Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf

Скачать файл (7,29Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 09.11.2023

Просмотров: 85

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ВТ. Пальчун
штат
БОЛЕЗНИ УХА ГОРЛА И НОСА
УЧЕБНИК
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ
В ТОР О Е ИЗДАНИЕ ВТ. Пальчун
БОЛЕЗНИ УХА ГОРЛА И НОСА
УЧ ЕБНИ К ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ,
ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ
Рекомендовано ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени ИМ. Сеченова» в качестве учебника для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.52 Лечебное дело по дисциплине Болезни уха, горла и носа»
Москва
И З ДАТЕ ЛЬ С КА ЯГ Р У П ПА bГЭОТАР-Медиаb2010div

УДК [611.2+611.85+616.21-07-081(075.32)
ББК я
П14
Регистрационный № рецензии от 23 декабря 2009 г.
ФГУ Федеральный институт развития образования
Рецензент:
зав. кафедрой оториноларингологии Российского университета Дружбы народов им. Патриса Лумумбы проф. В. Ф. Антонив.
Пальчун, Владимир Тимофеевич
П 14 Болезни уха, горла и носа учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальности 060101.51 Лечебное дело по дисциплине Болезни уха, горла и носа. — е изд, доп. и перераб. / ВТ. Пальчун. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 320 сил В учебнике изложены анатомия, клиника, диагностика и лечение заболеваний уха, горла и носа согласно учебной программе, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
В отличие от предыдущих изданий учебник содержит сведения по истории развития специальности, основан на современных данных медицинской науки и составлен таким образом, что теоретический материал содержит основные сведения о болезнях, а практический — дает студенту возможность освоить методы осмотра ЛОР-органов, уметь оценивать характер патологии и выполнять определенные диагностические и лечебные процедуры.
Учебник предназначен учащимся учреждений среднего профессионального образования (медицинских училищ и колледжей).
УДК [611.2+611.85+616.21-07-08](075.32)
ББК 28.706я723-1+56.8723-1
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы тони было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
«ГЭ О ТАР-Медиа».
© Пальчун ВТ, 2009
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений...........................................................................................8
В ведение...............................................................................................................9
Ч асть I. Клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования JIO орган о в......13
Глава 1. Клиническая анатомия и физиология носа и околоносовы х пазух. Клиническая анатомия наружного носа. Клиническая анатомия полости носа. Клиническая анатомия околоносовых пазух. 20 1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух ...24 Контрольные вопросы ...................................................................... Глава 2. Клиническая анатомия и физиология глотки. Клиническая анатомия глотки. Клиническая физиология глотки Контрольные вопросы Глава 3. Клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов. Клиническая анатомия гортани. Клиническая физиология гортани Контрольные вопросы ...................................................................... Глава 4. Клиническая анатомия и физиология уха. Анатомия наружного уха. Анатомия среднего уха. Анатомия внутреннего уха. Клиническая физиология уха. Функция слухового анализатора. Функция вестибулярного анализатор а.....................62
К онтрольны е вопросы Глава 5. Методы исследования органов. Методы исследования носа и околоносовы х пазух. Методы исследования глотки. Методы исследования гортани. Методы исследования уха. Исследование функций слухового анализатора 5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора. Примерная схема записи амбулаторной карты оториноларингологического больного. Контрольные вопросы Часть. Заболевания носа и околоносовых пазух,
глотки, гортани и уха. Глава 6. Заболевания носа и околоносовы х пазух. Аномалии развития носа. Заболевания наружного носа. Фурункул носа. Си коз. Экзема. Рожистое воспаление. Обыкновенные угри. Розовые угри и р и но фи м а ............................................. 92 6.2.7. Термические повреждения. Заболевания полости носа. Острый насморк (острый ринит. Хронический насморк хронический ринит. Озена, или зловонный насморк. Вазомоторный ринит. Ан осмия и ги пос ми я 6.3.6. Инородные тела полости носа. Деформация перегородки носа, синехии и атрезии полости носа. Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа. Носовое кровотечение. Травмы носа. Заболевания околоносовых пазух. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Острое воспаление лобной пазухи. Хроническое воспаление лобной пазухи. Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи. Аллергические заболевания околоносовых пазух (аллергические си ну и ты. Травмы околоносовых пазух. Контрольные вопросы Глава 7. Заболевания глотки. Острое воспаление глотки. Хроническое воспаление глотки. Ангина. Осложнения ангин. Патология глотки при системных заболеваниях крови. Ангина прилей козе. 153 7.7. Хроническое воспаление нёбных миндалин хронический тонзиллит. Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита. Профилактика ангин и хронического тонзиллита. Гипертрофия нёбных миндалин. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины аденоиды ................................................................. 163 7.11. Инородные тела глотки. Ранения глотки. Неврозы глотки. Повреждения и инородные тела пищевода. Ожоги глотки и пищевода. Контрольные вопросы Глава 8. Заболевания гортани. Острый катаральный ларингит. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит. 174 8.3. Абсцесс гортани. Х ондроперихондрит гортани. Отек гортани. П одскладочны й ларингит ложный круп. Гортанная ангина. Хронический катаральный ларингит. Хронический гиперпластический ларингит. Хронический атрофический ларингит. Острый и хронический стеноз гортани. Острый стеноз гортани. Хронический стеноз гортани Оглавление. Расстройства функций гортани. Травмы гортани. Инородные тела гортани. Ожоги гортани Контрольные вопросы Глава 9. Заболевания уха. Заболевания наружного уха. Рожистое воспаление. П ерихондрит.................................................................
9.1.3. Экзема. Фурункул наружного слухового прохода. Разлитое воспаление наружного слухового прохода. Ото микоз. Серная пробка. Заболевания среднего уха. Острый и хронический тубоотит (евстахиит. Острый средний отит. А дгезивны й отит. Тимпан о склероз. А эроотит........................................................................
9.2.6. Мастоидит. П етрозит.........................................................................
9.2.8. Хронический гнойный средний отит. Воспалительные и невоспалительны е заболевания внутреннего уха. Лабиринт и т ..................................................................
9.3.2. Н ейросенсорная тугоухость. Болезнь М ен ь ера. О тоскл ероз.............................................................................
9.5. Травмы уха. Инородные тела наружного слухового прохода. Аномалии развития уха. Реабилитация больных с тугоухостью иглу хотой. Контрольные вопросы Глава 10. Неврологические осложнения и сепсис в оториноларингологии. О тогенные внутричерепные осложнения. О тогенны й менингит. О тогенны е внутричерепные абсцессы. Арахноидит задней черепной ямки. С ин устром боз................................................................. 262 10.2. Риногенны е орбитальные осложнения. Риногенные внутричерепные осложнения. Р иногенны ем енингит, арахноидит, абсцесс мозга. Тромбоз пещеристого синуса Контрольные вопросы Глава 11. Опухоли JlO органов. 269 11.1. Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли носа. Доброкачественные опухоли глотки. Доброкачественные опухоли гортани. Доброкачественные опухоли уха. 276 11.1.5. Невринома пред две р ноу лит ко во гоне рва. Злокачественные опухоли. 278 11.2.1. Злокачественные опухоли носа и околон осовы х пазух. Злокачественные опухоли глотки. Злокачественные опухоли гортани. Злокачественные опухоли уха Контрольные вопросы Глава 12. Специфические заболевания органов. Туберкулез. Туберкулез носа. Туберкулез глотки. Туберкулез гортани. Туберкулез среднего уха 12.2. Склерома верхних дыхательных путей. Сифилис верхних дыхательных путей и уха. 292 12.3.1. Сифилис носа. Сифилис глотки. Сифилис гортани. Сифилис уха 12.4. Гранулематоз Вегенера......................................................... 296 12.5. Д иф теритическое поражение ЛОР -органов. 298 12.6. Поражение Л О Р-органов при СПИДе Контрольные вопросы Тесты Предметный указатель Оглавление СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛОР
— оториноларингология соэ
— скорость оседания эритроцитов
УВЧ
— ультравысокие частоты
УФ
— ультрафиолет
СВЧ
— сверхвысокие частоты спид
— синдром приобретенного иммунного дефицита
ВИЧ
— вирус иммунодефицита человеческий

