ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 81
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПРОБАНД
Заключение: уровень отягощенности - низкий.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические проявления у ребенка (пищевая, медикаментозная, бытовая аллергия), родителей и родственников отрицает.
Получал медикаменты (ФУРАГИН 25 мг), при лечении в ИГОДКБ, переносит удовлетворительно.
Непереносимости к пище не было.
В доме 2 кошки, 2 собаки.
Заключение: личный и семейный аллергоанамназ не отягощён.
МАТЕРИАЛЬНО - БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Где работают – мать –не работает, отец – работает вахтовым методом, число членов семьи - 8.
Кем воспитывается ребенок – отцом и матерью.
Жилищные условия: частный дом; число проживающих в нем - 5; освещенность - удовлетворительная; способ проветривания – открытие форточек; ребенок имеет отдельную кровать, обеспечен бельем, игрушками.
Ребенок посещает детский сад. Поведение ребенка в коллективе и дома - хорошее.
Соблюдается режим дня, продолжительность прогулок – 2 раза в день по 1,5 часа и сна – с 21:00 по 6:30. Режим питания – рациональное, аппетит в норме.
Заключение: комплексная оценка состояния здоровья – II группа здоровья.
Заключение: 1. Антенатальный период –протекал с осложнениями в виде анемии беременных 1 степени, что может являться фактором риска в развитии патологии ребенка – гипоксия тканей, наследственная анемия.
2. Интранатальный период – протекал без осложнений.
3. Вскармливание – рациональное вскармливание ребенка на первом году жизни – без особенностей, характер питания в настоящее время – нормальное, сбалансированное питание
4. Перенесенные заболевания – сведений о вирусных и нфекционных заболеваниях в форме 112/у нет, в 2019 году был выставлен диагноз: пиелоэктазия слева, хронический вторичный пиелонефрит рецидивирующего течения, хронический цистит, анемия легкой степени.
V. Настоящее состояние больного ( Status Praesens)
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО – средней степени тяжести.
Температура тела 36,7. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное, возбужденное. Поведение больного активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют.
Рост 101 (см) , масса тела 15,10 (кг), окружность груди 52 (см), окружность головы 49 (см) - оценка физического развития (уровень, соматотип, гармоничность).
-
Рост=101 см (IV коридор) область средних величин; масса=15,10 кг (IV коридор) область средних величин; ОГК=52 см (III коридор) область величин ниже среднего; ОГ=49 см (III коридор) область величин ниже среднего; -
Соматотип – 4+4+3=11 – мезомикросоматип; -
Гармоничность – 4-3=1 – гармонично;
Заключение: основные антропометрические показатели находятся в области средних величин, ниже среднего. Физическое развитие – ниже среднего, микросоматотип, гармоничное.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ –
Окраска бледно-розовая. Венозная сеть не выражена. Участков депигментации и пигментации не отмечается;
Состояние кожных складок (гиперемия, мацерация) – не отмечается;
Влажность кожи умеренная, кожа эластичная;
Температура на симметричных участках – одинакова;
Чувствительность кожи – умеренная;
Толщина кожной складки – 10 мм;
Симптомы жгута, щипка, молоточка - отрицательные.
Дермографизм - белый, появляется сразу и исчезает быстро, стойкий, отграниченный – преобладание симпатической нервной системы.
Ногти овальной формы, не ломкие, поперечная и продольная исчерченность, наличие «часовых стѐкл» - не отмечается.
Волосяной покров: цвет волос – светло-русые, густые, прямые, блестящие, сальность умеренная, очагов алопеции не отмечается.
ПОДКОЖНЫЙ ЖИРОВОЙ СЛОЙ –
Выражен слабо, распределен равномерно.
Толщина подкожной жировой складки (см):
| У края грудины | 0,7 | 0,7 |
| На животе на уровне пупка | 1,2 | 1,2 |
| Под лопатками | 1,5 | 1,5 |
| На внутренней стороне плеча | 1 | 1 |
| На внутренней стороне бедра | 4 | 4 |
Наличие уплотнений и отеков - не отмечается. Тургор тканей – достаточный.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Доступные пальпации: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы симметрично, размером 7 мм, округлые формы, в количестве 2 -3, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, рубцы – не отмечаются. Затылочные, околоушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА –
Общее развитие мышц нормальное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет. Развита по возрасту, равномерно. Мышечный тонус в норме. Пассивные и активные движения суставов – свободные. Мышечная сила = 5 баллов.
