ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 632
Скачиваний: 1
Важно отметить, однако, что серьезность симптома коррелируется плохо с желудочковой функцией, и что, хотя есть ясные отношения между серьезностью симптомов и выживанием, у пациентов со слабо выраженными симптомами может все еще быть относительно высокий абсолютный риск госпитализации и смерти. Симптомы могут также быстро измениться ; например, устойчивый пациент со слабо выраженными симптомами внезапно может стать затаившим дыхание в покое от начала аритмии, и остро нездоровый пациент с легочным отеком и признаками класса IV NYHA может улучшиться быстро с применением мочегонного средства. Ухудшение в признаках указывает на усиленный риск госпитализации и смерти, и является признаком искать быстрое медицинское обслуживание и лечение. Очевидно, улучшение признаков (предпочтительнее для пациента на грани становящегося бессимптомным), является одной из двух главных целей обработки НС (другой являющийся, чтобы уменьшить заболеваемость, включая госпитализации и смертность). Классификация Киллипа может использоваться, чтобы описать серьезность условия пациента в остром урегулировании после инфаркта миокарда.
|
Таблица 2 Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, основанная на серьезности признаков и физической активности |
|
|
Класс I |
Никакое ограничение физической активности. Обычный медосмотр деятельности не вызывает неуместную одышку, усталость, или трепет. |
|
Класс II |
Небольшое ограничение физической активности. Спокойно в отдыхе, но обычная физическая активность приводит к неуместной одышке, усталости или трепет. |
|
Класс III |
Отмеченное ограничение физической активности. Спокойно в отдыхе, но меньше, чем обычная физическая активность приводит к неуместной одышке, усталости или трепет. |
|
Класс IV |
Неспособность продолжать любую физическую активность без дискомфорта. Признаки в покое могут присутствовать. Если любая физическая активность предпринята, дискомфорт увеличивается. |
Эпидемиология, этиология, патофизиология СН
Приблизительно у 1-2% взрослого населения в развитых странах имеет СН с распространенностью повышающейся до ≥10% среди людей 70 летного возраста или более старый. Есть много причин СН, и они изменяются по различным частям мира (Веб-Таблица 3). По крайней мере, у половины пациентов с СН есть пониженная ФВ. СН с пониженной ФВ является лучшим понятливым типом СН с точки зрения патофизиологии и лечения, и сосредоточивается на эти рекомендаций. Заболевание коронарной артерии (ЗКА) - причина приблизительно 2-3 случаев систолической СН, хотя гипертония и диабет - вероятные факторы содействия во многих случаях. Есть много других причин систолической СН (Веб-Таблица 3), которые включают предыдущую вирусную инфекцию (признанной или непризнанной), злоупотребление алкоголем, химиотерапия (например, доксорубицин или трастузумаб), и идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (хотя причина неизвестна, у некоторых из этих случаев может быть генетическое основание). У СН с повышенной ФВ есть различные эпидемиологические и этиологические профили, чем от СН с пониженной ФВ. Пациенты с повышенной ФВ СН, более старые, чаще женские и тучные, чем те с пониженной ФВ СН. У них, менее вероятно, будет ишемическая болезнь сердца и более вероятно иметь гипертонию и предсердную фибрилляцию. У пациентов с повышенной ФВ СН имеют хороший прогноз, чем те с пониженной ФВ СН (см. ниже).
У пациентов с систолическими дисфункциями ЛЖ, приводят неадекватные изменения, влияющие на выживание миоцитов и внеклеточной матрице после миокардиальной раны (например, инфаркт миокарда) приводят к патологической реконструкции желудочка с дилятацием и ослаблением сокращаемости, единица измерения которой является уменьшением ФВ. То, что характеризует невылеченную систолическую дисфункцию, является прогрессивным ухудшением этих изменений в течение долгого времени с увеличивающимся увеличением левого желудочка и снижения ФВ, даже при вначале пациенты могут быть бессимптомными. По мнению, два механизма составляют эту прогрессию. Первые возникновение дальнейших событий, приводящих к дополнительной смерти миоцитов (например, рецидивирующий инфаркт миокарда). Другие системные ответы, вызванные со снижением систолической функции, особенно нейрогуморальной активаций. Два ключа нейрогуморальной системы активирующиеся при СН, являются системой ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатическая нервная система. В дополнение к порождению дальнейшей миокардиальной раны эти системные ответы имеют неблагоприятное воздействие на кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень, и создают патофизиологический ‘порочный цикл’, составляя многие клинические симптомы синдрома СН, включая миокардиальную электрическую неустойчивость. Прерывание этих двух ключевых процессов - большое основание эффективного лечения СН.
