Файл: Задача в стационар поступает больной с подкожным панарицием 1 пальца правой кисти.docx
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 219
Скачиваний: 20
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Билет 1
Задача 1. В стационар поступает больной с подкожным панарицием 1 пальца правой кисти.
1. Какой вид обезболивания вы предлагаете? – Местная.
2. Почему? - Общая не соответствует тяжести.
3. Какие преимущества у данного вида обезболивания?
1. Сохранение сознания;
2. Отсутствие специальной предоперационной подготовки.
3. Относительная простота и доступность выполнения.
4. Какой категории больных это обезболивание противопоказано? - аллергия; ранний детский возраст оперируемого; при поражения нервной системы; Психические заболевания больного; Отсутствие должного контакта с больным (при глухо-немоте, сильном опьянении); больные с Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии; сепсис; Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии; у больных с АД ниже 100 мм РТ ст.
5. Назовите альтернативные методы обезболивания.
Панариций- гнойное воспаление тканей пальца. Поверхностные формы (кожный, паронихия, подногтевой, подкожный, фурункул тыла пальца) и глубокие (костный, сухожильный, суставной, костно-суставной, пандактилит). Подкожный – самый распространенный. Сильная распирающая боль в пораженной фаланге, нарастающая, становится пульсирующей и усиливается при опущенной руке. Общее состояние удовлетворительное. Температура может подниматься до 37,5-38. При осмотре- припухлость фаланги, гиперемия кожи над очагом может быть нерезкой и появляется поздно. Место наибольшей припухлости не соответствует эпицентру гнойного очага. Его локализацию определяют пальпацией пуговчатым зондом (в точке наибольшей болезненности). Лечение под местной анестезией после наложения жгута на основание пальца (очень хорошее кровоснабжение, можно много что повредить), с целью анестезии чаще всего применяется проводниковая блокада по Оберсту-Лукашевичу, при локализации процесса на основной фаланге можно применить проводниковое обезболивание пальцевых нервов по Усольцевой. Разрез дугообразный (клюшкообразный), на средней и основной фаланге- линейно-боковые разрезы по Клаппу. Иссечь наркотизированные ткани, рассечь соединительнотканные тяжи, дренировать полоской резины или трубкой насквозь через обе раны.
Анестезия по Лукашевичу-Оберсту является проводниковой анестезией. Применяется для операций на дистальных и средних фалангах пальцев кистей и стоп. По боковой поверхности основной фаланги производится вкол иглы и продвижение ее в сторону кости фаланги. После упора в кость иглу отодвигают на себя на 1-2 мм и вводят по 2 мл 2% раствора новокаина или лидокаина. Такую же манипуляцию проделывают с другой стороны пальца. При анестезии 2-4 пальцев стопы возможно введение 1 мл анестетика.
После введения анестетика на основание пальца накладывают жгут для обескровливания зоны операции (а не для того, чтобы задерживать анестетик в тканях, как иногда ошибочно полагают). Анестезия наступает через 3-6 минут и держится более 1 часа.
Противопоказания. Как и многие другие виды анестезии, обезболивание по Оберсту-Лукашевич применяют не каждому пациенту по следующим причинам:
• индивидуальная непереносимость препаратов-анестетиков;
• аллергические реакции на обезболивающее в виде крапивницы, ларинго- или бронхоспазма, аллергического шока, ангионевротического отека;
• заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертония, нарушения ритма, стенокардия и др. (в том случае, когда применяют раствор анестетика с адреналином, сужающим сосуды);
• недостаточный уровень навыков хирурга;
• неустойчивое психическое состояние пациента, нервная возбудимость;
Задача 2. Больной обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физическом напряжении. Нередко при кашле отмечены в скудной мокроте прожилки крови. Повышения температуры не отмечает, боли в груди также не испытывает. Общее состояние удовлетворительное.
1. Ваш предварительный диагноз? Рак легкого.
2. Нуждается ли больной в госпитализации в стационар? Нуждается.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз? С туберкулезом, доброкачественными опухолями и кистами, туберкулёмой, абсцессом.
