ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 674
Скачиваний: 1
Добавлен 14.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Чрезкожное чрезпеченочное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Хальзов А.В.
Новосибирск
Нуз ДКБ ОАО "РЖД" на ст. Новосибирск-Гл., центр хирургической гастроэнтерологии
Представлен опыт клиники по стентированию доброкачественных стриктур внепечоночных желчных протоков после тарвмы либо реконструктивных хирургических вмешательств методом чрезкожной чрезпеченочной пункции.
Выполнение
хирургического вмешательства по поводу
повреждений внепеченочных желчных
протоков, особенно повторного, всегда
сопряжено с массивной травмой брюшной
стенки, подпечоночного пространства,
печени (при наложении СТПД), а также
выключение из пассажа 70-80 см кишечника.
Результаты хирургического лечения
стрик-тур желчных протоков не могут
полностью удовлетворить хирургов, так
как рубцовый процесс настолько деформирует
печеночное дерево и изменяет привычную
его анатомию, что поиски протоков иногда
безуспешны или происходит неполное
дренирование всех протоков. В описанных
в литературе данных по хорошим результатам
и летальности отмечаются значительные
коле¬ба¬ния: летальность от 1.5% в среднем
до 18,4% при наличии осложнений (до 29.3%
осложнений после операции) , хорошие и
удовлетворительные результаты–81.3%
среди больных, которым произведены
операции по коррекции рубцовых стриктур.
Летальность от гнойной ин¬токсикации
при операциях по поводу стриктур
гепатикохоледоха доходит до 41%.
С
2006г в Центре хирургической гастроэнтерологии
НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл., применяется
методика чрезкожного стентирование
доброкачественных стриктур желчевыводящих
протоков. В клинике считается
преимущественным методом выполнение
стентирования нитиноловыми стентами
пункционным способом.
Материал и
методы: за период 2006-2012 выполнено 47
стентирований, при этом (по Гальперину
Э. И., 2002) «-2» два пациента, «-1» два
пациента, «0» два пациента, эти пациенты
перенесли бифуркационное стентирование;
«+1» шесть пациентов, остальные при более
длинной культе до стриктуры. Стентированы
пациенты как с первичной (4) стриктурой,
так и со стриктурой после выполнения
билиодигестивного анастомоза. Из всей
группы 42 пациента с желтухой и клинической
картиной холангита были подвергнуты
двухэтапному вмешательству – постановка
дренажа на 3-5суток, далее стентирование,
5-ти стентирование выполнено сразу.
Необходимым условием для планирования
операции являлась дилатация протока
выше стриктуры до 1см и более.
В
процессе стентирования 3 пациентам
потребовалось выполнение контактной
литотрипсии при наличие массивного
холелитиаза, литотрипсия корзинкой
Дормиа 5 пациентам, в 6 случаях выполнена
санационная холангиоскопия, в 2 случаях
с помощью холангиоскопа выполнялись
поправка стояния верхней «корзинки»
стента.
Результаты: среднее пребывание
после стентировния 3±1,2 к\дня, ближайших
осложнений не было, у 28 (59,5) пациентов в
пределах1-2 месяцев были эпизоды
реммитирующей билирубинемии 30,2 ±11,2
ммоль\л, у 2 (4,24%) пациентов через 16 и 22
месяца развилась инкрустация стента,
потребовалась лапаротомия, реконструкция
анастомоза с удалением стента.
С
первого пациента с билирубинемией в
программу ведения введена бесконтактная
литотрипсия («стряхивание» стента)
через 2, 6 месяцев, фактически разрешившая
проблему ранней инкрустации. Более
частой литотрипсии и повторных
вмешательств потребовали стенты менее
9мм.
Вывод: пункционное чрезкожное
чрезпечоночное стентирование
доброкачественных стриктур внепеченочных
желчных протоков после повреждения или
после реконструктивно-восстановительной
операции является методом
выбора.
Рекомендации: нитеноловый
стент при стентировании доброкачественных
стриктур должен быть не менее 9мм;
расширение протоковой системы перед
стриктурой 1см и более; показано проведение
профилактики инкрустации стента
медикаментозно, а также сеансами
литотрипсии через 2 и 6мес; клиника должна
иметь возможность холангиоскопии;
выступающий в просвет кишечника стент
должен находится вне пищевых масс.
