Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2018.pdf

56
У
ЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
1 Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия
5 2 Ответы на вопросы студентов по теме
10 3 Контроль исходного уровня знаний студентов
15 4 Травмы головного и спинного мозга
50 5 Опухоли головного и спинного мозга
60 6 Освоение практических навыков осмотра пациентов с че- репно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой
30 7 Осмотр тематических пациентов с черепно-мозговой травмой
60 8 Демонстрация оперативного вмешательства у пациента с черепно-мозговой травмой, с опухолями центральной нервной системы
60 9 Осмотр тематических пациентов с опухолями централь- ной нервной системы
30 10 Решение задач
11 Подведение итогов занятия
10
К
ОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача 1. Пациент Н., 45 лет, поступил в больницу с жалобами на го- ловную боль. Известно, что накануне вечером мужчина упал и ударился головой. Отмечалась кратковременная потеря сознания, тошнота, одно- кратная рвота, однако затем самочувствие было удовлетворительным.
Сегодня утром усилилась головная боль, тошнота.
Объективно: состояние удовлетворительное, пациент в сознании, контактен, правильно ориентирован в пространстве и времени. Беспокоит головная боль, более выраженная в правой половине головы. Правая те- менно-височная область болезненна при перкуссии. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без патологии. Двигательных, чувстви- тельных и координаторных расстройств нет. Пациент оставлен под наблюдением в приемном покое. Спустя несколько часов появились и стали нарастать нарушение сознания до оглушения/сопора, расходящее- ся косоглазие за счет правого глазного яблока, расширение правого зрач- ка, снижение фотореакции. В левых конечностях отмечено снижение мы- шечной силы до 3,5–4 баллов. На КТ в правой теменно-височной области выявляется структура высокой плотности, прилегающая к внутренней костной пластинке.
1. Поставить диагноз.
2. Указать, как называется интервал между травмой и появлением неврологических симптомов.

57 3. Назвать развивающийся синдром.
4. Перечислить заболевания, которые могут привести к развитию подобного синдрома.
5. Определить тактику ведения пациента.
Задача 2. Пациент Л., 41 год, после приема алкоголя был обнаружен на улице без сознания. Придя в себя, мужчина амнезировал происшедшие с ним события. С того времени беспокоит головная боль, преимуществен- но по утрам, значительно снизилась память, пациент предпочитает лежать лицом вниз, не может работать. Он госпитализирован через 11 дней после травмы.
Объективно: состояние средней тяжести, пациент в сознании, ча- стично дезориентирован во времени. Перкуссия черепа болезненна, больше справа. Отмечаются ригидность затылочных мышц, скуловой симптом Бехтерева справа, симптом Кернига с двух сторон. Зрачки рав- номерные, фотореакция сохранена. Левая носогубная складка сглажена, выявляется правосторонний гемипарез со снижением силы до 3,5 баллов, гиперкинез в пальцах левой кисти, глубокие рефлексы оживлены, больше справа. Пациент нечетко выполняет координаторные пробы левыми конечностями.
При рентгенографии деструктивных изменений костей черепа не определяется. На глазном дне диски зрительных нервов умеренно отечны, границы стушеваны, вены расширены, полнокровны. При МРТ головного мозга (Т1-взвешенные изображения), выполненной через 12 дней после травмы, отмечается образование с высокой интенсивностью сигнала, при- легающее к коре обоих полушарий.
1. Поставить диагноз.
2. Определить тактику ведения пациента.
Задача 3. Пациент Д., 42 года, попал в дорожно-транспортное про- исшествие, от предложенной госпитализации отказался. Через неделю по- сле черепно-мозговой травмы мужчина почувствовал головную боль, сла- бость и неловкость в правых конечностях. Эти явления нарастали, и пациент был госпитализирован в стационар.
Объективно: состояние при обследовании тяжелое, сознание спутан- ное, пациент сонлив, на вопросы отвечает односложно, не сразу. Мужчи- на жалуется на диффузную головную боль. Выражена ригидность заты- лочных мышц, определяются симптомы Бехтерева, Кернига, светобоязнь, непереносимость громких звуков. Выявляется анизокория D>S, снижение реакции зрачков на свет. Отмечается левосторонний гемипарез со сниже- нием силы до 3 баллов, симптом Бабинского слева. На уколы с двух сто- рон пациент реагирует одинаково. Статика и координация не исследова-

