Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2018.pdf

47 9. Дифференциальная диагностика миастенического и холинергиче- ского кризов.
10. Курация пациентов с различными заболеваниями периферической нервной системы и миастенией.
У
ЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
1
Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия
5 2
Контроль исходного уровня знаний студентов
15 3
Ответы на вопросы студентов по теме занятия
15 4
Мононевропатии верхних и нижних конечностей, невро- патия лицевого нерва
35 5
Лицевые боли
45 6
Неврологические проявления дегенеративно- дистрофических изменений позвоночника
50 7
Миастения
45 8
Самостоятельное исследование пациентов под контролем преподавателя
35 9
Решение ситуационных задач
40 10 Курация тематических пациентов
40 11 Подведение итогов занятия
5
К
ОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача 1. Пациент В., 37 лет, жалуется на стреляющие боли по зад- ней поверхности правой ноги до пятки и V пальца. Боль появилась после подъема тяжести и вначале была тупой, ноющей, но постепенно наросла до максимальной интенсивности. Она усиливается при движении, дли- тельном пребывании в одной позе, кашле, чихании и ослабевает в покое, если пациент лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе.
Объективно: спина фиксирована в слегка согнутом положении. Вы- является сколиоз в здоровую сторону, усиливающийся при наклоне кпе- реди. Наклон резко ограничен и возможен лишь за счет тазобедренного сустава. Определяется напряжение паравертебральных мышц, болевая ги- пестезия по наружной поверхности стопы и подошвы. Ахиллов рефлекс отсутствует. Отмечается слабость при подошвенном сгибании большого пальца. Положителен симптом Ласега под углом 30–40°.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.

48 4. Назначить дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
5. Назначить лечение и определить методы профилактики обострений.
Задача 2. Пациент А., 40 лет, жалуется на слабость в дистальных от- делах нижних конечностей, изменение походки, постоянные парестезии и жгучие боли в стопах и голенях. Заболевание развивалось постепенно.
В течение ряда лет пациент употребляет алкоголь.
Объективно: симметричные парезы стоп с преимущественным пора- жением тыльных сгибателей стопы и пальцев с атрофией мышц, походка степпаж. Ахилловы рефлексы отсутствуют. Определяются чувствитель- ные расстройства в виде «носков». Нарушена вибрационная и тактильная чувствительность. Наблюдается отечность, гиперпигментация кожи ниж- них конечностей.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
5. Назначить лечение и определить методы вторичной профилактики.
Задача 3. Пациент Р., 48 лет, при ходьбе высоко поднимает правую ногу, т. к. у нее свисает стопа.
При осмотре: свисающая стопа справа, невозможно ее разгибание в голеностопном суставе, невозможно стоять на пятке. Выявляется атро- фия мышц передненаружной поверхности правой голени, гипестезия по задне-наружной поверхности голени и тылу стопы. Глубокие рефлексы сохранены.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение.
Задача 4. У пациента Д., 52 года, после перелома плечевой кости развился паралич мышц, разгибающих предплечье, кисть и пальцы. Опре- деляется анестезия кожи в области тыльной поверхности предплечья, ки- сти и I, II и частично III пальцев.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение.

49
Задача 5. У пациента Г., 22 года, после гриппа в нижней челюсти справа появились боли приступообразного характера продолжительно- стью 2–3 с. Приступы возникают при разговоре, жевании, умывании.
В неврологическом статусе: болезненность в точке выхода III ветви
V нерва справа, курковая зона в области угла рта справа. Другой невроло- гической симптоматики нет. Глазное дно без патологии. МРТ головного мозга без патологии.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение.
Задача 6. У пациента И., 25 лет, после переохлаждения перекосило лицо, появились боли в левой заушной области. Раньше пациент ничем не болел.
В неврологическом статусе: сглаженность складок на лбу слева, ла- гофтальм, симптом Белла, отсутствие движений мышц левой половины лица (лба, брови, щеки), слезотечение из левого глаза; левый угол рта опущен, при оскале неподвижен.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение и определить методы реабилитации.
Задача 7. Пациента В., 46 лет, беспокоят слабость и боли в кистях и предплечьях, стопах и голенях, онемение в них, возникшие постепенно.
Много лет мужчина страдает сахарным диабетом.
В неврологическом статусе: атрофия мышц кистей и стоп, снижение в них силы до 3 баллов, снижение мышечного тонуса. Отсутствуют ре- флексы карпорадиальные на руках и ахилловы на ногах. Отмечается гипе- стезия в дистальных отделах конечностей. Положителен симптом Ласега с обеих сторон под углом 60°. Кожа кистей и стоп сухая, истонченная, ногти ломкие, тусклые.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение.

