ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 635
Скачиваний: 1
Катетеризация легочной артерии
Катетеризация правых отделов сердца не имеет общих роль в управлении ОСН, но может помочь в лечении меньшинство отдельных пациентов с острой (и хронический) СН. Катетеризация легочной артерии следует рассматривать только у пациентов:
-
у которых имеется рефрактерность к фармакологической лечении;
-
у которых устойчивая гипотензия;
-
у которых давления наполнения ЛЖ является неопределенным;
-
или, которые рассматриваются для операции на сердце.
Главной задачей является обеспечение того, гипотензия (и ухудшение функции почек) не из-за недостаточного давления наполнения ЛЖ, в котором мочегонное и сосудорасширяющее терапия должна быть уменьшена (и объем замены может потребоваться). С другой стороны, высокие давления наполнения ЛЖ и/или системного сосудистого сопротивления может предложить альтернативные фармакологические стратегии (например, инотропного или сосудорасширяющего терапию), в зависимости от артериального давления. Измерение легочного сосудистого сопротивления (и ее реверсивности) является частью повседневной хирургической работы перед трансплантации сердца.
|
Рисунок 5 Алгоритм лечения острого отека легких / застоя. |
|
Острый отек
легких / застой
Внутривенный
болюс
петлевого диуретика 1
Гипоксемия 2
НЕТ
ДА
Кислород 3
Серьезное
беспокойство / дистресс
Рассмотрите
опиатов 4
НЕТ
ДА
Измерение
систолического АД
САД < 85 мм
рт.ст. или шок 5
САД 85 - 110 мм
рт.ст.
САД >110 мм
рт.ст. или шок 5
Добавте не
сосудорасширяю-щие инотропы 6
Никакой
дополнительной тера-пии до ответственной
оценки7
Рассмотрите
сосудорасши-ряющие (например, НТГ 8)
Адекватный
ответ на лечение? 9
Продолжите
существующее лечение
10
ДА
НЕТ
Адекватный
ответ на лечение? 9
Повторная
оценка клинического состояния пациента
11
САД < 85 мм
рт.ст. 5
SpO2
< 90%
Диурез < 20
мл/ч 12
НЕТ
НЕТ
• Остановить
сосудорасширяющее
• Остановить
бета-блокаторы, если гипоперфузия
• Рассмотреть
не сосудорасширяю-щие инотропы или
вазопрессоры 6
• Рассмотреть
катетеризацию правых отделов сердца
13
• Рассмотреть
возможность механической поддержки
кровообращения 14
• Кислород 3
• Рассмотреть
НИВ
15
• Рассмотреть
ЭТТ и инвазивной вентиля -ции 16
• Катетеризация
мочевого пузыря, чтобы подтвердить
• Увеличение
дозы диуретика или использовать
комбинацию диуретиков 17
• Рассмотреть
низкие дозы допамина 18
• Рассмотреть
катетеризацию правых отделов сердца
13
• Рассмотреть
ультрафильтрацию 19
ДА
ДА
ДА |
|
НТГ = нитроглицерин; НИВ = неинвазивная вентиляция; ЭTT = эндотрахеальная трубка; НПДД = непрерывная положительная давления в дыхательных путях; НИВПД = неинвазивная вентиляция с положительным давлением;
1
=
Пациенты уже принимающие диуретиков,
рекомендуется в 2,5 раза существующей
пероральной дозой. Повторять
по мере необходимости. 6 = Например, начните в/в инфузию добутамин 2,5 мкг/кг/мин, удвоив дозу каждые 15 мин в зависимости от переносимости (титрования дозы обычно ограничиваются чрезмерной тахикардии, аритмии, или ишемии). Дозы > 20 мкг / кг / мин требуется редко. Даже добутамин может быть мягким сосудорасширяющим деятельностью в результате стимулирует бета-2-адренорецепторов . 7 = Пациент должен находиться под регулярным наблюдением (симптомов, частоты сердечных сокращений / ритм, SpO2, АД, диурез), пока не стабилизировался и выздоровел. 8 = Например, начните в/в инфузию 10 мкг / мин и удваивается каждые 10 мин в соответствии с переносимости (обычно дозы до титрования ограничен гипотензией). Дозы> 100 мкг / мин требуется редко. 