58 лись из-за тяжести состояния. При КТ головного мозга в левой теменно- затылочной области определяется образование повышенной плотности между костями черепа и веществом головного мозга.
1. Поставить диагноз.
2. Определить тактику ведения пациента.
Задача 4. Пациентка Р., 43 года, поступила в клинику нервных бо- лезней в плановом порядке с жалобами на стойкие головные боли, значи- тельное повышение веса, высокие цифры АД, незначительное изменение черт лица. Кроме этого, в последние 3,5–4 мес. женщина отмечает сниже- ние зрения. Из анамнеза известно, что первые симптомы в виде повыше- ния веса, стойкого высокого АД стали появляться 2,5–3 года назад. В по- следующем присоединились остальные жалобы. Пациентка отмечает нарастание вышеуказанных симптомов.
Объективно: женщина в сознании, контактна, адекватна, правильно ориентирована. Пациентка повышенного питания с ожирением по верх- нему типу, имеются стрии на бедрах и пояснице. Кожные покровы крас- новатые, на лице угревая сыпь. Выражен гипертрихоз. Наблюдаются эле- менты акромегалии. Со стороны черепных нервов отмечается выпадение наружного поля зрения на левый глаз, значительное ограничение всех по- лей зрения на правый глаз. Другой очаговой симптоматики не выявляется.
При МРТ головного мозга в проекции гипофиза определяется неправиль- ной формы образование, выступающее за пределы турецкого седла.
1. Поставить диагноз.
2. Определить тактику ведения пациентки.
Задача 5. Пациент В., 45 лет, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на упорные головные боли, слабость в левых конечностях.
Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят в течение 7–8 лет.
Последние 2–2,5 года мужчина стал отмечать нарастающие онемение и неловкость в левой руке и ноге, снижение зрения на правый глаз. За этот период отмечались три приступа клонических судорог в этих же ко- нечностях.
Объективно: пациент в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован. Беспокоит головная боль. Менингеальных симптомов нет.
Выражены снижение зрения на правый глаз, парез лицевого и подъязыч- ного нервов по центральному типу слева, левосторонний гемипарез со снижением силы в руке и ноге до 2–2,5 баллов, снижение поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу слева.
На глазном дне справа выявляется первичная атрофия диска зритель- ного нерва. При МРТ головного мозга в правом полушарии определяется округлой формы образование размерами 8 × 10 × 6 см с гомогенной

59 структурой и капсулой, прилегающей к оболочкам головного мозга. По- сле введения контрастного вещества отмечается его интенсивное и рав- номерное накопление в этом образовании.
1. Поставить диагноз.
2. Определить тактику ведения пациента.
Задача 6. Пациент К., 62 года, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на головные боли, нарушение речи, слабость в правых конеч- ностях. Со слов пациента и сопровождающих его родственников, голов- ные боли беспокоят в течение 2–3 лет. На протяжении последнего года они усилились, стали более частыми, присоединилась слабость в правых конечностях и нарушения речи.
Объективно: пациент в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован, но несколько заторможен. Менингеальных симптомов нет.
Определяется центральный парез лицевого и подъязычного нервов спра- ва, правосторонний гемипарез со снижением силы до 2–3 баллов. Отмеча- ется хватательный рефлекс справа, правосторонняя гемигипестезия, эле- менты моторной афазии.
На глазном дне слева выявляются симптомы атрофии зрительного нерва, справа — проявления застоя. На ЭЭГ определяется фокус медлен- но-волновой активности в лобно-височно-теменных отведениях в виде регулярных дельта-колебаний. При МРТ головного мозга без введения контрастного вещества в проекции лобно-теменных отделов левого по- лушария выявляется зона сигнала пониженной и повышенной интенсив- ности в режимах Т1 и Т2 соответственно, которая инфильтрирует окру- жающие мозговые структуры.
1. Поставить диагноз.
2. Определить тактику ведения пациента.
Задача 7. Пациентка С., 35 лет, в течение последних 6 мес. отмечает снижение слуха на правое ухо. Лечение в ЛОР-клинике эффекта не дало.
На протяжении последнего месяца появилось нарастающее системное го- ловокружение, шаткость при ходьбе.
Объективно: движения глазных яблок в полном объеме, снижение слуха на правое ухо, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, сила в норме. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы пациентка выполняет с интенцией с двух сто- рон, хуже справа, в пробе Ромберга неустойчива. Острота зрения с обеих сторон 0,8, поля зрения не изменены. На глазном дне выявляется отек дисков зрительных нервов. При МРТ определяется патологическое обра- зование в области пирамидки височной кости справа, умеренно выражен-

