МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Тема: «Недостаточность кровообращения»

Дисциплина: «Внутренние болезни в работе ВОП»

Специальность: 051101 - Общая медицина

Курс и семестр изучения: 5 курс, 9-10 семестр.

Объем учебных часов на модуле «Геронтология и гериатрия» по дисциплине «Внутренние болезни в работе ВОП»: 22 часа, из них лекции – 2 часа, практических занятий – 12 часов, самостоятельная работа студентов – 8 часов

Подготовлено: к.м.н. Ешмановой А.К.

2013 г.

---

Методические рекомендации обсуждены на заседании модуля

Протокол №____, «_____»____________2013 г.

«Утверждаю»

Руководитель модуля ____________ Ешманова А.К.

---

1.Тема: «Недостаточность кровообращения»

2. Цель: формирование знаний и умений по общим принципам диагностики, лечения и динамического наблюдения пациентов с недостаточностью кровообращения в практике врача общей практики (ВОП).

3. Задачи обучения:

• обучение студентов основным лечебно-диагностическим вмешательствам при хронической недостаточности кровообращения в условиях организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) с учетом особенностей у пожилых;

• формирование навыков осмотра, выделения диагностических критериев, проведения дифференциальной диагностики, составления программы обследования и лечения, основанной на доказательной медицине, с учетом возрастных особенностей у пожилых;

• обучение студентов основным принципам динамического наблюдения при хронической недостаточности кровообращения в условиях ПМСП;

• формирование у студентов систему знаний и умений по теме, основанных на принципах доказательной медицины.

• формирование основ клинического мышления, навыков общения с пациентами, их родственниками, коллегами с соблюдением правил медицинской этики и деонтологии.

4. Основные вопросы темы:

• Определение сердечной недостаточности

5. Методы обучения и преподавания (малые группы, дискуссия, ситуационные задачи, работа в парах, презентации, кейс-стади и т.д.)

6. Литература

Основная:

Дополнительная

7. Контроль (вопросы, тесты, задачи и пр.)

Тестовые задания (25)

Ситуационные задачи (5)

8. План и организационная структура практического занятия

№	Этап занятия	Средства проведения занятия	хронометраж
1	Работа с преподавателем	Тематический план практических занятий, учебный журнал	8.00-9.30
2	перерыв		9.30-9.40
3	Работа с преподавателем: клинический разбор больного с обсуждением вопросов по теме занятия Работа в малых группах	Истории болезни, литература по теме	9.40-10.50
4	перерыв		10.50-11.00
5	Самостоятельная работа под наблюдением преподавателя, заполнение документации		11.00-12.40
6	перерыв		12.40-12.50
7	Оценка теоретических знаний по теме занятия при помощи тестов и ситуационных задач	Ситуационные задачи	13.00-14.00

Информационно - дидактический блок

(материалы подготовлены по рекомендациям 2012 года Европейского общества кардиологов (ESC) и Ассоциации Сердечной недостаточности (HFA))

Сердечная недостаточность может быть определено как ненормальностью сердечной структуры или функции, приводящей к отказу сердца в постановлений кислорода при уровне,  соответственной с требованиями усваивание тканей, несмотря на нормальные заполненного давления (или только за счет увеличенного заполнения давлений). В целях этих рекомендаций СН - описывается, клинически, как синдром, в котором у пациентов есть типичный признак (например: одышка, набухание лодыжки и усталость) и признаки (например: повышенное яремное венозное давление, легочные потрескивания и перемещение верхушечного удара) следуя из ненормальности сердечной структур или функций. Диагноз СН может быть сложным (см. Раздел 3.6). Многие признаки СН не различаются и, поэтому имеет ограниченной диагностической ценности. Многие признаки СН результат натрия и водного задержки и решают их быстро с мочегонной терапией, то есть возможность отсутствие у пациентов, принимающих такое лечение. Демонстрация лежащей в основе сердечной причины следовательно главная в диагнозе СН (см. Раздел 3.6). Это - обычно миокардиальная болезнь порождающая систолическую желудочковую дисфункцию. Однако, отклонения из желудочковой диастолической функции или клапанов, перикардов, эндокардов, сердечного ритма и проводимость могут также вызвать СН (и больше чем одна ненормальность может присутствовать) (см.Раздел 3.5). Идентификация основной сердечной проблемы также крайне важно по терапевтическим причинам, поскольку точная патология определяет использование специфическое лечение (например: хирургия клапанов для порока клапана, специфическая фармакологическая терапия для систолических дисфункций ЛЖ, и т.д.).

