Файл: protokoly.pdf

131

НЕОНАТАЛьНАЯ ЖЕЛТУХА

1. Код протокола:

2. Р 58

 - неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом

Р 58.0

 - неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками

Р 58.3

 - неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией

Р 58.9 - 

неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемоли

-

зом, неуточненная

Р59 -

 неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными 

причинами

Р59.0

 - неонатальная желтуха, обусловленная с преждевременным 

родоразрешением

Р59.2

 - неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных 

повреждений клеток печени

Р59.3

 - неонатальная желтуха, обусловленная средствами, 

ингибирующими лактацию

Р59.8 – 

неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными 

причинами

Р59.9 – 

неонатальная желтуха неуточненная

3. Уровень оказания помощи: 

родовспомогательные организации 1 – го, 2

 – го и 3 – го уровней.

4. Определение:

 Неонатальная желтуха – появление видимого желтуш

-

ного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вслед

-

ствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови (ОБС). 

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сы

-

воротки (ОБС) достигает 

≥

 80 мкмоль/л или 5–12 мг/дл. 

Желтуха является одним из самых часто встречаемых состояний, ко

-

торые наблюдаются в периоде новорожденности. 

5. Классификация:

Физиологическая желтуха

 новорожденных:

появляется после 36 часов жизни ребенка;

пиковое значение уровня ОБС приходится на 3–4-й день у доношен

-

ного ребенка, на 5–7-й день у недоношенного ребенка; 

хорошее клиническое состояние ребенка; 

пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет 

±

 205 мкмоль/л (12 мг/дл); 

уровень общего билирубина сыворотки начинает снижаться у доношен

-

ного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного – к 21-му дню жизни. 

Патологическая желтуха

 новорожденных:

появление желтухи в первые 24 часа и после 7-го дня после

рождения;

темп прироста общего билирубина сыворотки (ОБС) крови более 3,5 

мкмоль/л /час или 85 мкмоль/л /сут и более;

132

уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л или превышает 20% 

от уровня ОБС;

нарушенное клиническое состояние ребенка;

увеличение размеров печени и селезенки;

обесцвеченный стул или темная моча;

сохранение желтухи, без тенденции к убыванию более 14 дня у до

-

ношенных и более 21 дня у недоношенных новорожденных - «затяжная 

желтуха». 

Желтуха, связанная с грудным молоком: 

выявляется у 3–5 % новорожденных, находящихся на исключитель

-

но грудном вскармливании; 

является диагнозом исключения у здоровых новорожденных, у кото

-

рых отсутствуют любые патологические признаки; 

пик повышения уровня общего билирубина сыворотки на 4-5-й день 

и на 14- 15-й день; 

желтушное окрашивание кожи может сохраняться на протяжении 12 

недель (3 месяцев);

новорожденные с таким видом желтухи не нуждаются в лечении; 

необходимо продолжать грудное вскармливание.

Осложнения желтухи новорожденных:

билирубиновая  энцефалопатия  –  острое  поражение  центральной 

нервной системы;

- ядерная желтуха – необратимое поражение центральной нервной 

системы.

6. Факторы риска желтухи: 

- острый гемолиз

- недоношенность

- кровоизлияния или кефалогематомы

- резкое снижение массы тела ребенка (более 10 %)

- неонатальная асфиксия и ацидоз

- гипогликемия

- неонатальная инфекция

- гипоальбуминемия (менее 30 г/л) 

Медицинский анамнез:

- группа крови и резус-принадлежность матери и ребенка;

- инфекции во время беременности или родов;

- наличие желтухи у предыдущего ребенка;

- срок гестации данной беременности;

- вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота);

- проводилась ли ребенку реанимация после рождения;

- наследственные заболевания (дефицит Г – 6 –ФГД, гипотиреоди

-

зим и другие редко встречаемые заболевания).

133

7. Первичная профилактика

- введение анти D иммуноглобулина женщине после родов по по-

D иммуноглобулина женщине после родов по по-

 иммуноглобулина женщине после родов по по

-

казаниям

- раннее грудное вскармливание в первые сутки 

8. Диагностические критерии.