КОСТНАЯ СИСТЕМА - походка ребенка правильная. Телосложение - правильное, измерение роста и определение пропорций тела - отношение высоты головы к общей длине тела 1/6,5, соотношение верхнего и нижнего размеров1/1.
Исследование головы: форма головы округлая, череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого черепа 4/1, окружность головы 47 см – ниже средних значений.
Лицевой череп: расположение глазных щелей, носогубных складок - симметричны, уши на одном уровне, выраженность нижней челюсти - умеренно выражена, характер прикуса - правильный, состояние переносицы не нарушено.
Ротовая полость: свод верхней челюсти нормальный, зубов 20, из них молочных - 20, постоянных 0, направление роста зубов – правильное, целостность и цвет эмали – целая, бледно-желтая.
| 54321 | 12345 |
| 54321 | 12345 |
Большой и малый роднички не пальпируются. Состояние швов - закрытые, целостность костей черепа - не нарушена, плотность - умеренная.
При перкуссии костей головы - безболезненно.
Форма грудной клетки – цилиндрическая; грудная клетка симметрична.
Пальпаторно состояние ключиц, ребер (наличие переломов, болезненности, костных мозолей) – без патологических особенностей;
Позвоночник – осмотр осанки с трех сторон (в фас, сбоку, сзади):
- фронтальная плоскость: голова наклонена вперед, плечи и ключицы на одном уровне, треугольники талии одинаковые, руки прилегают к телу, кости таза симметричные, форма ног обычная, расстояние между правой и левой ногой 1 см;
- сагиттальная плоскость: голова наклонена вперед, грудная клетка плавно переходит на живот, живот не выступает вперед,
лопатки выступают кзади, лопатки симметричны, изгибы позвоночника: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз – без патологический особенностей;
- со спины: лопатки расположены на одном уровне, равноудалены от позвоночника, треугольники талии одинаковые, кости таза симметричные, стопа обычная.
Проба на торсию - искривления позвоночника не выявлено.
Исследование конечностей –
| Соотношение длины: | ||
| | справа | слева |
| Плечо/предплечье | 17/15 | 17/15 |
| Бедро/голень | 33/25 | 33/25 |
| Соотношение окружности | ||
| | справа | слева |
| Плечо/предплечье | 15/11 | 15/11 |
| Бедро/голень | 29/19 | 29/19 |
Форма суставов - правильная, суставы симметричны, состояние кожи над суставами (гиперемия, отек, истончение) – без патологических изменений; окружность суставов по наибольшей их окружности: коленный 29 см справа и слева, локтевой 15 см справа и слева;
Пальпация костей конечностей - безболезненно, исследование суставов с целью выявления их болезненности – безболезненно, деформации нет; температура кожи над симметричными суставами одинакова; пальпация эпифизов лучевых костей (выявление «браслеток»), диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга») – не выявлено;
Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет;
Плантография;
Заключение:
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр:
Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Задняя стенка глотки имеет бледно-розовый, оттенок, гиперемии не обнаружено, миндалины не выступают за края передних душек неба. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 25 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно, симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. Обе половины участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Перкуссия: сравнительная – на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочный звук;
Топографическая перкуссия: ребенок 4 лет
Нижние границы легких:
| Линия | Справа | Слева |
| Средняя ключичная | Нижний край VI ребра | - |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIIIребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | |
Подвижность нижнего легочного края на вдохе:
| Линия | Справа |
| Средняя ключичная | 3 см |
| Средняя подмышечная | 3 см |
| Лопаточная | 3 см |
Подвижность нижнего легочного края на выдохе:
| Линия | Справа |
| Средняя ключичная | 3 см |
| Средняя подмышечная | 3 см |
| Лопаточная | 3 см |
Подвижность нижнего легочного края на вдохе:
| Линия | Слева |
| Средняя ключичная | - см |
| Средняя подмышечная | 3 см |
| Лопаточная | 3 см |
Подвижность нижнего легочного края на выдохе:
| Линия | Слева |
| Средняя ключичная | - см |
| Средняя подмышечная | 3 см |
| Лопаточная | 3 см |