---

Терминология

Терминология, используется, чтобы описать СН, историческая и основанная на измерении фракция выброса ЛЖ. Математически, ФВ - ударный объем (КДО-КСО) разделенный на конечный диастолический объем (КДО). У пациентов с уменьшенным сокращением и освобождением левого желудочка (то есть систолическая дисфункция), ударный объем сохраняется увеличением конечного диастолического объема (потому что левый желудочек расширяет), то есть сердце изгоняет меньшую часть большего объема. Чем более серьезный систолическая дисфункция, тем больше ФВ уменьшается от нормальной и вообще, большой КДО и КСО. ФВ считается важным в СН, не только из-за предвещающей важностью (ниже ФВ более бедное выживание) но также и потому что большинство клинических испытаний выбрало пациентов, основанных на ФВ (обычно взвешенное использование радионуклидной техники или эхокардиографии). Основные испытания в пациентах с СН и уменьшенным ФВ, или систолическая СН, главным образом зарегистрированные пациенты с ФВ ≤ 35%, и только в этих пациентах эффективные методы лечения были продемонстрированы до настоящего времени. Другой, более свежий, испытания зарегистрировали пациентов с СН и ФВ ≤40-45% и никакая другая причинная сердечная ненормальность (такой как створчатая или перикардиальная болезнь). Некоторые из этих пациентов совершенно не имели полностью нормального ФВ (вообще полагавшиеся быть >50%), но также и не имели тоже более важного снижения систолической функции. Из-за этого термина СН с сохранением ФВ была создано, чтобы описать этих пациентов. Пациенты с ФВ в пределах 35-50% следовательно представляют ‘серую область’ и наиболее вероятно имеют прежде всего умеренную систолическую дисфункцию. Диагноз СН с сохраненным ФВ - более сложней, чем диагноз СН с пониженной ФВ потому что это в основном одно из исключения, то есть потенциальные причины несердечных признаков (такие как анемия или хроническое легочное заболевание) пациента должны быть сперва обесцениться (Таблица 1). Обычно эти пациенты не имеют расширенного сердца и у многих есть увеличение в толщинах стенок ЛЖ и увеличенном в размере предсердии (ЛП). Большинство имеют доказательства диастолической дисфункции (см. Раздел 4.1.2), которая общепринятая как вероятная причина СН в этих пациентах (отсюда термин ‘диастолическая СН’).

Важно отметить, что ценности ФВ и нормальные диапазоны зависят от используемой техники отображения, метод анализа и оператора. Другой, более чувствительные измерении систолической функции может показать отклонения в пациентах с сохраненным или даже нормальным ФВ (см. Раздел 4.1.1), следовательно, предпочтение заявлению сохраненного или уменьшенного ФВ по сохраненной или уменьшенной ‘систолической функции’.

Таблица 1 Диагноз СН

Диагноз СН с сохраненным ФВ требует трех условий к требованиям:

Симптомы типичные для СН Признаки типичные для СН Уменьшенный ФВ ЛЖ

Диагноз СН с пониженным ФВ требует четыре условий к требованиям:

Симптомы типичные для СН Признаки типичные для СН Нормальный или только мягко уменьшенный ФВ ЛЖ и не расширенный ЛЖ Соответствующая структура болезни сердца (ЛЖ гипертрофия/расширенная ЛП) и/или диастолическая дисфункция (см. Раздел 4.1.2)

---

Термины используются чтобы описать различные типы СН и могут быть запутывающими. Как описано выше, в этих рекомендациях термин СН использован, чтобы описать симптоматический синдром, классифицированный согласно по New York Heart Association (NYHA) функциональной классификации (см. Раздел 3.4 и Таблицу 2), хотя лечение пациента может быть предоставлен бессимптомным. В этих рекомендациях, пациент, который никогда не имел типичные признаки, или симптомы СН описан как наличие бессимптомного систолической дисфункций ЛЖ (или независимо от того, что основная сердечная ненормальность). У пациентов, у которых была СН в течение некоторой времени, так часто говорят, наличие ‘хронической СН’. Лечившиеся пациента с признаками и симптомами, которые оставались вообще неизменными в течение, по крайней мере месяца, можно сказать, 'стабильным'. Если хроническая устойчивая СН ухудшается, у пациента может быть описана как ‘декомпенсация’, и это может внезапно произойти, то есть 'остро', обычно приводя к госпитализации, случаю значительной предвещающей важности. Новый (‘de novo’) СН может представить остро, например как следствие острого инфаркта миокарда или подострым (постепенным) способом, например пациенты, которые имели бессимптомную сердечную дисфункцию, часто в течение неопределенного периода, и может упорствовать или решить (пациенты могут стать 'компенсированным'). Хотя симптомы могут решить в последних пациентах, их основная сердечная дисфункция не может, и они остаются в риске возврата 'декомпенсации'. Иногда, у пациента может быть СН из-за проблемы, которую можно решит полностью (например, острый вирусный миоперикардит). Некоторые другие пациенты, особенно те с 'идиопатической' расширенной кардиомиопатией, могут также показать существенный или даже закончить восстановление систолических функций ЛЖ с современной терапией исправляющиеся болезнь [включая ингибитор преобразовывающего ангиотензин фермента (ACE), бета-блокатор и антагониста рецептора минералокортикоида (MRA)]. Застойные СН является термином, который иногда все еще используется, особенно в США, и может описать острую или хроническую СН с доказательствами скопления (то есть задержка натрий и воды). Застой, хотя нет другие признаки СН (например: усталость), может решиться с мочегонным лечением. Многие или все эти условия могут быть точно применены к тому же самому пациенту в разное время, в зависимости от их стадии болезни.

Функциональная классификация NYHA (Таблица 2) использовался, чтобы выбрать пациентов в почти всех рандомизированных испытаниях лечения в СН и, поэтому, описано пациенты которым приносила эффективное лечения. Пациенты в классе NYHA I не имеет симптомов, относящихся к болезни сердца; у NYHA в классах II, III или IV , как иногда говорят, есть умеренные или серьезные признаки, соответственно.

---

Смотрите также файлы

• СРС_ Гериатр.кабинет.doc

• mikra_testy_1_rub.doc

• тесты позапрошлого года эндокринология.doc

• тесты позапрошлого года инфекционка.doc

• 2 тема теория рус.doc