50
Задача 8. Пациентка Г., 40 лет, около 2 лет назад стала отмечать сла- бость в ногах, которая вначале была непостоянной, проходила после от- дыха и усиливалась при длительной ходьбе. Постепенно присоединились двоение в глазах, затруднение при жевании, поперхивание при еде, опу- стилось левое веко. В течение последующих месяцев нарушения глотания и речи усилились, периодически возникала слабость в руках, ногах, ми- мической мускулатуре.
При поступлении наблюдается ограничение движений глазных яблок кнаружи и кнутри, птоз. Пациентка говорит с трудом. Глотание наруше- но, мягкое небо неподвижно, движения языка резко ограничены. Отмеча- ется выраженная слабость проксимальных отделов конечностей: женщина не может поднять руки, ходить. Нарушений чувствительности, координа- ции движений нет, сухожильные рефлексы вызываются.
1. Объяснить, что лежит в основе двигательных расстройств при дан- ном заболевании.
2. Указать характер криза при поступлении пациентки.
3. Назначить дополнительные методы обследования для обоснования клинического диагноза.
4. Определить терапевтическую тактику в данной ситуации.
Задача 9. На приеме девушка, 16 лет, жалуется на быструю утомляе- мость, чувство разбитости во второй половине дня. Впервые пациентка обратила внимание на наличие признаков заболевания год назад, когда стало тяжело посещать спортивную секцию и невозможно выполнять упражнения.
Объективно: самочувствие страдает, голос тихий, отмечается полуп- тоз, диплопия при отведении глаз в сторону. Явных признаков поражения центральной и периферической нервной системы не выявлено. После вы- полнения нагрузочных проб выявилась слабость круговых мышц глаза, мышц, поднимающих верхнее веко, жевательной мускулатуры. Прозери- новая проба быстро привела к полному восстановлению утраченных функций.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза.
3. Указать клинические формы миастении.
4. Определить тактику врача при миастеническом кризе.
5. Перечислить заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при миастении.

51
Ответы
Задача 1:
1. Корешковый синдром.
2. Поражен корешок S
1 3. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным корешковым синдромом S
1
, грыжа диска L
5
–S
1 4. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
5. Лечение: постельный режим несколько дней, лечебные блокады и
НПВС — Кетонал 100 мг внутримышечно 1–2 раза в день или Мелокси- кам 1,5 мл внутримышечно 1 раз в день (инъекции несколько дней, затем в таблетках); Толперизон 150 мг 3 раза в день, ангиопротективная тера- пия — Трентал 100–300 мг внутривенно или 100 мг per os 3 раза в день, физиотерапия.
Профилактика обострений: исключение провоцирующих факторов
(подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлажде- ние), ЛФК.
Задача 2:
1. Периферический парез стоп, полиневритический тип расстройства чувствительности и вегетативные расстройства в них.
2. Поражены нервы нижних конечностей.
3. Алкогольная полиневропатия.
4. ЭНМГ нижних конечностей.
5. Лечение: ежедневно по 100 мг Тиамина хлорида, фолиевая кисло- та, Мильгамма, метаболическая, нейропротекторная терапия, ЛФК.
Профилактика: отказ от алкоголя.
Задача 3:
1. Периферический парез разгибателей стопы и пальцев, невритиче- ский тип расстройства чувствительности в зоне иннервации малоберцово- го нерва.
2. Поражен малоберцовый нерв.
3. Невропатия малоберцового нерва.
4. ЭНМГ малоберцового нерва.
5. Антихолинэстеразные препараты — Нейромидин 1,5%-ный 1 мл внутримышечно; витамины группы В, пентоксифиллин, ЛФК, массаж, фи- зиотерапия.
Задача 4:
1. Периферический паралич разгибателей предплечья, кисти и паль- цев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннерва- ции лучевого нерва.
2. Поражен лучевой нерв.

