фазу
– каждые 30 мин в течение одной минуты после
схватки.
в
•
активную фазу
- каждые 15 минут в течение одной минуты по
-
сле схватки.
в
•
потужной период
– после каждой второй потуги, но не реже,
чем через 5 мин.
52
Оценк
а
Парамет
ры КТГ
База
льный
ритм (у
д/мин)
Вариаб
ельность
(у
д/мин)
Д
ецелерации
Акцелерации
Нор
ма
льный
(Р
еак
тивный
те
ст)
110-160
6-25
уд/мин
≤ 5 за < 40 мин
Нет или случайные про
стые или
ранние децелерации
Есть
спонт
анные
А
типичный
(Аре
ак
тивный)
Брадик
ар
дия
100-1
10
тахик
ар
дия
>160 в те
ч
>30мин , но<80
мин
≤ 5 за 40- 80 мин
С
ерийные (≥3) про
стые
вариаб
ельные децелерации
Иног
да поз
дние децелерации
О
динарные длительные
децелерации>2 мин. но< 3 мин
От
сут
ствие
акцелераций
Ненор
ма
льный
(Па
то
логиче
ский)
Брадик
ар
дия
<100
тахик
ар
дия
>160 в те
ч >80
мин
≤ 5 за-> 80 мин
≥25 у
д/мин за > 10мин
Синусоида
льный
С
ерийные
(≥3)
сло
жные
вариаб
ельные:
децелера
-
ции <70 у
д/мин в те
чение 60 с
ек.;
по
теря
вариаб
ельно
сти
во
впа
-
дине или в баз
овых;
дв
ух
фазные децелерации;
превышение;
ме
дленно
е
возвращение
к
баз
о
-
вым;
баз
овый
ниж
е
по
сле
децелера
-
ции;
баз
ов
ая
тахик
ар
дия
или
бради
-
кар
дия; Поз
дние
децелерации
>50%
со
-
кращений
О
динарные
длитель
-
ные
децелерац
ии
>3
мин.
но
<10мин.
Обычно
от
сут
ств
ую
т
От
сут
ствие
не яв
ляет
ся
уб
едительным признак
ом
па
то
логии
Оценк
а КТГ
53
2) КТГ непрямая:
Показания для КТГ в родах:
со стороны матери:
1
роды с рубцом на матке;
•
преэклампсия;
•
переношенная беременность;
•
индукция родов;
•
многоплодие;
•
антенатальное кровотечение.
•
со стороны плода:
2
ЗВРП; недоношенность (<34 недель);
•
маловодие;
•
нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии.
•
интранатальные показания:
3
родостимуляция;
•
кровотечение из родовых путей;
•
гипертермия матери (>38°C);
•
появление мекония в водах в процессе родов;
•
региональное обезболивание.
•
Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.
норма
– все 4 показателя соответствуют нормальной КТГ
атипичная
- хотя бы один показатель соответствует атипичной КТГ
ненормальная
– 2 и более показателя не соответствуют норме
Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после
родов на основании:
наличие метаболического ациодоза в крови пуповины сразу после
1
рождения (pH<7 или дефицит оснований > или = 12 ммоль/л);
оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте;
2
наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном пе
-
3
риоде таких как: судороги, кома, гипотония;
тяжелое поражение одного или более органа или системы ново
-
4
рожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной)
или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.
При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавлива
-
ется на основании других трех критериев.
8. Диагностические критерии
: оценка состояния плода по резуль
-
татам обследования
9. Перечень основных диагностических мероприятий:
см. тактику
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
см.
тактику
54
10. Тактика ведения беременности
: зависит от состояния плода
(см. соответствующие протоколы).
1.
Тактика при появлении изменений в антенатальный период
Отсутствие акцелераций в течение 40 минут– признак ареактивно
-
го теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных ис
-
следований, таких как, определение
биофизического профиля
плода и
допплерометрии
.
При получении
сомнительного
или
положительного
результата
протокола БПП
необходимо направление пациентки в стационар 2-го
или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем
ведении беременности.
2. Тактика при появлении изменений на КТГ в родах
установить возможную причину;
1
попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ;
2
произвести влагалищное исследование для оценки акушерской
3
ситуации;
рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – на
-
4
ложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода
за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности
срочного родоразрешения через естественные родовые пути);
С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода»
родоразрешение должно произойти как можно быстрее
Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия
технические
1
:
неправильно наложены или плохой контакт датчиков – проверить
a.
правильность наложения датчиков;
неисправен аппарат – проверить исправность аппарата;
b.
гиперстимуляция матки:
2
родовозбуждение или родостимуляция (использование проста
-
a.
гландинов или окситоцина) – извлечь простагландины из родовых пу
-
тей, остановить инфузию окситоцина
Мероприятия:
провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ.
раствора).
тахикардия матери:
3
инфекция (возможно хорионамнионит?) – измерить температуру
a.
тела, при >38°С – можно предположить инфекцию. Дальнейшее веде
-
ние по соответствующему протоколу;
дегидратация – исключить возможность дегидратации: предла
-
b.
гать пить во время родов, ввести в/в 500-1000 мл физ. р-ра;
55
использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить ин
-
c.
фузию токолитиков.
другие причины
4
позиция матери, чаще всего на спине – изменить позицию (по
-
a.
вернуть на бок);
гипотензия матери, возможно, использование ПДА – измерить
b.
АД, при необходимости ввести в/в 500 мл физ. р-ра;
недавнее влагалищное исследование;
c.
рвота.
d.
Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока
во время родов
изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной
1
эффективностью);
прекращение стимуляции матки;
2
гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);
3
изменение техники потуг;
4
уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно
5
используя специальную технику дыхания;
кислород маской – 6-8 л/мин.
6
11. Перечень основных медикаментов
: нет
12. Перечень дополнительных медикаментов
: нет
Характеристика ритмов
Базальный ритм – средняя частота сердцебиения плода, сохра
-
1.
няющаяся неизменной за период 10 мин и более. В норме находится в
пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.
Вариабельность базального ритма – постоянное изменение мгно
-
2.
венной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном
состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинако
-
ва. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нерв
-
ной системы – симпатического и парасимпатического.
Акцелерации – преходящее учащение сердечного ритма на 15
3.
ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительно
-
стью 15 сек и более. Наличие акцелераций свидетельствует о хороших
компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме
дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена,
что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сер
-
дечного ритма являются прогностически благоприятными признаками
и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.
Децелерации – преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения
4.
плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. Различа
-