Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2018.pdf

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
НЕВРОЛОГИЯ
И НЕЙРОХИРУРГИЯ
Учебно-методическое пособие
Минск БГМУ 2018

2
УДК 616.8-089(072)
ББК 56.1я73
Н40
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 20.09.2017 г., протокол № 1
А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. А. С. Федулов; канд. мед. наук, доц. А. Г. Байда; канд. мед. наук, доц. В. Г. Логинов; канд. мед. наук, доц. А. В. Борисов
Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. В. Г. Козлов; канд. мед. наук, доц.
К. А. Чиж
Н40
Неврология и нейрохирургия : учебно-методическое пособие / А. С. Федулов
[и др.]. – Минск : БГМУ, 2018. – 63 с.
ISBN 978-985-567-943-2.
Излагаются вопросы, подлежащие изучению в рамках курса нервных и нейрохирургических болезней студентами-субординаторами 6-го курса лечебного факультета по специальности
«Общая врачебная практика». Представлен расчет времени занятий, необходимые материалы, а также задачи различного уровня сложности с ответами для текущего контроля знаний.
Предназначено для преподавателей кафедры нервных и нейрохирургических болезней.
УДК 616.8-089(072)
ББК 56.1я73
ISBN 978-985-567-943-2
© УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2018

3
ВВЕДЕНИЕ
Болезни нервной системы вследствие их широкой распространенно- сти и социальной значимости занимают одно из ведущих мест в клиниче- ской медицине. Знание клинических картин заболеваний нервной систе- мы, умение вести диагностический поиск, назначать схемы терапии имеют важное значение в деятельности врача общей лечебной практики, т. к. ему непременно придется в том или ином объеме решать диагности- ческие, лечебные и организационные вопросы ведения неврологических пациентов.
Целью тематического цикла «Нервные и нейрохирургические болезни» для студентов-субординаторов по специальности «Общая вра- чебная практика» 6-го курса является: отработка навыков обследования пациентов с заболеваниями нервной системы, выявление симптомов и синдромов ее поражения, постановка топического диагноза; получение студентом знаний об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лече- нии, профилактике основных заболеваний нервной системы; формирова- ние у студентов основ клинического неврологического мышления, умения поставить диагноз основных неврологических заболеваний, провести их терапию, организовать уход за неврологическими пациентами и осуще- ствить профилактику болезней нервной системы.
Цели практических занятий следующие:
1) отработать навыки исследования неврологического статуса паци- ента; на основании знаний топической диагностики заболеваний нервной системы научить студентов объединять симптомы в синдромы и выстав- лять предварительный клинический неврологический диагноз;
2) ознакомить студентов-субординаторов с методами лабораторно- инструментальной диагностики, с современными представлениями об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике основных заболеваний нервной системы;
3) сформировать у студента-субординатора клиническое неврологи- ческое мышление, способность самостоятельно поставить диагноз наибо- лее часто встречающихся неврологических заболеваний, провести лече- ние неотложных неврологических состояний и профилактику заболеваний нервной системы.
Воспитательной целью является формирование у будущего врача чувства ответственности за курируемого пациента.
В результате обучения по дисциплине «Неврология и нейрохирур- гия» студенты-субординаторы лечебного факультетадолжны:
1. Иметь представление об организации медицинской помощи па- циентам с заболеваниями нервной системы, последовательности работы в профильных неврологических отделениях, основных методах обследо-

4 вания пациентов, лечения заболеваний нервной системы в соответствии со стандартами медицинской помощи.
2. Знать:
– современные семиотику и классификации основных заболеваний нервной системы;
– патофизиологию выявленных синдромов;
– клинику синдромов сходных болезней другого профиля;
– последовательность работы с пациентами неврологического и нейро- хирургического профиля: сбор анамнеза, физическое обследование в пала- те, заполнение медицинской документации, постановка предварительного диагноза и составление плана обследования, проведение дифференциаль- ной диагностики и обоснование заключительного диагноза, назначение лечения;
– методы обследования и лечения;
– правила заполнения и ведения истории болезни.
3. Уметь:
– правильно обследовать пациентов неврологического и нейрохирур- гического профиля и выявлять изменения в объективном статусе;
– определять симптомы, формулировать синдромы и выделять из них основной;
– проводить дифференциальную диагностику;
– составлять план обследования и лечения в соответствии со стан- дартами медицинской помощи, определять прогноз и давать дальнейшие рекомендации пациенту.
Учебно-материальное обеспечение занятия включает:
1. Наглядные пособия: а) таблицы, схемы; б) мультимедийные презентации; в) видеоматериалы по изучаемой неврологической патологии.
2. Технические средства обучения.
3. Основную и дополнительную литературу.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
В
ВОДНАЯ ЧАСТЬ
Преподаватель объясняет студентам-субординаторам порядок прове- дения занятия, делает акцент на повторении материала предыдущих кур- сов и обращает внимание на необходимую тематическую литературу, а также электронные ресурсы материалов по теме занятия.
Вступительное слово преподавателя может иметь следующую фор- му: «Изучение материала по теме (указать) является составляющей ча- стью обучения студентов 6-го курса лечебного факультета по дисциплине