Вопрос необходимости и выбор метода лечения желтухи новорож

-

денного решается на основании:

- времени появления желтухи; 

- общего клинического состояния новорожденного;

- уровня ОБС, его фракций и темпов прироста;

- факторов риска желтухи и данных медицинского анамнеза. 

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

- у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пу

-

повинной крови определите группу и резус- принадлежность, пробу Кумбса; 

-  у  ребенка,  родившегося  от  матери  с  группой  крови  О(1)  резус-

положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови 

и пробу Кумбса;

- уровень общего билирубина в пуповинной крови и в динамике 

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов, рети

-

кулоцитов, лейкоцитов, уровень печеночных проб.

11. Тактика лечения:

1) Фототерапия

2) Операция заменного переливания крови

Физиологическая желтуха: 

- определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Кра

-

мера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию били

-

рубина (ТКБ);

- результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в 

соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для приня

-

тия решения о начале фототерапии;

-  обеспечьте  адекватное  грудное  вскармливание  (минимум  8  раз  в 

сутки);

- осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

- обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

-  при  удовлетворительном  клиническом  состоянии  ребенка  можно 

выписать домой.

Патологическая желтуха: 

- немедленно начните фототерапию;

- определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста; 

- отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соот

-

ветствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора мето

-

да лечения желтухи;

134

- определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритро

-

цитов и ретикулоцитов;

- проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

- обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

- при наличии данных за другое заболевание – дополнительное вме

-

шательство, согласно соответствующему заболеванию. 

Фототерапия – 

основной, эффективный метод лечения гипербили

-

рубинемии у новорожденных. Показания: 

- если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опас

-

ной» – начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о за

-

менном переливании крови. 

- в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на гра

-

фиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и 

решите вопрос о начале фототерапии. 

- в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототера

-

пию при более низких цифрах ОБС

:

 необходимо использовать самую 

низкую линию на диаграмме.

Правила

 проведения фототерапии: 

- разденьте ребенка полностью;

-  лампу  установите  на  расстоянии,  рекомендуемом  в  инструкции 

производителя;

- прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

- проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов 

на кормление), не менее 24 часов;

-  продолжайте  грудное  вскармливание  не  менее  8  раз  в  сутки  без 

ночного перерыва;

-  изменяйте  положение  тела  ребенка  под  лампой  после  каждого 

кормления.

- привлекайте мать в уход за новорожденным;

- прекратите фототерапию когда уровень ОБС будет ниже первона

-

чального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

- если у ребенка светлый стул и темная моча фототерапия не показана.

Мониторинг

 во время фототерапии:

- контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

- взвешивание не менее 1 раз в сутки;

-  лабораторное  обследование  в  динамике  не  менее  1  раза  в  сутки 

(при необходимости - чаще). 

Показания для ОЗПК:

В случае неэффективности фототерапии;

В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, 

независимо от уровня билирубина;

3) В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных – 

510 мкмоль\л, у недоношенных – 350 мкмоль\л)

135

Требования к ОЗПК:

- критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня

для оказа

-

ния медицинской помощи;

- процедуру должен проводить только обученный персонал;

- процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех 

правил асептики и антисептики;

- продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

13. Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобули

-

нов (500 – 1000 мг/кг в течении 2 – 4 часов) используются для снижения уров

-

ня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. 

Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины 

связываются с Fc – рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым 

предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.

14. Критерии эффективности лечения: 

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС 

ниже уровня риска «опасной желтухи».

Критерии выписки:

1. удовлетворительное клиническое состояние ребенка;

2. локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;

3. налаженное грудное вскармливание;

- мать – семья и нформированы и обучены: 

- наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требова

-

нию (днем и ночью);

- обеспечению теплового режима;

- опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ре

-

бенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;

- решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом 

случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

15. Список использованной литературы:

1. «Guidelines for detection, management and prevention of hyperbiliru

-

binemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gesta

-

tion)», Canadian Paediatric Society, 2007;

2. Newborn Services Clinical Guideline, «Assessment of Prolonged and 

Late-Onset Jaundice», 2004. 

3. Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход 

за  новорожденными.  Руководство  для  эффективной  практики.  Отдел 

репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.

4. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Ев

-

ропейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с

.

5. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R, Stark. Manual of neonatal 

care. 2008, 278