ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 631
Скачиваний: 1
Клапанная хирургия
Клапанные пороки сердца могут вызвать или усугубить СН. В этом разделе кратко рассматриваются проблемы, особенно актуальны для СН, и мы отсылаем читателя к недавней ESC / Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии руководящие принципы по клапанным порокам для получения дополнительной информации.
Аортальный стеноз
Основной проблемой у больных с систолической дисфункцией ЛЖ является субъектом "низкий поток, низкий градиент» аортальный стеноз (клапанная область, < 1см2, ФВ< 40%, средний градиент < 40 мм рт.ст.), потому что некоторые из них могут иметь тяжелый аортальный стеноз и др. "псевдо-аортальный стеноз» (т.е. там, где низкий расход через аортальный клапан не вызвано тяжелым фиксированным препятствием, а низким ударным объемом). В таких физических лиц, малых доз добутамина и стресс эхокардиография может помочь различать эти два типа пациента и предоставить информацию о сократительного резерва, который имеет прогностическое значение. У больных с выраженным стенозом аорты и низкой ФВ, люди с резервным сократительностью имеют более низкую смертность и лучшего долгосрочного прогноза.
Если средний градиент > 40 мм рт.ст. теоретический не низкий ФВ предел для аортального клапана у симптоматических пациентов с выраженным стенозом аорты. Тем не менее, существенного восстановления функции ЛЖ, скорее всего только при пониженной ФВ вызвано чрезмерным постнагрузки и не из-за рубца.
Медицинская помощь должна быть оптимизирована, хотя и сосудорасширяющие средства (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ренина, БКК, гидралазин и нитраты) может привести к существенной гипотензии у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и должны быть использованы только с большой осторожностью. Оптимизация лечения не стоит откладывать хирургическим принятия решений. У пациентов, не пригодных по состоянию здоровья к операции (например, из-за тяжелой болезни легких), транскатетерная замена аортального клапана следует рассматривать.
Пластика аортального регургитация
Пластика аортального клапана или протезирования рекомендуется во всех пациентов с симптомами и у бессимптомных больных с тяжелой аортальной регургитацией и ФВ <50%, которые в противном случае пригодная для операции. Операцию также следует рассматривать у больных с тяжелой аортальной регургитацией и ЛЖ конечно-диастолического диаметром> 70 мм или конечный систолический диаметр > 50 мм (или > 25 мм/м2 площадь поверхности тела, если маленького роста). Операция показана для снижения риска смерти, и СН и функции ЛЖ обычно улучшается после исправления клапана аорты. Важно не перепутать легкой до умеренной аортальной вторичной некомпетентности по отношению к ЛЖ дилатации и ЛЖ дилатацией с систолической дисфункцией в связи с первичной тяжелой аортальной регургитацией.
Митральная регургитация
Оценка митральной регургитации является сложным, особенно у пациентов с систолической дисфункцией (и оценки систолической функции осложняется при наличии митральной регургитации, см. раздел 4.1). Различие между первичной и вторичной митральной регургитации имеют решающее значение (см. ниже).
Решение рекомендовать операцию следует учитывать симптомов, возраста, одновременно ПФ, снижение систолической функции, легочной гипертензии, а также пригодность для коррекции клапана, которые являются наиболее важными предикторами послеоперационного результата.
Первичная (органическая) митральная регургитация
В первичная митральная регургитация связанная с цепом листовки, ЛЖ с конечной систолической диаметром ≥ 40 мм связано с повышением смертности и того же пациента лечат медикаментозным или хирургическим методом. Когда ФВ есть < 30%, прочное хирургическое вмешательство может улучшить симптомы, хотя его влияние на выживание неизвестно. В этой ситуации решение действовать следует принимать во внимание ответ на медикаментозной терапии, сопутствующих заболеваний, а также вероятность того, что коррекции клапанов можно отремонтировать (а не заменены).