5
«Нервные и нейрохирургические болезни». Многообразие заболеваний
(указать орган, систему) тесно связывает эту тему с материалом, изучен- ным по смежным дисциплинам (указать). Именно поэтому самоподго- товка основана, прежде всего, на повторении материалов предыдущих курсов (перечислить необходимые для повторения). Патология (указать,
какого органа или системы) освещена не только в лекции, но и в ряде других источников (перечислить имеющиеся)».
Рассмотрению на занятиях в процессе изучения данной темы подле- жат вопросы, например, по диагностическому и лечебному алгоритму при выявлении какого-либо синдрома, клинике каких-либо заболеваний и т. д.
П
РОВЕРКА ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
В качестве формы контроля подготовленности к занятию можно ре- комендовать определение уровня знаний материала предыдущих курсов.
Контролю должны подлежать следующие вопросы: анатомо-физиологи- ческие особенности различных структур нервной системы, их основные функции и методы обследования, субъективные и объективные синдромы заболевания, а также механизмы их развития и т. д.
Проведение контроля рекомендуется в устной форме. Устная форма контроля применяется при разборе пациента с тематической патологией.
О
ТРАБОТКА УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ
Занятия по каждой теме проводятся в форме клинического разбора пациентов с тематической патологией и отработки соответствующих практических навыков на пациенте на базе профильного отделения.
Студенты должны ознакомиться со всеми вопросами, которые будут освещены на занятии, и записать их в рабочую тетрадь.
Преподаватель подбирает тематических пациентов, которых студен- ты-субординаторы вместе с преподавателем курируют в течение всего за- нятия. Студенты знакомятся с историей болезни, листом врачебных назначений. После этого начинается разбор клинических случаев. Сту- денты выделяют симптомы, синдромы, а среди них — основной, ставят предварительный диагноз и намечают план дифференциальной диагно- стики с синдромосходными заболеваниями, назначают вместе с препода- вателем необходимые дополнительные обследования в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Далее преподаватель вместе со студентами работает с данными па- циента в палатах. В целях экономии времени (если в этом есть необходи- мость) один студент проводит непосредственный неврологический осмотр пациента. Затем все студенты выполняют отдельные компоненты неврологического осмотра. Желательно (если позволяет состояние паци- ента), чтобы патологические изменения, представляющие особый клини-

6 ческий интерес, были исследованы несколькими студентами (например, повышение мышечного тонуса, наличие патологических рефлексов, коор- динаторные нарушения и т. д.). Преподаватель должен вместе со студен- тами проводить объективное обследование пациента, обращать особое внимание на правильное выполнение практических приемов, помогать студентам при затруднениях в проведении тех или иных методик осмотра.
Из деонтологических соображений непосредственное обсуждение найден- ной патологии у пациента осуществляется в его отсутствие.
Далее, с учетом результатов исследования пациента, все студенты участвуют в обсуждении и объяснении выявленных у него патологиче- ских симптомов и синдромов, выделяют ведущий клинический синдром, намечают дифференциально-диагностический план. Студенты самостоя- тельно (под контролем преподавателя) формулируют топический и раз- вернутый клинический диагноз (в соответствии с современными требова- ниями и клиническими классификациями). За одно академическое занятие желательно разобрать 3–4 клинических случая.
Методом отработки учебного материала на практических занятиях является также решение клинических ситуационных задач. Рекомендуется следующая форма разбора задач: преподаватель зачитывает условие зада- чи, а затем один из студентов последовательно отвечает на вопросы, и ес- ли у него возникают затруднения, ему помогают другие студенты.
З
АКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ
(
ЦИКЛА
)
В заключение занятия анализируется работа каждого студента, под- водятся итоги. Преподаватель определяет общий уровень подготовки по теме. Студенты, имеющие пропуски или академические неудовлетвори- тельные оценки по практическим занятиям, в конкретно назначенную дату отрабатывают задолженности (курируют пациентов с патологией, соответствующей теме пропущенного занятия). Студенты, не имеющие академических задолженностей по практическим занятиям, циклу, полу- чают допуск к следующему занятию.