Клинически, вышеупомянутые изменения связаны с развитием признаков и ухудшением их в течение долгого времени, приводя к уменьшению качества жизни, уменьшая функциональную способность, эпизоды явной декомпенсации, приводящей к госпитализации (который является часто текущим и дорогостоящим к медицинскому обслуживанию), и преждевременной смерти, обычно недостаточность соответствующего нагнетания или желудочковая аритмия. Ограниченный сердечный резерв таких пациентов также зависит от предсердной сокращений, синхронизированного сокращения левого желудочка и нормального взаимодействия между правыми и левыми желудочками. Случайные события, затрагивающие любой из них [например, развитие предсердной фибрилляции или отклонения проводимости, такой как блокада ответвления левого пучка или наложение дополнительного гемодинамического груза слабеющего сердца (например, анемия) может привести к острой декомпенсации.
До 1990, современная эра лечения, 60-70% пациентов умирают в течение 5 лет после диагноза, и принятие в больницу с ухудшающимися признаками были частыми и текущими, приводящей к эпидемии госпитализации СН во многих странах. Эффективное лечение улучшило оба из этих результатов с относительным сокращением госпитализации в последние годы на 30-50% и меньше, и уменьшением показателя в смертности.
Диагноз СН и симптомы
Диагноз СН может быть сложным, особенно на ранних стадиях. Хотя симптомы доставляют пациентам к медицинскому вниманию, многие симптомы СН (Таблица 4) являются неспецифичным и, поэтому, не помогут различить между СН и другими проблемами. Признаки, которые являются более специфичностью (то есть ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка) менее распространены, особенно у пациентах с более умеренными признаками, и, поэтому, нечувствительны.
Многие симптомы СН результат из натриевой и водной задержки, и, поэтому, также неспецифичные. Периферийный отек имеет другие причины также и частичной неспецифичности. Симптомы, результата из натриевой и водной задержки (например, периферийный отек) решается быстро с мочегонной терапией (то есть может отсутствовать у пациентов, проходящих такое лечение, делая его еще сложней, чтобы оценивать вылеченных пациентов таким образом). Больше специфичные симптомы, таких как повышенное давления в яремных венах и смещение апикального импульса, более трудно обнаружить и, поэтому, менее восстанавливаемый (то есть соглашение между различными докторами, исследующими того же самого пациента, может быть неплодородным).
Симптомы могут быть в частности сложнее, чтобы идентифицировать и интерпретировать у тучных людях, у пожилых людей, и у пациентов с хроническим заболеванием легких.
История болезни пациента также важна. СН необычна в человеке без соответствующей истории болезни (например, потенциальная причина сердечного повреждения), тогда как определенные особенности, особенно предыдущий инфаркт миокарда, очень увеличивают вероятность СН у пациентов с соответствующими симптомами. Эти пункты выдвигают на первый план потребности получить объективные данные структурной или функциональной сердечной ненормальности, которая считается симптомами пациента, обеспечивающиеся диагнозом СН (см. ниже).
Как только диагноз СН был поставлен, важно установить причину, особенно корректируемые специфичные причины (Веб-Таблица 3). Симптомы важны в контроле пациента для ответственности в лечении и стабильности в течение долгой времени. Постоянство признаков несмотря на лечение обычно указывает на потребность в дополнительной терапии, и ухудшение признаков - серьезное развитие (размещая пациента из-за опасности срочной госпитализации и смерти) и заслуживает быстрого медицинского обслуживание.
|
Таблицы 4 Симптомы типичные для СН |
|
|
Симптомы |
|
|
Типичные |
Более специфичные |
|
Одышка |
Повышенное давление в яремных венах |
|
Ортопноэ |
Печеночно-яремный рефлюкс |
|
Пароксизмальная ночная одышка |
Трети тон сердца (ритм галопа) |
|
Пониженная толерантность к физической нагрузке |
Латерально перемещенный апикальный импульс |
|
Утомление, усталость, увеличенная время восстановления после физической нагрузке |
Сердечные шумы |
|
Припухлость лодыжки |
|
|
Менее типичные |
Менее специфичные |
|
Ночной кашель |
Периферийный отек (лодыжка, сакральная, мошоночная) |
|
Хрипение |
Легочные хрусты |
|
Увеличение веса (>2 кг/неделя) |
Уменьшенный воздушный вход и тупость при перкуссии в основаниях легкого (плевральный выпот) |
|
Потеря веса (в прогрессивной СН) |
Тахикардия |
|
Вздутое чувство |
Неправильный пульс |
|
Потеря аппетита |
Тахипноэ (>16 дыхании/минут) |
|
Путаница (особенно у пожилых людей) |
Гепатомегалия |
|
Депрессия |
Асцит |
|
Дрожь |
Трата ткани (разложение) |
|
Обморок |
|
Общие диагностические тесты у пациентов с подозрением на СН
Ввиду сложности в аттестации доказательств диагностических тестов всем диагностическим рекомендациям дали произвольный уровень доказательств C.