9 = Адекватный ответ включает в себя снижение одышки и адекватного диуреза (> 100 мл / ч мочи в первые 2 ч), сопровождается увеличением насыщенности кислородом (если гипоксемии) и, как правило, снижение частоты сердечных сокращений и дыхательных путей (которая должна происходит в течение 1-2 ч). Периферический кровоток может также увеличится чем свидетельствует снижение вазоконстрикции кожи, повышение температуры кожи, улучшение цвета кожи. Там также может быть снижение хрипов в легких. 10 = Как только у пациента был установлен комфортный и стабильный диурез, вывод в/в терапию можно рассматривать (с заменой перорального лечения диуретиками). 11 = Оценку симптомов, имеющих отношение к СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка), связанные сопутствующей заболеваниями (например, боль в груди из-за ишемии миокарда), а также связанных с лечением побочных эффектов (например, симптоматической гипотензией). Оценка признаков периферических и отек легких / отеки, частота сердечных сокращений и ритма, артериального давления, периферическая перфузия, частоту дыхания и дыхательных усилий. ЭКГ (ритм / ишемия и инфаркт) и биохимический анализ крови / гематологии (анемия, электролитные нарушения, почечная недостаточность), также должны быть рассмотрены. Пульсоксиметрия (или измерения газов артериальной крови) должны проверяться и выполняться эхокардиография (если еще не проводилась). 12 = Менее 100 мл / ч в течение 1-2 ч является неадекватным ответом на начальном в/в диуретиками (подтверждение является недостаточным по катетеризации мочевого пузыря). 13 = У пациентов с постоянной низкой кровяной давлением / шок, рассматривать альтернативные диагнозы (например, легочная эмболия), острые механические проблемы, и тяжелые заболевания клапанов (в частности, аортальный стеноз). Катетеризация легочной артерии может идентифицировать пациентов с неадекватным наполнения левого желудочка (и гемодинамическим характеризуют картину пациента, что позволяет более точную адаптацию вазоактивной терапии ). 14 = Внутриаортальная баллонная контрпульсация или другой механической поддержки кровообращения следует рассматривать у пациентов без противопоказаний. 15 = НПДД или НИВПД (см. раздел 12.2.2.1) следует рассматривать у пациентов без противопоказаний. 16 = Рассмотрим интубации трахеи и инвазивной вентиляции, если ухудшение гипоксемией, при отсутствии дыхательных усилии, увеличивая путаницу, и т.д. 17 = Двойную дозу петлевых диуретиков до эквивалента 500 мг фуросемида (дозы 250 мг и выше, должны быть заданы капельно в течение 4 ч). 18 = Если нет реакции на удвоение дозы диуретиками, несмотря на адекватную наполнения левого желудочка давлением (либо вывод или непосредственно измеряется) и начать в/в инфузию допамином 2,5 мкг/кг/мин. Более высокие дозы не рекомендуются для повышения диуреза. 19 = Если шаги 17 и 18 не приводит к адекватной диурезу и пациент остается в отеке легких, вено-венозная изолированной ультрафильтрация должны быть рассмотрены. |
Мониторинг после стабилизации
Частота сердечных сокращений, ритм, артериальное давление и сатурация должна контролироваться непрерывно в течение по крайней мере первых 24 ч после приема, а часто и в дальнейшем. Симптомы, имеющие отношение к СН (например, одышка) и связанных с неблагоприятными последствиями использования лечения (например, головокружение) должны быть оценены по крайней мере ежедневно. Потребление жидкости и экскреция, вес и давление в яремной вене и степени легочной и периферических отеков (и асцит при наличии) должно измеряться ежедневно для оценки коррекции объема перегрузки. Азот мочевины крови, креатинин, калий и натрий должны контролироваться ежедневно в течение в/в терапии и при ренин-ангиотензин-антагонистов альдостерон систем, в настоящее время начаты или дозы этих препаратов изменилась.