7
НЕВРОЛОГИЯ
ТЕМА 1. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ОСТРЫЕ
И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА.
НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Методика изучения: теоретический семинар, клиническое практи- ческое занятие, разбор тематических пациентов, использование мульти- медийных презентаций, наглядных пособий.
Время: 6 ч.
Цель практического занятия:
– на основе базисных знаний анатомии и физиологии нервной систе- мы обучить студентов-субординаторов проводить неврологический осмотр, ставить топический и клинический диагнозы;
– на основе знаний клиники острых и хронических нарушений моз- гового кровообращения обучить студентов-субординаторов различным методам диагностики, лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний;
– на основе знаний клиники нейродегенеративных заболеваний нерв- ной системы обучить студентов современным методам их диагностики и лечения.
Студент-субординатор должен знать:
1. Основы нейроанатомии.
2. Методику оценки двигательной системы.
3. Методику оценки чувствительной сферы.
4. Методику оценки координации.
5. Факторы риска инсульта (немодифицируемые, модифицируемые).
6. Основные клинические проявления острых нарушений мозгового кровообращения.
7. Базисную терапию инсульта.
В итоге проведения практического занятия студент-субордина-
тор должен уметь:
1. Выявлять основные неврологические симптомы и синдромы при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения.
2. Устанавливать топический и синдромальный диагнозы.
3. Ставить клинический диагноз.
4. Проводить неврологический осмотр пациентов с острыми наруше- ниями мозгового кровообращения.
5. Проводить дифференциальную диагностику инфаркта мозга, не- травматического внутримозгового и субарахноидального кровоизлияний.

8 6. Составлять план проведения диагностического поиска и лечебных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения.
7. Проводить дифференциальную диагностику нейродегенеративных заболеваний.
8. Составлять план диагностики и лечения нейродегенеративных заболеваний.
Материальное оснащение: таблицы, схемы (рисунки), мультиме- дийные презентации, неврологические молотки, камертон, филамент.
В
ВЕДЕНИЕ
(
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
)
Знание симптоматики поражения различных отделов головного и спинного мозга, периферической нервной системы, а также умение ее выявлять — фундаментальная основа топической диагностики заболева- ний центральной нервной системы. Поиск причины возникновения симп- томов поражения нередко затруднителен, поэтому врачи различных спе- циальностей часто сталкиваются с проблемой выбора тактики лечения пациентов с патологией нервной системы.
В настоящее время все большую значимость приобретают церебро- васкулярные заболевания. Высокий уровень смертности, заболеваемости и инвалидизации при инсульте обусловливает актуальность данной пато- логии.
С
ОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Исследование неврологического статуса.
2. Функции высшей нервной деятельности. Исследование высших корковых (психических) функций. Методы оценки когнитивно-мнести- ческих функций.
3. Методика оценки функции черепных нервов. Исследование обоня- тельного, зрительного, вкусового, вестибулярного и слухового анали- заторов.
4. Методы клинического исследования, синдромы поражения пери- ферического и центрального мотонейронов. Симптомы центрального и периферического паралича. Оценка мышечного тонуса и его возможных изменений. Определение объема движений и оценка силы мышц по
5-балльной системе. Исследование поверхностных и глубоких рефлексов.
5. Неврологические синдромы нарушений чувствительности при по- ражении различных уровней анализатора чувствительности.
6. Методика исследования функции мозжечка. Основные синдромы нарушения функции мозжечка.
7. Клинические проявления гипертонически-гипокинетического и гипотонически-гиперкинетического синдромов.

9 8. Оценка локального статуса при вертеброгенных заболеваниях нервной системы.
9. Этиология и патогенез острых и хронических нарушений мозгово- го кровообращения.
10. Классификация острых и хронических нарушений мозгового кро- вообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.
11. Неврологические синдромы нарушения кровообращения в бас- сейнах сосудов каротидной и вертебробазилярной систем.
12. Неврологические синдромы нарушения кровообращения в бас- сейнах спинальных артерий.
13. Клиника инфарктов мозга. Особенности течения стволовых ин- фарктов мозга. Клиника геморрагических инсультов (паренхиматозные геморрагии полушарной, стволовой, мозжечковой локализации, субарах- ноидальные желудочковые кровоизлияния, внутричерепные гематомы).
14. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ком- пенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).
15. Базисное (недифференцированное) и дифференцированное лече- ние острых нарушений мозгового кровообращения. Система этапного лечения пациентов с инсультом, их реабилитация, а также лечебно- профилактические мероприятия в условиях поликлиники.
16. Боковой амиотрофический склероз. Понятие о болезни двига- тельного нейрона. Основные клинические варианты.
17. Спиноцеребеллярные дегенерации. Болезнь Фридрейха.
18. Болезнь Паркинсона. Синдром паркинсонизма.
19. Гепатоцеребральная дистрофия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
20. Хорея Гентингтона: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
21. Виды деменций и их дифференциальная диагностика.
22. Курация пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, нейродегенеративными заболеваниями.
У
ЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
1
Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия
5 2
Контроль исходного уровня знаний студентов
10 3
Ответы на вопросы студентов по теме занятия
10 4
Отработка навыков обследования пациентов с поражени- ем нервной системы по тематическим нозологическим курируемым формам
80