ВВЕДЕНИЕ
О
ториноларингология — самостоятельный раздел медицины, который, как и другие медицинские дисциплины , охватывает практические и научные знания и данные научных исследований по специальности.
Оториноларингология изучает органы верхних дыхательных путей (нос, глотку, гортань) и уха (органы слуха и равновесия. Все они определенным образом взаимосвязаны и взаимодействуют между собой и совсем организмом в норме - анатомически и функционально, в патологии — закономерностями возникновения и развития местных и общих заболеваний.
В России для обозначения этой дисциплины принята аббревиатура ЛОР (ларингооторино- логия), образованная из первых букв греческой анатомической терминологии — Larynx—Otos—
Rhinos: Л — larynx (горло, включает гортань и глотку, О — otos (ухо, Р — rhinos (нос).
М едицинские знания раннего периода развития человечества уже содержали отдельные сведения об оказании помощи при заболевании
Введение верхних дыхательных путей и уха, что подтверждено обнаруженными при археологических раскопках документами и следами деятельности человека в тот период.
Впервые в истории разнообразные сведения о медицине были обобщены (в сочетании с собственным опытом) в трудах древнегреческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников (60 книг. Этого ученого, по общему признанию , заложившего основы врачебного дела называют отцом медицины. В более поздних трудах К. Цельса (I—II вв. дон э, Галена Пергамского (210—131 гг. до н.э.) и других ученых приведены уже более подробные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки, гортани и уха. Крупнейшим ученым в Средние века был Абу-Али И бн-С ина, известный в основном под именем Авиценна (980—1037 гг. н.э.) В его капитальном труде Канон врачебной науки большой раздел посвящен болезням уха, горла и носа, а также полости рта и зубов. В течение нескольких веков труды Авиценны лежали в основе медицины.
Лиш ь в конце Средневековья, когда были сняты запреты на изучение анатомии на трупах и отмечен значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности.
В известных трудах А. Везалия (1514—1564) описано основное анатомическое устройство человека, Б. Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, Г. Ф аллопий (1523-1562) — ушной лабиринт, канал лицевого нерва. В 1704 г. А. Вальсальва в Трактате обухе человека изложил анатомию уха, предложил метод самопродувания среднего уха, применяемый ив настоящее время. Русским ученым А. Абоди- ком (1783) обобщена терминология по оториноларингологии.
Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, во II тысячелетии нашей эры при формировании медицинских специальностей она стала частью хи
рургии.
Следующим этапом развития оториноларингологии было выделение ее из хирургии в отдельную самостоятельную медицинскую дисциплину хирургического профиля. Предопределяющими факторами для этого стали анатомическая взаимосвязь полостей органов верхних дыхательных путей и уха физиологическая взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха во многом взаимосвязанные и взаимообусловленные этиология и патогенез заболеваний этих органов

- методы осмотра верхних дыхательных путей и уха, объединяемые одинаковым для всех способом освещения глубоких полостей этих органов, без которого невозможны диагностика заболеваний и хирургические вмеш ательства.
Наиболее важным событием, открывающим новые возможности развития учения о заболеваниях и лечения каждого органа верхних дыхательных путей и уха, а также выделения заболеваний этих органов в самостоятельную дисциплину, стало изобретение в 1841 г. немецким врачом Гофманом способа освещения полостей органов. В центре небольшого круглого зеркала счищают кружком с диаметром 2 см амальгаму. Отраженный этим зеркалом свет (от внешнего источника, например лампы) направляют в наружный слуховой проход, полость рта или другую полость и через очищенный от амальгамы участок зеркала осматривают освещенную полость, поскольку ось зрения совпадает с осью пучка отраженного от зеркала света. В дальнейшем стали использовать вогнутое зеркало с определенным фокусным расстоянием (около 25 см. Практический врач Трельч предложил прикреплять это зеркало повязкой на лбу и помещать его перед глазом. Это устройство было названо лобным рефлектором.
Позже на основе зеркала Гофмана создавались усовершенствованные устройства для осмотра каждого органа верхних дыхательных путей и уха для осмотра полости рта и глотки — шпатель, для уха — ушная воронка, для носа — носовой расширитель. Мануэль Гарсиа
(1864-1906), лондонский профессор пения, изобрел метод осмотра внутренней поверхности гортани посредством двух зеркал. В настоящее время это делают так небольшое круглое зеркальце на ручке подводят к основанию язычка в глотке под углом 45° книзу и на него направляют пучок света лобного рефлектора. От зеркала в глотке пучок света падает в гортань, при этом освещенная полость гортани хорошо видна в этом зеркале. Зеркальный метод осмотра назвали непрямой ларингоскопией. Его быстро начали использовать врачи заграницей ив России И. Чермак, К. Раухфус (в Санкт-Петербурге), И. Заборов- ский (в Москве. Таким образом, начала развиваться новая специальность — ларингология.
В дальнейшем был предложен следующий метод осмотра носоглотки заглоточный язычок заводят маленькое зеркальце (меньше, чем для гортани, обращенное кверху под углом 45°; направленный на него пучок света отражается в носоглотку. В зеркале видна картина верхнего отдела глотки (свод носоглотки, хоаны). В России в
1861 г. выходит в свет работа Ивана Турино Гортанное зеркало и его
Введение применение к распознаванию болезней гортани ив том же году работа И. Жуковского «Ларингоскопический набор для практических врачей. Отдельными практическими специальностями стали также отология (отиатрия) и ринология. Первым в России отиатром был профессор А.Ф. Пруссак, первым ларингологом — Д.И. Кошлаков.
Видными деятелями специальности стали В.И. Воячек, М.Ф. Цы- тович, МС. Ж ирмунский (первый учебник по специальности,
Я.С. Темкин, ЛИ . Свержевский (первый редактор журнала Вестник оториноларингологии, Б.С. Преображенский и НА. Преображенский и многие другие.
В конце XIX в. (1893 г) ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский в Санкт-Петербурге объединил специальности в одну дисциплину — оториноларингологию и затем впервые в Европе добился включения новой объединенной специальности в обязательную программу преподавания студентам. Н П . Симановский стал первым профессором по оториноларингологии в России, его считают основоположником этой науки. В 1896 г. в Москве, а затем с 1920 г. в Самаре, Перми, Екатеринбурге, Новосибирске, Иркутске, Казани и многих других городах были учреждены ЛОР-отделения и преподавание специальности
ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛОР-ОРГАНОВ
Оториноларингология — наука о заболеваниях уха (греч. otos), носа (греч. rhinos), глотки (гречи гортани (греч. larynges), сокращенно ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены водно понятие — горло, порядок букв в слове изменен для благозвучия — вместо ОРЛ в практику вошла аббревиатура ЛОР.
Учитывая прикладной характер учебника, основное содержание предваряют сведения о клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов
глава КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Нос (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости .1 . КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО НОСА
Наружный нос (nasus extemus) представлен костно-хрящ евым остовом в виде пирамиды рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу, спинку, скаты и крылья. Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие носового скелета. Хрящевая часть остова имеет парные треугольные и крыльные, а также добавочные хрящи крылья носа в нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через края входа внос (ноздри, она выстилает на расстоянии 4—5 мм стенки преддверия носа (vestibulum nasi). Кожа в этом месте снабжена большим количеством волос, что создает возможность развития фурункулов и сико
за. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход внос Рис. 1.1. Наружный носа вид сбоку
(1
— носовая кость 2 — треугольный боковой хрящ ; 3 — хрящ носового крыла сесам овидны е хрящи фиброзная пластинка ноздри б — вид прямо носовые кости
2 — треугольные боковые хрящи хрящ перегородки носа 4 — хрящи крыльев носа 5 — сесам овидны е хрящи ноздри)
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, имеет обильное кровоснабжение, к нему идут анастомозирую щ ие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену ив значительной степени в венозное сплетение крыл онёбной ямки ив кавернозный синус {sinus
cavernosus).
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннерви
руются веточками лицевого нерва п. facialis), кожа — первой и второй ветвями тройничного нерва (пп. supraorbitalis et infraorbitalis).
1 .2 . КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ НОСА
Полость носа {cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, ас боковых сторон — между парными
15
Гл ав а
1. Клиническая анатомия и физиология носа и около носовых пазух Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины , открывающиеся кпереди ноздрями и кзади в носоглотку — хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной, сообщающимися на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки нижнюю, верхнюю, медиальную ила теральную кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди — с наружной средой через отверстия (ноздри).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 30