Добавлен 14.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Ивануса С.Я., Хохлов А.В., Лазуткин М.В., Онницев И.Е., Алентьев С.А.
Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Кафедра общей хирургии
Целью исследования явилась оценка результатов мининвазивных методов лечении больных с тяжелым панкреатитом. Материал для изучения – 84 больных тяжелым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии с 2004 по 2012 гг. Выполнено 14 эндовидеохирургических и 28 чрескожных пункционно-дренирующих вмешательства. Полученные данные свидетельствует о том, что эффективное лечение больных острым панкреатитом в настоящее время невозможно без использования миниинвазивных технологий.
Развитие
современной хирургии невозможно
представить без использования и
совершенствования миниинвазивных
диагностических и лечебных технологий.
В настоящее время практически во всех
направлениях хирургии нашли применение
те или иные мининвазивные вмешательства,
особенно там, где результаты традиционного
хирургического лечения далеки от
желаемых. Неуклонный рост заболеваемости
острым панкреатитом и высокая летальность
при тяжелых формах заставляют ученых
искать новые подходы к лечебной тактике.
Одним из перспективных направлений
улучшения результатов лечения больных
с воспалительными заболеваниями
поджелудочной железы является разработка
и внедрение в панкреатологию методов
миниинвазивной хирургии. При лечении
больных, страдающих панкреатитом и его
осложнениями, широкое применение нашли
методы, направленные на дренирование
острых жидкостных образований
поджелудочной железы, панкреатических
абсцессов, оментобурситов, парапанкреатитов,
ретроперитонеальных флегмон, кист
поджелудочной железы, выполняемые
эндовидеохирургически, или пункционно,
под контролем ультрасонографиии и
рентгенотелевидения.
ЦЕЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего
исследования явилась оценка результатов
различных мининвазивных хирургических
методов лечения больных с тяжелым
панкреатитом.
МАТЕРИАЛЫ И
МЕТОДЫ
Исследование основано на
результатах обследования и лечения 84
больных острым тяжелым панкреатитом,
находившихся на лечении в клинике общей
хирургии с 2004 по 2012 гг. Возраст больных
от 21 до 73 лет. У всех больных на основе
комплексного клинико-лабораторного и
инструментального обследования был
диагностирован острый тяжелый панкреатит.
У 42 пациентов были сформулированы
показания к оперативному лечению. При
оперативных вмешательствах использовали
эндовидеохирургические и чрескожные
пункционно-дренирующие вмешательства,
выполняемые под лучевой
навигацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Абсолютным
показанием к оперативному лечению
явилось наличие ферментативного
перитонита (n=10), что потребовало выполнения
лапароскопической санации и дренирования
брюшной полости у всех пациентов. У 8
пациентов оперативное вмешательство
было дополнено дренированием сальниковой
сумки, парапанкреатической и параколярной
клетчатки. При наличии острых жидкостных
скоплений (ОЖС) поджелудочной железы и
парапанкреатической клетчатки (n=29) к
выбору лечебной тактики подходили
дифференцировано. Показаниями к
чрескожному дренированию жидкостных
образований считали:
- объем ОЖС более
50 мл и тенденция к увеличению объема;
-
подозрение на инфицирование;
- болевой
синдром;
- признаки сдавления окружающих
полых органов.
Чрескожное пункционное
дренирование ОЖС поджелудочной железы
и парапанкреатической клетчатки под
ультразвуковым контролем было выполнено
25 пациентам. Следует отметить, что на
этапах освоения методики пункционных
вмешательств, отсутствие «акустического
окна» при транскутанной ультрасоногорафии
расценивалось как противопоказание к
дренированию. В 4 случаях дренирование
ОЖС выполнено лапароскопически. По мере
накопления опыта, чрескожные пункционные
дренажи устанавливали трансгастрально
(n=5) и транспеченочно (n=2), без интра- и
послеоперационных осложнений. У 3 больных
на этапе обследования диагностировано
наличие свободной жидкости в брюшной
полости без клинических признаков
разлитого перитонита, что послужило
показанием к пункционному дренированию.
