Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 511
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача № 8
На 5 сутки жизни отмечено значительное ухудшение в состоянии ребенка, выражен токсикоз, температура 38,8. Ребенок вял, кожные покровы мраморные с сероватым оттенком. При обследовании обнаружена гиперемия кожи нижней части живота с переходом на промежность и бедра. Кожа горячая, деревянистой плотности, пальпация резко болезненна. Ребенок за сутки потерял в весе 120 г. Вес ребенка на момент осмотра 2800. Общий анализ крови: лейкоцитоз 16300, палочкоядерные -32, сегментоядерные - 51, эозинофилы -0, лимфоциты - 11, моноциты -6, СОЭ - 6.
Ваш предварительный диагноз. План обследования, лечение.
ОТВЕТ: Рожистое воспаление. Локализованная инфекция с токсикозом. Местное лечение: УФО, повязки с томицидом, левомиколем. Цефалоспорины парентерально с учетом чувствительности штамма стрептококка, инфузионная, симптоматическая терапия.
Рожа – острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Входные ворота – поврежденные кожные покровы. Клиника. См условие задачи. Дифф. диагностика: флегмона (при роже входные ворота – мацерированные поврежденные уч-ки кожи, чаще заб-е начинается с обл-ти вокруг пупка или половых органов и заднего прохода). Лечение. А/б (бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, цефалоспорины II поколения, например, цефуроксин) + местная физиотерапия (УВЧ, УФО).
Задача № 9
При осмотре 4-дневного ребенка общее состояние расценено как удовлетворительное. В межлопаточной области обнаружен участок бугристой инфильтрации мягких тканей размером 6х7 см. Кожа в этой области цианотично-багровыми пятнами. Местная температура не повышена, пальпация без- болебненна. В течение 4-х часов наблюдения распространения процесса не отмечено. Ребенок родился с массой 4200 от 1 беременности и затяжных родов.Общий анализ крови: лейкоцитоз -9700, палочкоядерные -15, сегментоядерные - 38, эозинофилы - 3, лимфоциты - 32, моноциты - 12, СОЭ - 5.
Поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, определить тактику лечения.
ОТВЕТ: Асептический некроз подкожно жировой клетчатки. Местного лечения не требует. Необходима профилактика вторичного инфицирования. Общая терапия направлена на коррекцию постгипоксических нарушений.
Адипонекроз возникает в рез-те сдавления мягких тканей в родовых путях при патологическом течении родов. Не имеет общих и местных симптомов клинически и лабораторно, типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения.
Задача № 10
Ребенок родился от 1-й нормально протекавшей беременности с массой тела 3600. Отмечена вторичная слабость родовой деятельности, начинающаяся асфиксия плода. Наложены полостные щипцы. Закричал после введения в сосуды пуповины р-ров по Персианинову и масочной вентиляции легких в течение 5 минут. Через 20 минут возник приступ вторичной асфиксии, цианоз кожных покровов, одышка до 100 в 1 мин. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими справа - коробочный звук, слева - притупление. Аускультативно - справа дыхание не выслушивается, слева - ослаблено, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны глухие, выслушиваются максимально громко по передней подмышечной линии слева, тахикардия до 200 в 1 мин. Живот мягкий, обычной формы, печень + 1 см, меконий отошел.
Ваш предварительный диагноз, дифференциальный диагноз. Тактика врача родильного дома.
ОТВЕТ: Спонтанный напряженный правосторонний пневмоторакс. Показана немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.
Задача № 11
Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3600. Ранний период адаптации протекал без особенности. Находился на естественном вскармливании. Прибавил за месяц 700г. С месячного возраста ребенок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота “фонтаном”. Осмотрен педиатром в возрасте 1 месяца 10 дней, потеря веса за неделю 400г. Состояние тяжелое, вял, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой развит слабо. Во время осмотра была рвота “фонтаном” с примесью старой крови. Со стороны сердца и легких без особенности. Живот мягкий, вздут в эпигастрии, видна усиленная перистальтика желудка в виде “песочных часов”. Вес ребенка 3700, pH-7,56, pCO2, -38, BE + 12, Hb - 112 г/л, Ht - 56%, Калий плазмы - 3,2 мэкв/л, Натрий плазмы - 135 мэкв/л.