Другие стационарные оценки
После первоначального лечения острого эпизода, каждый пациент должен быть оценен возможных причин СН (СН, если новый) и провоцирующих ухудшений (если СН ранее был поставлен диагноз). Основное внимание уделяется выявлению обратимых или лечению заболеваний (табл. 19).
Готовность к выписке
Перед выпиской предусматривается, острый эпизод СН должно решен и, в частности, застои должны отсутствовать и стабильный пероральный прием диуретика установлено, по крайней мере 48 часов. Долгосрочные иммуномодулирующие терапии (в том числе бета-блокаторы) должны быть оптимизированы, насколько это возможно и целесообразно образования, предоставляемого пациента и его семьи / опекунов. До и после выписки управления должны соответствовать стандартам медицинской помощи которые изложены Ассоциацией сердечной недостаточности. Цели лечения на различных этапах и ведения больных с СН приведены в таблице 22.
|
Таблица 22 Цели лечения при острой сердечной недостаточности |
|
Немедленное (ОНП/ЕИТ/ЕКТ) |
|
• Симптомы лечения |
|
• Восстановление оксигенации |
|
• Улучшение гемодинамики и перфузии органов |
|
• Ограничьте поражение сердца и почек |
|
• Предотвращайте тромбоэмболия |
|
• Минимизировать ЕИТ продолжительность пребывания |
|
Промежуточное звено (в больнице) |
|
• Стабилизация пациента и оптимизировать стратегию лечения |
|
• Инициировать и дотитровать болезнь-модифицирующую фармакологическую терапию |
|
• Рассмотреть вспомогательную терапию в соответствующих пациентах |
|
• Определить этиологию и соответствующих сопутствующих заболеваний |
|
Перед выпиской и до долгосрочного управления |
|
• План последующей стратегии |
|
• Записать в программу по борьбе с заболеваниями, просвещать, и инициировать соответствующие коррективы образа жизни |
|
• План до-титрования/оптимизировать дозу болезнь-модифицирующих препаратов |
|
• Убедительная оценка на соответствующую вспомогательную терапию |
|
• Предотвратите раннего повторного обращения |
|
• Улучшение симптомов, качества жизни и выживаемости |
|
ЕКТ = единица коронарной тревоги; ОНП = отделение неотложной помощи; ЕИТ = единица интенсивной тревоги; |
Специальные группы пациентов
Пациенты с сопутствующим острым коронарным синдромом
Пациенты с сопутствующей острым коронарным синдромом должны быть осмотрены и обработаны в соответствии с действующим руководящим принципам острого коронарного синдрома . Они должны пройти коронарной ангиографии и реваскуляризации по мере необходимости. Это должно осуществляться в срочном порядке у пациентов с гемодинамической нестабильностью и в качестве чрезвычайной процедурой в тех, как в кардиогенном шоке. Если гемодинамической нестабильности сохраняется, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, ВАБК должно быть вставлено перед коронарной ангиографии и реваскуляризации. Стойкая гемодинамическая нестабильность также может быть вызвана механическими осложнениями инфаркта (например, разрыв папиллярных мышц митрального клапана), которые могут быть идентифицированы с помощью эхокардиографии и может потребоваться срочная коррекция.
Изолированная правожелудочковая недостаточность
Новые выявления изолированной правожелудочковой недостаточности может возникнуть вторичной острого коронарного синдрома (и управляется как описано выше) и следующей массивной тромбоэмболии легочной артерии (см. легочной эмболии). В обоих случаях, диуретики и вазодилататоры следует использовать с осторожностью или избегать, чтобы не снижать наполнения правого желудочка.
Прогрессивная изолированная правожелудочковая недостаточность может возникнуть у пациентов с легочной гипертензией. Тип V ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты эндотелина, и аналоги простациклина могут помочь путем уменьшения легочного артериального сопротивления (см. руководство).
