Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 88
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагностика. Прежде всего выясняют анамнез заболевания (когда и после чего началось кровотечение, объем кровопотери, проводят осмотр носа и остальных Л О Р-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, проводят ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.
Лечение. Остановка носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости — восполнение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнение организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Наиболее простой метод остановки незначительного носового кровотечения — введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченной 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата кн о совой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д.
112
Лечение. При отсутствии местных и общих осложнений начинать его следует с консервативных мер. Основные из них направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель вноса также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи каню лей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним. Общую антибактериальную терапию при отсутствии обострения не применяют. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение
УВЧ или микроволновой терапии. Хороший эффект может оказать применение синус-катетера «ЯМИК». При спокойном течении заболевания целесообразно длительное время проводить консервативное лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового хода отмечена гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует провести микрооперацию с целью освобождения носового отверстия лобно- носового канала от излишней ткани, что улучшит его проходимость.
Длительное и упорное течение хронического фронтита служит основанием для хирургического вмешательства. Эндоназальные методы вскрытия лобной пазухи применяют в незапущенных случаях .4 .5 . Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблюдают чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекций, иногда оно носит характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гайморитом.
Патологоанатомическая особенность острого этмоидита состоит в том, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой ко
125
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сти легко образует отечное набухание, которое суживает и выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особенности способствуют быстрому развитию воспаления и переходу его в хроническую форму.
Признаки острого этмоидита — давящая боль в области спинки носа и переносицы, головная боль различной локализации, затруднение носового дыхания. Впервые дни заболевания отмечают обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем вьделения обычно без запаха. В детском возрасте часто появляются отеки гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего веки конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмечают гипосмию или аносмию. Уменьшение воспалительных признаков сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер.
Температура тела часто повышается как реакция на грипп или другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмоидите она обычно бывает в пределах Си держится в течение недели более высокая и гектического характера температура свидетельствует о начавшемся осложнении.
Д иагностику основывают на описанных симптомах. Рентгенографическое исследование, а в необходимых случаях офтальмологическое и неврологическое обследования, осмотри н ф екц и о
нистом помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого нам икрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволят правильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, особенно его осложнений основа для своевременного эффективного лечения.
Лечение при остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургическое. Назначают вливание сосудосуживающих капель внос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину, УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При этмоидите только с помощью синус-катетера
«ЯМИК» можно провести отсасывание содержимого и введение лекарственных препаратов в клетки решетчатого лабиринта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально.
126
6 .4 .6 . Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого заболевания, нередко острое и хроническое воспаление других пазух ведет к вторичному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко развивается изолированно, обычно в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаше верхнечелюстной.
В большинстве случаев встречаются катарально-серозная, ката- рально-гнойная и гиперпластическая формы хронического этмоиди- та, которые характеризуются значительным утолщением слизистой оболочки, образованием полипозных разращений.
В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения износа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.
В период обострения появляются симптомы острого воспаления в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина могут помочь поставить правильный диагноз.
Лечение при неосложненных формах хронического этмоидита чаще всего консервативное в ряде случаев его сочетают с внутрино- совыми операциями (полипотомией, вскрытием клеток решетчатого лабиринта, частичной резекцией носовых раковин и др. Целесообразно применение синус-катетера «ЯМИК».
Нередко проводят частичное вскрытие клеток решетчатого лабиринта и полипотомию внутриносовым подходом обычно эти операции выполняют одновременно.
После выполнения полипотомии носа нередко у больного наблюдают рецидивы заболевания. Чтобы предотвратить рецидив или сделать ремиссию более длительной, в послеоперационный период рекомендуют в течение 1,5—2 мес проводить противорецидивное лечение с применением топических глюкокортикоидов (флутиказон, мометазон, беклометазон).
127
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи iИзолированное заболевание клиновидных пазух (сфеноидит) встречается редко их воспаление обычно сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.
Клиническая картина острого сфеноидита сопровождается резким отеком слизистой оболочки, которая может заполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частый субъективный признак острого сфеноидита — головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения износа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Слизисто
гнойное или гнойное отделяемое скапливается в задних отделах носа над средней раковиной, между ней и носовой перегородкой. Температура тела обычно субфебрильная; общее состояние относительно удовлетворительное могут быть отмечены слабость, подавленность, раздражительность.
Большое значение в диагностике имеет рентгенографическое исследование в аксиальной и боковой проекциях. С диагностической и лечебной целью проводят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. С диагностической и лечебной целью следует применять синус-катетер «ЯМИК».
Лечение чаще всего консервативное — местное сосудосуживающими средствами и общее антибактериальное. При затянувшемся течении (более 2 нед) показано зондирование и промывание пазухи. Появление признаков осложнений — септического, внутричерепного, глазничного — служит основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.
Иногда поводом для осмотра больного становится нарастающее снижение зрения, причина которого для офтальмологов остается неясной. При хроническом сфеноидите воспалительный процесс может распространиться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагается перекрест, обычно тонкая. В таких случаях наступает прогрессирующее ухудшение зрения.
При хроническом сфеноидите чаше применяют хирургическое лечение
6 .4 .8 . Аллергические заболевания окол он осовы х пазуха л л ер ги чески е синуиты Аллергические заболевания околоносовых пазух представляют собой особую категорию патологических состояний слизистой оболочки верхних дыхательных путей, возникающих при повышенной чувствительности организма больного к чужеродному белку и вследствие неврогенных и эндокринных расстройств. Как правило, в процесс вовлекаются верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт. Остальные пазухи поражаются редко. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровождается рядом других этиологически связанных заболеваний (крапивницей, бронхиальной астмой, экземой. При аллергическом синуите возможно вторичное инфицирование слизистой оболочки, в таком случае заболевание приобретает черты гнойного поражения пазухи. Слизистая оболочка при этом претерпевает ряд изменений, в частности, наступает ее гиперплазия, образуются полипы, возникает отек подслизистого слоя с инфильтрацией эозинофилами.