Ваш предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз. План обследования на различных этапах (поликлиника, стационар). Тактика лечения.
ОТВЕТ: Пилоростеноз. Показано: КЩС, УЗИ пилорического отдела желудка или фиброэзофагогастроскопия или рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
Пилоростеноз – в основе заб-я лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка. Генетические аспекты: в пилорическом отделе при заболевании отсутствует нейральная форма синтетазы окиси азота. Клиника. Симптомы появл-ся с конца второй, начала третьей недели жизни реб-ка, отмечают рвоту фонтаном, возникающую между кормлениями, рвотные массы застойного хар-ра и превышают объем предыдущего кормления + реб-к худеет, обезвоживается, симптомы дегидратации и декомпенсированного метаболического алкалоза. Диагностика. 1) Клиника; 2) осмотр; 3) пальпация (иногда удается определить гипертрофированный привратник; 4) лаб. исследования (метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение ОЦК, гемоглобина, гематокрита. 5) УЗИ (пилорический канал сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в 12-ти п.к-ку, циркулярный мышечный жом резко утолщен. 6) ФЭГС – расширенный складчатый антральный отдел жел-ка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма). 7) Рентген (обращают внимание на размеры жел-ка, ур-нь жидкости натощак, газонаполнение кишечных петель); рентгеноконтрастное иссл-ние – время начала первичной эвакуации бариевой взвеси. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал («симптом клюва»). Все рентгенограммы выполняются в вертикальном положении реб-ка. Дифф. диагностика: пилороспазм; псевдопилоростеноз (в рвотных массах примесь желчи, гиперкалиемия, эндоскопически привратник проходим); желудочно-пищеводный рефлюкс (начало с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении); стеноз 12-ти п.к-ки (начало с рождения, на рентгене два ур-ня жидкости). Лечение - оперативное. Сначала предоперационная подготовка – коррекция гиповолемии, алкалоза, гипокалиемии. Выполняют внеслизистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштеду. Через 3-6 часов реб-ка начинают поить 5% р-ром глюкозы, затем молоком по 5-10 мл каждые 2 часа, постепенно увеличивая объем + инфузионная терапия, вспомогательное парентеральное питание.
Задача № 12
Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов, в срок, с массой 3100. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 6 часов после рождения отмечен цианоз носогубного треугольника
, акроцианоз, при беспокойстве возникает общий цианоз кожных покровов. Частота дыхания до 80 в 1 мин. с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Грудная клетка бочкообразно вздута. Перкуторно слева - коробочный звук, справа - легочный. Аускультативно слева - дыхание резко ослаблено, справа - пуэрильное. Сердечные тоны приглушены, до 160 в 1 мин., максимально громко выслушиваются по правой средне-ключичной линии. Живот обычной формы, мягкий, печень +2 см.
Ваш предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз. План обследования и лечения.
ОТВЕТ: Врожденная долевая эмфизема верхней доли левого легкого. Показана рентгенография грудной клетки, радиоизотопное исследование легких. Оперативное лечение.