Вторичная митральная регургитация
Это происходит потому, расширения и реконструкция ЛЖ приведет к снижению закрытия листовки. Эффективная медикаментозная терапия ведущей к обратной ремоделирования ЛЖ может уменьшить функциональной митральной регургитации, и все усилия должны быть направлены на оптимизацию лечения у этих пациентов.
Ишемическая митральная регургитация это особый вид вторичной митральной регургитацией, которая может быть более подходящим для хирургического вмешательства. Как это часто динамическое состояние, стресс-тестирование играет важную роль в ее оценке.Упражнения-индуцированное увеличение эффективной регургитации отверстие (≥ 13 мм2) связано с худшим прогнозом. Комбинированный клапан и коронарной хирургии следует рассматривать в симптоматических пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, коронарные артерии подходят для реваскуляризации, и свидетельством жизнеспособности. Предикторами конца недостаточности клапана коррекция включает большое расстояние между папиллярных мышц, тяжелая задняя митральные листовки ограничивают, и выраженной дилатации левого желудочка (ЛЖ конечно-диастолический диаметр > 65 мм). У этих больных, протезирование митрального клапана, а не коррекция, может быть целесообразным. В присутствии ПФ, предсердная абляция и закрытия придатка левого предсердия могут быть рассмотрены во время операции митрального клапана.
Роль операции в изолированного митрального клапана у больных с тяжелой функциональной митральной регургитации и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ, которые не могут быть реваскуляризированные или имеют не-ишемическую кардиомиопатию являющися сомнительной, и у большинства пациентов обычных медикаментозных и вспомонательных терапии являются предпочтительными. В отдельных случаях коррекция может считаться для того, чтобы избежать или отложить трансплантацию. У пациентов с указанием на ремонт клапана, но судя из-за неоперабельности или на недопустимо высоким хирургическим риском, чрескожная от края до крайная коррекция может быть рассмотрен в целях улучшения симптомов.
Пересадка сердца
Трансплантация сердца является общепринятым для лечения терминальной стадии СН. Хотя контролируемые исследования никогда не проводились, и есть мнение, что трансплантация при условии, что надлежащие критерии отбора применяются - значительно увеличивающие выживаемость, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, и вернуться к работе по сравнению с обычным лечением.
Помимо нехватки донорских сердец, основные проблемы при трансплантации последствия ограниченной эффективностью и осложнения иммуносупрессивной терапии в долгосрочной перспективе (например, антитело-опосредованное отклонение, инфекции, гипертония, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, и васкулопатии коронарных артерий ). Показания и противопоказания к трансплантации сердца приведены в таблице 23.
|
Таблица 23 Трансплантация сердца: показания и противопоказания |
|
|
Пациенты для рассмотрения |
Конечная стадия сердечной недостаточности с тяжелыми симптомами, плохой прогноз, и не осталось вариантов альтернативного лечения |
|
Мотивированный, хорошо информированы, и эмоционально стабильный |
|
|
Возможность соблюдения интенсивного лечения необходимо после операции |
|
|
Противопоказаний |
Активная инфекция |
|
Тяжелые периферические артериальные или цереброваскулярные заболевания |
|
|
Текущее злоупотребление алкоголем или наркотиками |
|
|
Лечивший рак через предыдущие 5 лет |
|
|
Неизлеченная язвенная болезнь |
|
|
Недавняя тромбоэмболия |
|
|
Значительная почечная недостаточность (например, клиренс креатинина <50 мл / мин) |
|
|
Значительное заболевание печени |
|
|
Системное заболевание с полиорганной поражением |
|
|
Другие серьезные сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом |
|
|
Эмоциональная нестабильность или необработанные психические заболевания |
|
|
Высокое, фиксированное легочно- сосудистое сопротивление (> 4-5 древесная единица и средний транспульмональный градиент > 15 мм рт.ст.) |
|
Механическая поддержка кровообращения
МПК является общим термином, описывающие различные технологии используемые для обеспечения как краткосрочной, так и долгосрочной помощи пациентам хроническим СН или ОСН. Различные термины, используемые для описания в использовании этих технологий (табл. 24). Большая часть опыта с МПК в терминальной стадии СН, первоначально являлся как мост к трансплантацию (МКТ), но позже как терапия назначения (ТН).
