Файл: protokoly.pdf

126

ОТКРЫТЫй АРТЕРИАЛьНЫй ПРОТОК

1. Код 

2. Код по МКБ Р 29.3

3. Уровень оказания медицинской помощи: 

родовспомогательные организации II-го, III-го уровней

4. Определение:

Сохранение кровотока через артериальный проток после рождения

5. Классификация 

Артериальный проток считается открытым, если на 48 часу жизни от

-

мечается недостаточное функциональное закрытие или на третьей неде

-

ле жизни отмечается недостаточное анатомическое закрытие протока. 

6. Факторы риска:

Недоношенность 

Отсутствие антенатальной стероидной терапии при наличии пока

-

заний

Заболевания легких связанные с недостаточностью сурфактанта

Гипоксия 

Избыточное введение жидкости

Осложнения ОАП:

Клинические картина может проявиться первые 48 часов жизни

Значительный право – левый шунт и гипоксия сохраняется до тех 

пор, пока не снизиться давление в малом кругу кровообращения

Снижение системного артериального давления приводит к ацидозу 

и гипотензии

Повышение  легочного  кровотока  приводит  к  повышению  работы 

дыхания и легочному кровотечению

Причина внутрижелудочкового кровотечения и церебральной ишемии

7. Первичная профилактика 

антенатальная стероидная терапия при наличии показаний

1. Диагностические критерии

Клиническая картина:

Клинические признаки могут отсутствовать в течении первых семи 

дней жизни

Значительный право – левый шунт подозревается, при наличии:

Усиления сердечного толчка

Большой разницы артериального давления

Сердечного шума

Гипотензии 

Гепатомегалии 

Отека легких

Значительный лево – правый шунт подозревается:

127

При стойкой гипоксии

Дифференциальный диагноз:

Другие патологии сердца:

Физиологический стеноз левой легочной артерии

Дефект межжелудочковой перегородки

Дефект межпредсердной перегородки/открытое овальное окно

Сепсис 

Патология правых отделов сердца вторичная к легочной патологии

Диагностика:

ЭхоКГ:

желательна, т.к. клинически трудно определить сердечную патоло

-

гию, зависимую от открытого артериального протока 

Обязательно, при рассмотрении вопроса о лечении, для определения 

сердечной патологии и статуса протока.

2. Перечень основных диагностических мероприятий

Допплерография;

Наличие ОАП можно подтвердить выявлением турбулентности в легоч

-

ной артерии на цветном Допплере. Ниже представлено образцы картины ле

-

гочной артерии на Допплере без патологии (А) и с признаками ОАП (В). 

Направление шунта можно определить с помощью цветного Допплера. 

Существует три направления шунта, которые представлены ниже: лево – 

правый шунт (А), в двух направлениях (В), право левый шунт (С). 

128

Гемодинамический значимость определяется диаметром ОАП (>1.5mm) 

и отсутствием или ретроградным диастолическим потоком в нисходящей 

части аорты. На рисунке ниже доплерографическое изображение двух не

-

доношенных новорожденных в первые часы после рождения. На рисунке 

(А) представлен ОАП диаметром менее 1,0 мм., на рисунке (B) представ-

B) представ-

) представ

-

лен ОАП диаметром 2.0 мм. и с лево – правым шунтом.

4. Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Рентгенологическое исследование

Кардиомегалия

Полнокровие легочной ткани

ЭКГ

Обычно параметры в пределах нормы

У недоношенных новорожденных редко проводят ЭКГ исследование

5. Тактика лечения

Лечение:

Препараты:

Стратегия, нацеленная на раннее закрытие ОАП

: для оценки ста

-

туса ОАП, ЭхоКГ выполняется на 3 – 6 часу жизни новорожденным:

которые родились в сроке менее 28 недель

которые родились в сроке 28-30 недель, и которым не проводилась 

антенатальная стероидная терапия и новорожденным с признаками ды

-

хательной недостаточности и нуждающиеся в заместительной терапии 

сурфактантом

на цветном Допплере, если диаметр артериального протока более 2 

мм, то необходимо 

рассмотреть

 возможность начала медикаментозно

-

го лечения. 

129

Нижней границей для лечения является диаметр ОАП 1,6 мм на 5-10 

часу жизни или экстремальная низкая масса тела (<600g).

6. Перечень основных медикаментов

Инъекционная форма индометацина 100 мкг/кг в/в в течении 20-30 

минут или ибупрофена из расчета 20 мг/кг в/в.