Рис. 1.2. Сагиттальный распил носа
1
— клиновидная пазуха 2 — лобная пазуха 3 — носоглоточная борозда и устье слуховой трубы 4 — гипофиз перекрест зрительных нервов 6 — вход в лобную пазуху 7 — вход в верхнечелюстную пазуху 8 — вход в клиновидную пазуху 9 — передняя носовая ость
Нижняя стенка дно носовой полости образована двумя небольшими отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками нёбной кости (твердое нёбо). По средней линии эти кости соединены посредством шва. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа
Рис. 1.3. Носовая перегородка
1
— четырехугольный хрящ ; 2 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости 3 — со ш ник лобная пазуха
5 — клиновидная пазуха
У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, расположенными в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка крыша полости носа образована спереди носовыми костями, в средних отделах — продырявленной пластинкой {lami
na cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши, задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва луковица этого нерва лежит на черепной поверхности продырявленной пластинки. Нужно иметь ввиду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзную пластинку и лишь к 3 годам жизни окостеневает.
Медиальная стенка, или носовая перегородка {septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой {lamina
perpendicularis) решетчатой кости и сош ником {vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого является передней частью спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща находится видимая снаружи кож
ноперепончатая подвижная часть перегородки носа {septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости
17
Гл ав а
1. Клиническая а на томи я
и физиология н оса и около носовых пазух Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха представлена перепончатым образованием, и лишь к шести годам жизни заканчивается ее окостенение. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут нарушать дыхание через нос.
Латеральная (наружная) стенка полости носа построению более сложна. В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток нёбной кости и крылонёбные отростки клиновидной кости. На наружной стенке располагаются три носовые раковины (conchae
nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (con
cha superior). Нижняя раковина — самостоятельная кость. Средняя и верхняя раковины — отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа, свешиваются другим краем книзу и медиально таким образом, что подними соответственно образуются нижний, средний и верхний носовые ходы Небольшое пространство между верхней раковиной икры шей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели от дна до крыши носа — общий носовой ход.
Н а боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие слезно-носового канала. Это отверстие образуется после рождения задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.
Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на латеральной стенке его находится серповидная (полулун
ная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой несколько ниже переднего. В эту щель открываются в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxillare), в передневерхнем отделе — канал лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход занимает область от средней раковины до крыши носа, в него входит сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины клиновидная пазуха открывается отверстием (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем, охватывает околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует вдыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость разделяют на два отдела передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области дыхательную (regio respira-
toria) и обонятельную (regio Дыхательная область носа занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь в обилии бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки.
В области нижней раковины и свободного края средней раковины слизистая оболочка утолщена за счет кавернозной ткани, состоящей из венозных сосудистых расширений со стенками из гладкой мышечной ткани и соединительнотканных волокон. Наполнение и опорожнение сосудов кавернозной ткани кровью происходят рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических, психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать, суживая носовые ходы, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам.
Обонятельная область (regio olfactoria) расположена в верхних отделах полости носа, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого водной половине носа составляет около 24 см. Среди обонятельного эпителия находятся островки мерцательного эпителия, выполняющего очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят не
Гл ав а
1. Клиническая а на томи я
и физиология носа и около носовых пазух Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха посредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски.
Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно и рецептор, и проводник. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных боуменовых желез — универсальным растворителем органических ве
ществ.
Кровоснабжение полости носа и околоносовых пазух обеспечивается наиболее крупной артерией полости носа ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии) и конечной ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthal-
mica), которая в орбите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales
anterior etposterior). Особенность васкуляризации перегородки носа — образование в области передней ее трети (зона Киссельбаха) густой сосудистой сети в слизистой оболочке, отчего нередко последняя бывает истончена и часто кровоточит.
Л имфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные.
В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв. Коньковая извилина (gyrus
hippocampi) представляет собой первичный центр обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д.
1 .3 . КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.4). Различают четыре пары воздухоносных пазух верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти (рис. 1.5; см. рис. 1.4). Они самые крупные объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см (крайние размеры — от 1,5 до 31,5 см. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.
На передней или лицевой, стенке снаружи есть углубление — клыковая, или собачья, ямка Как правило, при радикальной операции вскрытие пазухи производится через эту ямку.
Рис. 1.4. О колоносовы е пазухи а — фронтальный разрез носовой полости
(1 — глазница 2 — решетчатые кости 3 — верхняя стенка носовой полости верхнечелюстные пазухи 5 — носовая перегородка 6 — нижний носовой ход 7 — нижняя носовая раковина 8 — средний носовой ход
9 — средняя носовая раковина 10 — верхний носовой ход 11 — верхняя носовая раковина б — решетчатый лабиринт, лобная и клиновидная пазухи (1 — нижний край средней раковины ; 2 — отверстие верхнечелюстной пазухи 3 — отверстие в решетчатую буллу 4 — лобно-носовой канал 5 — лобная пазуха 6 — передние решетчатые клетки задние решетчатые клетки нижний край верхней носовой раковины ; 9 — отверстие слуховой трубы 10 — нижний край нижней носовой раковины ;
11 — клиновидная пазуха)
21
Гл ав а
1. Клиническая анатомия и физиология носа и около носовых пазух Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха а б
Рис. 1.5. Взаимоотношение околоносовы х пазуха вид спереди б — вид сбоку [1 — верхнечелюстная (гайморова) пазуха 2 — лобная пазуха 3 — клетки решетчатого лабиринта основная пазуха]
При ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки следует иметь ввиду, что сразу над fossa canina из кости выходит п. Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, она соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит слезно-носовой канала в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно служит и нижней стенкой глазницы ; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов.
Нижняя стенка или дно, пазухи — альвеолярный отросток верхней челюсти в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего к дну пазухи премоляр 2 и моляр 1, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.
Задняя стенка пазухи толстая, она образована верхнечелюстным бугром, ограждающим спереди крылонёбную ямку, где расположены
верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, внутренняя челюстная артерия, крыло н ё б но е венозное сплетение.
Решетчатые пазухи, решетчатый лабиринт (sinus ethmoidales) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые находятся между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости служит латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным вариациям в среднем с каждой стороны их бывает Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки переднюю (лицевую ), заднюю (мозговую, граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничную ), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи располагается отверстие лобно-носового канала, имеющего длину около 1—1,5 см. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь ввиду в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь ла- терально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. М ежпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого из нее в носоглотку. М ежпазуш
ная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла.
У новорожденного есть только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. К 6 годам жизни они приобретают нормальные формы, а к 12 топография их приближается к возрастной норме.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.
Гл ав а
1. Клиническая а на томи я
и физиология носа и около носовых пазух Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют начало их формирования относят к 3—4-му году жизни. Клиновидные пазухи оказываются как бы отш н урован ны ми клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости .4 . КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И 0 КЛ Н СВ Ы Х ПАЗУХ Человек в норме дышит через нос, выполняющий, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвующий в регуляции дыхания и слезовыделения.
Дыхательная функция носа — часть функции дыхательного аппарата человека. Вовремя вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа и идет ду
гообразно кзади на уровне среднего носового хода. При выдохе воздух идет на уровне нижнего носового хода.
Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria), воздух также диффундирует в обонятельную область. Около половины (45%) всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что уменьшает количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь нарушает гемодинамику в полости черепа. Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что ведет к развитию целого ряда патологических процессов со стороны нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других систем.
Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается вовремя его прохождения по носовым путям при вдохе.
Воздух согревается теплом от поверхности стенок носа, площадь которой увеличивается благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично
в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха.
Увлажнение воздуха в полости носа происходит при насыщении влагой, покрывающей слизистую оболочку. В течение суток у взрослого человека выделяется в виде пара из носовых полостей около
500 мл воды, однако объем этот зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.
Очищение воздуха вносу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами кожи преддверия. Более мелкая пыль, прошедшая через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40-60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Слизь износа удаляется с помощью мерцательного эпителия. Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может составлять 20—30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы — воспалительные, физические, химические, температурные, pH среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и исчезают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что любое вливание капель внос, особенно длительное, наряду с лечебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо избегать продолжительного более 10 дней) введения внос масляных, содовых, сосудосуживающих и других капель.
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается, ив желудке происходит ее окончательное обезвреживание.
К защитным механизмам относят также рефлекс чиханья и сли- зеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодо- вые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. При чиханье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается износа, тем самым удаляются раздражающие вещества.
25
Гл ав а
1. Клиническая а на томи я
и физиология носа и около носовых пазух Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Обонятельная функция у человека обеспечена обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хе
морецепторы. Обонятельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rima olfactoria), находящейся между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеющей ширину мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, расположенную на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Непосредственными раздражителями обонятельного рецептора служат молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях вводе и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называют одоривекторами. Молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму бокаловидных клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, таки другие теории не совсем адекватно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах хна л воздуха.
Резонаторная функция околоносовых пазух существенным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, представляющие собой воздухоносные полости (резонаторы, окружают полость носа и вместе сними другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) для каждого человека звук голоса.
Контрол ьны е вопросы. Какие кости и хрящи участвуют в формировании наружного носа. Чем образована медиальная стенка полости носа. Сколько вы можете назвать носовых ходов Какие. На какие две области делят полость носа в функциональном отношении. Что входит в переднюю группу околоносовых пазух. Счем граничит верхнечелюстная пазуха. Чем обеспечивается защитная функция носа
глава КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ .1 . КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ
Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательных путей и представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой (рис. 2.1). Она соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основание затылочной и клиновидной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела верхний — носоглотку, средний — ротоглот
ку и нижний — гортаноглотку (см. рис. Носоглотка (nasopharynx или epipharynx) выполняет дыхательную функцию , стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и переднениж ним отделом клиновидной кости, сзади — си шейными позвонками, впереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Кзади от устья слуховой трубы есть углубление — глоточный карман со скоплением лимфаденоидной ткани — трубная миндалина (V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками но
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха соглотки находится глоточная (III, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита в детском возрасте. Границей между верхней и средней частями глотки служит мысленно продленная кзади плоскость твердого нёба.

