Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра педиатрии и детской хирургии дополнительного профессионального образования

Заведующий кафедрой:

профессор кафедры Козлов Ю.А.

Преподаватель:

ассистент кафедры Барзунова Т.В.

История болезни

А.А.А.

Куратор: студентка 3 курса педиатрического

факультета 304 группы Любимова Дарья Владимировна

Сокураторы: студент 3 курса педиатрического

Факультета 304 группы Сизых Вадим Васильевич,

студентка 3 курса педиатрического

факультета 304 группы Суворова Екатерина Александровна

Иркутск

2023

1. Общие сведения

Ф.И. ребенка - А.А.

Возраст – 4 года

Дата рождения - 26.12.2018

Адрес постоянного места жительства – поселок Железнодорожный

Дата и время поступления в клинику - 15.03.2023 11.15

Каким учреждением направлен – ОГБУЗ УИГДП

Диагноз направившего врача -

Диагноз клинический:

А) Основной - пиелоэктазия слева, хронический вторичный пиелонефрит на фоне стеноза уретры рецидивирующего течения, хронический цистит обострение;

Б) Сопутствующий – отсутствует;

В) Осложнения – отсутствуют.

II. Жалобы.

1. Жалобы при поступлении: редкое мочеиспускание, натуживание при мочеиспускании, периодический ночной энурез, периодический субфебрилитет до 37,5 - 38ᵒС, редко на боль при мочеиспускании с иррадиацией в низ живота.

2. Жалобы на момент курации – редкое мочеиспускание, натуживание при мочеиспускании.

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

С раннего возраста редкое мочеиспускание, натуживание при мочеиспускании, субфебрилитет. Изменения на УЗИ – пиелоэктазия слева до 1,6 см, в анализах мочи – лейкоцитурия. В 2019 ОДКБ – цистография 13.05.19 – Р-признаки патологии со стороны мочевого пузыря не выявлено, урография 14.05.19 – Р-признаки пиелоэктазии левой почки.

В 2022 – ОДКБ Цистография от 27.04.22: патологии со стороны НМПВ не выявлено. Цистоскопия от 25.04.22: шеечный катаральный цистит, стеноз уретры. Поступает для уточнения диагноза и функции почек.

---

IV. История жизни больного (anamnesis vitae)

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД –

Ребенок родился от 6 беременности; от 6 родов;

Течение настоящей беременности – анемия беременных 1 степени

Угроза прерывания – отсутствует;

Инфекционные заболевания матери – отрицает;

Прием лекарств на протяжении всей беременности отрицает;

Наличие анемии у беременной – анемия была на всем протяжении беременности, еѐ профилактика – принимала СОРБИФЕР ДУРУЛЕС на протяжении всей беременности;

Режим и особенности питания беременной - питалась в основном овощами и фруктами, мясом птицы, картофелем 4-5 раз в день;

Как проводилась антенатальная профилактика рахита – не проводилась.

Заключение: антенатальный период протекал с осложнениями в виде анемии беременных 1 степени.

ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД –

Течение родов: срочные роды на 39-40 неделе беременности,ОАА;

Акушерские вмешательства, пособия – не проводились;

Проводилось ли вскрытие плодного пузыря (амниоцентез) – не проводилось, характер околоплодных вод – без изменений.

Заключение: интранатальный период протекал без осложнений.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ –

Ребенок - доношен;

Оценка по шкале Apgar на 1 минуте – 10 баллов и 5 минуте – 10 баллов;

Закричал ребенок сразу, крик громкий;

Асфиксии и родовой травмы не было;

Масса тела при рождении – 3100 г; длина тела при рождении – 50 см;

На какой день отпал остаток пуповины, как заживала пупочная ранка – не помнит;

Время первого прикладывания к груди – сразу после рождения ребенка.

Вакцинация БЦЖ в роддоме – 29.12.2018, 0,05, серия 163 с.г. 10-19 г. Ставрополь; вакцинация против ВГБ 26.12.2018 – доза 0,5, серия 199 – 11116 с.г. 11-20 г. Москва.

Максимальная убыль массы тела на 4 сутки – 140 г, составляет 4%. Вес при выписке не восстановлен.

Выписаны домой на 4 сутки с массой тела 3140 г.

Перенесенных заболеваний в период новорожденности не было;

Заключение: период новорожденности протекал без осложнений.

ВСКАРМЛИВАНИЕ –

Условия вскармливания ребенка: время первого прикладывания к груди – сразу после рождения, режим кормления грудью – по требованию, регулярность кормления – 7-8 раз в сутки, с соблюдением ночного перерыва. С 3,5 месяцев докорм смесью «Нестожен» по 60 мл 2 раза в день.

Сроки введения обучающего прикорма – с 4 месяцев кабачковое пюре, основного – с 6 месяцев каши (какие конкретно – не помнит), с 9 месяцев творог, с 1 года мясо нежирных сортов (курица).

---

Сроки отнятия от груди – 1,5 года, причины – резкое прекращение лактации на фоне ОРВИ. Мероприятия по профилактике гипогалактии – частое прикладывание к груди, употребление достаточного количества жидкости.

Ребенок получал яблочный сок с 4 месяцев, с 5 месяцев Аквадетрим по 1 капле 1 раз в день.

Питание ребенка в настоящее время – съедает в среднем тарелку каши утром (100-150 грамм), на обед ест суп, но не съедает тарелку полностью, ужин чаще пропускает, либо пьёт чай или молоко., любит фрукты (яблоки и бананы) и овощи(помидоры, морковь).