7. Перечень дополнительных медикаментов

Тактика ведения:

Сокращение объема вводимой жидкости до 150 мл/кг/сут

Проверить при применении индометацина или ибупрофена:

Функцию почек

Скорость диуреза должна быть более 1 мл/час/кг

Уровень тромбоцитов должна быть более > 50 x 10

9

 /л

Ребенок должен усваивать молоко

Противопоказания для применения индометацина или ибупрофена

Уровень креатинина более 130 мкмоль/л

Скорость диуреза менее 1 мл/час/кг

Уровень тромбоцитов менее 

<

 50 x 10

9

 /л

Подозрение на энтероколит

При отсутствии противопоказании к применению ингибиторов про

-

стагландина последующее ведение:

При отсутствии возможности проводит монитор за протоком с по

-

мощью ЭхоКГ:

Продолжить индометацин или ибупрофен в соответствии с возраст

-

ной дозировкой.

Проверить функцию почек, кишечника и уровень тромбоцитов перед 

каждым введением индометацина или ибупрофена.

Кормление может быть начато и продолжено согласно протоколу эн

-

терального кормления.

Если ОАП лекарственным методом недостаточно закрыть, рассмо

-

треть возможность хирургического лечения.

8. Мониторинг во время лекарственного лечения

:

Мониторинг:

Скорость диуреза должна быть более 1 мл/час/кг

Усваивать кормление

Уровень тромбоцитов должна более 50 x 10

9

 /л

Подозрение на энтероколит

После применения индометацина вероятно будет повышаться уро

-

вень мочевины и креатинина, но скорость диуреза в клиническом от

-

ношении более значима.

Постоянно сохраняющийся или повторно появляющийся сердечный 

шум, необязательно указывает на возвращение ОАП.

130

На ЭхоКГ можно выявить физиологический стеноз левой легочной 

артерии  после  применения  ингибиторов  простагландина,  это  распро

-

страненное явление и клиническии не значимо. 

9. Хирургическое лечение:

Не эффективность медикаментозной терапии

Медикаментозное лечение противопоказано 

Наличие открытого артериального протока и язвенно – некротиче

-

ского энтероколита

Невозможно ребенка экстубировать и перевести на самостоятельное 

дыхание  или  у  ребенка  после  экстубации  нарастают  признаки  дыха

-

тельной недостаточности после длительной ИВЛ

10. Критерии эффективности лечения

Купирование дыхательных нарушений, возможность перевести ре

-

бенка на самостоятельное дыхание

Список использованной литературы

1. Skelton R, Evans N, Smythe J. A blinded comparison of clinical and 

echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arterio

-

sus. J Paeds Child Health 1994;30:406-11.

2. Tammela O, Ojala R, Iivainen T et al. Short vs Prolonged indomethacin 

therapy for patent ductus arteriosus in preterm infants. J Pediatr 1999;134:552-

557.

3.  Van  Overmeire  B,  Follens  I,  Hartmann  S,  Creten  WL,  Van  Acker 

KJ. Treatment of patent ductus arteriosus with Ibuprofen. Arch Dis Child 

1997;76:179-84.

4. Varvarigou A, Bardin CL, Beharry K, Chemtob S, Papageorgiou A, 

Aranda JV. Early Ibuprofen administration to prevent patent ductus arteriosus 

in premature newborn infants. JAMA 1996;275:539-44

5. Mosca F, Bray M, Lattanzio M, Fumagalli M, Tosetto C. Comparative 

evaluation of the effects of indomethacin and ibuprofen on cerebral perfusion 

and oxygenation in preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr 

1997;131:549-54

6.  Ment  LR,  Vohr  B,  Oh  W,  Scott  DT,  Allan  WC,  Westerveld  M, 

Duncan  CC;  Ehrenkranz  RA,  Katz  KH,  Schneider  KC,  Makuch  RW. 

Neurodevelopmental outcome at 36 months' corrected age of preterm infants 

in  the  Multicenter  Indomethacin  Intraventricular  Hemorrhage  Prevention 

Trial. Pediatrics 1996;98: 714-8

7. Knight DB. The treatment of patent ductus arteriosus in preterm in

-

fants. A review and overview of randomised trials. Seminars in Neonatology 

2000;6:63-74

8. Evans N, Archer LNJ. Postnatal circulatory adaptation in healthy term 

and preterm neonates. 

Arch Dis Child

 1990;65:24-6.