В
послеоперационном периоде у 18 пациентов
потребовалась коррекция стояния
дренажей, их замена на дренажи большего
диаметра. В результате выполнения
мининвазивных вмешательств во всех
случаях были достигнуты удовлетворительные
результаты лечения. Летальных исходов
не было. Ни в одном случае открытые
оперативные вмешательства не
выполнялись.
ВЫВОДЫ.
Полученные
данные свидетельствует о том, что
эффективное лечение больных острым
панкреатитом в настоящее время невозможно
без использования миниинвазивных
технологий. Чрескожные навигационные
методики и эндовидеохирургические
вмешательства эффективны во всех фазах
течения тяжелого панкреатита.
Добавлен 11.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Чрескожные вмешательства в лечении ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнений.
Ребров А.А., Семёнов Д.Ю., Васильев В.В., Гуня З.А., Полиглоттов О.В., Смолина Е.Н.
Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П.Павлова. Кафедра и клиника общей хирургии.
Произведен анализ результатов лечения 240 пациентов с использованием чрескожных вмешательств при ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнениях. Данное лечение оказалось эффективным у 95,4% больных, что позволяет считать их операциями выбора.
Послеоперационные
осложнения являются неотъемлемой частью
экстренной и плановой абдоминальной
хирургии. Основные проблемы лечения
данной группы пациентов обусловлены
сложностями диагностики послеоперационных
осложнений и тяжестью состояния
пациентов, связанной с органной
недостаточностью, интоксикацией в
послеоперационном периоде. Одним из
путей улучшения результатов лечения
больных с послеоперационными осложнениями
является более широкое внедрение
малоинвазивных вмешательств.
Цель
работы - анализ результатов лечения
больных с ранними послеоперационными
осложнениями с применением малоинвазивных
вмешательств.
Материалы и методы. За
период с 1989 по 2012 года в клинике при
хирургическом лечении ранних
послеоперационных осложнений у 240
пациентов были применены малоинвазивные
вмешательства. Из них внутрибрюшные
абсцессы различной локализации выявлены
у 158 пациентов, гематомы - у 42, острые
жидкостные скопления – у 14, желчеистечение
и желчные затёки – у 21 и лимфоцеле после
трансплантации почки у 5 больных.
Методом
выбора малоинвазивного лечения гематом
брюшной полости являлись пункционные
санации под УЗ-контролем (в т.ч. многократные
- у 29 пациентов). У 3 пациентов на фоне
пункционного лечения произошло
инфицирование гематом, что явилось
показанием к чрескожному дренированию
под контролем УЗИ.
Выявление при
диагностической пункции отграниченных
жидкостных скоплений инфицированного
содержимого, а также большие размеры
патологического очага являлись показанием
к чрескожному дренированию под контролем
УЗИ, которое было выполнено 141 больному
(из них - 133 пациента с внутрибрюшными
абсцессами). Остальным (31 пациент)
проводились пункционные санации
жидкостных скоплений, в т.ч. у 25 больных
с гнойными полостями. От дренирования
воздерживались в связи с опасностью
повреждения кишечника, селезёнки или
при небольших размерах гнойника (до 3
см). В последние годы в случаях формирования
неадекватно дренированных
гнойно-некротических полостей, удаления
секвестров активно используем
чресфистульную эндоскопию для санации,
адекватного дренирования
полостей.
Диагностированное лимфоцеле
(5 пациента) во всех случаях в связи с
большими размерами полостей (10-15 см в
диаметре) явилось показанием к чрескожному
дренированию под УЗ-контролем с
последующим склерозированием.
В
случаях выявления при пункции
желчеисстечения (21 пациент) после
чрескожных эндобилиарных вмешательств,
традиционных операций на желчных
протоках, ЛХЭ тактика лечения включала
обеспечение адекватной декомпрессии
ЖВП ( ЭПСТ, чрескожное антеградное или
ретроградное эндобилиарное дренирование)
и санацию брюшной полости чрескожными
дренирующими или лапароскопическим
методами.
Результаты. В исследуемой
группе больных с послеоперационными
осложнениями хирургическое лечение с
использованием малоинвазивные
вмешательств оказалось эффективным у
229 пациентов (95,4%). У остальных больных
в связи неэффективностью малотравматичных
методов выполнены открытые оперативные
вмешательства.
Заключение. Учитывая
высокую эффективность, малоинвазивные
вмешательства в настоящее время являются
операциями выбора при лечении ранних
интраабдоминальных послеоперационных
осложнениях.
Добавлен 11.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Чрескожные дренирующие операции под УЗ-контролем в лечении больных с ферментативным перитонитом при остром панкреатите тяжелого течения.
Ребров А.А.,Семёнов Д.Ю.,Васильев В.В.,Мельников В.В.,Ткач П.П.
Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова
Произведена сравнительная оценка эндовидеохирургической и чрескожной методик при лечении больных с панкреатогенным ферментативным перитонитом. Анализ результатов лечения показал адекватность и эффективность чрескожной дренирующей методики у данных пациентов. При тяжёлом состоянии больных на ранних сроках острого панкреатита при необходимости санации и дренирования брюшной полости метод может являться операцией выбора и быть альтернативой лапароскопической операции.
Острый
панкреатит тяжёлого течения является
актуальной проблемой абдоминальной
хирургии. Свидетельством тому является
существующая высокая заболеваемость
и летальность, достигающая 40%. Одним из
осложнений деструктивного панкреатита
в ранние сроки заболевания является
развитие у 30-70% больных ферментативного
перитонита.
Ферментативный
перитонит при имеющемся интоксикационном
синдроме, органной недостаточности,
перитонеальной симптоматике является
показанием к оперативному лечению. По
мнению большинства хирургов, достаточным
объёмом операции при ферментативном
перитоните в ранние сроки заболевания
считается санация и дренирование брюшной
полости с целью удаления агрессивного
панкреатогенного выпота, содержащего
в большом количестве ферменты поджелудочной
железы с более высоким, чем в крови
активностью, а также агрессивных кининов
и биологически активных аминов. В
настоящее время в большинстве хирургических
клиник данная задача решается с
использованием эндовидеохирургической
методики, что признано «золотым
стандартом». Однако, несмотря на
малоинвазивность метода, лапароскопическое
вмешательство вследствие необходимости
наложения пневмоперитонеума, наркоза
может иметь свои осложнения, ухудшать
состояние пациентов с явлениями
эндотоксинового шока, полиорганной
недостаточности.
Цель исследования
сравнительная оценка результатов
лечения больных с ферментативным
перитонитом при остром панкреатите с
применением лапароскопической и
чрескожной методик.
Материал и методы:
были исследованы результаты лечения в
ранние сроки острого панкреатита
тяжёлого течения 27 больных с ферментативным
перитонитом. Основную группу составили
14 пациентов - выполнялось чрескожное
дренирование брюшной полости под
УЗ-контролем с последующим перитонеальным
лаважем. 13 больным, составившим контрольную
группу, выполнялось лапароскопическая
санация и дренирование брюшной полости.
Группы были сопоставимы по тяжести
состояния, полу, возрасту. С целью санации
и дренирования брюшной полости в основной
группе была применена оригинальная
методика. Первым этапом производилась
установка тонкопросветного дренажа
под УЗ-контролем по Сельдингеру в правой
боковой канал. После макроскопической
оценки выпота, подтверждения диагноза
через поставленный дренаж проводилась
инфузия в брюшную полость 2500,0 - 3000,0 мл
физиологического раствора. Вторым
этапом с появлением большего количества
свободной жидкости в брюшной полости,
в подвздошной области устанавливался
второй дренаж большего диаметра (0,5 см).
После чего жидкость из брюшной полости
пассивно эвакуировалась и на протяжении
2-3 суток производился фракционный
перитонеальный лаваж физиологическим
раствором.
Результаты лечения. В
ходе проведённой работы, в основной и
контрольной группах выявлена сопоставимость
динамики параметров, по которым
производилась сравнительная оценка
результатов лечения.
Выводы:
1.
Чрескожная дренирующая методика является
эффективной при лечении больных с
ферментативным перитонитом, не уступая
лапароскопической операции.
2. В
случаях развития эндотоксинового шока,
полиорганной недостаточности в ранние
сроки острого панкреатита при необходимости
санации брюшной полости данный метод
может являться операцией выбора.
Добавлен 11.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ в панкреатологии
Мелехина О.В., Жаворонкова О.И.
Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Россия, Москва
Использование чрескожных вмешательств под контролем УЗИ в панкреатологии
Цель:
оценить место практического приложения
чрескожных малоинвазивных вмешательств
под контролем УЗИ, при хирургическом
лечении пациентов с заболеваниями
поджелудочной железы (ПЖ).
Материалы
и методы: Проведен анализ 220 манипуляции
выполненной у 150 пациентов указанной
группы в возрасте от 30 до 76 лет, находившихся
на лечении в Институте хирургии в 2010 -
2012 гг. Объем вмешательств включал в себя
биопсии патологических образований,
лечебно-диагностические пункции и при
необходимости одномоментное дренирование
жидкостных скоплений при помощи
стилет-катетеров под ультразвуковым
контролем.
Результаты: До операции
14 пациентам наложена чрескожная
пункционная декомпрессивная
холецистостомия, 14-ти пациентам в
сомнительных случаях потребовалось
выполнение пистолетной биопсии
образований ПЖ для верификации диагноза
и в 16-ти наблюдениях - образований печени
малых размеров (от 0,5 до 1,5 см) с целью
оценки распространенности онкологического
процесса, что в 14-ти случаях изменило
хирургический алгоритм. Среди лечебных
миниивазивных пособий при осложненном
остром панкреатите выполнено 38
вмешательств у 22-х пациентов, что в 14-ти
наблюдениях позволило избежать
необоснованных лапаротомий. В отсроченном
периоде у 6-ти пациентов выявлены
абсцедирующие панкреатогенные затеки
с деструкцией паренхимы селезенки,
трактуемые как патологические изменения
последней. Дренирование указанных
абсцессов позволило установить связь
с хвостом ПЖ и избежать спленэктомии.
Дренирование нагноившихся постнекротических
кист ПЖ под ультразвуковым контролем
выполнено у 12-ти пациентов с целью
санации, которое в 8-ми наблюдениях
обеспечило в последующем оптимальные
условия для выполнения операции
внутреннего дренирования в плановом
порядке, при условиях сохраняющегося
сообщения с панкреатическим протоком,
в 4-х случаях чрескожное вмешательство
явилось окончательным. За проанализированный
срок в Институте выполнено 400 операций
на ПЖ, из них 110 - панкреатодуоденальных
резекций (ПДР), 100 - резекций головки в
различной модификации, 22 - тотальных
панкреатэктомий, 10 – срединных и 64 -
дистальных резекций ПЖ и в 82 наблюдениях
- другие вмешательства (включая ПЕС и
энуклеации опухолей). В послеоперационном
периоде выполнено 150 пункционно-дренирующих
вмешательств под контролем УЗИ,
направленных на разрешение внутрибрюшных
осложнений. В группе пациентов после
ПДР - у 35-ти (31,8%) пациентов выполнено 55
инвазий, у 8-ти пациентов выполнены
диагностические пункции по поводу
внутрибрюшных кровотечений и гематом
брюшной полости (4 пациентам выполнена
экстирпация культи железы). Показанием
к дренированию послужили острый
панкреатит культи железы и частичная
несостоятельность анастомоза с
формированием парапанкреатических
скоплений. После резекций головки ПЖ
при хроническом панкреатите у 10-ти
пациентов (10%) несостоятельность
анастомоза потребовала дополнительного
дренирования, в ряде случаев с
предварительными диагностическими
пункциями (15 вмешательств). После
дистальных резекций ПЖ у 32-х пациентов
(45,7%) диагностирована несостоятельность
швов культи, в связи с чем, выполнено 40
пункционно - дренирующих пособий.
Основным осложнением после панкреатэктомий
явилась лимфорея, с образованием, при
условии неадекватной работы страховочных
дренажей, отграниченных скоплений
лимфы, по поводу чего выполнено 7
вмешательств у 4-х пациентов (22,2%). После
других операций выполнено 16 манипуляций
у 10-х пациентов: у 4-х по поводу перитонита
на фоне несостоятельности анастомоза
и у 6 по поводу отграниченных
парапанкреатических скоплений.
Заключение:
Практическое использование различных
пункционно-дренирующих вмешательств
под ультразвуковым контролем на всех
этапах хирургического лечения пациентов
с заболеваниями поджелудочной железы
позволяет значительно снизить количество
необоснованных и повторных открытых
операций.