ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 1524
Скачиваний: 1
96
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедли
-
тельной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода,
преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32
недель
Параметры
Нор-
мальная
КТГ
Угрожающая
КТГ
Патологическая
КТГ
Б а з а л ь н ы й
ритм уд/мин
110-160
100-109, 161-180 Менее 100, более
180
Вариабель
-
ность базаль
-
ного ритма уд/
мин (средняя)
6-25
Более 25
Амплитуда менее 5
или вариабельность
отсутствует
Акцелерации
за 30-40 мин
Споради
-
ческие
1-2 или отсут
-
ствие при со
-
хранной вариа
-
бельности
Отсутствие, при ре
-
гистрации монотон
-
ного,
низковариа
-
бельного или сину
-
соидального ритма
Децелерации
Нет или
неглубо
-
кие, ва
-
риабель
-
ные, ран
-
ние
Глубокие про
-
лонгированные
вариабельные
(до3-х мин) или
1-2 поздние еди
-
ничные
Поздние, неблагопри
-
ятные вариабельные
(более 70 уд в 1 мин и
продолжительностью
более 60 сек.)
Действие
Динами
-
ч е с к о е
н а б л ю
-
дение до
родов
Динамический
контроль
КТГ
ежедневный
Общая оценка си
-
туации, дальнейшее
обследование, в не
-
которых случаях ро
-
доразрешение
Приложение
1. Базальный ритм – средняя частота сердцебиения плода, сохра
-
няющаяся неизменной за период 10 мин и более. В норме находится в
пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.
2. Вариабельность базального ритма – постоянное изменение мгно
-
венной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном
состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинако
-
ва. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нерв
-
ной системы – симпатического и парасимпатического.
3. Акцелерации – преходящее учащение сердечного ритма на 15
ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительно
-
стью 15 сек и более. Наличие акцелераций свидетельствует о хороших
97
компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме
дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена,
что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сер
-
дечного ритма являются прогностически благоприятными признаками
и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.
4. Децелерации – преходящие эпизоды урежения частоты сердцебие
-
ния плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более.
Различают три основных типа децелераций:ранние, поздние и вариа
-
бельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения
с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и
окончания и восстановление частоты сердечных сокращений одновре
-
менно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжи
-
тельность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно
не превышает 30 сек, а глубина 20 ударов. Ранние децелерации воз
-
никают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении
мануального исследования. Этот вид децелераций свидетельствует о
взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных
изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны
с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начи
-
наются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет
правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней
децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних
децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод.
Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии
плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографиче
-
ских параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 мину
-
ты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным време
-
нем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности
и глубине . Вариабельные децелерации возникают в силу различных
причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариа
-
бельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд в 1 минуту и продолжи
-
тельностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение
маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметра
-
ми, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики
позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографи
-
ческой кривой, которая применима для определения состояния плода после
32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование
98
миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода.
Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее
типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности
необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оце
-
нивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невоз
-
можно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компью
-
терной обработки дает возможность расширить сроки проведения иссле
-
дования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной
оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпрета
-
цию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
9.3. Допплерография (ДГ).
Показания для проведения допплерографии
:
• возраст 38 лет и более
• в анамнезе ЗВРП или гестоз
• перинатальные потери
Соматические заболевания:
1.гипертоническая болезнь
2. заболевание почек
3. эндокринные заболевания
Лабораторные тесты:
1. антифосфолипидный синдром
2. волчаночные тесты
Стандартизация проведения допплерографических исследований:
минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, арте
-
•
рии пуповины
диагностические критерии - переход на процентильные кривые
•
ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода
наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S),
максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усреднен
-
ную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим
расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СД соотношение имеет фиксированное значение и использование
его недопустимо, так как численные значения индексов перифериче
-
ского сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода
и пуповины меняются на протяжении беременности.
частота возможных исходов для плодов и новорожденных при
различных видах диастолического компонента, измеренного при
допплерометрии пупочной артерии (%)
99
Исход
Характеристика диастолического
компонента кровотока
положительный
нулевой отрицательный
Мертворожденные
3
14
24
Неонатальная
смертность
1
27
51
Живые
96
59
25
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы
ЗВУР)
2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромо
-
сомных нарушений
11. Тактика лечения:
Прекращение курения беременной женщины;
1.
Лечение бессимптомной бактериурии;
2.
Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в
3.
анамнезе
Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахар
-
4.
ный диабет и др.)
11.1. Цель
– динамическое наблюдение за состоянием плода, родо
-
разрешение в оптимальные сроки.
11.2 Ведение беременности с ЗВРП
Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, нар
-
котиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диа
-
бет, нарушение функции щитовидной железы.
Цель:
максимальное продление беременности, поскольку риск гибе
-
ли риск гибели более зрелого плода ниже.
При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном на
-
рушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгиру
-
ется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При от
-
сутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов.
В родах - мониторный контроль за состоянием плода.
При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверс
-
ный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное
родоразрешение.
В сроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.
В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является по
-
казанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при
сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее
100
1000-1200 грамм).
При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования
беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению
на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников,
акушеров-гинекологов и неонатологов.
Динамический мониторинг для оценки состояния плода.
Биометрические тесты:
Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидо
-
a)
граммы);
Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью
b)
оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели
Биофизические тесты:
Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае много
-
кратного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измере
-
ния размера плода.
Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;
a)
Кардиотокография каждые 2-е недели;
b)
Допплерометрия каждые 2-е недели;
c)
Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает
d)
2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической
жидкости.
При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и
допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВРП могут наблю
-
даться амбулаторно.
Частота антенатальных обследований должна соответствовать уров
-
ню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продол
-
жать обследования один или два раза в неделю.
11.3. немедикаментозное лечение:
нет
11.4. медикаментозное лечение:
нет
11.5. показания к госпитализации
:
Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода
для своевременного родоразрешения.
В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано
родоразрешение. Если имеет место ЗВРП компенсированной стадии,
проводится периодическая оценка состояния плода.
11.6. профилактические мероприятия
1. отказ от курения при беременности;
2. выявление и лечение очагов хронической инфекции;
3. лечение бессимптомной бактериурии
12. Перечень основных медикаментов:
нет
13. Перечень дополнительных медикаментов
: нет