4. Какие методы исследования следует принимать для уточнения диагноза? Направить больного на рентгенологическое исследование легких в 2 плоскостях, КТ, бронхоскопия. Биопсия. УЗИ - для выявления врастания опухоли. Анализ мокроты.
5. Какое лечение показано больному. Хирургическое: радиакльное\ условно-радикальное\ паллиативное. Радикальное: опухолевый очаг, регионарные лимфатические узы, клетчатка с путями метастазирования. Условно-оперативное: + лучевая и лекарственная терапия. Противопоказания к хирургическому лечению: неоперабельность (распространение опухоли на соседние ткани и органы); нецелесообразность ввиду отдалённых метастазов в печень, кости и головной мозг; недостаточность функций ссс и дыхательной системы; тяжелые заболевания внутренних органов.
Консервативная терапия: лучевая терапия – плоскоклеточные и недифференцированные формы, химиотерапия при немелкоклеточных формах (доксорубицин, цисплатин, винкристин, метотрексат, циклофосфамид, блеомицин) курсами с интервалами в 3-4 недели (до 6 курсов), неэффективна при отдаленных метастазах.
Паллиативное лечение: обезболивание, психологическая помощь, детоксикация, паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия и пр).
Билет 2
Задача 1. Больной доставлен в стационар с признаками анемии. В течение последних суток был неоднократный стул "черного цвета", а во время транспортировки его в больницу отмечалась обильная рвота типа "кофейной гущи".
1. Что следуют предположить? Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (кофейная гуща для желудка, мелена для 12-перстной кишки).
2. Какие симптомы позволяют сделать подобное заключение? Неоднократный стул "черного цвета", обильная рвота типа "кофейной гущи".
3. Какие признаки анемии вы знаете (клинические/ лабораторные)?
К - бледность; вялость; адинамия; головокружение, возможны обмороки, мелькание мушек перед глазами, пульс малый, частый; снижение АД (при кровотечении).
Л - Снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение гематокрита.
4. Какой инструментально диагностический метод вы предпочитаете? ЭГДС.
5. К какому виду кровотечения относится данная ситуация? Наружное (ПО ДИБИРОВУ – ВНУТРЕННЕЕ ЯВНОЕ).
Кровотечения: артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные. При механическом повреждении стенки сосуда, при аррозии, при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне или диапедезные. Наружные, внутренние (явные, скрытые- в полости). Первичные, вторичные, ранние, поздние, повторные. Острые, хронические. Степени тяжести: легкая до 10-12% ОЦК (600-700мл), средняя 15-20% (1000-1400мл), тяжелая 20-30% (1500-2000 мл), массивная кровопотеря более 30%. Одномоментная потеря 40%+ несовместима с жизнью.
Задача 2. Больной госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, жидкий стул, высокую температуру. Боли возникли внезапно, около 12 часов до поступления в больницу. Рвоты не было, температура тела 37.6. объективно: живот вздут, резко болезненный во всех отделах, больше справа, здесь же определяется выраженная "мышечная защита", положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
1. Диагноз? Острый деструктивный аппендицит.
2. Какое осложнение данного заболевания возникло?
Перитонит.
3. Какие симптомы подтверждают ваш диагноз? Схваткообразные боли в животе, живот вздут, резко болезненный во всех отделах, больше справа, при деструктивных формах здесь же определяется выраженная "мышечная защита".
4. Какое исследование может подтвердить ваш диагноз? Узи брюшной полости; лапароскопия; КТ.
5. Тактика? Экстренная лапаротомия под наркозом из срединного доступа.
Задача 3. У больной обнаружен рак правой молочной железы IIБ степени.
1. Какое оперативное лечение показано больной? Больной показана радикальная мастэктомия, двухсторонняя овариэктомия.
2. С какой целью выполняют двухстороннюю овариэктомию? Двухстороннюю овариэктомию выполнить с целью прекращения гормональной деятельности яичников.
