ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 1516
Скачиваний: 1
116
АСФИКСИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ
1.Коды
МКБ Х:
2.
Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении
3. Уровень оказания медицинской помощи:
родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.
4. Определение:
Асфиксия - это неспособность новорожденного начать или поддержи
-
вать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие
нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г).
5. Классификация:
средняя и умеренная неонатальная асфиксия - самостоятельное ды
-
хание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений
нормальная (ЧСС> 100 уд./мин), мышечный тонус относительно хоро
-
ший, кожные покровы цианотичные;
тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное
или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд /мин или отсут
-
ствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы цианотичные или бледные.
6. Факторы риска
1. Антенатальные:
- сахарный диабет у матери
- артериальная гипертония беременных
- хроническая гипертоническая болезнь
- анемия или изоиммунизация
- смерть плода или новорожденного в анамнезе
- кровотечения во втором или третьем триместре беременности
- инфекция матери
- сердечная, почечная, легочная патология или заболевания щито
-
видной железы у матери
- многоводие или маловодие
- преждевременное отхождение околоплодных вод
- сниженная активность плода
- многоплодие
- перенашивание беременности
- несоответствие массы тела плода сроку беременности
- аномалии развития плода
- принимаемые матерью лекарства влияющие на состояние плода.
- наркомания, курение матери
- возраст матери менее 16 или более 35 лет
117
2. Интранатальные:
- кесарево сечение
- ягодичное предлежание или иные аномальные положения плода
- преждевременные роды
- стимулированные /стремительные роды
- хорионамнионит
- длительный безводный период
- угрожаемый характер сердечного ритма плода
- использование наркотических анальгетиков
- меконий в околоплодных водах
- выпадение пуповины,
- отслойка, предлежание плаценты
7. Первичная профилактика
Эффективность реанимации новорожденных определяется
готовно
-
стью к оказанию реанимационной помощи при каждых родах: наличи
-
ем подготовленного помещения, оборудования, обученного персонала.
8. Диагностические критерии
Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алго
-
ритмом реанимации (см. приложение1):
беременность доношенная?
чистые ли околоплодные воды?
ребенок дышит или кричит?
мышечный тонус хороший?
Недоношенная беременность или околоплодные воды с примесью
мекония, повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют
последовательность шагов реанимации.
После рождения ребенка потребность в реанимации определяется
отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом.
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется по
-
стреанимационном периоде при:
- наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной
крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);
- оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;
- нарушение неврологического статуса (перинатальная энцефалопа
-
тия);
- наличие у новорожденного признаков поражения одной или более
систем, или органов.
11. Тактика лечения
Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер
реанимации.
118
Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сер
-
дечной деятельности.
Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – ре
-
шение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход
к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.
Блок А.
Начальные шаги реанимации
После излития чистых околоплодных вод:
• немедленно отделить от матери и положить новорожденного под
источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, на
-
крытую теплой пеленкой;
• придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокину
-
той головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это
положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);
• при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью ре
-
зинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого
сначала изо рта, а затем из носа;
• быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову
новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти дей
-
ствия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;
• если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную
стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и погла
-
живая по спине, вновь придать правильное положение.
После начальных шагов реанимации оцениваются:
• дыхание (наличие и адекватность);
• частота сердечных сокращений;
• цвет кожных покровов.
Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось,
40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у
него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив
контакт «кожа к коже» и наблюдение.
Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но со
-
храняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свобод
-
ным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку
необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался ро
-
зовым при дыхании обычным воздухом.
• Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не
дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту,
перейти к следующему шагу
(блок В):
используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и
кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под по
-
ложительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой
40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию
119
экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и
улучшению цвета кожных покровов.
• При отсутствии эффективности вентиляции, необходимо прове
-
рить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повтор
-
но обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение
головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и пред
-
усмотреть необходимость интубации трахеи.
После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова
оцените:
• наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов.
Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот мо
-
мент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускульта
-
ции, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.
Дальнейшие действия зависят от полученного результата:
1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самосто
-
ятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать
кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.
При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100
в минуту продолжить ИВЛ.
2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу
(блок С):
• продолжать ИВЛ используя кислород и начать одновременно не
-
прямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в
соотношении 3:1);
• через 30 секунд вновь оценить ЧСС.
• если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой
массаж сердца и продолжить ИВЛ;
• контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100
в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.
Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут тре
-
бует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить
раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также
возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:
необходимо отсосать меконий из трахеи;
вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;
необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и
вентиляции;
подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;
экстремальная недоношенность.
Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС
остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу
(блок
D
):
120
• Введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы
тела в разведении 1:10000.
• Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении
1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положи
-
тельным давлением.
• При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5
минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вво
-
дили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации
новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть
причиной поражения мозга и сердца ребенка.
3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия
гиповолемии:
• восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пу
-
повины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.
4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:
• ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену,
медленно, не более 2 мл/кг/мин.
• Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в
1 мин., подумайте о наличии:
• пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.
Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не
восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсив
-
ной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.
Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод,
окрашенных меконием.
В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходи
-
мая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.
Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая так
-
тильной стимуляции:
1.Если после рождения младенец «активен»:
• дышит или кричит
• нормальный мышечный тонус
• ЧСС более 100 ударов в 1 минуту
Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или кате
-
тера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа;
2.Если же после рождения ребенок «не активен»:
• дыхание угнетено или
• мышечный тонус снижен или
• ЧСС менее 100 в 1 минуту
а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучи
-
стого тепла;
б) обеспечить правильное положение;