Острая сердечная недостаточность с "кардиоренальным синдромом"
Остро ухудшение СН, или его лечение, или оба могут вызвать острое ухудшение функции почек (так называемый «тип 1 кардиоренального синдрома») до одной трети пациентов, и связанная с худшим выживаемостью и длительной госпитализации. Острый ренокардиальный синдром (так называемый «тип 3 кардиоренальный синдром»), характеризуется ухудшением функции сердца вторичной по отношению к объему перегрузки в результате острого повреждения почек, может также произойти, но реже. Основные вопросы управления этим пациентам, что почечная дисфункция может ограничить использование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и блокаторы что прогрессивная уремия и объем перегрузки может потребовать заместительной почечной терапии. Часто эти пациенты получают наилучшую заботу совместно с нефрологом.
Периоперационная острая сердечная недостаточность
ОСН могут возникнуть у пациентов и раньше (например, из-за дооперационного инфаркта), во время (неспособность отучить ") и после (механических осложнений и перикардиальной тампонады должны быть исключены) кардиохирургии. Специализированные управления этой группой пациентов подробно описано в другом месте, и может включать в себя использование механическую поддержку, в том числе экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Перипартальная кардиомиопатия
Высокий индекс подозрения необходимо, чтобы избежать поздней диагностики этого серьезного заболевания, управление которой подробно описано в заявлении Ассоциации сердечной недостаточности и в других местах.
Врожденный порок сердца у взрослых
Взрослые пациенты с врожденным пороком сердца (ВП-ВПС) представляют собой весьма неоднородную популяцию пациентов. Диагностика и терапия СН у таких пациентов может быть очень сложным, и тесное сотрудничество с центром специализированной направлением является обязательным.
Пациенты с ВП-ВПС может проявляться с СН за счет уменьшения системного ФВ фракции выброса левого желудочка, снижение системного ФВ правого желудочка, или изолированная сублегочная недостаточность правого желудочка (см. раздел 12.7.2). Пациенты с одножелудочковой сердцем, либо неоперабельные или паллиативные по методике, Фонтан, особенно трудны для оценки и лечения. ЯМР и легочно-сердечная тестирование упражнением, особенно ценны в своих оценках, но приобретение и интерпретация данных требует специальных знаний.
Существует отсутствие многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований для руководства лечения СН у пациентов с ВП-ВПС. Есть, однако, ряд общих эмпирических принципов управления:
-
остаточная (после коррекции) или новые гемодинамические поражений всегда должны искаться в первую очередь;
-
значения ингибиторов АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также бета-блокаторы у ВП-ВПС являются спорным и эти препараты могут быть даже вредны у некоторых пациентов, например, для циркуляции Фонтана (см. ESC руководящие принципы);
-
вазодилататоры для легочной артерии может быть полезно у некоторых пациентов с легочной гипертензией (см. ESC руководящие принципы);
-
роль РТС неизвестно;
-
и трансплантация сердца является вариантом, но могут быть исключены такие факторы, как сложная сердечно-сосудистая анатомия и дисфункции почек и печени.
Коронарная реваскуляризация и хирургия, в том числе хирургия клапанов, вспомогательные устройства желудочка и трансплантация
Коронарная реваскуляризация
Хирургическая (и чрескожная) коронарная реваскуляризация показана для облегчения стенокардии у больных с любой СН с пониженной ФВ или СН с сохраненной ФВ, и хирургическая коронарная реваскуляризация предназначена для "прогностический" причинам у других пациентов с тяжелыми ЗКА, в частности, с тремя-сосудистым поражением или основным левым стенозом. Подробные указания для коронарной реваскуляризации регламентируется в других документах.