|
Таблица 24 Термины описывающие различное использование механической циркулирующей поддержки (МЦП) |
|
|
Мост к решению (МКР): |
Использование МЦП в пациентах с невосприимчивой препаратом острой сосудистой недостаточностью и при непосредственном риск смерти для поддержания жизни до полного клинического обследования может быть завершена и дополнительные терапевтические возможности могут быть оценены. |
|
Мост к кандидатуре (МКК): |
Использование МЦП для улучшения конечных функции органа, с тем чтобы неприемлемые право пациента для трансплантации. |
|
Мост к трансплантацию (МКТ): |
Использование МПК держать пациентов с высоким риском смерти до трансплантации живых, пока донорский орган становится доступным. |
|
Мост к восстановлению (МКВ) |
Использование МЦП для сохранения жизни пациента, пока внутренние функции сердца восстанавливается достаточно, чтобы удалить МЦП. |
|
Терапия назначения (ТН): |
Долгосрочное использование МЦП как альтернатива трансплантации у больных с терминальной стадией сердечной недостаточности имеются права на трансплантацию. |
Терминальная стадия сердечной недостаточности
Для некоторых пациентов с терминальной стадией СН, трансплантация остается золотым стандартом лечения, с хорошим долгосрочным выживанием. Однако, в связи с увеличением числа больных с терминальной стадией СН, ограниченные органы доноров , и технологические достижения, МЦП с ЛЖ вспомогательной устройством (LVAD) или двух желудочковая вспомогательное устройство (BiVAD) все чаще рассматривается как альтернатива для некоторых этих лиц. Первоначально МЦП была использована в качестве краткосрочных МКТ лечения (табл. 24), но в настоящее время используется долгосрочным, а так называемой «Терапия назначения (ТН)», у пациентов, не имеющих право на трансплантацию. Желудочковая вспомогательные устройства могут в конечном счете стать более общей альтернативой трансплантации, а нынешние 2 - и 3-летняя выживаемость у тщательно отобранные пациенты, получающие последние устройства непрерывного потока намного лучше, чем с медикаментозной терапией . Пациенты, получающие эти устройства также после трансплантации выживаемость похожие на те, которые не требуют преодоления. Однако, несмотря на технологические усовершенствования, кровотечения, тромбоэмболии (оба из которых могут вызвать инсульт), инфекции, и устройственная недостаточность остаются существенными проблемами; эти вопросы, а также высокой стоимостью устройств и имплантации, ограничивают их широкое применение. Рекомендуется, чтобы такие устройства только имплантировались и управлялись в центрах на уровне высшего образования сердечной недостаточности, укомплектованные с хорошо подготовленными врачами и хирургами. В идеале эти центры также должны осуществлять трансплантацию.
У некоторых пациентов обратным ремоделирования ЛЖ и функциональные улучшения в течение МЦП разрешается удалением желудочковым вспомогательным устройством («Мост к восстановлению, МКВ). Этот результат может возникнуть у некоторых пациентов с не-ишемической кардиомиопатией, но, скорее всего, у больных с острой молниеносной, но обратимой причиной, таких как острый миокардит. Другая концепция использует МЦП, чтобы позволить утилизации отслуживших дисфункции органов, так называемый «мост к кандидатуре (МКК), который может позволить неприемлемым пациентов, чтобы получить право на трансплантацию. Трудное решение отозвать МЦП может потребоваться сделать, если пациент не станет право и ТН не представляется возможным.