Рис. 2.1. Глотка сзади после вскрытия ее задней стенки по средней линии Задняя и боковые стенки глотки отворочены , а на уровне свода сделан горизонтальный разрез боковых стенок 1 — хоана; 2 — носовая перегородка трубный валик трубно-глоточная складка передняя нёб ная дужка нёб ная миндалина над гор тан ник грушевидная ямка пищевод щитовидная железа 11 — черпаловидны й хрящ ; 12 — вход в гортань 13 — ч е рп алон адгортан н ая складка корень языка язычок мягкое нёбо
28

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, таки пищи здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей (см. рис. 2.1). Спереди ротоглот
ка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого нёба, передними и задними нёбными дужками и корнем языка. В средней части мягкое нёбо имеет удлинение в виде отростка, называемого язычком
(uvula). В боковых отделах мягкое нёбо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю нёбные дужки, в которых заложены мышцы при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя как сфинктер в момент глотания. В самом мягком нёбе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки сокращение этой мышцы расширяет просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого нёба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы.
Между нёбны ми дужками в треугольных нишах (рис. 2.2) находятся нёбные миндалины (I и II). Гистологическое строение лим ф аденоидной ткани глотки однотипно между соединительнотканными волокнами есть масса лимфоцитов сих шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами (рис. 2.3). Строение нёбных миндалин отличается от строения других миндалин глотки тем, что
Рис. 2.2. Глотка а — ф ари н го скопи ч еская картина задняя стенка глотки 2 — язычок нёбная миндалинам ягк ое нёбо); б — глоточная (носоглоточная,
III) миндалина б
а
29
Гл ав а
2. Клиническая анатомия и физиология глотки Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха каждая нёбная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, называемую в клинической практике капсулой миндалины которая является частью медиальной стенки паронф а- рингиального пространства.
От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами
(трабекула
м и, образуя густопетлистую Рис. 2.3. Гистологическое строение сеть. Ячейки этой сети запол- нёбной миндалины 1 — крипта; 2 — нены массой лимфоцитов, фолликулы 3 — соединительноткан- местами сформированных ная капсула в шаровидные фолликулы;
здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и др. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка Стенки лакун, как и зевная поверхность миндалины , выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувш имся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовы х пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и др.
Важный сточки зрения патологии фактор заключается в том, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается и з-за их узости, глубины и разветвленности.
Л им ф аденоидная ткань есть также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади нёбны х дужек на боковых стенках глотки — в виде боковых валиков. Кроме того, небольшие скопления лим - фаденоидной ткани есть у входа в гортань ив грушевидных синусах глотки. На корне языка находится язычная, или IV, миндалина глотки.
Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфадено- идные образования две нёбные миндалины (I u II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная, III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани Все они, вместе взятые, получили название лимфаденоидного глоточного кольца, или кольца Пирогова—Вальдейера.
Гортанная часть глотки — гортаноглотка (hypopharynx). Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой служат верхний край над
гортанника и корень языка книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гор- таноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ними боковыми стенками глотки, расположены углубления, конусовидно суживающиеся внизу. Эти углубления называют грушевидными ямками, по ним пищевой комок препровождается ко входу в пищевод (см. рис. Слизистая оболочка глотки в верхней части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого нёба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфа- деноидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.
Стенки глотки, кроме слизистой оболочки и фиброзного слоя, имеют мышечный слой состоящий из поперечнополосатых волокон. Он представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констриктора верхний, средний и нижний Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг друга. Поднимают глотку продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и нёбно
глоточная, образующая заднюю нёбную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху, таким образом пищевой комок перемещается книзу в пищевод.
Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметрич
31
Гл ав а
2. Клиническая анатомия и физиология глотк и
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха ные половины. У детей рядом со срединной перегородкой находятся лимфатические узлы, они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс, с возрастом эти узлы атрофируются. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна в среднем 14 см (12—15 см, поперечный размер больше перед
незаднего ив среднем равен 4,5 см.
Основное кровоснабжение глотки происходит из ветвей наружной сонной артерии.
Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Л имфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, не имеют приводящих лимфатических сосудов.
Н а наружной и внутренней поверхности сжимателей глотки располагается ее нервное сплетение, образованное ветвями
пп. glossopharyngeus, vagus et sympathicus. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки .2 . КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ
Глотка — часть пищ епроводного и дыхательного путей через нее попеременно проходят пища и слюна в желудочно-киш ечный тракта воздух — в гортань, легкие и обратно. Различают участие глотки в следующих жизненно важных функциях) акте приема пищи сосании и глотании) защитных механизмах при приеме пищи и дыхании) акте дыхания ) голосо-и речеобразовании.
Прием пищи впервые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органами полости рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания сокращаются в виде перистальтики сжиматели глотки, мышцы мягкого нёба и нёбных дужек. Прохождение пищи из полости рта по глотке в пищевод осуществляется в результате сложного координированного рефлекторного акта глотания, вовремя которого
в определенной последовательности происходит сокращение мышц языка, глотки, гортани. Первая фаза акта глотания произвольная подъемом языка пищевой комок продвигается за передние дужки. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке ко входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожденным рефлексом.
Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазухи рта. Усилению и окраске голоса способствует то обстоятельство, что полость глотки может изменять свои объем и форму, а подвижное мягкое нёбо — направление движения звуковых колебаний (в полость рта и носа. Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой ив меньшей мере в глоточной полости. При произнесении гласных звуков мягкое нёбо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся приопущенном мягком нёбе.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, ив этом случае, а также частично при разговоре, пении ив некоторых других случаях воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки. Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ (при химическом или термическом воздействии) рефлекторно сокращается мускулатура глотки, просвет ее суживается, что задерживает более глубокое проникновение раздражающего вещества. В глотке воздух продолжает согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в ж елудочно-киш ечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
Ф изиология нёбных миндалин не автономна, она является составной частью функции всей лимфатической системы организма, формирующей вместе с костным мозгом и другими механизмами иммунитет организма. В лимфаденоидном глоточном кольце все миндалины имеют анатомогисто-морфологическое сходство и функциональный синергизм. Эти данные указывают на отсутствие специфической функции нёбных миндалин. Агенты внешней среды воспринимаются лимфоидной тканью (в частности, глоточными
33
Гл ав а
2. Клиническая а на томи я
и физиология гл от к
и

Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха миндалинами) в качестве антигенов, возбуждающих механизмы образования антител, защищающих организм.
Контрол ьны е вопросы. Какие вызнаете отделы глотки. Какие миндалины образуют лимфаденоидное глоточное кольцо. Каковы особенности строения нёбных миндалин. Почему заглоточный абсцесс чаще бывает у детей. Какие функции выполняет глотка. Имеется ли у нёбных миндалин специфическая, присущая только им функция. Где находятся паратонзиллярное и парафарингеальное пространство
глава з КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ .1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, которая верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью, на передней поверхности шеи (рис. 3.1, см. цв. вклейку. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. У мужчин в верхнем отделе шеи хорошо прощупывается выступ щитовидного хряща — кадык (ротит Adami). У женщин и детей он мягкий, и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки (lig. conicum), которую рассекают (производят коникотомию) в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся сосудисто
нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани служит одновременно передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.
Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха она осуществляется благодаря тому, что гортань соединена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.
Скелет, или остов, гортани состоит из хрящей (cartilagines laryngis), соединенных связками (см. рис. 3.1). Среди них три непарных надгортанный (cartilage epiglottica), щитовидный (cartilage thyreoidea), перстневидный (cartilage cricoidea), и три парных черпаловидные
(cartilagines arytaenoideae), рожковидные (cartilagines corniculatae,
s. Santorini), клиновидные (cartilagines cuneuformes, s. Wrtsbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую его часть называют дугой (arcus), а заднюю расширенную — печаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща есть суставные поверхности — место сочленения с щитовидным хрящом. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом есть широкая щель, в которой проходит коническая связка (lig. Щитовидный хрящ получил такое название не только в связи сего формой, но истой ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок неправильной четырехугольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади, где по углам расположены верхние и нижние рожки. К наружной поверхности пластинок щитовидного хряща прикрепляются три мышцы грудинощитовидная, щитоподъязычная и от задней части щитовидных пластинок начинается нижний сжиматель глотки. У задневерхнего конца этих пластинок находится щитовидное отверстие, через которое проходит верхняя гортанная артерия а
laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, есть возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.
Третий непарный хрящ — надгортанный (cartilage epiglottica,
s. epiglottis) — формой напоминает лепесток цветка. У него различают лепесток и стебель (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки стебель надгортанника прикреплен к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. Лепесток надгортанника свободно выстоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка вовремя глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные синусы. Переднюю, несколько выпуклую поверхность надгортан
36

ника, направленную в сторону корня языка, называют язычной поверхностью, а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной поверхностью.
Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности перстневидного хряща.
Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний отросток (processus vocalis) — место прикрепления голосовой мышцы носящий название голосового, и наружный мышечный отросток (processus muscularis) — место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих соответственно расширение при вдохе и сужение при ф о
нации голосовой щели.
Хрящи гортани соединены между собой с помощью связок и суставов, допускающих известную подвижность по отношению друг к другу. Связку, соединяющую нижний край щитовидного хряща спереди с верхним краем перстневидного (срединная перстнещ итовид
ная, s. conicum), в клинической практике используют для срочного вскрытия гортани при остром стенозе гортани.
Язычно-надгортанная связка — средняя и боковые связки, идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.
Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относят три парные мышцы (грудиноподъязычную;
грудинощитовидную\ щитоподъязычную), фиксирующие орган в определенном положении, поднимающие и опускающие его. Расположены эти мышцы на передней и боковой поверхностях гортани.
Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно
челюстно-подъязычной, шилоподъязычной и двубрюшной.
Внутренние мышцы гортани, их восемь, по функциональным особенностям могут быть разделены наследующие группы.
Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (т. posticus) расширяет просвет гортани при вдохе.
Три мышцы, суживающие просвет гортани, тем самым обеспечивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая пер
стнечерпаловидная парная — начинается на боковой поверхности
37
Гл ав а
3. Клиническая а на томи я
и физиология го рта ни, трахеи и бронхов Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха перстневидного хряша и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях. Поперечная чер
паловидная непарная мышца располагается между черпаловидными хрящами при ее сокращении сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца. Она начинается назад ней поверхности мышечного отростка черпаловидного хряща одной стороны, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща другой. Обе эти мышцы расположены крестообразно.
Мышца, натягивающая голосовую складку (т. vocalis), в форме треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. Она начинается впереди, в области угла щитовидного хряща в пределах нижней его трети, и направляется горизонтально кзади, к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки (голосовые связки по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются. Голосовую складку с каждой стороны также натягивает перстнещ итовидная мышца, начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.
Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы, покрытые слизистой оболочкой они формируют черпало
надгортанную складку, составляющую часть бокового отдела входа в гортань. К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она, в частности, формирует складки преддверия (или ложные голосовые связки).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 30

Полость гортани. Образована хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием (только голосовые складки покрыты плоским эпителием. В гортани различают три этажа верхний или вестибулярный, — над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — под- голосовую полость.
Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные синусы гортаноглотки.
38

Вверху вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортан
ными складками В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клиновидные хрящи От передней, обращенной к корню языка поверхности надгортанника направляются к корню языка три язы чно-надгортанны е складки одна срединная и две боковые. Углубления между этими складками называют ямками надгортанника (valleculae). В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки верхние из них называют складками преддверия или вестибулярными складками {plicae vestibularis), нижние голосовыми
(plicae vocalis). Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, и названа преддверием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель, названная голосовой (rima
glottidis), — средний этаж гортани, через нее происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосо- вой полостью Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки кнаружи и кпереди в желудочке есть карман, восходящий кверху. У взрослых ширина голосовой щели в задней части колеблется в пределах 17—20 мм.
Слизистая оболочка гортани служит продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь ввиду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой воспалительный отек его (чаще у детей) называют ложным крупом. Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, верхних участков надгортанника, черпалонадгортанных складок и гортанной поверхности черпаловидных хрящей покровный эпителий носит характер многослойного плоского.
В подслизистом слое гортани есть большое количество серозно
слизистых желез, однако расположены они неравномерно. Наибольшее количество их находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок ив подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани находятся различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Более всего она развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок.
39
Гл ав а
3. Клиническая а на томи я
и физиология го рта ни, трахеи и бронхов Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щи топодъязычной мембраной книзу она переходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гортани лежат грудино-подъязычные мышцы (правая и левая, а подними грудино-щитовидные и щитоподъязычные мышцы. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой прикрыты грудино-подъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат нервно-сосудистые пучки (рис. 3.2, см. цв. вклейку).
Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями из системы наружной сонной артерии. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток. Более всего лимфатическая сеть развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные походу внутренней яремной вены. Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед lig. conicит, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеаль- ные узлы.
Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов.
Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи.
Нижние гортанные нервы (п. laryngeus inferior, плевый отходит от блуждающего нерва в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади отсоединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом .2 . КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ
Гортани, трахее и бронхам присуши три функции дыхательная, защитная и голосообразовательная.