60 ная сопутствующая гидроцефалия. В анализе ликвора белково-клеточная диссоциация.
1. Поставить диагноз.
2. Определить тактику ведения пациента.
Ответы
Задача 1:
1. Эпидуральная гематома.
2. Светлый промежуток.
3. Синдром височно-тенториального вклинения.
4. Супратенториальные образования, сопровождающиеся дополни- тельным объемом: опухоль, кровоизлияние, абсцесс, эхинококкоз.
5. Экстренная операция: опорожнение острой эпидуральной гематомы.
Задача 2:
1. Двусторонняя субдуральная травматическая гематома.
2. КТ головного мозга, при обнаружении хронической субдуральной гематомы — операция: опорожнение хронической субдуральной гемато- мы через фрезевые отверстия, установка закрытой гравитационной дре- нажной системы.
Задача 3:
1. Подострая субдуральная гематома.
2. Операция: костно-пластическая трепанация, опорожнение подо- строй субдуральной гематомы с эндоскопической ассистенцией.
Задача 4:
1. Аденома гипофиза.
2. Консультация нейрохирурга. Трансназальное эндоскопическое удаление аденомы гипофиза.
Задача 5:
1. Опухоль головного мозга, вероятно менингиома.
2. Консультация нейрохирурга. Радикальное удаление опухоли с ее направлением на гистологическое исследование.
Задача 6:
1. Опухоль головного мозга, вероятно глиома.
2. МРТ головного мозга с контрастированием. Консультация нейро- хирурга. По возможности радикальное удаление опухоли с интраопераци- онной фотодинамической терапией с препаратом «Фотолон». Направле- ние фрагментов опухоли на гистологическое исследование. Консультация онколога, направление пациента на лучевую терапию и химиотерапию.

61
Задача 7:
1. Невринома слухового нерва.
2. Консультация нейрохирурга. Установка наружного вентрикуляр- ного дренажа, радикальное удаление опухоли с ее направлением на ги- стологическое исследование.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Грабовски, А. Неотложная неврология / А. Грабовски ; пер. с нем. ; под ред.
Ю. В. Алексеенко. Москва : Издательство Панфилова, 2016. 592 с.
2. Голубев, В. Л. Неврологические синдромы. Руководство для врачей / В. Л. Го- лубев, А. М. Вейн. Москва : Эйдос Медиа, 2011. 832 с.
3. Учебное пособие по нейрохирургии. Краткая история нейрохирургии. Череп- но-мозговая травма / А. Г. Нарышкин [и др.]. Санкт-Петербург : Издательство ГБОУ
ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015. 123 с.
4. Гинсберг, Л. Неврология для врачей общей практики / Л. Гинсберг ; пер. с англ. 2-е изд., доп. Москва : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. 368 с.
5. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учеб. : в 2 т. / Е. И. Гусев, А. Н. Ко- новалов, В. И. Скворцова. 4-е изд., доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Т. 1 : Невро- логия. 640 с. Т. 2 : Нейрохирургия. 408 с.
6. Федулов, А. С. Неврология и нейрохирургия : учеб. пособие : в 2 ч. Ч. 1. Про- педевтика и семиотика поражений нервной системы / А. С. Федулов, Е. С. Нургужаев.
Минск : Новое знание, 2015. 304 с.
7. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной си- стемы / под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. Москва : Медицинское информационное агентство, 2010. 520 с.

62
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ...........................................................................................................3
Методические указания ..................................................................................4
Неврология .......................................................................................................7
Тема 1. Методы клинической диагностики заболеваний нервной системы у пациента. Острые и хронические нарушения кровообращения головного и спинного мозга.
Нейродегенеративные заболевания ...............................................................7
Тема 2. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Эпистатус.
Головная боль. Неотложные состояния в неврологии ................................20
Тема 3. Инфекционные и демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы ......................................32
Тема 4. Заболевания периферической нервной системы.
Миастения ........................................................................................................45
Нейрохирургия .................................................................................................54
Тема 5. Травмы головного и спинного мозга.
Новообразования головного и спинного мозга ............................................54
Список использованной литературы .............................................................61

63
Учебное издание
Федулов Александр Сергеевич
Байда Алла Григорьевна
Логинов Вадим Григорьевич
Борисов Алексей Викторович
НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск А. С. Федулов
Редактор О. В. Лавникович
Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
Подписано в печать 07.02.18. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Ризография. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 3,72. Уч.-изд. л. 2,98. Тираж 31 экз. Заказ 69.
Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования
«Белорусский государственный медицинский университет».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014.
Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.