Врожденная долевая эмфизема (врожденная локализованная эмфизема, обструктивная эмфизема, гипертрофическая эмфизема) – хар-ся растяжением (эмфиземой) части легкого (чаще одной доли). Этиология – не выяснена. Некоторые авторы считают: 1) аплазия хрящевых элементов бронхов; 2) гипоплазия эластичных волокон и гладких м-ц терминальных и респираторных бронхиол. Вследствие этих причин => предпосылки для возникновения клапанного мех-ма => чрезмерное вздутие соответствующей части легкого, развитие дыхательных нарушений. Клиника. 1) Декомпенсированная форма (с рождения); 2) субкомпенсированная; 3) компенсированная форма. Клиника зависит от выраженности дыхательной и сердечной нед-ти. Дыхательная нед-ть возникает из-за выключения из дыхательной ф-ции большого объема легочной ткани и колабирования нормально сформированных отделов, а также шунтирование крови в колабированной части легкого. Вследствие повышения внутригрудного давления и смещения средостения развивается сердечно-сосудистая нед-ть. Диагностика. 1) Клиника; 2) осмотр, перкуссия, аускультация; 3) рентген (повышение прозрачности легочной ткани вплоть до полного исчезновения легочного рисунка, смещение средостения, иногда с «медиастинальной грыжей», поджатие здоровых отделов легкого в виде треугольной тени ателектаза – этот признак важен в дифф. диагностике с пневмотораксом. 4) КТ; 5) радиоизотопное исследование легких. Лечение - оперативное: удаление порочно развитой доли.
Задача № 13
Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша в 8-12 недель, срочных родов с массой 3200. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. C первых суток сосал активно, но срыгивал с примесью желчи. Меконий отошел в первые сутки, в последующие дни - стул скудными порциями. К 5-м суткам состояние ребенка ухудшилось, потерял в весе 300 г.
Кожные покровы бледно-розовые, мраморные, тургор тканей снижен. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с частотой до 132 в мин. Живот мягкий запавший. При зондировании желудка удалено до 60 мл. застойного содержимого, окрашенного желчью. Из прямой кишки получен скудный стул.
Ваш предварительный диагноз. План обследования. Тактика лечения.
ОТВЕТ: Стеноз двенадцатиперстной кишки. Показано рентгенологическое обследование: обзорный снимок брюшной полости и два снимка в прямой и боковой проекции через 40 минут после дачи контрастного вещества через рот. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Стеноз 12-ти п.к-ки возникает также, как атрезия, за исключением того, что препятствие в виде перепонки не сплошное, а перфорированное. Чаще локализуется около большого сосочка 12-ти п. к-ки. Клиника. См задачу. Диагностика. 1) осмотр; 2) рентген (на обзорном снимке 2-а ур-ня жидкости в верхнем этаже брюшной полости и резко сниженное газонаполнение кишечника в нижних отделах живота). При рентгеноконтрастном исследовании – широкие ур-ни взвеси в желудке и 12-ти п.к-ке и скудное поступление контраста в петли тощей кишки, расположенные анатомически правильно, в левой эпигастральной обл-ти. Лечение – оперативное: дуоденотомия с иссечением мембраны.
Задача № 14
Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с нефропатией и угрозой выкидыша 8-12 недель, срочных родов, с массой 2300. Состояние ребенка на 2 сутки тяжелое, вял, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморные, пастозные. В легких дыхание пуэрильное до 56 в мин., хрипов нет. Тоны сердца до 160 в мин. приглушены. Живот значительно увеличен в размерах, безболезненный. С двух сторон в боковых отделах пальпируются опухолевидные образования 6х8 см. плотные, неподвижные. Печень +2см. При зондировании желудка получено 3мл желудочного содержимого без примесей, из прямой кишки получен мекониальный стул. КЩС: pH - 7,21, pCO2 - 32, BE - 8, Hb - 220г/л, Ht - 68%, мочевина - 12,5 мэкв/л.
Ваш предварительный диагноз. План обследования. Тактика лечения.
ОТВЕТ: Синдром пальпируемой опухоли. Подозрение на двусторонний гидронефроз со значительным нарушением функции почек. Показано УЗИ внутренних органов, почек, мочеточников, мочевого пузыря. Цистоуретрография. Радиоизотопное исследование почек. Дальнейшее обследование и лечение зависит от диагноза. Терапия, направленная на лечение хронической почечной недостаточности и коррекцию водно-электролитных нарушений.