Дыхательная функция. Гортань — часть дыхательного пути она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпа
ловидных мышц. Голосовая щель придыхании всегда раскрыта, при этом ее величина и форма зависят от глубины вдоха.
Защитная функция. Гортань и трахея, как часть дыхательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствующего попаданию инородных тел в нижележащие дыхательные пути, с другой — органа, способствующего увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Механизм защитной функции связан стремя рефлексогенными зонами слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор
танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок. Вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания, а также промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона находится в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща.
В результате раздражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или какими-либо химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, способствующие выдоху. В таких случаях возникает рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может быть случайное попадание частичек пищи в гортань. Однако если инородное тело проскальзывает в гортань или проходит глубже, возникает спазм голосовой щели, что препятствует выбросу при кашле инородного тела. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.
Голосообразовательная функция. Голосовая функция гортани у человека — составная часть формирования его речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что животным присуща лишь голо
сообразовательная функция.
В воспроизведении звуков участвуют три основных отдела дыхательного аппарата) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор) голосовой аппарат гортани) формирующие звуки резонирующие полости рта, носа, глотки, изменяющие свою форму вследствие движения языка, нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор).
41
Гл ав а
3. Клиническая анатомия и физиология го рта ни, трахеи и бронхов Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха В связи с большим размером гортани и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чему детей и женщ ин.
Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация, происходит вовремя полового созревания (между 12 и 16 годами. У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или басу девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Характеристика тембра голоса каждого человека отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.
Контрол ьны е вопросы. Назовите хрящи, формирующие скелет гортани. Какая из внутренних мышц гортани расширяет ее просвет при вдохе. Что собой представляют голосовые складки и какова их функция. Какие три этажа различают в гортани. Что собой представляет голосовая щель, какова ее ширина. Чем отличается топография левого и правого нижних гортанных нервов. Какие функции присущи гортани. Чем образованы нижний и верхний резонаторы. Опишите хряши трахеи, бронхи
глава КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА К аки все анализаторы органов чувств, слуховой анализатор состоит из трех отделов — периферического (собственно ухо, срединного (нервные проводники) и центрального (мозгового).
Периферический отдел слухового анализатора в свою очередь состоит из трех частей наружного, среднего и внутреннего уха (ушной лабиринт. В функциональном отношении в слуховом анализаторе различают две части — звукопроводящую (ушную раковину, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуковоспринимающую — спиральный (кортиев) орган, расположенный в улитке, нервный путь и мозговой центр.
Во внутреннем ухе, кроме слухового рецептора, располагается также рецептор органа равновесия (вестибулярный. Он находится в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухового анализатора служит звук, вестибулярного — земное притяжение и ускорение тела в пространстве. Объединяющей функцией рецепторов слуха и равновесия в единой морфологической структуре принято считать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе стем нельзя не отметить существенного различия слухового и вестибулярного рецепторов первый относится к экс- тероцепторным образованиям, тогда как второй — к интероцепторным.

Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха. АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО УХА bНаружное ухо рис. 4.1, см. цв. вклейку) включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus Ушная раковина (см. рис. 4.1) располагается между височно- нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади в ней различают вогнутую наружную и выпуклую внутреннюю поверхности, последняя обращена к сосцевидному отростку. Остовом раковины служит эластический хрящ толщиной 0,5—1 мм, покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Кожа вогнутой поверхности плотно сращена с надхрящницей, а на выпуклой поверхности, где более развита подкожная соединительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной раковины благодаря ряду возвышений и углублений различной формы придает ей сложное строение.
Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы раковины у человека носят рудиментарный характер. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая козелка. Просвет его приближается к эллипсу диаметром до 0,7—0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов наружного перепончато-хрящ евого и внутреннего — костного. Наружный отдел составляет 2/ 3 всей длины слухового прохода. При этом хрящевые только его передняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя — из плотной фиброзно-соединительной ткани. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и различные хирургические вмешательства.
Наружный слуховой проходу взрослых (рис. 4.2) имеет наклон от барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и кзади. В этом случае слуховой проход становится прямым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади.
В первые 6 месяцев жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную приле-
44

Рис. 4.2. Барабанная перепонка (правая, разделенная на квадранты пунктиром. Опознавательные знаки барабанной перепонки световой рефлекс (конус 2 — рукояткам олоточка; 3 — короткий отросток молоточка передняя складка задняя складка пупок (umbo)
гает к нижней. У взрослых слуховой проход несколько сужен в конце хрящевой части. Самая узкая часть наружного слухового прохода носит название перешейка Знание места расположения сужений наружного слухового прохода позволяет избежать возможного проталкивания инородного тела за перешеек при попытке его удаления инструментом.
Передняя стенка наружного слухового прохода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают резкую болезненность. В ряде случаев наблюдают травму передней стенки при падении на подбородок.
Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.
Задняя стенка наружного уха, представляя собой переднюю стенку сосцевидного отростка, нередко вовлекается в процесс прима Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха стоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью развита, поэтому костная часть слухового прохода формируется к летнему возрасту, диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода меняются до летнего возраста.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, представляющей собой продолжение кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода она достигает толщины мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами (видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневатого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно выпадает из слухового прохода этому способствуют колебания перепончато
хрящевого отдела слухового прохода в момент жевания.
В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1 мм. В ней нет ни желез, ни волос. М едиально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее наружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии (a. carotis externa).
Лимфоотток происходит в направлении узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.
Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями п. auriculotemporalis (третья ветвь и. trigemini), п. auricularis magnus ветвь шейного сплетения, а также г. auricularis п. Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) служит наружной стенкой барабанной полости (см. рис. 4.2). Она отграничивает наружное ухо от среднего. Это анатомическое образование неправильной формы (овал высотой 10 мм и шириной мм. Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев наружного — кожного (эпидермального) как продолжения кожи наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого как продолжения слизистой оболочки барабанной полости, и среднего — соединительнотканного, представленного двумя слоями волокон наружным радиальными внутренним циркулярным.
Барабанная перепонка в разных отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем отделена мм, а в нижнезаднем — на 6 мм.
46

Этот последний отдел предпочтителен для парацентеза (разреза барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении среднего уха. С внутренними средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которой несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок {umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает перепонку и образует на ней две складки — переднюю и заднюю.
Небольшая часть перепонки, расположенная в области ривиние- вой вырезки (выше короткого отростка и складок, не имеет среднего (фиброзного) слоя и носит название ненатянутой, или обвислой, части (pars flaccida, s. Shrapnelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет пер
ламутрово-серый цвет итак называемый световой конус. В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению различают передневерх
ний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты.
Барабанная перепонка кровоснабжается со стороны наружного уха — a. auricularis profunda (от a. maxillaris) и со стороны среднего уха — a. tympanica.
Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.
Иннервируется барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва г. auricularis п. vagi), барабанной ветвью пи барабанной ветвью языкоглоточного нерва .2 . АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА iСреднее ухо (auris media) состоит из трех сообщающихся между собой воздухоносных полостей) барабанной полости (cavum tympani)\
2) слуховой трубы (tuba auditiva)\
3) входа в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae Глава. Клиническая а на томи я
и физиология у ха
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Рис. 4.3. Строение трех частей уха 1 — наружное ухо 2 — среднее ухо

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 30

3
— внутреннее ухо а — барабанная полость б — барабанная перепонка в — наружный слуховой проход г
— ушная раковина д — молоточек е — наковальня ж — стремя з — полукружные каналы и — преддверие к — вестибулярная порция нерва л — улиткам кохлеарная порция
V III нерва н — окно преддверия о — окно улитки п — слуховая труба
Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой в нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
Барабанную полость рис. 4.3) можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см. В ней различают шесть стенок верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen tympani), представлена костной пластинкой. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки.
Нижняя (яремная) стенка барабанной полости (paries jugularis), или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены (bulbus venae
jugularis).
48

а
Рис. 3.1. Гортань а — вид спереди с
7
(1 — над гор тан ник подъязычная кость
3
— щ итоп од ъязы ч н ая
^ мембрана 4 — щитовидный хрящ ;
Y l ' H H H
9 5 — щи топ ер стн еви дн ая (кони ч е-
] Г —4 — г--------Ю
ская) связка 6 — дуга перстневид- т в
ного хряща п ерстнетрахеаль
ная связка 8 — трахеальны й хрящ — вид сбоку (1 — над гор тан ник подъязычная кость
3
— щи топ одъязы чная мембрана щитовидный хрящ ; 5 — щ итоперстневидная коническая) связка 6 — перстневидный хрящ ; 7 — перстнетрахеальная связка 8 — трахеальн ы й хрящ 9 — черпаловидны й хрящ ; 10 — клиновидный хрящ в — фронтальный разрез, вид сзади (I — над гор тан ник подъязычная кость
3
— щ итоподъязы чная мембрана вестибулярная складка щитовидный хрящ 6 — гортанный желудочек 7 — голосовая складка перстневидный хрящ ; 9 — подскладочное пространство 10 — трахея 11 — голосовая щель
Рис. 3.2. Взаимосвязи глотки, гортани и нервно-сосудисты х пучков шеи вид сзади