10
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
5
Острые и хронические нарушения кровообращения головного мозга
60 6
Острые и хронические нарушения кровообращения спин- ного мозга
30 7
Нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением коры головного мозга (болезнь Альцгейме- ра). Виды деменций
20 8
Нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, болезнь Вильсона–Коновалова)
50 9
Нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением мозжечка, спинного мозга (атаксия Фридрей- ха, боковой амиотрофический склероз)
30 10 Решение ситуационных задач
30 11 Подведение итогов занятия и постановка задач на следу- ющее занятие
5
К
ОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача 1. Пациент В., 72 года, был обнаружен лежащим на скамье в сквере. Сознание мужчина не терял. При осмотре на месте врачом ско- рой помощи выявлено нарушение движений в правой руке и затруднение речи. Пациент произносил отдельные слова, из которых можно понять, что у него внезапно возникло головокружение. Рвоты не отмечалось.
Мужчина доставлен в приемное отделение.
При осмотре: сознание сохранено, но пациент вял, апатичен. В рече- вой контакт мужчина не вступает, на обследование реагирует гримасой недовольства. Пульс аритмичный, 104 удара в минуту, тоны сердца глу- хие, АД 150/100 мм рт. ст. Пульсация магистральных сосудов шеи и голо- вы удовлетворительная. Зрачки одинаковые. Правый угол рта опущен.
Язык в полости рта. Выражен хоботковый рефлекс. Левой рукой пациент двигает активно, правая рука неподвижна. Правая стопа повернута кнаружи. Движения правой ноги ограничены. Глубокие рефлексы справа выше, чем слева. Справа выявляется рефлекс Бабинского.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Установить предположительный клинический диагноз.
4. Определить бассейн нарушенного кровоснабжения.
5. Назначить дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

11
Задача 2. Пациент Е., 52 года, доставлен в приемное отделение ма- шиной скорой помощи. 20 минут назад он внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдалась многократная рвота.
При осмотре: сознание утрачено (кома II), пациент повышенного пи- тания, лицо гиперемировано. Пульс ритмичный, 64 удара в минуту. Ак- цент второго тона на аорте, АД 200/120 мм рт. ст. Дыхание шумное, рит- мичное, 32 в минуту. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. «Парусит» правая щека. На боле- вые раздражения пациент не реагирует. Движения в правых конечностях отсутствуют, мышечный тонус в них снижен. Глубокие рефлексы слева ниже, чем справа. Справа выявляется рефлекс Бабинского.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Установить предположительный клинический диагноз.
4. Определить бассейн нарушенного кровоснабжения.
5. Назначить дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
Задача 3. Пациент Д., 60 лет, грузчик, при подъеме тяжести почув- ствовал сильную головную боль и шум в ушах, затем появилась рвота.
Мужчина потерял сознание на несколько минут. Он госпитализирован в клинику, черепно-мозговую травму отрицает.
Объективно: тоны сердца чистые, акцент 2-го тона на аорте. АД
180/110 мм рт. ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный.
Пациент возбужден, дезориентирован в месте и времени, пытается встать, несмотря на запреты. Парезов конечностей нет. Наблюдается общая гипе- рестезия. Определяется ригидность мышц затылка 4 см и симптом Керни- га с обеих сторон под углом 90°.
На глазном дне вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, их границы нечетки.
Анализ крови: СОЭ — 8 мм/ч, эритроциты — 4 600 000, лейкоци- ты — 10 000 в 1 мкл.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Установить предположительный клинический диагноз.
4. Определить бассейн нарушенного кровоснабжения.
5. Назначить дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
Задача 4. Пациент, 45 лет, страдающий гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, внезапно после эмоционального напряжения почувствовал слабость и онемение в правых конечностях, появилось затруднение речи.