Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 509
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.
ОТВЕТ: Атрезия ануса, ректовестибулярный свищ. Показано УЗИ внутренних огранов, почек, ирригография через свищ. Показана операция в плановом порядке.
Атрезия ануса м.б.: 1) низкими (когда слепой конец кишки асполагается на глубине до 2 см от кожи); 2) средними и 3) высокими – когда слепой конец расположен на большей глубине. Атрезия ануса со свищом в половую систему хар-ся выделением мекония, а потом и кала через половую щель с первых дней жизни. При ректовестибулярных свищах атрезия обычно относится к категории низких. Диагностика: 1) инвертограмма по Вангенстину (для определения высоты атрезии) – на обл-ть проекции заднепроходного отверстия наклеивают рентгеноконтрастный предмет, после чего выполняют обзорный снимок в боковой проекции в положении реб-ка вниз головой. По расстоянию между газовым пузырем в атрезированной кишке и меткой на промежности судят о высоте атрезии. 2) УЗИ промежности; 3) электромиография; 4) УЗИ почек, сердца, проверка проходимости пищевода, желудка, т.к. м.б. сочетанные пороки. Лечение. Хирургическое – экстренно – все виды полных атрезий, свищевые формы (ректовагинальная, ректопромежностная, ректоуретральная, ректовезикулярная); в возрасте от 1-3 мес до 1-3 лет – коррекция пороков со свищами в половую систему и на промежность, не вызывающих симптомов кишечной непроходимости. При низких формах атрезии – одномоментная промежностная проктопластика. После операции реабилитация – начиная с 10-14 дня профилактическое бужирование бужами Гегара, постепенно увеличивая их размеры в течение 2-2,5 мес. Сначала бужируют в стационаре, а потом родители дома сами под еженедельным диспансерном контроле. Также необходима медико-генетическая консультация.
Задача № 10
Вы врач неотложной помощи, вызваны к ребенку 7 лет по-поводу сильных приступообразных болей в животе, повторной рвоты с примесью желчи. Стула не было 2 суток. В анамнезе в возрасте 3-х лет - аппендэктомия.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на спаечную кишечную непроходимость. Обследование ЖКТ с бариевой взвесью, при подтверждении диагноза – операция.
СКН бывает: 1) ранняя (первые 3-4 нед после операции), 2) поздняя (через месяцы и годы после операции). Этиология и патогенез. 1) Инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию а/б => длительный воспалительный процесс => образование спаек. 2) Особенность реактивности орг-ма; 3) интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии.
Клиника. При ранней - неясно выражена, т.к. тяжелое общее состояние: приступообразная боль, многократная рвота, явления эксикоза и токсикоза, живот болезненный при пальпации, признаки перитонита, самостоятельного стула нет. Клиника позднего – см задачу. Диагностика: 1) анамнез; 2) осмотр; 3) рентген; 4) эхографическое исследование; 5) лапароскопия. Лечение. Экстренная операция. Сначала опорожнение жел-ка, ганглионарная блокада, в/в стимуляция кишечника 10% р-ром натрия хлорида (по 2 мл на год жизни), 0,05% р-ром неостигмина метилсульфата (по 0,1 мл на год жизни); сифонная клизма через 30-40 мин после стимуляции.
Задача № 11
В соматическом отделении находится ребенок 2 лет с двусторонней пневмонией. Несмотря на проводимое лечение у ребенка нарастает вздутие живота, рвота с примесью желчи, одышка. Стула не было 1,5 суток. При осмотре живот вздут, мягкий. Перистальтика кишечника вялая.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.
ОТВЕТ: Динамическая паретическая кишечная непроходимость. Исследование электролитного состава крови. Проведение инфузионной терапии, стимуляции кишечника.
Динамическая КН – одна из самых частых форм в детском возрасте. Бывает: 1) паралетическая (преобладает); 2) спастическая. ДКН у старших детей чаще развивается в послеоперационном периоде, а явления паралетической ДКН поддерживает гипокалиемия, обусловленная потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточное поступление в орг-ме калия при парентеральном питании. Диагностика: 1) анамнез; 2) осмотр; 3) рентген (множественные чаши Клойбера, небольшого диаметра, равномерное расширение). Лечение. 1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные, гипертонические клизмы, в/в капельно растворы калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ); 2) блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная новокаиновая блокада); 3) разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).
Задача № 12
Вы участковый педиатр осматриваете ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течение последнего года и выделения алой крови в конце акта дефекации в последние два дня.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.
ОТВЕТ: Полип прямой кишки. Показана колоноскопия, при подтверждении диагноза показана операция – удаление полипа.
Доброкачественные одиночные полипы – самый частый вид новообразований прямой кишки у детей, возникающие в основном в возрасте от 3 до 6 лет. Клиника. После дефекации выделяется алая кровь, т.к. каловые массы травматизируют слизистую оболочку полипа, богатую кровеносными сосудами; после дефекации м.б. «выпадение прямой кишки» - это пролабирующий полип, который расположен близко к заднему проходу или имеет длинную ножку, м.б. ущемление выпавшего полипа => боль. Диагностика: 1) осмотр обл-ти заднего прохода для исключения трещин и геморроя; 2) пальцевое ректальное исследование (сначала делают очистительную клизму) – пальпируются полипы, располагающиеся не далее 6-8 см от заднего прохода. 3) ректороманоскопия (для диагностики высоких полипов); 4) ирригография (рентгеноконтрастное исследование толстой кишки); 5) фиброколоноскопия. Лечение. Удаление полипа с применением ректальных зеркал или ректоскопа. Ножку полипа прошивают или применяют электрокоагуляцию; если множественные – фиброколоноскоп; при тотальном полипозе – субтотальная или тотальная колэктомия.