Существенные первоначальные исследования: эхокардиограмма,
электрокардиограмма и лабораторные тесты
Эхокардиограмма и электрокардиограмма (ЭКГ) являются самыми полезными тестами у пациентов с подозрением на СН. Эхокардиограмма обеспечивает информацию из первых рук об объемах полости, желудочковой систолической и диастолической функции, толщине стенок и функции клапана. Эта информация крайне важна для определения соответствующего лечения (например, АПФ ингибитор и бета-блокатор для систолической дисфункции или хирургия для аортального стеноза). Эхокардиография обсуждена подробно позже (см. Раздел 4). Кардиограмма показывает сердечный ритм и электропроводимость, то есть относящаяся к сино-атриальной болезни, атриовентрикулярная (AV) блокада или неправильная внутрижелудочковая проводимость (см. Таблицу 5). Эти находки также важны для решений о лечении (например, контроль за уровнем пульса и антикоагуляции предсердной аритмии, шагающей к брадикардии или ресинхронизационной терапии сердца, если у пациента есть блокада левой пучки ветви) (см. Раздел 9.2 на лечении). Кардиограмма может также привести доказательство гипертрофий ЛЖ или волн Q (указание на потерю жизнеспособного миокарда), давая возможный ключ к разгадке этиологии СН. СН очень маловероятна (вероятность, 2%) в пациентах, представляющих остро и с абсолютно нормальной кардиограммой. У пациентов с неострым представлением у нормальной кардиограммы есть несколько более низкая отрицательная прогнозирующая ценность (вероятность, 10-14%).
Информация, предоставленная этими двумя тестами, разрешит начальный рабочий диагноз и план лечения в большинстве пациентов. Обычные биохимические и гематологические исследования также важны, отчасти чтобы определить, может ли блокада ренина-ангиотензина-альдостерона быть начатой благополучно (почечная функция и калия) и исключить анемию (который может подражать или ухудшить СН), и поэтому они обеспечивают другой, полезной информацией (см. Раздел 3.6.6).
Обычно другие тесты требуются, если диагноз остается неясным (например, если ЭхоКГ изображения не оптимальны или если подозрение на состояния пациента на необычную сердечную причину или несердечной причины), или если дальнейшая оценка первопричины сердечной проблемы пациента обозначена (например, перфузионная изображения или подозрение ангиографии на болезнь коронарной артерии или эндомиокардиальная биопсия при определенной инфильтративных болезнях миокарда). Специальные тесты обсуждены более подробно в Разделах 4 и 5.
Натрийуретические пептиды
Поскольку симптомы СН неспецифичные, у многих пациентов с подозреваемой СН, отнесенной для эхокардиографии, не находят важной сердечной ненормальности. Где доступность эхокардиографии ограничена, альтернативный подход к диагнозу должен измерить концентрацию крови натрийуретического пептида, семейство гормонов секретируемые в увеличенном количестве, когда сердце заболевается, или груз на любой камере увеличен (например, фибрилляции предсердии, легочной эмболией и некоторыми несердечно-сосудистыми заболеваниями, включая почечную недостаточность). Уровни натрийуретического пептида также увеличиваются с возрастом, но могут быть уменьшены у тучных пациентов. Нормальный уровень натрийуретического пептида у невылеченных пациентах фактически исключает существенную сердечную болезнь, делая эхокардиограмму ненужной (исследование по несердечной причине проблем пациента, вероятной, будет более производительным у таких пациентов).
Использование натрийуретических пептидов как тест 'исключение' в диагнозе СН обсуждено подробно в другом месте. Многократные исследования показали пороговую концентрацию, которая исключает СН. Для этого, обычно использовали натрийуретические пептиды, B-типный натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальную проB-типный натрийуретический пептид (NT-proBNP). Порог исключения отличается для пациентов, предоставляющих острое начало или ухудшающихся симптомов (например, к отделении неотложной помощи больницы) и те, которые предоставляют более постепенное начало симптомов.
Для пациентов, предоставляющих острое начало или ухудшающиеся симптомы, оптимальный предел исключения - 300 pg/mL для НТ-проБНП (NT-proBNP) и 100 pg/mL для БНП (BNP). В одном другом исследовании середина регионального относящийся к предсердию (или A-тип) натрийуретического пептида (MR-proANP), в пределе 120 pmol/L, как показывали, была не низкой по сравнению с этими порогами для BNP и NT-proBNP в остром урегулировании.