Признаки аллергического синуита всегда сочетаются с признаками поражения слизистой оболочки полости носа. Правильнее говорить о симптомах аллергического риносинуита.
На рентгенограмме околоносовых пазух больного аллергическим синуитом отмечают умеренное гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (чаще с одной стороны).
В диагностике заболевания следует учитывать возраст больного, непереносимость им каких-либо веществ, запахов. Существенная роль принадлежит сезонности обострений. Окончательный диагноз должен быть поставлен на основании специальных лабораторных ис
следований.
Лечение аллергической риносинусопатии предусматривает, во- первых, устранение факторов, вызывающих обострения заболевания (корм для аквариумных рыбок, домашние животные, пищевые продукты, лекарственные препараты и др во-вторых, применение специфической гипосенсибилизации. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов, таких как мебгидролин (0,05 г 3 раза вдень, перновин* (0,025 г 3 раза вдень, детям — из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела на прием, хлоропирамин (0,025 г 3 раза вдень, лоратадин и др. Некоторым больным с успехом назначают введение в пазуху суспензии гидрокортизона (25 мг препарата, разведенного в
129
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха мл изотонического раствора хлорида натрия. Больной нуждается в наблюдении аллергологом.
Хирургические вмешательства на пазухах должны быть четко обоснованными .4 .9 . Травмы окол он осовы х пазух У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и, очень редко, клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Поражение верхнечелюстной пазухи часто происходит одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи имеет место при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.
Повреждение церебральных стенок пазух резко отягощает течение заболевания, служит причиной грозных внутричерепных осложнений. В связи с этим различают травмы околоносовых пазух, проникающие и непроникающие в полость черепа кроме того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер травмы трещины стенок пазух без смещения отломков и без нарушения дренажной функции соустья сносом обычно не требуют хирургического вмешательства при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.
Травмы околоносовых пазух часто сопровождаются коммоционно-
контузионным синдромом В момент травмы ив дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают общемозговые явления потерю сознания, головокружение, нарушение психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др, рвоту, застойные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.
Появление неврологических патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернига—Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита
Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронические гнойные процессы вносу и околоносовых пазухах, в миндалинах. Следует исключить воздействие возможных раздражающих факторов — курение, запыленность и загазованность, повышенную сухость воздуха, раздражающую пищу и прочее, провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита. Местное лечение состоит в орош ениях слизистой оболочки глотки с целью очищения ее от слизи и корок и лечебного воздействия на нее. Лекарственное вещество можно подавать на слизистую оболочку в виде ингаляций, аэрозолей, смазыванием и вливанием капель в нос.
При гипертрофических формах фарингита применяют полоскание 0,5-2% теплым раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором хлорида натрия. Этими же растворами проводят ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшают отечность слизистой оболочки смазыванием 5—10% раствором танина в глицерине, 1-2% раствором ляписа, 3 -5 % , а иногда и 10% раствором протаргола или коллар
гола* точечно на гипертрофированные участки можно рекомендовать полоскание настоем шалфея или чая. Крупные гранулы лучше всего удалять с помощью лазеро- или криовоздействия. Проводят также каустику этих лимфоидных образований концентрированным
(30—40%) раствором ляписа или с помощью напаянной на кончик зонда жемчужины этого вещества. Влечение атрофического фарингита входит ежедневное смывание с поверхности слизистой оболочки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% раствором хлорида натрия с добавлением
4 - 5 капель 10% раствора йода на 200 мл жидкости. Систематическое и длительное орошение глотки этим раствором снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает тягостные симптомы фарингита. Периодически проводят курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки раствором люголя с глицерином.
Внутрь назначают 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза вдень, при этом необходимо проверить переносимость йода. Хорошо действует прием витамина А внутрь по 2 капли 2 раза вдень в течение 2 нед. Возможны и другие составы лекарственных препаратов для
137
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности, нецелесообразно длительное применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масел, так как они обладают высушивающим свойством и т.п.
К гипертрофическим формам фарингита относят гиперкератоз миндалин (старое название «фарингомикоз»), при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидопо
добные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2 мм, редко 3 мм. Они имеют белый или желтовато-белый цвет, плотно сидят на своем основании (при отрывании остаются кровоточащие эрозии, могут располагаться на поверхности нёбных миндалин, на боковых валиках и гранулах задней стенки глотки, на сосочках языка. Эпителиальные выросты содержат В. leptotrix (нитчатые бактерии) — обычных представителей микробной флоры полости рта человека ими приписывают этиологическую роль. Однако ряд авторов считают, что подобное ороговение плоского эпителия представляет собой физиологический процесс. Эпителиальные выросты обычно не вызывают никаких жалоб, не отмечено и каких- либо морфологических изменений ткани вокруг этих образований. Диагноз устанавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиального выроста. Дифференцировать от других заболеваний легко, так как при гиперкератозе миндалин отсутствует местная и общая воспалительная картина. Влечении гиперкератоз не нуждается, часто отмечают исчезновение эпителиальных выростов без всякого лечения .3 . АНГИНА iАнгинойi называют общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина нёбных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином ангина подразумевать ангину нёбных миндалин. Ангина неоднородное заболевание, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения
Лечение. Повышение общей сопротивляемости организма, назначение витаминов группы В, С, К, нистатина, а также флуконазола по
100 мг 1 разв сутки или леворина внутрь по 500 ООО ЕД 4 раза вдень в течение 2 нед. М естно проводят смазывание участков поражения
10% раствором ляписа, 5% раствором гидрокарбоната натрия или раствором люголя с глицерином*.