Как правило, пациенты с терминальной стадией рассматриваться МЦП находящиеся на постоянной инотропной поддержке (табл. 25). Оценка функции правого желудочка очень важно, поскольку послеоперационная недостаточность правого желудочка значительно повышает периоперационной смертности и снижает выживаемость до, и после трансплантации. Следовательно, БиВВК, а не ЛЖВК, поддержка должны быть рассмотрены для МКТ у пациентов с бивентрикулярной недостаточности или при высоком риске развития правожелудочковой недостаточности после ЛЖВК имплантации. Направление до развития правожелудочковой недостаточности предпочтительнее. Действительно, изначально желудочковые вспомогательные имплантации у менее тяжелых больных (например, с ФВ < 25%, максимальное потребление кислорода < 12 мл/кг/мин, и только требуют прерывистого инотропной поддержки), а до правого желудочка или развивается полиорганная недостаточность, приводит улучшить результаты оперативного лечения.
Пациенты с активной инфекции, тяжелой почечной, легочной или печеночной недостаточности или неопределенности неврологического статуса после остановки сердца или из-за кардиогенного шока обычно не являются кандидатами на МКТ или ТН, но могут быть кандидатами на БТД.
|
Таблица 25 Пациенты потенциально имеющие право на имплантацию желудочковых вспомогательных приборов |
|
Пациенты > 2 месячными тяжелыми симптомами, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и устройственную терапию и более чем одна из следующих: |
|
• ФВ ЛЖ < 25%, и если измерять, пик VO2 < 12 мл/кг/мин |
|
• ≥ 3 СН госпитализация в предыдущих 12 месяцев без очевидных ускоряющих факторов |
|
• Зависимость от в/в терапии |
|
• Прогрессирование конечной органной дисфункции (ухудшение почечной и / или печеночной функции) в связи с сокращением перфузии, а не недостаточным давления наполнением желудочков (ДЗЛК ≥ 20 мм рт.ст. и САД ≤ 80-90 мм рт.ст. или CI ≤ 2 л/мин/м2) |
|
• Ухудшение функции правого желудочка |
|
ДЗЛК = давление заклинивания легочных капилляров; СИ = сердечный индекс; |
|
Рекомендации по хирургической имплантации ЛЖВУ у пациентов с систолической сердечной недостаточностью |
|||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
|
ЛЖВУ, БиВВУ рекомендуется в отдельных пациентов Д с терминальной стадией, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение и устройственную терапию, и которые в противном случае подходящие для трансплантации сердца, чтобы улучшить симптомы и уменьшить риск госпитализации по поводу ухудшении и снизить риск преждевременной смерти в ожидании трансплантации. |
I |
В |
254,255, 258 |
|
ЛЖВУ следует рассматривать в тщательно отобранных пациентов Д, которые имеют конечной стадии, несмотря на оптимальное фармакологическое и устройственной терапией и которые не подходят для трансплантации сердца, но, как ожидается, что выживаемость > 1 год с хорошим функциональным состоянием, чтобы улучшить симптомы и уменьшить риск госпитализации и преждевременной смерти. |
II а |
В |
254 |
|
ЛЖВУ = лево желудочковое вспомогательное устройство; БиВВУ = бивентрикулярное вспомогательное устройство; А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки Д = См. текст и Таблица 25. |
|||
13.5.2 Острая сердечная недостаточность
В дополнение к желудочковым вспомогательным устройствам, других форм краткосрочных, временных МЦП могут быть использованы в отдельных пациентов с ОСН, в том числе внутриаортальной баллонной контрпульсации, других чрескожных сердечной поддержки, и ЭКМО. В дополнение к использованию описанных выше МЦП, в частности ЭКМО могут быть использованы в качестве «моста к решению (МКР)» у больных с острой и быстро ухудшающейся СН, где полная оценка не удается, и в которых смерть будет происходить и без МЦП. Тем не менее, трудное решение отозвать МЦП может потребоваться сделать, если пациент не имеет права на обычные корректирующие операции или долгосрочной перспективе МЦП.