1 2
10 9 Рис. 4.1. Ушная раковина (вид справа и снаружи
1
— завиток (helix);
2 — ножки проти во завитка (crura antihelicis); 3 — ножка завитка (crus helicis);
4 — передняя вырезка (incisura anterior)', 5 — козелок (tragus); 6 — наружный слуховой проход (meatus acusticus exterms); 7 — межкозелковая вырезка долька ушной раковины (iobulus auriculae);
9
— противокозелок (antitragus); 10 — завиток (helix); 11 — противозавиток
(antihelix); 12 — челнок раковины (cymba conchale); 13 — челнок раковины
(cymba conchale); 14 — раковины уха (concha auriculae); 15 — ладья (scapha);
16 — бугорок ушной раковины (tuberculum auriculare); 17 — треугольная ямка
(fossa triangularis)

Рис. 4.6. Спиральный (кортиев) орган в улитковом ходе (поперечный разрез 1 — основная мембрана костная спиральная пластинка покровная мембранам ем брана Рейсснера; 5 — наружная стенка
6 — ней ро эпителиальные волосковы е клетки 7 — барабанная лестница п реддверная лестница bРис. 7.1. Фар и н гос копи ческа як ар тина при различных воспален и ях глотки а — ангина (справа — фолликулярная, слева — лакунарная б — заглоточный абсцесс
Передняя (трубная или сонная) стенка барабанной полости (paries
tubaria, s. caroticus) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке есть два отверстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а нижнее, широкое в барабанное устье слуховой трубы.
Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки есть широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное пространство (attic) с врожденной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (antrum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца. На наружной поверхности пирамидального отростка располагается барабанное отверстие, через которое в барабанную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела aditus ad antrum проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.
Наружная (перепончатая) стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.
Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная) стенка барабанной полости служит наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части находится возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитка. Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального окна (fenestra vestibuli), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. В направлении кзади икни зу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки, или круглое окно (fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympany Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва. Лицевой нерв находится в костном канале (canalis В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее, отдавая вкусовые волокна к языку на
49
Гл ав а
4. Клиническая а на томи я
и физиология у ха
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.
Барабанную полость условно делят натри отдела, или этажа) верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм) средний (mesotympanum) — наибольший по размерам, соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки) нижний (hypotympanum) — углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
С лизистая оболочка барабанной полости служит продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, она служит для них одновременно и периостом. Эта слизистая оболочка покрыта в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, где находится мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречают -Слуховые косточки — молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes), связанные между собой сочленениями, анатомически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.4), которая тянется от барабанной перепонки кокну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находятся в надбара- банном пространстве.
Слуховые косточки укрепле- Рис. 4.4. Слуховые косточки и бараны между собой и со стенками банная перепонка 1 — молоточек барабанной полости с помощью — наковальня 3 — стремечко эластичных связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. Масса молоточка около 30 мг.
Н аковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около
27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек, масса ее около 2,5 мг при площади основания, равном 3 -3 ,5 мм2.
Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами натягивающей барабанную перепонку (и. tensor tympani) и стременной т. stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного со
кращения.
Слуховая (евстахиева) труба — образование, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой. Она открывается в области носоглотки и состоит из двух частей короткой костной и длинной хрящевой.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из бассейнов наружной и частично — внутренней сонных артерий.
Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края ушной раковины и содержит только одну полость — антрум. Формирование отростка заканчивается в основном к концу го — началу го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости.
51
Гл ав а
4. Клиническая а на томи я
и физиология у ха
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха. АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА iВнутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабиринта
(.labyrinthus osseus), который является как бы футляром для включенного в него перепончатого лабиринта (labyrinthus Костный лабиринт (рис. 4.5) находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой сообщается посредством внутреннего слухового прохода (meatus acusticus internus), водопровода улитки
(aquaeductus cochleae), а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия (aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется натри отдела средний — преддверие (vestibulum), находящуюся кзади от него систему из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди от него — улитку (Преддверие центральная часть лабиринта, — филогенетически наиболее древнее образование, представляющее собой небольшую полость, внутри которой различают два кармана сферический и эллиптический. В первом, расположенном около улитки, залегает м а
точка, или сферический мешочек (saccu/us), во втором, примыкающем к полукружным каналам, — эллиптический мешочек (utriculus). На наружной стенке преддверия расположено окно преддверия, прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой только через лестницу преддверия, задняя — с полукружными каналами (см. рис. Полукружные каналы. Различают три полукружных канала в трех взаимно перпендикулярных плосткостях:
1) наружный, или горизонтальный, располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости) передний, или фронтальный вертикальный, находится во фронтальной плоскости) задний полукружный, или сагиттальный вертикальный, канал располагается в сагиттальной плоскости.
В каждом канале есть два колена гладкое и расширенное ам
пулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты водно общее колено все пять колен обращены к эллиптическому заднему карману преддверия.
Улитка представляет собой костный спиральный канал, имеющий два с половиной оборота вокруг костного стержня (modiolus), от которого отходят винтообразно внутрь канала костная спиральная пла-
52