3. Какой способ мастэктомии наиболее распростронение при раке молочной железы IIБ стадии? Наиболее распространена модифицированая радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсену.
4. Показана ли больной лучевая и химиотерапия? Больной показано облучение зон регионарного метастазирования с последующей химио и гормонотерапией.
5. Какой прогноз заболевания. Прогноз заболевания сомнителен.
2 стадия: опухоль 2-5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отсутствие отдаленных метастазов. Пятилетний уровень выживаемости 66%.
Модифицированая радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсену: удаляют молочную железу, малую ргудную мышцу и жировую клетчатку с подмышечной лимфаденэктомией с сохранением большой грудной мышцы.
Билет 3
Задача 1. У больного развилась влажная гангрена стопы и голени на фоне сахарного диабета
1. Какая по срочности операция? Показана экстренная операция.
2. В чем будет заключаться предоперационная подготовка? Коррекция СД - обычное питание, если задень до операции гипергликемия выше 15 ммоль/л, то вводят 10 ЕД инсулина короткого действия; в день операции - введение инсулина соответственно уровню гликемии+500 мл 10%-го раствора глюкозы + хлорид натрия.
3. Какие послеоперационные осложнения возможны в данной ситуации? Кровотечение, нагноение раны, некроз культи, фантомная боль, тромбы.
4. Хирург лечение в послеоперационном периоде? Перевязки, при необходимости – некрэктомия.
5. Какое лекарственное лечение? Антибактериальная терапия, инсулинотерапия для предотвращения развития кетоацидоза.
Гангрена- вид некроза, может быть сухой, влажной и пролежень.
Задача 2. Больной обратился с жалобами на похудание, слабость, дискомфорт в эпигастральной области. При обследовании - рентгенологически: обширный дефект наполнения в области малой кривизны тела желудка с оттеснением его влево от позвоночника, а анализе крови Нв 85 г/л, СОЭ 35 мм/час.
1. Диагноз? Рак тела желудка.
2. Какое дополнительное исследование? ЭГДС с биопсией, КТ, анализ на онкомаркеры, УЗИ, КТ брюшной полости и лапароскопия с целью выявления метастазов; ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию. Исследование больного в отношении наличия отдаленных метастазов: в левой надключичной впадине (Вирхова), в пупке, в яичнике при вагинальном исследовании (Крукенберга), в дугласовом пространстве при ректальном исследовании в положении больного на корточках (Шницлера).
3. Чем объяснить жалобы? Жалобы = симптом малых признаков по Савицкому. Объясняются токсическим действием опухоли.
4. Чем объяснить изменения крови? Раковой интоксикацией (карциоэмбриональный АГ).
5. Какой объем оперативного лечения? Операция - объем зависит от стадии: гастрэктомия+ спленэктомия+ регионарная лимфаденктомия. При неоперабольном раке - паллиативная терапия.
Задача 3. Студент IV курса медицинского института приглашен к соседу, своему 21 летнему приятелю, который после поднятия тяжести ощутил резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку. Объективно: состояние средней тяжести, вынужденное положение, частота дыхания 24 в 1 минуту. Пульс 92 в 1 минуту АД110/70. При аускультации дыхание справа резко ослаблено, перкуторно-тимпанит, пальпация грудной клетки безболезненна.
1. Диагноз? Спонтанный пневмоторакс на фоне буллезной болезни.
2. Какими симптомами подтверждается? Спонтанно развившиеся резкая боль в левой половине грудной клетки, ослабленное дыхание, одышка, увеличение частоты дыхания; отсутствие повреждения грудной клетки.
3. Нуждается ли в госпитализации? Да, экстренной.
4. Какой метод исследования подтверждает диагноз? Рентгеноскопия - отсутствие тени легкого.
5. Лечение? Плевральная пункция, дренирование плевральной полости и нормализация давления путем откачки воздуха. Спонтанный пневмоторакс имеет тенденцию к рецидивированию-если больше 3, то хирургическое лечение (торакоскопия и удаление булл, выскабливание плевральных поверхностей--> сращение листков плевры).