Задача № 13
К Вам, участковому педиатру, обратились родители ребенка 1,5 месяцев с жалобами на беспокойство ребенка при разгибании левой ножки во время пеленания в течение двух дней. При осмотре левая ножка приведена к животу, стопа свисает. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения болезненны в тазобедренном суставе. Температура 37,5.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза левой бедренной кости. Показано радиоизотопное исследование, вытяжение по Шеде. Антибактериальная, симптоматическая терапия.
Остеомиелит – гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических стр-р кости. Процесс м.б. первичным (на фоне видимого благополучия; возбудитель - стафилококк), либо вторичным (на фоне текущего инфекционного процесса; возбудитель – Gr- флора: клебсиелла, кишечная, синегнойная палочка). Патогенез. Инфекция попадает в метафиз кости гематогенным путем => развивается воспалительный процесс => распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающиеся внутри сустава => клинические симптомы обусловлены развитием артрита. Большую роль в развитии данного заб-я играют АФО строения и кровоснабжения костей: развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, большое количество мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.
Клиника. Различают 3-и основные формы: 1) токсическая (адинамическая) – протекает бурно с явлениями эндотоксического шока с потерей сознания, бредом, повышением температуры до 40-41 град.С, м.б. судороги, рвота, т.е. общие клинические симптомы преобладают, а выявить местные признаки удается лишь спустя некоторое время – умеренный отек пораженной обл-ти, болевая контрактура прилежащего сустава, повышение местной t, м.б. усиление кожного венозного рисунка. 2) септико-пиемическая – протекает с септическими явлениями, повышением t до 39-40 град.С, явления интоксикации, бред, эйфория, но местные изменения можно выявить раньше, т.к. с первых дней заб-ния появл-ся боль в пораженной конечности. 3) местная – преобладают местные симптомы воспаления – на фоне благополучия возникает резкая боль в конечности, вынужденное положение конечности, стойкая контрактура сустава, повышение t до 39-40 град.С. Диагностика. 1) осмотр (резко выраженная локальная болезненность при пальпации, особенно при перкуссии над местом поражения); 2) определение внутрикостного давления (будет внутрикостная гипертензия); 3) радионуклеидное сканирование костей с последующей компьютерной обработкой данных; 4) ОАК (лейкоцитоз 30-40х109/л, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ до 60 мм/час); 5) рентген (уже на 8-10 день видны симптомы – утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, легкая периостальная р-ция; очаги деструкции можно выявить на 3 нед от начала заб-я; о степени разрушения эпифиза можно судить лишь после появления ядра окостенения, чаще всего поражаются дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный конец плечевой и большеберцовой кости). При попадании инф-ции в синовиальную оболочку сустава возникает гнойный артрит (без вовлечения костей), тогда на рентгене увеличение суставной щели за счет выпота, раньше появляется и более выражена контрактура сустава. При пункции гнойный выпот в большей степени, чем при остеомиелите. Лечение. А/б направленного спектра д-я – оксациллин + нетилмецин, цефалоспорины + ванкомицин, рифампицин. Дезинтоксикационная терапия. Иммунотерапия – гипериммунная стафилококковая плазма, Ig человеческий нормальный, антистафилококковый гамма-глобулин. Иммобилизация с помощью вытяжения по Шеде (на нижние конечности) и повязки Дезо (на верхние конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лангеты у новорожденных не применяются. При артрите – пункция с удалением выпота и последующем введении а/б. При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости, после стихания острого процесса применяют повязки-распорки (для профилактики патологического вывиха бедра).
Диспансерный учет. После выписки контрольные осмотры с рентгеном 1 раз в 2 мес. При подострой стадии – повтор иммуностимулирующего леч-я, УВЧ-терапия 15 сеансов, десенсебилизирующая терапия 14 дн., а/б 14 дн., анаболические гормоны 21 день, белковая диета, разрабатывание сустава. При хр. ст. эту терапию продолжают, а при необходимости – операция, госпитализация.
Задача № 14
К Вам обратились родители ребенка 28 дней с жалобами, что ребенок перестал двигать правой ручкой, последняя свисает вдоль туловища. Пассивные движения при переодевании ребенка болезненны.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой плечевой кости. Показана пункция правого плечевого сустава, наложение повязки Дезо, консервативное лечение.
См № 13.
Задача № 15
К Вам, врачу неотложной помощи, обратились родители ребенка 9 лет с жалобами на стойкую температуру 38-39 градусов, боли в нижней трети правого бедра, хромоту в течение 2-х дней. При осмотре ребенок на ногу не встает, движения болезненны. Отмечается отек мягких тканей. Перкуссия по бедренной кости болезненна.
Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозренние на острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. Показано экстренное оперативное лечение, остеоперфорация кости.
Остеомиелит – гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических стр-р кости. Этиология: в основном (примерно 90%) вызывается стафилококком или ассоциациями стафилококка с энтеробактериями. Входные ворота – поврежденная кожа, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо. Клиника. Различают 3-и основные формы: 1) токсическая (адинамическая) – протекает бурно с явлениями эндотоксического шока с потерей сознания, бредом, повышением температуры до 40-41 град.С, м.б. судороги, рвота, т.е. общие клинические симптомы преобладают, а выявить местные признаки удается лишь спустя некоторое время – умеренный отек пораженной обл-ти, болевая контрактура прилежащего сустава, повышение местной t, м.б. усиление кожного венозного рисунка. 2) септико-пиемическая – протекает с септическими явлениями, повышением t до 39-40 град.С, явления интоксикации, бред, эйфория, но местные изменения можно выявить раньше, т.к. с первых дней заб-ния появл-ся боль в пораженной конечности. 3) местная