Рис. 4.5. Внутреннее ухо (схема
1
— фронтальный вертикальный полукружный канал 2 — общая ножка
3
— сагиттальный вертикальный полукружный канал
4
— горизонтальный боковой полукружный канал
5
— ампула бокового полукружного канала
6
— стремя в окне преддверия
7
— окно улитки
8
— соединяющий проток
9
— субарахноидаль- ное пространство 10 — перилимфатический проток 11 — барабанная лестница
12
— лестница преддверия
13
— улитковый ход
14
— переход из лестницы преддверия в лестницу улитки
15
— мешочко-маточковый проток
16
— эндолимфатический проток
17
— твердая мозговая оболочка
18
— эндолимфатический мешок
19
— ампула фронтального полукружного канала стинка и мембрана Рейсснера. К костной спиральной пластинке прикрепляется основная мембрана, которая, как и мембрана Рейсснера, достигает костной стенки улитки, образуя внутри нее мембранозный улитковый ход. Этот ход делит канал улитки на два спиральных коридора — верхний и нижний. Верхний коридор — лестница преддверия, нижний барабанная лестница Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие helicotrema (см. рис. 4.5). Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки (круглого окна. В барабанной лестнице вблизи окна улитки берет свое начало водопровод улитки, который
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха заканчивается на нижней грани пирамиды, открываясь в подпаутин- ное спинномозговое пространство.
Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.
Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему каналов и полостей, которая в основном повторяет форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется перилим ф атическое пространство, заполненное перилим ф ой. Перепончатый лабиринт подвешен в перилим ф атическом пространстве с помощью соединительнотканных тяжей. Перепончатый лабиринт образует эндолим ф атическое пространство, которое анатомически замкнуто ивы полнено энд о
лим ф ой.
Перилимфа и эндолимфа представляют собой гуморальную систему ушного лабиринта эти жидкости различны по биохимическому со
ставу.
С анатомической и физиологической точек зрения во внутреннем ухе различают два рецепторных аппарата) слуховой, находящийся в перепончатой улитке (ductus
cochlearis)-,
2) вестибулярный, объединяющий мешочки преддверия (sacculus и utriculus) и три перепончатых полукружных канала.
Перепончатая улитка представляет собой спиралеобразный канал улитковый ход (ductus cochlearis) с находящимся в нем рецепторным аппаратом — спиральным или кортиевым, органом (organum
spirale). На поперечном разрезе улитковый ход имеет треугольную форму (рис. 4.6, см. цв. вклейку. Его стенками служат мембрана Рейсснера (она граничит с лестницей преддверия, основная мембрана (она граничит с барабанной лестницей) и третья стенка — наружная На основной мембране лежит спиральный орган — периферический рецептор слухового анализатора он состоит из н ейроэпителиальны х внутренних и наружных волосковы х клеток, поддерживающих и питающих клеток. Всего у человека насчитывают около 30 ООО волосковы х клеток.
Над кортиевым органом расположена покровная мембрана (тет
brana tectoria), которая, также как и основная, отходит от края спиральной пластинки. Она представляет собой мягкую, упругую пластинку. В покровную мембрану проникают волоски нейроэпите
лиальных волосковых клеток. При колебаниях основной мембраны происходят натяжение и сжатие этих волосков, что представляет собой момент трансформации механической энергии в энергию электрического нервного импульса.
Перепончатые полукружные каналы и мешочки преддверия Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше последних по диаметру и повторяют их строение, то есть имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных стенок поддерживающими соединительнотканными тяжами, на внутренней поверхности ампул есть небольшой круговой выступ — гребень (crista ampullaris), на котором расположены чувствительные клетки, полоски этих клеток образуют кисточки (cupulae). Механическое смещение cupulae движением эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена перепончатого канала приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток, которое передается на окончания ампулярных веточек вестибулярного нерва.
В преддверии лабиринта находятся два перепончатых мешочка —
sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов, имеющих форму параллелепипедов. Кристаллы, поддерживаемые концами волосков чувствительных клеток, называют отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция. Волоски сенсорных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой составляют отолитовую мембрану. Давление отолитов (под действием силы тяжести) на волоски сенсорных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях представляют собой момент трансформации механической энергии в электрическую.
Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала, который имеет ответвление — эндолимфатический проток, или водопровод преддверия Последний выходит на заднюю поверхность пирамиды, где слепо заканчивается расширением в дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти рецепторных областях по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каждого уха.
От gangl. Scarpe, располагающегося во внутреннем слуховом проходе, периферические нервные волокна подходят к рецепторам преддверия и полукружных каналов, а центральные формируют VIII пару черепных нервов.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через внутреннюю лабиринтную артерию (a. labyrinthica) — ветвь a. Глава. Клиническая а на томи я
и физиология у ха
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Иннервация внутреннего уха. Периферический (рецепторный) отдел слухового анализатора образует описанный выше кортиев орган спиральный. В основании костной спиральной пластинки улитки расположен ganglion spiralie, или спиральный узел, каждая ганглиозная клетка которого имеет два отростка — периферический и центральный. Периферические отростки идут к рецепторным клеткам, а центральные — волокна слуховой (улитковой) порции VIII нерва — заканчиваются в ядрах продолговатого мозга и составляют I нейрон слухового анализатора В составе боковой петли волокна нейрона доходят до оливы, откуда начинается / / / нейрон идущий к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела. нейрон идет к височной доле мозга и оканчивается в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах
Гешля.
Вестибулярный анализатор построен аналогичным образом. Во внутреннем слуховом проходе расположен вестибулярный ганглий
(gang/. Scarpe), клетки которого имеют два отростка. Периферические отростки идут к нейроэпителиальным волосковым клеткам ампуляр
ных и отолитовых рецепторов, а центральные составляют вестибулярную порцию VIII нерва.
Исходя из позиций клинической анатомии, следует отметить пять связей вестибулярных ядер с ядрами центральной нервной системы) вестибулоспинальные связи, которые заканчиваются в двигательных ядрах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой) вестибулоглазодвигательные связи с глазодвигательными ядрами) вестибуловегетативные — с ядрами блуждающего нерва, диэнцефальной области и другие) вестибуломозжечковые — с ядрами мозжечка) вестибулокортикальные — с височной долей коры головного мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному анализатору .4 . КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ УХА Клиническая физиология уха складывается из понятий слуховой и вестибулярной рецепции

4 .4 .1 . Функция слухового анализатора Слуховая рецепция — сложный процесс, в который входят функции звукопроведения и звуковосприятия.
К основным свойствам слухового анализатора относят его способность различать высоту (понятие частоты) звука, громкость (понятие интенсивности) и тембр включающий основной тони обертоны.
Ухо человека, как принято в классической физиологической акустике, воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 ООО Гц. Колебания с частотой менее 16 Гц называют инфразвуком а выше верхней границы слухового восприятия (более 20 ООО Гц) — ультразвуком Инфразвук и ультразвук ухо человека воспринимает лишь при специальном исследовании.
С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сторону низких частот и зон наибольшей чувствительности. Так, если ввоз расте 20—40 лет она находится в области 3000 Гц, тов возрасте 60 лети старше смещается в область 1000 Гц.
Верхняя и нижняя границы слуха могут изменяться при заболеваниях органа слуха, в результате чего суживается область слухового восприятия.
Наибольш ая чувствительность уха к звукам — в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Ниже 1000 и выше 4000 Гц чувствительность (возбудимость) уха значительно по
нижается.
М инимальную энергию звуковых колебаний, способную вызвать ощущение звука, называют порогом слухового ощущения. Порог слухового ощущения определяет чувствительность уха чем выше порог, тем хуже чувствительность, и наоборот. Следует различать интенсивность звука, то есть физическое понятие его силы, и громкость — субъективную оценку силы звука. Одну и туже интенсивность звука при нормальном и пониженном слухе люди воспринимают с разной громкостью.
Единица исследования слуха — децибел (дБ, в этих единицах оценивают слуховой порог. Децибел равен 0,1 десятичного логарифма отношения силы данного звука к пороговому уровню. Сила шепотной речи составляет примерно дБ, разговорной дБ, уличного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крику уха — 110 дБ, шум реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является интенсивность 120—130 дБ звук такой силы вызывает боль в ушах.
57
Гл ав а
4. Клиническая а на томи я
и физиология ух а
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Слуховой анализатор обладает большой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте характеризуется тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот.
Слуховой анализатор способен дифференцировать прибавку звука и по силе, то есть различать появление новой большой интенсивности звука. Дифференциальный порог силы звука будет большим в зоне низких частот и меньшим в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ.
Важная особенность слухового анализатора состоит в способности к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью, колебания которых дают обертоны гармоники, что вместе с основным тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат, кроме основного тона, ряд обертонов или гармоник, придающих звуку определенную окраску — тембр.
Люди с музыкальным (абсолютным) слухом наиболее способны проводить анализ частоты звука, выделяя его составные обертоны, различая две рядом расположенные ноты, отличая тон от полутона. В основе музыкального слуха лежат тонкое распознавание частотных интервалов и музыкальная (звуковая) память.
Другая особенность слухового анализатора — его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило названием а
скировки. Звук, который заглушает другой, называют маскирующим, звук, который заглушают, — маскируемым. Это явление нашло широкое применение в аудиологии, когда при исследовании одного уха маскирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Следует иметь ввиду, что обычно низкие тона обладают повышенной способностью маскировки более высоких тонов.
Физиологическое приспособление органа слуха к силе звукового раздражителя называют адаптацией Она выражается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению остроты его чувствительности тем больше, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Выключение звукового раздражителя сопровождается, как правило, быстрым восстановлением чувствительности уха. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине при этом чувствительность обостряется, анализатор готовится (настраивается
воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация играет также защитную роль при сильных и продолжительных звуках.
От адаптации следует отличать утомление слухового анализатора, которое происходит при его перераздражении и сопровождается медленным восстановлением. Этот процесс, в отличие от адаптации, всегда снижает работоспособность органа слуха. После отдыха признаки утомления проходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительных интенсивностей развиваются стойкие нарушения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха.
Еще одно важное свойство слухового анализатора — его способность определять направление звука, получившая название ототопи-
ки. Установлено, что ототопика возможна только при двух слышащих ушах, то есть при бинауральном слухе .4.1.1. Функции наружного, среднего и внутреннего уха, звукопроведение и звуковосприятие
П ериферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции) звукопроведение — доставку звуковой энергии к рецепторному аппарату это преимущественно механическая (физическая) функция) звуковосприятие — превращение (трансформацию) физической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение.
Соответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 30

Смотрите также файлы

Реализации тактических управленческих решений.docx

Удк 616002. 5022. 7053. 2 Роль скрининговых обследований детского населения на туберкулезную инфекцию.pdf

Сравнение данных кавернометрии ггкп в бурении и обратной проработке.pptx

.docx

Вопросы для самопроверки По типу первый урок изучаемой темы это урок (выберите один верный ответ) Комбинированный урок Изучения нового материала.docx

Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно