ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 263
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииКафедра педиатрии и детской хирургии дополнительного профессионального образованияЗаведующий кафедрой:профессор кафедры Козлов Ю.А.Преподаватель: ассистент кафедры Барзунова Т.В.История болезниА.А.А.Куратор: студентка 3 курса педиатрического факультета 304 группы Любимова Дарья ВладимировнаСокураторы: студент 3 курса педиатрическогоФакультета 304 группы Сизых Вадим Васильевич,студентка 3 курса педиатрического факультета 304 группы Суворова Екатерина АлександровнаИркутск20231. Общие сведенияФ.И. ребенка - А.А.Возраст – 4 года Дата рождения - 26.12.2018Адрес постоянного места жительства – поселок ЖелезнодорожныйДата и время поступления в клинику - 15.03.2023 11.15Каким учреждением направлен – ОГБУЗ УИГДПДиагноз направившего врача - Диагноз клинический: А) Основной - пиелоэктазия слева, хронический вторичный пиелонефрит на фоне стеноза уретры рецидивирующего течения, хронический цистит обострение;Б) Сопутствующий – отсутствует;В) Осложнения – отсутствуют.II. Жалобы.1. Жалобы при поступлении: редкое мочеиспускание, натуживание при мочеиспускании, периодический ночной энурез, периодический субфебрилитет до 37,5 - 38ᵒС, редко на боль при мочеиспускании с иррадиацией в низ живота. 2. Жалобы на момент курации – редкое мочеиспускание, натуживание при мочеиспускании.III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)С раннего возраста редкое мочеиспускание, натуживание при мочеиспускании, субфебрилитет. Изменения на УЗИ – пиелоэктазия слева до 1,6 см, в анализах мочи – лейкоцитурия. В 2019 ОДКБ – цистография 13.05.19 – Р-признаки патологии со стороны мочевого пузыря не выявлено, урография 14.05.19 – Р-признаки пиелоэктазии левой почки.В 2022 – ОДКБ Цистография от 27.04.22: патологии со стороны НМПВ не выявлено. Цистоскопия от 25.04.22: шеечный катаральный цистит, стеноз уретры. Поступает для уточнения диагноза и функции почек.
IV. История жизни больного (anamnesis vitae)АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД –Ребенок родился от 6 беременности; от 6 родов;Течение настоящей беременности – анемия беременных 1 степениУгроза прерывания – отсутствует;Инфекционные заболевания матери – отрицает; Прием лекарств на протяжении всей беременности отрицает;Наличие анемии у беременной – анемия была на всем протяжении беременности, еѐ профилактика – принимала СОРБИФЕР ДУРУЛЕС на протяжении всей беременности;Режим и особенности питания беременной - питалась в основном овощами и фруктами, мясом птицы, картофелем 4-5 раз в день;Как проводилась антенатальная профилактика рахита – не проводилась.Заключение: антенатальный период протекал с осложнениями в виде анемии беременных 1 степени.ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД –Течение родов: срочные роды на 39-40 неделе беременности,ОАА;Акушерские вмешательства, пособия – не проводились;Проводилось ли вскрытие плодного пузыря (амниоцентез) – не проводилось, характер околоплодных вод – без изменений.Заключение: интранатальный период протекал без осложнений.ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ –Ребенок - доношен;Оценка по шкале Apgar на 1 минуте – 10 баллов и 5 минуте – 10 баллов;Закричал ребенок сразу, крик громкий;Асфиксии и родовой травмы не было;Масса тела при рождении – 3100 г; длина тела при рождении – 50 см;На какой день отпал остаток пуповины, как заживала пупочная ранка – не помнит;Время первого прикладывания к груди – сразу после рождения ребенка.Вакцинация БЦЖ в роддоме – 29.12.2018, 0,05, серия 163 с.г. 10-19 г. Ставрополь; вакцинация против ВГБ 26.12.2018 – доза 0,5, серия 199 – 11116 с.г. 11-20 г. Москва.Максимальная убыль массы тела на 4 сутки – 140 г, составляет 4%. Вес при выписке не восстановлен.Выписаны домой на 4 сутки с массой тела 3140 г.Перенесенных заболеваний в период новорожденности не было;Заключение: период новорожденности протекал без осложнений.ВСКАРМЛИВАНИЕ –Условия вскармливания ребенка: время первого прикладывания к груди – сразу после рождения, режим кормления грудью – по требованию, регулярность кормления – 7-8 раз в сутки, с соблюдением ночного перерыва. С 3,5 месяцев докорм смесью «Нестожен» по 60 мл 2 раза в день. Сроки введения обучающего прикорма – с 4 месяцев кабачковое пюре, основного – с 6 месяцев каши (какие конкретно – не помнит), с 9 месяцев творог, с 1 года мясо нежирных сортов (курица).
Сроки отнятия от груди – 1,5 года, причины – резкое прекращение лактации на фоне ОРВИ. Мероприятия по профилактике гипогалактии – частое прикладывание к груди, употребление достаточного количества жидкости.Ребенок получал яблочный сок с 4 месяцев, с 5 месяцев Аквадетрим по 1 капле 1 раз в день.Питание ребенка в настоящее время – съедает в среднем тарелку каши утром (100-150 грамм), на обед ест суп, но не съедает тарелку полностью, ужин чаще пропускает, либо пьёт чай или молоко., любит фрукты (яблоки и бананы) и овощи(помидоры, морковь).Заключение: рациональное вскармливание ребенка на первом году жизни – без особенностей, характер питания в настоящее время – нормальное, сбалансированное питание.СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКАОсновные показатели физического развития - когда начал фиксировать взгляд на предмете – 3 недели, держать голову – 1,5 месяца, поворачиваться на бок - 2 месяца, со спины на живот – 4 месяца, сидеть – 6,5 месяцев , вставать – 7,5 месяцев, ходить – 10 месяцев, бегать – 1,1 год.Психомоторное развитие: когда стал улыбаться – 4 недели, гулить – 3,5 месяца, узнавать мать – 4 месяца, говорить – 9 месяцев. Заключение: анализаторы в эпикризные сроки – без особенностей.Динамика нарастания массы и роста по месяцам (графическое изображение - до года) В амбулаторной карте показания антропометрии представлены за 1, 2, 3 и 12 месяц. В амбулаторной карте отсутствует информация по 6 и 9 месяцу жизни. 1 месяц, М=4800 г, Р=55 см, ОГК=37 см, ОГ=35 см,1)Р= 55 см (III коридор) – область величин ниже среднего, М=4800г(V коридор) – область средних величин, ОГК=37см(IV коридор) – область средних величин, ОГ=35 см(II коридор) – область низких величин;2)Соматотип=3+5+6+2 = – мезомакросоматотип;3)Гармоничность= 4-2=2 – дисгармоничность;3 месяца, М=6300 г, Р=62 см, ОГК=40 см, ОГ=38,2 см,1)Р=62 см (IV коридор) – область средних величин, М=6300г(V коридор) – область средних величин, ОГК=40см(IV коридор) – область средних величин, ОГ=38,2 см (III коридор) – область величин ниже среднего;2)Соматотип=4+5+4 = 13– мезомикросоматотип;3)Гармоничность= 5-2=2– дисгармоничность;12 месяцев, М=9300 г, Р=75 см, ОГК=48 см, ОГ=45 см,1)Р=75см (IV коридор) – область средних величин, М=9300г(III коридор) – область средних величин, ОГК=48см(III коридор) – область средних величин, ОГ=45см(III коридор) – область величин ниже среднего;
2)Соматотип= 4+3+3=10 – мезомикросоматотип;3)Гармоничность=4-3=1 – гармоничное; Первые зубы прорезались в 5,5 месяцев, сначала средние резцы снизу и сверху, далее 2 боковых резца снизу и сверху, потом 4 первых моляра, 4 клыка и 4 вторых моляра;Заключение: психомоторное развитие ребенка – без особенностей, физическом развитии – основные антропометрические показатели находятся в области средних величин, ниже среднего. Физическое развитие: среднее, мезомикросоматотип, дисгармоничное.СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ –Какие прививки и когда сделаны (календарь прививок с указанием даты проведения прививки, дозы, серии; результата для реакции Манту, БЦЖ).
Реакция Манту –17.01.20, серия №110419, размер инфильтрата 0,4; 05.03.21, серия №10149, размер инфильтрата 0,7;03.06.22, серия№10090419, размер инфильтрата 0,5.
Поствакцинальный период без особенностей.Сведения о контакте с инфекционными больными до поступления в стационар – отрицает;Заключение: привит согласно национальному календарю прививок.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 07.05.19 по 17.05.19.- ВАРАИС: пиелоэктазия слева, хронический вторичный пиелонефрит рецидивирующего течения, хронический цистит, анемия легкой степени.В форме 112/у сведений о перенесенных респираторных заболеваниях нет, невозможно оценить уровень резистентности по индексу частоты острых заболеваний (Iоз.).Заключение:СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст родителей ребенка – мать 38 лет, отец 41 года.Профессиональные вредности – отрицают, вредные привычки отца и матери – отрицают.Состояние здоровья родителей и других членов семьи - состояние здоровья родителей удовлетворительное. Наличия у родителей заболеваний, которыми страдает больная нет. У старшей сестры имеется заболевание почек, была произведена нефрэктомия в возрасте 10 лет, вторая почка гипертрофирована. Отрицают случаи туберкулеза, алкоголизма, злокачественных новообразований, эндокринных, аллергических заболеваний, мертворождений, пороков развития.Определить индекс отягощенности генеалогического анамнеза (I от.) - 0. Родословная –
IV. История жизни больного (anamnesis vitae)АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД –Ребенок родился от 6 беременности; от 6 родов;Течение настоящей беременности – анемия беременных 1 степениУгроза прерывания – отсутствует;Инфекционные заболевания матери – отрицает; Прием лекарств на протяжении всей беременности отрицает;Наличие анемии у беременной – анемия была на всем протяжении беременности, еѐ профилактика – принимала СОРБИФЕР ДУРУЛЕС на протяжении всей беременности;Режим и особенности питания беременной - питалась в основном овощами и фруктами, мясом птицы, картофелем 4-5 раз в день;Как проводилась антенатальная профилактика рахита – не проводилась.Заключение: антенатальный период протекал с осложнениями в виде анемии беременных 1 степени.ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД –Течение родов: срочные роды на 39-40 неделе беременности,ОАА;Акушерские вмешательства, пособия – не проводились;Проводилось ли вскрытие плодного пузыря (амниоцентез) – не проводилось, характер околоплодных вод – без изменений.Заключение: интранатальный период протекал без осложнений.ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ –Ребенок - доношен;Оценка по шкале Apgar на 1 минуте – 10 баллов и 5 минуте – 10 баллов;Закричал ребенок сразу, крик громкий;Асфиксии и родовой травмы не было;Масса тела при рождении – 3100 г; длина тела при рождении – 50 см;На какой день отпал остаток пуповины, как заживала пупочная ранка – не помнит;Время первого прикладывания к груди – сразу после рождения ребенка.Вакцинация БЦЖ в роддоме – 29.12.2018, 0,05, серия 163 с.г. 10-19 г. Ставрополь; вакцинация против ВГБ 26.12.2018 – доза 0,5, серия 199 – 11116 с.г. 11-20 г. Москва.Максимальная убыль массы тела на 4 сутки – 140 г, составляет 4%. Вес при выписке не восстановлен.Выписаны домой на 4 сутки с массой тела 3140 г.Перенесенных заболеваний в период новорожденности не было;Заключение: период новорожденности протекал без осложнений.ВСКАРМЛИВАНИЕ –Условия вскармливания ребенка: время первого прикладывания к груди – сразу после рождения, режим кормления грудью – по требованию, регулярность кормления – 7-8 раз в сутки, с соблюдением ночного перерыва. С 3,5 месяцев докорм смесью «Нестожен» по 60 мл 2 раза в день. Сроки введения обучающего прикорма – с 4 месяцев кабачковое пюре, основного – с 6 месяцев каши (какие конкретно – не помнит), с 9 месяцев творог, с 1 года мясо нежирных сортов (курица).