Для пациентов, представляющих неострым способом, оптимальный предел исключения составляет 125 pg/mL для NT-proBNP и 35 pg/mL для BNP. Чувствительность и специфичность BNP и NT-proBNP для пациентов с диагнозом СН ниже в неострых.
|
Рекомендации для диагностических исследований у амбулаторных пациентов, подозреваемых на наличии СНс |
||
|
Рекомендации |
Класс a |
Уровень b |
|
Исследования, чтобы рассмотреть во всех пациентах |
||
|
Трансторакальной эхокардиографии рекомендуют оценить сердечную структуру и функцию, включая диастолическую функцию (Раздел 4.1.2), и измерить ФВ ЛЖ, чтобы поставить диагноз СН, помощь в планировании и контроле лечения, и получить предвещающую информацию. |
I |
C |
|
ЭКГ в 12 (стандартных) отведениях рекомендуют определять сердечный ритм, сердечный пульс, морфологию QRS и продолжительность QRS, и диагностировать другие соответствующие отклонения (Таблица 5). Эта информация также помогает в планировании лечения и имеет предвещающее значение. Вряд ли абсолютно нормальное ЭКГ покажет систолическую СН. |
I |
C |
|
Рекомендуются измерения биохимии крови (включая натрий, калий, кальций, азот мочевины/мочевины крови, креатинин/ предполагаемый уровень клубочковый фильтрации, печеночные ферменты и билирубин, ферритин/железо-связывающая способность) и функция щитовидной железы: (i) Оцените терпеливо пригодность для мочегонного средства, антагониста ренина-ангиотензина-альдостерона и антикоагулянтную терапию (и контролируйте лечения) (ii) Обнаружьте обратимые/поддающиеся причины СН (например, гипокальциемия, дисфункция щитовидной железы) и сопутствующие заболевания (например, железодефицитная анемия) (iii) Получите предвещающую информацию. |
I |
C |
|
Рекомендуются общий анализ крови: (i) Обнаружьте анемию, которая может быть альтернативной причиной симпотомов пациента и может вызвать ухудшение СН (ii) Получите предвещающую информацию. |
I |
C |
|
Как должно полагаться измерение натрийуретического пептида (БНП, НТ- проБНП или С-Р-проАНП), : (i) Исключите альтернативные причины одышки (если уровень ниже точки разделения "иллюстрации исключения, видят, что очень вряд ли 1-СН ) (ii) Получите предвещающую информацию |
IIa |
C |
|
Рентгенограмма грудной клетки (рентген), как должно полагаться обнаруживать/исключать определенные типы заболевания легких, например, рак (не исключает астму/ХОБЛ). Это может также идентифицировать легочное скопление/отек и более полезнее у пациентов с подозрением на СН в острой регулирования. |
IIa |
C |
|
Исследования, чтобы рассмотреть в отобранных пациентах |
||
|
Отображению ЯМР рекомендуют оценить сердечную структуру и функцию, измерить ФВ ЛЖ и характеризовать сердечную ткань, особенно в предметах с несоответствующими ЭхоКГ изображениями или где ЭхоКГ находки неокончательные или неполные (но принимающий во внимание предостережения/противопоказания к ЯМР). |
I |
C |
|
Коронарная ангиография рекомендуется пациентам со стенокардией, которых считают подходящими для коронарной реваскуляризации, с оценкой коронарной анатомии. |
I |
C
|
|
Миокардиальная перфузия/визуализация ишемии (эхокардиография, ЯМР, ОФЭКТ или ПЭТ) нужно рассмотреть у пациентов, которые имели заболевания КА, и кого считают подходящим для коронарной реваскуляризации, чтобы определить, есть ли обратимая миокардиальная ишемия и жизнеспособный миокард. |
IIa |
C |
|
Рекомендуется левая и правая катетеризация сердца у пациентов, оцениваемых для пересадки сердца или механической циркулирующей поддержки, оценить правую и левую сердечную функцию и легочное артериальное сопротивление. |
I |
C |
|
Осуществления тестирования нужно рассмотреть: (i) Диагностировать обратимую миокардиальную ишемию (ii) Как часть оценки пациентов для пересадки сердца и механической циркулирующей поддержки (iii) Помочь осуществления в предписании обучения (iv) Получить предвещающую информацию. |
IIa |
C |
|
БНП = Б-типный натрийуретический пептид; БКА = болезнь коронарной артерии; ЯМР = ядерный магнитный резонанс; ХОБЛ= хроническая обструктивная болезнь легких; ЭКГ = электрокардиограмма; СН= сердечная недостаточность; ЛЖ = левый желудочек; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; С-Р-проАНП = серединная регионального про А-типный натрийуретический пептид; НТ-проБНП = Н-терминалный про Б-типный натрийуретический пептид; ПЭТ= позитронная эмисионная томография; ОФЭКТ = единственная фотонная эмиссия компьютерной томографии; a = Класс рекомендации. b = Уровень доказательств. c = Этот список не исчерпывающего, и другие исследования обсуждены в тексте. Дополнительные исследования могут быть обозначены у пациентов с подозрением острой СН в неотложной отделении/больница, включая тропонины и измерение D-димеры и зондирование правых отделов сердца. |
||