52 3. Травматическая невропатия лучевого нерва.
4. ЭНМГ лучевого нерва.
5. Антихолинэстеразные препараты — Нейромидин 1,5%-ный 1 мл внутримышечно; витамины группы В, пентоксифиллин, ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача 5:
1. Невралгический синдром в зоне иннервации III ветви тройничного нерва.
2. Поражена III ветвь тройничного нерва справа.
3. Невралгия III ветви тройничного нерва справа инфекционного генеза.
4. МРТ головного мозга.
5. Противосудорожная терапия — Финлепсин по 200 мг 1 раз в день с постепенным повышением дозы.
Задача 6:
1. Периферический парез мимических мышц левой половины лица.
2. Поражен левый лицевой нерв.
3. Острая невропатия лицевого нерва слева.
4. ЭНМГ лицевого нерва.
5. Глюкокортикостероиды — преднизолон 1 мг/кг или дексаметазон до 24 мг 5 дней с постепенным снижением дозы; дегидратационная тера- пия — Верошпирон 50 мг утром, ангиопротективная терапия — пен- токсифиллин; нейропротекторная, метаболическая терапия.
Методы реабилитации: ЛФК, мимическая гимнастика, массаж шей- но-воротниковой зоны, иглорефлексотерапия; физиотерапия (лампа Сол- люкс, УВЧ).
Задача 7:
1. Периферический парез кистей и стоп, полиневритический тип рас- стройств чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в них.
2. Поражены периферические нервы на верхних и нижних конечно- стях.
3. Диабетическая полиневропатия.
4. ЭНМГ верхних и нижних конечностей.
5. Нормализация уровня сахара крови; витамины группы В; пен- токсифиллин; Тиоктацид 600 мг/сут внутривенно № 10; антидепрессан- ты — амитриптилин (25 мг по схеме) или пароксетин (20 мг утром) до
3–4 мес.; противосудорожные (при нейропатической боли) — карбамазе- пин 200 мг 2 раза в день или габапентин, прегабалин 300 мг (начальная доза).

53
Задача 8:
1. В основе заболевания лежит нарушение нервно-мышечной переда- чи в синапсе. В результате аутоиммунных процессов повреждаются аце- тилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны. Из-за их блоки- рования в синапсе возникает относительный дефицит ацетилхолина, что приводит к нарушению нервно-мышечной передачи и патологической мышечной утомляемости.
2. Миастенический криз.
3. Прозериновый тест, ЭНМГ.
4. Нормализация нервно-мышечной передачи путем применения ан- тихолинэстеразных препаратов, обеспечение адекватного дыхания с по- мощью искусственной вентиляции легких.
Задача 9:
1. Подозрение на парциальную (локальную) форму миастении.
2. Наблюдение за пациенткой, соматическое обследование для ис- ключения миастеноподобного синдрома, исключение опухоли вилочко- вой железы (КТ или МРТ переднего средостения), определение в крови уровня антител к холинорецепторам, ЭКГ, ЭНМГ, прозериновый тест.
3. Клинические формы миастении: генерализованная миастения
(с нарушением дыхания и сердечной деятельности и без нарушения); локальные формы (глоточно-лицевая с нарушением дыхания и без нару- шения, глазная, скелетно-мышечная с нарушением дыхания и без нару- шения).
4. Для восстановления дыхательных функций — искусственная вен- тиляция легких. Медикаментозное лечение: 0,5%-ный Прозерин в дозе
2 мл подкожно или внутривенно последовательно и с интервалом 30 мин трижды, внутривенно капельно 30 мл 10%-ного калия хлорида в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, глюкокортикостероиды и плаз- маферез.
5. С миастеническими синдромами при ботулизме, ревматоидном артрите, красной волчанке, рассеянном склерозе, опухоли ствола мозга с глазодвигательными нарушениями, боковом амиотрофическом склеро- зе; с синдромом Ламберта–Итона.