Сроки отнятия от груди – 1,5 года, причины – резкое прекращение лактации на фоне ОРВИ. Мероприятия по профилактике гипогалактии – частое прикладывание к груди, употребление достаточного количества жидкости.Ребенок получал яблочный сок с 4 месяцев, с 5 месяцев Аквадетрим по 1 капле 1 раз в день.Питание ребенка в настоящее время – съедает в среднем тарелку каши утром (100-150 грамм), на обед ест суп, но не съедает тарелку полностью, ужин чаще пропускает, либо пьёт чай или молоко., любит фрукты (яблоки и бананы) и овощи(помидоры, морковь).Заключение: рациональное вскармливание ребенка на первом году жизни – без особенностей, характер питания в настоящее время – нормальное, сбалансированное питание.СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКАОсновные показатели физического развития - когда начал фиксировать взгляд на предмете – 3 недели, держать голову – 1,5 месяца, поворачиваться на бок - 2 месяца, со спины на живот – 4 месяца, сидеть – 6,5 месяцев , вставать – 7,5 месяцев, ходить – 10 месяцев, бегать – 1,1 год.Психомоторное развитие: когда стал улыбаться – 4 недели, гулить – 3,5 месяца, узнавать мать – 4 месяца, говорить – 9 месяцев. Заключение: анализаторы в эпикризные сроки – без особенностей.Динамика нарастания массы и роста по месяцам (графическое изображение - до года) В амбулаторной карте показания антропометрии представлены за 1, 2, 3 и 12 месяц. В амбулаторной карте отсутствует информация по 6 и 9 месяцу жизни. 1 месяц, М=4800 г, Р=55 см, ОГК=37 см, ОГ=35 см,1)Р= 55 см (III коридор) – область величин ниже среднего, М=4800г(V коридор) – область средних величин, ОГК=37см(IV коридор) – область средних величин, ОГ=35 см(II коридор) – область низких величин;2)Соматотип=3+5+6+2 = – мезомакросоматотип;3)Гармоничность= 4-2=2 – дисгармоничность;3 месяца, М=6300 г, Р=62 см, ОГК=40 см, ОГ=38,2 см,1)Р=62 см (IV коридор) – область средних величин, М=6300г(V коридор) – область средних величин, ОГК=40см(IV коридор) – область средних величин, ОГ=38,2 см (III коридор) – область величин ниже среднего;2)Соматотип=4+5+4 = 13– мезомикросоматотип;3)Гармоничность= 5-2=2– дисгармоничность;12 месяцев, М=9300 г, Р=75 см, ОГК=48 см, ОГ=45 см,1)Р=75см (IV коридор) – область средних величин, М=9300г(III коридор) – область средних величин, ОГК=48см(III коридор) – область средних величин, ОГ=45см(III коридор) – область величин ниже среднего;
2)Соматотип= 4+3+3=10 – мезомикросоматотип;3)Гармоничность=4-3=1 – гармоничное; Первые зубы прорезались в 5,5 месяцев, сначала средние резцы снизу и сверху, далее 2 боковых резца снизу и сверху, потом 4 первых моляра, 4 клыка и 4 вторых моляра;Заключение: психомоторное развитие ребенка – без особенностей, физическом развитии – основные антропометрические показатели находятся в области средних величин, ниже среднего. Физическое развитие: среднее, мезомикросоматотип, дисгармоничное.СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ –Какие прививки и когда сделаны (календарь прививок с указанием даты проведения прививки, дозы, серии; результата для реакции Манту, БЦЖ).
| Прививка против | Дата проведения | Доза | Серия, № |
| Туберкулез | 29.12.18 | 0,05 | 165 1019 |
| ВГБ | 26.12.18 | 0,5 | 199 11116 |
| 12.02.19 | 0,5 | 199 11116 | |
| 25.06.19 | 0,5 | 10 11116 | |
| Полиомелит | 23.04.19 | 0,5 | 131188 |
| 25.06.19 | 0,5 | 3488 | |
| 15.10.19 | 0,5 | 119 | |
| 22.06.20 | 0,5 | 115 | |
| 25.03.21 | 0,2 | К3МЭ | |
| АКДС | 23.04.19 | 0,5 | 31188 |
| 25.06.19 | 0,5 | 31188 | |
| 15.10.19 | 0,5 | 1169 | |
| 23.03.21 | 0,5 | R3M7 | |
| Корь | 22.01.20 | 0,5 | 1100354 |
| Паротит | 22.01.20 | 0,5 | 1100354 |
| Краснуха | 22.01.20 | 0,5 | 11823 |
| Грипп | 11.10.21 | 0,5 | 09064 |
Поствакцинальный период без особенностей.Сведения о контакте с инфекционными больными до поступления в стационар – отрицает;Заключение: привит согласно национальному календарю прививок.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 07.05.19 по 17.05.19.- ВАРАИС: пиелоэктазия слева, хронический вторичный пиелонефрит рецидивирующего течения, хронический цистит, анемия легкой степени.В форме 112/у сведений о перенесенных респираторных заболеваниях нет, невозможно оценить уровень резистентности по индексу частоты острых заболеваний (Iоз.).Заключение:СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст родителей ребенка – мать 38 лет, отец 41 года.Профессиональные вредности – отрицают, вредные привычки отца и матери – отрицают.Состояние здоровья родителей и других членов семьи - состояние здоровья родителей удовлетворительное. Наличия у родителей заболеваний, которыми страдает больная нет. У старшей сестры имеется заболевание почек, была произведена нефрэктомия в возрасте 10 лет, вторая почка гипертрофирована. Отрицают случаи туберкулеза, алкоголизма, злокачественных новообразований, эндокринных, аллергических заболеваний, мертворождений, пороков развития.Определить индекс отягощенности генеалогического анамнеза (I от.) - 0. Родословная –