В этом разделе рассматриваются последние события, имеющие отношение к СН. Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности (STICH), испытание обратился к более широкой роли хирургической реваскуляризации у больных СН с пониженной ФВ и менее тяжелые ЗКА. Пациенты с ФВ ≤ 35% и ЗКА, которые были пригодны для операции и были рандомизированы для коронарного шунтирования (АКШ), а также медикаментозная терапия или медицинской терапии. Пациенты, включенные были молоды (средний возраст 60 лет), преимущественно мужчины (88%), и были в NYHA класс I (11%), II (52%) или III (34%). Канадская общества сердечно-сосудистого класса стенокардии составила 0 на 36%, I в 16%, II в 43%, III в 4%, а в IV 1%. Большинство пациентов имели два сосудистых (31%) или три сосудистых (60%) ЗКА, а 68% имели тяжелый стеноз проксимальной части в левой передней нисходящей; очень мало (2%) была основным левым стенозом. Первичным исходом (от всех причин смерти) не был сокращен на АКШ. АКШ не менее, снизилось вторичными исходами сердечно-сосудистой смертью (ОСР 19%) и смерти от любой причины или сердечно-сосудистой госпитализации (ОСР 26%). Этот процесс может поэтому распространилось как показания к АКШ на "STICH-like" пациентов с двумя-сосудистой ЗКА, в том числе левой передней нисходящей стенозом, которые иначе подходят для хирургии и ожидалось, что выживут > 1 года с хорошим функциональным статусом.
Риск - пользы баланс для АКШ у пациентов без стенокардии / ишемии или без жизнеспособного миокарда остается неопределенной. Пациенты с > 10% неблагополучных, но жизнеспособных миокарда ЛЖ могут быть более вероятнее получат пользу от реваскуляризации миокарда (и тех, с ≤ 10% меньше преимуществ), хотя такой подход к отбору пациентов для реваскуляризации не доказаны. Несколько неинвазивные методы могут быть использованы для оценки жизнеспособности миокарда (табл. 7). Ядерная изображения имеет высокую чувствительность, в то время как методы оценки сократительного резерва имеют более низкую чувствительность, но более высокой специфичностью. ЯМР отлично подходит для оценки трансмуральной степени рубцевания, но не лучше на выявление жизнеспособности или прогнозирования восстановления движения стенок.
Выбор между ЧКВ и АКШ должны быть сделаны сердечной командой, в том числе специалистами СН, и основывается на степени ЗКА, ожидание полноты реваскуляризации, связанные пороками сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний.
|
Рекомендации по реваскуляризации миокарда у больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ |
|||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
|
АКШ рекомендуется для пациентов со стенокардией и значительным стенозом главного левого ствола , которые иначе подходят для хирургии и выживаемость > 1 год с хорошим функциональным статусом, чтобы снизить риск преждевременной смерти. |
I |
С |
– |
|
АКШ рекомендуется для пациентов со стенокардией и двух- или трех- сосудистых коронарных заболеваний, в том числе левой передней нисходящей, которые иначе подходят для хирургии и выживаемость > 1 года с хорошим функциональным состоянием, чтобы уменьшить риск госпитализации по поводу сердечно - сосудистых заболеваний и риск преждевременной смерти от сердечно - сосудистых причин. |
I |
В |
191 |
|
Альтернатива АКШ: ЧКВ может рассматриваться как альтернатива АКШ в вышеуказанных категорий пациентов непригодных к хирургическому вмешательству. |
II b |
С |
- |
|
АКШ и ЧКВ не рекомендуются у пациентов без стенокардии и без жизнеспособного миокарда. |
III |
С |
- |
|
АКШ = аортокоронарное шунтирование; ФВ = фракция выброса; СН = сердечная недостаточность; ЛЖ = левой желудочек; ЧКВ = чрескожная коронарная вмешательства. А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки |
|||
Желудочковая реконструкция
Значение хирургической реконструкции желудочка в ходе которой рубцовую ткань удаляют из стенки ЛЖ, с целью восстановления более физиологических объема и формы ЛЖ, является неопределенным и не был показан, чтобы быть полезным в STICH. Этот метод не рекомендуется для повседневного использования и обсуждается далее в реваскуляризации руководящих принципов. Локализация внешних устройств не рекомендуется.