54
НЕЙРОХИРУРГИЯ
ТЕМА 5. ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА
Методика изучения: теоретический семинар, клиническое практи- ческое занятие, разбор тематических пациентов, использование мульти- медийных презентаций, наглядных пособий, муляжей, посещение нейро- реанимации, приемного отделения, операционной.

Время: 6 ч.
Цель практического занятия:
– на основе базовых знаний анатомии и физиологии изложить основ- ные моменты патофизиологии черепно-мозговой и позвоночно-спинно- мозговой травмы;
– обучить студентов методике обследования пациентов с черепно- мозговой, позвоночно-спинномозговой травмами, новообразованиями го- ловного и спинного мозга;
– изложить нейрохирургические аспекты лечения пациентов с череп- но-мозговой, позвоночно-спинномозговой травмами, новообразованиями головного и спинного мозга;
– на основании знаний анатомии центральной нервной системы, ло- кализации функций в коре головного мозга научить определять основные клинико-неврологические синдромы при опухолях головного мозга;
– изложить принципы хирургического лечения опухолей головного мозга в зависимости от локализации.
Студент должен знать:
1. Эпидемиологию черепно-мозговой травмы, организацию нейрохи- рургической и нейротравматологической помощи в Республике Беларусь.
2. Патогенетические механизмы очагового поражения головного и спинного мозга, патоморфологию черепно-мозговой травмы.
3. Синдромы внутричерепной гипертензии и дислокации головного мозга.
4. Методы специальной нейрохирургической и нейротравматологи- ческой диагностики.
5. Классификацию черепно-мозговой травмы.
6. Клинические проявления очагового травматического, диффузного аксонального поражения головного мозга, травматического субарахнои- дального кровоизлияния.
7. Показания и противопоказания к декомпрессивной краниотомии.
8. Интенсивную терапию тяжелой черепно-мозговой и позвоночно- спинномозговой травмы.

55 9. Осложнения в лечении черепно-мозговых и позвоночно-спинно- мозговых травм.
10. Молекулярно-биологические механизмы онкогенеза, патоморфо- логию опухолей головного мозга.
11. Дифференциальную диагностику опухолей головного мозга с другими заболеваниями центральной нервной системы.
12. Классификацию опухолей головного мозга.
13. Виды и методы лечения пациентов с опухолями головного мозга.
14. Принципы хирургического лечения опухолей головного мозга в зависимости от локализации.
15. Методы локального контроля опухолевого роста (фотодинамиче- ская, локальная химиотерапия).
16. Наиболее типичные ошибки в диагностике и лечении опухолей головного мозга.
В итоге проведения практического занятия студент-субордина-
тор должен уметь:
1. Проводить осмотр пациентов с черепно-мозговой травмой различ- ной степени тяжести, травмой спинного мозга, подозрением на объемное образование головного и спинного мозга.
2. Интерпретировать данные методов обследования нейрохирургиче- ских пациентов (КТ, МРТ, краниографии).
3. Проводить диагностическую и лечебную люмбальную пункцию.
Материальное оснащение: таблицы, схемы (рисунки), муляжи го- ловного мозга в разрезах, муляж ствола головного мозга, муляж черепа, мультимедийные презентации, неврологические молотки, краниограммы, данные КТ, МРТ головного мозга, дигитальные субтракционные ангио- граммы на пленках и CD.
В
ВЕДЕНИЕ
(
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
)
Знание симптоматики, развивающейся при поражении структур го- ловного мозга в результате черепно-мозговой травмы, и современных ме- тодов лечения позволяет существенно снизить летальность и повысить качество жизни пациентов.
Существует более 100 разновидностей первично-мозговых опухолей головного мозга, отличающихся по биологической структуре и клиниче- ским исходам. Значительную часть из них составляют глиомы головного мозга, происходящие из астроцитов, олигодендроцитов или клеток эпен- димы. Дальнейшее изучение биологии опухолевого роста и разработка новых адъювантных методов лечения позволит существенно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.