Заключение: рациональное вскармливание ребенка на первом году жизни – без особенностей, характер питания в настоящее время – нормальное, сбалансированное питание.

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Основные показатели физического развития - когда начал фиксировать взгляд на предмете – 3 недели, держать голову – 1,5 месяца, поворачиваться на бок - 2 месяца, со спины на живот – 4 месяца, сидеть – 6,5 месяцев , вставать – 7,5 месяцев, ходить – 10 месяцев, бегать – 1,1 год.

Психомоторное развитие: когда стал улыбаться – 4 недели, гулить – 3,5 месяца, узнавать мать – 4 месяца, говорить – 9 месяцев.

Заключение: анализаторы в эпикризные сроки – без особенностей.

Динамика нарастания массы и роста по месяцам (графическое изображение - до года)









В амбулаторной карте показания антропометрии представлены за 1, 2, 3 и 12 месяц. В амбулаторной карте отсутствует информация по 6 и 9 месяцу жизни.

1 месяц, М=4800 г, Р=55 см, ОГК=37 см, ОГ=35 см,

1)Р= 55 см (III коридор) – область величин ниже среднего, М=4800г(V коридор) – область средних величин, ОГК=37см(IV коридор) – область средних величин, ОГ=35 см(II коридор) – область низких величин;

2)Соматотип=3+5+6+2 = – мезомакросоматотип;

3)Гармоничность= 4-2=2 – дисгармоничность;

3 месяца, М=6300 г, Р=62 см, ОГК=40 см, ОГ=38,2 см,

1)Р=62 см (IV коридор) – область средних величин, М=6300г(V коридор) – область средних величин, ОГК=40см(IV коридор) – область средних величин, ОГ=38,2 см (III коридор) – область величин ниже среднего;

2)Соматотип=4+5+4 = 13– мезомикросоматотип;

3)Гармоничность= 5-2=2– дисгармоничность;

12 месяцев, М=9300 г, Р=75 см, ОГК=48 см, ОГ=45 см,

1)Р=75см (IV коридор) – область средних величин, М=9300г(III коридор) – область средних величин, ОГК=48см(III коридор) – область средних величин, ОГ=45см(III коридор) – область величин ниже среднего;

---

2)Соматотип= 4+3+3=10 – мезомикросоматотип;

3)Гармоничность=4-3=1 – гармоничное;

Первые зубы прорезались в 5,5 месяцев, сначала средние резцы снизу и сверху, далее 2 боковых резца снизу и сверху, потом 4 первых моляра, 4 клыка и 4 вторых моляра;

Заключение: психомоторное развитие ребенка – без особенностей, физическом развитии – основные антропометрические показатели находятся в области средних величин, ниже среднего. Физическое развитие: среднее, мезомикросоматотип, дисгармоничное.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ –

Какие прививки и когда сделаны (календарь прививок с указанием даты проведения прививки, дозы, серии; результата для реакции Манту, БЦЖ).

Прививка против	Дата проведения	Доза	Серия, №
Туберкулез	29.12.18	0,05	165 1019
ВГБ	26.12.18	0,5	199 11116
	12.02.19	0,5	199 11116
	25.06.19	0,5	10 11116
Полиомелит	23.04.19	0,5	131188
	25.06.19	0,5	3488
	15.10.19	0,5	119
	22.06.20	0,5	115
	25.03.21	0,2	К3МЭ
АКДС	23.04.19	0,5	31188
	25.06.19	0,5	31188
	15.10.19	0,5	1169
	23.03.21	0,5	R3M7
Корь	22.01.20	0,5	1100354
Паротит	22.01.20	0,5	1100354
Краснуха	22.01.20	0,5	11823
Грипп	11.10.21	0,5	09064

Реакция Манту –17.01.20, серия №110419, размер инфильтрата 0,4; 05.03.21, серия №10149, размер инфильтрата 0,7;03.06.22, серия№10090419, размер инфильтрата 0,5.

---

Поствакцинальный период без особенностей.

Сведения о контакте с инфекционными больными до поступления в стационар – отрицает;

Заключение: привит согласно национальному календарю прививок.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

07.05.19 по 17.05.19.- ВАРАИС: пиелоэктазия слева, хронический вторичный пиелонефрит рецидивирующего течения, хронический цистит, анемия легкой степени.

В форме 112/у сведений о перенесенных респираторных заболеваниях нет, невозможно оценить уровень резистентности по индексу частоты острых заболеваний (Iоз.).

Заключение:

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Возраст родителей ребенка – мать 38 лет, отец 41 года.

Профессиональные вредности – отрицают, вредные привычки отца и матери – отрицают.

Состояние здоровья родителей и других членов семьи - состояние здоровья родителей удовлетворительное. Наличия у родителей заболеваний, которыми страдает больная нет. У старшей сестры имеется заболевание почек, была произведена нефрэктомия в возрасте 10 лет, вторая почка гипертрофирована. Отрицают случаи туберкулеза, алкоголизма, злокачественных новообразований, эндокринных, аллергических заболеваний, мертворождений, пороков развития.

Определить индекс отягощенности генеалогического анамнеза (I от.) - 0.

Родословная –

---

Смотрите также файлы

• Лекция Целевая аудитория и сегментация в B2B и B2C.docx

• Практическое задание к теме 6 Коммерческая работа по оптовым закупкам товаров.docx

• Практические задания по теме 6 Анализ и планирование кредитных операций коммерческого банка Вопросы.docx

• Практическая работа по теме Профессиональная этика юриста.docx

• Главное отличие.docx