Ангина глоточной миндалины острый аденоидит). В большинстве случаев острый аденоидит встречается у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки в относительно редких случаях ангина носоглоточной миндалины бывает и у взрослых, когда эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верхнего и среднего отделов глотки. Этиология острого аденоидита связывают как с микробной, таки с вирусной инфекцией. Патологические процессы при ангине носоглоточной миндалины в основе своей те же, что и при остром воспалении других миндалин.
При фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по которой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гиперемированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах нёбных миндалин.
Лечение. Общее и местное лечение проводят также, как при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей. В грудном возрасте нужно назначать сосудосуживающие средства в виде капель внос перед каждым кормлением, систематически отсасывать отделяемое из носа.
Ангина боковых валиков и тубарных миндалин Острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков чаще возникает после уда
145
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ления миндалин или в сочетании с острым аденоидитом. Клиническая картина соответствует банальной ангине других миндалин особенность состоит в появлении в самом начале боли в горле сир радиацией в уши. Общее состояние обычно страдает меньше, чем при ангине нёбных миндалин, однако иногда наблюдают высокую лихорадку. Возможны общие осложнения со стороны сердца, почек, суставов и др.
Ангина язычной миндалины Острое воспаление язычной миндалины — относительно редкое заболевание встречается в среднем и пожилом возрасте. Определенную роль в его этиологии играет травма вовремя приема пищи или обусловленная другими факторами. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны иногда появляется спазм жевательной мускулатуры (тризм — судорожное сжатие челюстей. При осмотре с помощью гортанного зеркала отмечают увеличение и гиперемию язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. В редких случаях развивается абсцедирование корня языка, которое протекает тяжело. Опасными осложнениями могут быть отеки стеноз гортани. Редко наблюдают глоссит (гнойное воспаление языка) и флегмону дна полости рта. Лечение проводят по тем же принципам, что и при других ангинах при абсцедировании показано срочное вскрытие абсцесса .4 . ОСЛОЖНЕНИЯ АНГИН Различают общие и местные осложнения ангин Наиболее тяжелыми и грозными бывают общие осложнения, поскольку они вызывают стойкие поражения жизненно важных органов и систем организма. Среди них на первом месте (по частоте, ноне по тяжести) стоит ревматизм сего атаками и поражениями сердца и суставов, нередко встречаются не менее тяжелые осложнения ангин на почки, кроветворные органы, желудочно-кишечный тракт, сепсис и т.д. Правда, в подавляющем большинстве случаев такие осложнения возможны при ангине, возникающей как обострение хронического тонзиллита, и основная роль при этом отводится именно ему. Однако нередки общие осложнения ангины и без хронического тонзиллита кроме того, ангина, чаще всего повторная, нередко осложняется переходом в хронический тонзиллит.
В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекционный
Лечение и диспансеризация. Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловлена его формой при простом тонзиллите, как правило, следует начинать с консервативной терапии, и лишь отсутствие эффекта после 3—4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако при I степени этой формы возможно проведение консервативного лечения, которое должно быть ограничено
1—2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положительный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления степени служат прямым показанием к удалению миндалин.
Критерии эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита должны быть основаны на наблюдении после окончания терапии. К этим критериям относят:
а) прекращение обострения хронического тонзиллита;
б) исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности;
в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико- аллергических реакций, обусловленных хроническим тонзиллитом.
Основа консервативного лечения хронического тонзиллита — местное воздействие на миндалины и общеукрепляющая терапия. Для местной терапии, как правило, применяют одновременно несколько методов лечения, то есть проводят комплексную терапию.
Методы консервативного лечения хронического тонзиллита многочисленны. К наиболее распространенным относят промывание л а
159
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха кун миндалин (метод разработан Белоголововым Н.В.) различными антисептическими растворами фурацилина, борной кислоты, лактата этакридина (риванола*), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином*, интерфероном, йодинолом* и др с помощью специального шприца с длинной изогнутой каню лей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем больной ее сплевывает .7 .1 . Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита. Консервативное лечение больных простой формой хронического тонзиллита вне обострения должно быть комплексными проведено несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводят в течение 1 мес (12—15 сеансов каждого вида лечения, затем делают перерыв на 3 меси курс лечения повторяют. Если после проведения двух курсов лечения регистрируют отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс. Отсутствие обострений хронического тонзиллита в течение лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его один разв год. При отсутствии эффекта после двух курсов консервативного лечения простой формы и одного курса лечения токсико-аллергической формы I степени хронического тонзиллита показана тонзиллэкто- мия.
5. Токсико-аллергическая форма II степени служит прямым показанием к удалению миндалин. У больных хроническим тонзиллитом с сопутствующими заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения при отсутствии эффекта необходима тонзиллэктомия.
7. Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие показания хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения
— хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом ;
— тонзиллоген н ы й сепсис.
Абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии — тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертензии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др, сопровождающиеся кровотечением и неподдающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний .8 . ПРОФИЛАКТИКА АНГИН И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
П рофилактика хронического тонзиллита в значительной мере одновременно служит профилактикой ангины и осуществляется в двух аспектах — индивидуальном и общественном.
Индивидуальная профилактика состоит в укреплении организма, повышении его устойчивости к инфекционным воздействиями неблагоприятным условиям внешней среды, прежде всего к холоду. Очень часто ангина развивается после местного или общего охлаждения, поэтому большое значение приобретают общее и местное закаливание организма систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гимнастика, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды, обтирание шеи холодной водой. При проведении этих процедур нельзя забывать основные принципы закаливания постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей организма.
Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоящее время представляют важную задачу здравоохранения, которая входит как составная часть в общий план борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит — чрезвычайно важный патогенетический фактор, резко отягощающий течение не только ревматизма, но и других сопряженных и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, легочных, эндокринных и др. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лечения
161
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха различных заболеваний борьба с хроническим тонзиллитом — важное и необходимое звено .9 . ГИПЕРТРОФИЯ Н ЁБНЫ ХМ ИНД АЛ ИН
Гипертрофия нёбных миндалин также как и носоглоточной миндалины, чаще бывает в детском возрасте при этом она обычно сочетается с аденоидами, что отражает общую гиперплазию лимфаде- ноидной ткани.
Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пиши затрудняют речь. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, есть аденоиды, дыхательная функция часто нарушена. При этому ребенка возможны мучительные приступы удушья вовремя сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается в связи с этим возникают признаки нервной и психической дистонии и другие расстройства.
Д иагноз устанавливают при фарингоскопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Преображенскому Б.С.) служат край передней дужки и средняя линия глотки (язычок расстояние между ними делят натри части.
Увеличение миндалины на '/ 3 этого расстояния расценивают как гипертрофию I степени если миндалина занимает 2/ 3 промежутка, ее относят ко II степени гипертрофии если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии.
Простую гипертрофию нёбных миндалин нужно дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, характеризу- щегося ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравномерное увеличение миндалин. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях подвидом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратон- зиллярный.
Лечение при выраженных формах гипертрофии нёбных миндалин хирургическое проводят частичное их удаление — тонзилло- томию , при которой отсекают часть миндалины , выступающую за пределы нёбных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить
7.10 . ГИПЕРТРОФИЯ ГЛОТОЧНОЙ (НОСОГЛОТОЧНОЙ) МИНДАЛИНЫ АДЕНОИДЫ
Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 летно бывают и у детей младше, а также у взрослых. Аденоиды наблюдают одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5—8%. Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распространяться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней сагиттальной линии каждая половинка делится менее глубокой щелью на две или три дольки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску у взрослых они более плотные, в редких случаях могут быть склерозированны- ми, что объясняется частым их воспалением.
Основные признаки аденоидов — нарушения носового дыхания, серозные выделения износа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, таки в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и обусловленных аденоидами застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин. Различают три степени аденоидных разращений; при 1 степени аденоиды прикрывают до '/ 3 сош ника, при II — допри степени — 2/ 3 сош ника закрыты гипертрофированной миндалиной и при — хоаны закрыты полностью или почти полностью. Аденоидные разращения I степени не нарушают заметным образом носового дыхания вовремя бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколько увеличивается за счет большего венозного кровенаполнения, что затрудняет носовое дыхание. Если в анамнезе заболевания выяснено, что вовремя сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможные аденоиды.
Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюстные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аденоидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка плохой сон нередко сопровождается тяжелыми сновидениями. При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и
163
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха удлиненной, неправильно развивается твердое нёбо — оно формируется высокими узким в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный аденоидный вид. Значительным может быть влияние аденоидов на некоторые механизмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, стечением времени нарушается формирование грудной клетки куриная грудь, развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль.
Наряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование носоглотки, а вне обходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз.
Лечение, как правило, хирургическое консервативные методы применяют лишь при небольшом увеличении миндалины или противопоказаниях к операции .1 1 . ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ
И нородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки, кусочки дерева, оболочки злаков, кусочки фруктов и др. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т.п.
Возможно попадание живых инородных тел (пиявок) прикупа нии и употреблении воды из непроточного источника.
К линическая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величины, формы, места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль в дальнейшем становится резко болезненным глотание.
В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в нёбную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через пульверизатор 10% раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует проводить с помощью шпателя, применяемого для прямой ларингоскопии. Нередко болевые ощущения в глотке вызывает не инородное тело, а травма слизистой оболочки. В таких случаях для исключения наличия инородного тела однократного осмотра недостаточно, необходим ежедневный контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение недели.
Удаление инородного тела глотки, как правило, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы орошением
10% раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т.д.
После удаления инородного тела, если есть раневая поверхность, место внедрения смазывают 5% настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1+5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5 - 7 дней не разрешают принимать грубую, раздражающую пищу .1 2 . РАНЕНИЯ ГЛОТКИ
Различают ранения глотки наружные и внутренние, закрытые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолированные и комбинированные Кроме того, бывают ранения, проникающие и не проникающие в полость глотки, при наличии только входного отверстия — слепые а если есть и выходное — сквозные.
Наружные ранения глотки делят на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные они бывают комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достичь глотки, травмирует ткани лица или шеи обычно эти ранения открытые. Внутренние ранения глотки чаще бывают изолированными и возникают при повреждении органа через естественные пути, например, осколком кости, инородным телом.
Ранения только глотки чаще всего не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей к таким ранениям относят ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо обработать 3% раствором ляписа. При разрывах мягкого нёба и дужек необходимы обработка раны и наложение первичных швов.
165
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха При комбинированных ранениях глотки, как правило, повреждена окружающая ее рыхлая клетчатка, малоустойчивая к инфекции — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться по фасциальным футлярам в средостение, вызывая крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбинированные ранения глотки зачастую лишь часть травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях ранение глотки в первый момент может отступить на второй план.
Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая вдыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии кроме того, даже в небольшом количестве она может стать причиной аспирационной пневмонии.
В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межткане- вого проникновения воздуха, которое бывает чаще и более выраженным при ранениях гортани и трахеи. Сдавление воздухом внутри- грудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование.
Лечение. Неотложные меры при ранении глотки — остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. Для остановки сильного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную артерию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка VI шейного позвонка, при необходимости проводят заднюю тампонаду носа, ревизию раны с лигированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер служит основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а в необходимых случаях — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений кровоснабжения головного мозга.
С целью нормализации дыхания, предотвращения попадания крови вдыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов проводят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций проводят обработку раны удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны
Лечение. Остановка носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости — восполнение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводнение организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Наиболее простой метод остановки незначительного носового кровотечения — введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченной 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата кн о совой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д.
112
При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1% раствором прокаина либо прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кислотой. Эффективное средство их прекращения отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами.
Умеренно выраженные кровотечения позволяют применить названные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует провести переднюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания производят кратное смазывание слизистой оболочки анестетиком (10% раствором лидокаина и др. Переднюю тампонаду носа проводят с помощью длинной (60 -70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование проводят упорядоченным укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан рис. Передний тампон удаляют через 1 -2 сут после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней. В тяжелых случаях тампон оставляют на 6—7 сут, ежедневно пропитывая его (с помощью шприца с иглой) раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.
Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто используют палец от резиновой перчатки, в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань.
113
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластичных тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна ив тоже время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой.
Сильное кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови — и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровезаменителя, свежезамороженной плазмы, декстрана, аминокапроновой кислоты и др. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наружную сонную артерию не только на стороне кровотечения, но и на противоположной.
Эффективный хирургический метод остановки тяжелого носового кровотечения — операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху.
Для задней тампонады (рис. 6.2) заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно
3x2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое нёбо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец й нитки предназначен для удаления тампона его укрепляют лейкопластырем на щеке.
Задний тампон из носоглотки извлекают через 3 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, после повторной задней тампонады его оставляют на 7—8 сут, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать
Умеренно выраженные кровотечения позволяют применить названные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует провести переднюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания производят кратное смазывание слизистой оболочки анестетиком (10% раствором лидокаина и др. Переднюю тампонаду носа проводят с помощью длинной (60 -70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование проводят упорядоченным укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан рис. Передний тампон удаляют через 1 -2 сут после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней. В тяжелых случаях тампон оставляют на 6—7 сут, ежедневно пропитывая его (с помощью шприца с иглой) раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.
Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто используют палец от резиновой перчатки, в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань.
113
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластичных тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна ив тоже время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой.
Сильное кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови — и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровезаменителя, свежезамороженной плазмы, декстрана, аминокапроновой кислоты и др. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наружную сонную артерию не только на стороне кровотечения, но и на противоположной.
Эффективный хирургический метод остановки тяжелого носового кровотечения — операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху.
Для задней тампонады (рис. 6.2) заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно
3x2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое нёбо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец й нитки предназначен для удаления тампона его укрепляют лейкопластырем на щеке.
Задний тампон из носоглотки извлекают через 3 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, после повторной задней тампонады его оставляют на 7—8 сут, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать
что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той стороны, где стоит тампона при гнилостной микрофлоре, которая появляется уже впервые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и барабанной полости. Поэтому после задней тампонады носа целесообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке.
Д ля повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины Кили викасол*), С, Р, рутозид, растворами но капроновой кислоты , этам- зилат, глю конат кальция внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (детям -5 % ); подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови, которое проводят с целью гемостаза и заместительной терапии. При обескровливании назначают также внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия взрослым до 1500 мл, детям
Рис. 6.2. Задняя тампонада носа а — введение катетера б — введение заднего тампона в — фиксация заднего тампона мл/сут. Назначают введение увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки, баллона или централизованного кислородного устройства в течение 1 ч 2 - 3 раза, а в тяжелых случаях 4—6 разв сутки.
115
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Травмы носа
Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдают у мужчин и у детей. Травмы кожного покрова носа могут быть в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь ввиду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко в такой ране может находиться инородное тело эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, влечении не нуждаются ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.
Травмы носа часто сопровождаются нарушениями различных отделов спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух.
В момент травмы могут быть шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует неврологического обследования и лечения.
Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом носовых костей. Значительная травмирующая сила может вызвать раздробление костей носа — в этом случае пальпаторно можно определить патологическую подвижность спинки носа, а возможно, и крепитацию костных отломков. Смещение носа у основания указывает на перелом отростков верхней челюсти и носовых костей.
Подкожная воздушная крепитация говорит о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает износа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа.
Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица. В ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии.
Лечение при переломах костей носа наиболее эффективно впервые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Необходима первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до
48 ч) зашивание раны.
Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно большим пальцем левой руки — при искривлении вправо. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание иногда не применяют, однако лучше ввести в область травмы раствор прокаина или произвести операцию под кратковременным наркозом, учитывая, что само вправление занимает с.
Смещ енные кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами по Волкову. При отсутствии элеваторов вправление костей носа проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей.
В значительном числе случаев после вправления необходимо провести переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков.
Когда образуется стойкое боковое смещение спинки носа, наиболее эффективно деформацию выправляют с помощью редрессато- ра — ринокласта С.Б. Безш апочного или производят косметическую операцию .4 . ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫ Х ПАЗУХ Воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют
25—30% стационарной патологии ЛОР-органов. Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе (гайморит На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит и клиновидной
117
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха пазухи сфеноидит. Однако чаще всего воспаление распространяется не на одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми остальными пазухами кроме того, патологический секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и контактирует с решетчатой костью. Эти факторы обусловливают вторичное вовлечение в воспалительный процесс клеток решетчатого лабиринта.
Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоиди- та. В ряде случаев возникает воспаление всех околоносовых пазух носа — пансинуит, или пазух, расположенных только на правой или левой стороне, — гемисинуит.
П ричинами острого воспаления пазух могут быть острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы.
Хронические синуиты возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов.
В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых пазух существенную роль играет патогенная микрофлора, хотя в ряде случаев отмечают асептические синуиты. Гнойные формы заболевания чаще всего вызывают стрептококки и стафилококки, иногда пневмококки, псевдодифтерийная палочка, грибы и другая микрофлора.
Патологоанатомические изменения при остром синуите могут протекать в форме катарального или гнойного воспаления. Катаральное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком.
П ри остром гнойном синуите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным (слизисто
гнойны мили гнойно-гем оррагическим ) отделяемым.
Патологоанатомические изменения при хронических синуитах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают экссудативные, продуктивные, альтернативные и смешанные типы морфологических изменений при параназальных синуитах. В практике чаще всего наблюдают смешанные формы заболевания и соответственно этому смешанные типы морфологических изменений.
Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудами околососудистым пространствами вызывать местные и общие осложнения — флегмону орбиты, субпериосталь- ный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. Распространение инфекции из синусов возможно и по многочисленным венозным
Д ля повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины Кили викасол*), С, Р, рутозид, растворами но капроновой кислоты , этам- зилат, глю конат кальция внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (детям -5 % ); подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови, которое проводят с целью гемостаза и заместительной терапии. При обескровливании назначают также внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия взрослым до 1500 мл, детям
Рис. 6.2. Задняя тампонада носа а — введение катетера б — введение заднего тампона в — фиксация заднего тампона мл/сут. Назначают введение увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки, баллона или централизованного кислородного устройства в течение 1 ч 2 - 3 раза, а в тяжелых случаях 4—6 разв сутки.
115
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Травмы носа
Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдают у мужчин и у детей. Травмы кожного покрова носа могут быть в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь ввиду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко в такой ране может находиться инородное тело эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, влечении не нуждаются ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.
Травмы носа часто сопровождаются нарушениями различных отделов спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух.
В момент травмы могут быть шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует неврологического обследования и лечения.
Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом носовых костей. Значительная травмирующая сила может вызвать раздробление костей носа — в этом случае пальпаторно можно определить патологическую подвижность спинки носа, а возможно, и крепитацию костных отломков. Смещение носа у основания указывает на перелом отростков верхней челюсти и носовых костей.
Подкожная воздушная крепитация говорит о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает износа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа.
Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица. В ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии.
Лечение при переломах костей носа наиболее эффективно впервые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Необходима первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до
48 ч) зашивание раны.
Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно большим пальцем левой руки — при искривлении вправо. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание иногда не применяют, однако лучше ввести в область травмы раствор прокаина или произвести операцию под кратковременным наркозом, учитывая, что само вправление занимает с.
Смещ енные кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами по Волкову. При отсутствии элеваторов вправление костей носа проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей.
В значительном числе случаев после вправления необходимо провести переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков.
Когда образуется стойкое боковое смещение спинки носа, наиболее эффективно деформацию выправляют с помощью редрессато- ра — ринокласта С.Б. Безш апочного или производят косметическую операцию .4 . ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫ Х ПАЗУХ Воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют
25—30% стационарной патологии ЛОР-органов. Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе (гайморит На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит и клиновидной
117
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха пазухи сфеноидит. Однако чаще всего воспаление распространяется не на одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми остальными пазухами кроме того, патологический секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и контактирует с решетчатой костью. Эти факторы обусловливают вторичное вовлечение в воспалительный процесс клеток решетчатого лабиринта.
Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоиди- та. В ряде случаев возникает воспаление всех околоносовых пазух носа — пансинуит, или пазух, расположенных только на правой или левой стороне, — гемисинуит.
П ричинами острого воспаления пазух могут быть острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы.
Хронические синуиты возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов.
В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых пазух существенную роль играет патогенная микрофлора, хотя в ряде случаев отмечают асептические синуиты. Гнойные формы заболевания чаще всего вызывают стрептококки и стафилококки, иногда пневмококки, псевдодифтерийная палочка, грибы и другая микрофлора.
Патологоанатомические изменения при остром синуите могут протекать в форме катарального или гнойного воспаления. Катаральное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком.
П ри остром гнойном синуите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным (слизисто
гнойны мили гнойно-гем оррагическим ) отделяемым.
Патологоанатомические изменения при хронических синуитах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают экссудативные, продуктивные, альтернативные и смешанные типы морфологических изменений при параназальных синуитах. В практике чаще всего наблюдают смешанные формы заболевания и соответственно этому смешанные типы морфологических изменений.
Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудами околососудистым пространствами вызывать местные и общие осложнения — флегмону орбиты, субпериосталь- ный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. Распространение инфекции из синусов возможно и по многочисленным венозным
анастомозам, что объясняет в ряде случаев возникновение тяжелых внутриглазничных и внутричерепных осложнений .4 .1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими К местным симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и реже с обеих сторон. Иногда возникает слезотечение вследствие закупорки слезно
носового канала. Выделения износа вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными иногда они сразу бывают гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.
Общие симптомы — повышение температуры тела до субфе- брильной и фебрильной, плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней иногда температура тела остается нормальной.
Для уточнения диагноза проводят рентгенографию околоносовых пазух, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.
Лечение. При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма. При отсутствии достаточно быстрого эффекта проводят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидина*, эктерицида*, пелоидина* и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли внос, что обеспечивает раскрытие соустья пазухи сносом и лучший дренаж содержимого. К таким средствам относят нафазолин, ксилометазолин, 1—3% раствор эфедрина и др. Вливание производят 3 раза вдень по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе).
119
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Впервые дни заболевания на область верхнечелюстных пазух показаны УВЧ или сверхвысокие частоты (СВЧ) ежедневно, всего 8—
12 сеансов. Хорошее действие, особенно на детей, оказывает согревающий компресс на щеку.
И з общих средств назначают парацетамол в период повышенной температуры, витаминотерапию, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной часто нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении.
П оказаниями к срочному хирургическому вмешательству служат местные или общие осложнения абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис .4 .2 . Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Н аиболее часто встречаются гнойная, гнойно полип о зная, полип о зная и при стен очн о-ги п ерп ласти ческая формы хронического гайморита, несколько реже катаральная, серозная, аллергическая, редко — холестеатом ная, казеозн ая, н екроти ческая и озен озн ая формы . Хроническое воспаление пазухи, как правило, становится продолжением острого процесса если он не заканчивается к концу й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.
Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениями нарушениям функций носа в этот период больные редко обращаются за помощью.
Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.
В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, также как и у взрослых, — результат острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часты катаральная, серозная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое обычно заполняет всю полость носа истекает не только кпереди, но ив носоглотку, откуда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.
Х ронический гаймориту детей часто обостряется при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и головная боль.
И стинны е, или ретенционны е, кисты верхнечелюстной пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенцион- ных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты , возникающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости обычно это серозная жидкость янтарного цвета. С помощью простой и особенно контрастной рентгенографии кисту пазухи легко диагностировать.
Л ечен ие хронического воспаления верхнечелюстных пазух следует начинать с устранения по возможности причин заболевания в дальнейшем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. При одонтогенн ы х гайм оритах следует вначале сани ро
вать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. Следует иметь ввиду, что радикальная операция на пазухе не приведет к выздоровлению, если не устранена причина заболеван и я.
К ак правило, если нет обострения, общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения ее назначают соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами. В частности, применяют пункции пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (нитрофурала или перманганата калия, диоксидина* и др) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора мазипредона, если нет противопоказаний к их применению.
П ункции проводят обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 сут. Общее число пункций на курс лечения равно Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи лекарственных веществ.
121
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Этот метод осуществляют с помощью синус-катетера «ЯМИК», предложенного Г.И. М арковым и B.C. Козловым.
Одновременно с указанным лечением назначают сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза вдень лучше применять длительно действующие препараты (ксилометазолин, нафазолин и др. Курс лечения сосудосуживающими каплями составляет 7—10 сут, но он не должен продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса при этом слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, длительное применение препарата может вызвать сенсибилизацию к нему и дальнейшее его применение будет сопровождаться местной и общей аллергической реакцией.
В ряде случаев промывание пазухи проводят через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют в пазухе навесь курс лечения (шунтирование пазухи. Неэффективность консервативной терапии при хроническом гнойном гайморите служит показанием к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе или, при серозном гайморите, к эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искусственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечивает свободный дренаж пазухи и хорошую ее аэрацию.
При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперплас- тической формах гайморита лечение, как правило, хирургическое, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидивов полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодическое применение вяжущих средства при выявлении признаков аллергизации — противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим синуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение.
Большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.
Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы сопровождаются ухудшением общего состояния, что требует своевременной правильной оценки и назначения соответствующей терапии
6 .4 .3 . Острое воспаление лобной пазухи Развитие острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острыми респираторными заболеваниями, переохлаждением организма.
Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспа
лениях лобной пазухи сходны с таковыми при гайморите.
О сновные симптомы острого фронтита локальная или диффузная боль в области лба и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности обычно она усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения износа вначале серозные, жидкие, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильной. В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.
Для обнаружения содержимого пазухи иногда применяют отсасывание выделений износа баллоном Политцера в момент глотания, чтобы нёбная занавеска закрывала на время носоглотку. Для этой же цели может быть использована аспирационная методика с применением синус-катетера «ЯМИК».
Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, применяемую также в качестве эффективного лечебного метода. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяют затемнение пораженной пазухи. Однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причинами, например, такими как утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита, толстыми стенками пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи. Трепанопункция лобной пазухи по М.Е. Антонюк) при остром фронтите применяют реже, чем при хроническом.
Острый фронтит следует дифференцировать от опухолей пазухи и внутричерепных осложнений невралгии первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений мозгового кровообращения и зрения.
123
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Лечение чаще всего консервативное. Лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. В местное лечение включено смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (раствором ксилометазолина, эпинеф рина 1 разв день) и распыление или вливание в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (ксилометазолина, нафазолина и др. Если отделяемое свободно не отходит, его нужно разжижать раствором фурацилина или слабым раствором перманганата калия и отсасывать. Целесообразно проводить аспирацию содержимого из пазухи, промывание ее и введение противовоспалительных и противомикробных препаратов с помощью синус-катетера «ЯМИК». На область лобной пазухи применяют УВЧ или СВЧ лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия вызовет ухудшение течения заболевания. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или паренте
рально антибактериальные средства в соответствующей дозировке, парацетамол. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи .4 .4 . Хроническое воспаление лобной пазухи
Наиболее частая причина перехода острого фронтита в хронический — стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 мес. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.
В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, локализованной в области лба или диффузной в соответствующей половине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушены носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.
Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка
носового канала. Выделения износа вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными иногда они сразу бывают гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.
Общие симптомы — повышение температуры тела до субфе- брильной и фебрильной, плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней иногда температура тела остается нормальной.
Для уточнения диагноза проводят рентгенографию околоносовых пазух, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.
Лечение. При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма. При отсутствии достаточно быстрого эффекта проводят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидина*, эктерицида*, пелоидина* и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли внос, что обеспечивает раскрытие соустья пазухи сносом и лучший дренаж содержимого. К таким средствам относят нафазолин, ксилометазолин, 1—3% раствор эфедрина и др. Вливание производят 3 раза вдень по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе).
119
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Впервые дни заболевания на область верхнечелюстных пазух показаны УВЧ или сверхвысокие частоты (СВЧ) ежедневно, всего 8—
12 сеансов. Хорошее действие, особенно на детей, оказывает согревающий компресс на щеку.
И з общих средств назначают парацетамол в период повышенной температуры, витаминотерапию, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной часто нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении.
П оказаниями к срочному хирургическому вмешательству служат местные или общие осложнения абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис .4 .2 . Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Н аиболее часто встречаются гнойная, гнойно полип о зная, полип о зная и при стен очн о-ги п ерп ласти ческая формы хронического гайморита, несколько реже катаральная, серозная, аллергическая, редко — холестеатом ная, казеозн ая, н екроти ческая и озен озн ая формы . Хроническое воспаление пазухи, как правило, становится продолжением острого процесса если он не заканчивается к концу й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.
Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениями нарушениям функций носа в этот период больные редко обращаются за помощью.
Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.
В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, также как и у взрослых, — результат острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часты катаральная, серозная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое обычно заполняет всю полость носа истекает не только кпереди, но ив носоглотку, откуда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.
Х ронический гаймориту детей часто обостряется при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и головная боль.
И стинны е, или ретенционны е, кисты верхнечелюстной пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенцион- ных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты , возникающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости обычно это серозная жидкость янтарного цвета. С помощью простой и особенно контрастной рентгенографии кисту пазухи легко диагностировать.
Л ечен ие хронического воспаления верхнечелюстных пазух следует начинать с устранения по возможности причин заболевания в дальнейшем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. При одонтогенн ы х гайм оритах следует вначале сани ро
вать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. Следует иметь ввиду, что радикальная операция на пазухе не приведет к выздоровлению, если не устранена причина заболеван и я.
К ак правило, если нет обострения, общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения ее назначают соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами. В частности, применяют пункции пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (нитрофурала или перманганата калия, диоксидина* и др) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора мазипредона, если нет противопоказаний к их применению.
П ункции проводят обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 сут. Общее число пункций на курс лечения равно Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи лекарственных веществ.
121
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Этот метод осуществляют с помощью синус-катетера «ЯМИК», предложенного Г.И. М арковым и B.C. Козловым.
Одновременно с указанным лечением назначают сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза вдень лучше применять длительно действующие препараты (ксилометазолин, нафазолин и др. Курс лечения сосудосуживающими каплями составляет 7—10 сут, но он не должен продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса при этом слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, длительное применение препарата может вызвать сенсибилизацию к нему и дальнейшее его применение будет сопровождаться местной и общей аллергической реакцией.
В ряде случаев промывание пазухи проводят через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют в пазухе навесь курс лечения (шунтирование пазухи. Неэффективность консервативной терапии при хроническом гнойном гайморите служит показанием к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе или, при серозном гайморите, к эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искусственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечивает свободный дренаж пазухи и хорошую ее аэрацию.
При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперплас- тической формах гайморита лечение, как правило, хирургическое, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидивов полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодическое применение вяжущих средства при выявлении признаков аллергизации — противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим синуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение.
Большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.
Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы сопровождаются ухудшением общего состояния, что требует своевременной правильной оценки и назначения соответствующей терапии
6 .4 .3 . Острое воспаление лобной пазухи Развитие острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острыми респираторными заболеваниями, переохлаждением организма.
Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспа
лениях лобной пазухи сходны с таковыми при гайморите.
О сновные симптомы острого фронтита локальная или диффузная боль в области лба и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности обычно она усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения износа вначале серозные, жидкие, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильной. В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.
Для обнаружения содержимого пазухи иногда применяют отсасывание выделений износа баллоном Политцера в момент глотания, чтобы нёбная занавеска закрывала на время носоглотку. Для этой же цели может быть использована аспирационная методика с применением синус-катетера «ЯМИК».
Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, применяемую также в качестве эффективного лечебного метода. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяют затемнение пораженной пазухи. Однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причинами, например, такими как утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита, толстыми стенками пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи. Трепанопункция лобной пазухи по М.Е. Антонюк) при остром фронтите применяют реже, чем при хроническом.
Острый фронтит следует дифференцировать от опухолей пазухи и внутричерепных осложнений невралгии первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений мозгового кровообращения и зрения.
123
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Лечение чаще всего консервативное. Лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. В местное лечение включено смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (раствором ксилометазолина, эпинеф рина 1 разв день) и распыление или вливание в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (ксилометазолина, нафазолина и др. Если отделяемое свободно не отходит, его нужно разжижать раствором фурацилина или слабым раствором перманганата калия и отсасывать. Целесообразно проводить аспирацию содержимого из пазухи, промывание ее и введение противовоспалительных и противомикробных препаратов с помощью синус-катетера «ЯМИК». На область лобной пазухи применяют УВЧ или СВЧ лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия вызовет ухудшение течения заболевания. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или паренте
рально антибактериальные средства в соответствующей дозировке, парацетамол. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи .4 .4 . Хроническое воспаление лобной пазухи
Наиболее частая причина перехода острого фронтита в хронический — стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 мес. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.
В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, локализованной в области лба или диффузной в соответствующей половине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушены носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.
Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка
наиболее изменена в области переднего конца средней раковины, а на противолежащем участке носовой перегородки гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании припухлость.
В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зондированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результаты, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, помогают установить правильный диагноз.
В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зондированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результаты, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, помогают установить правильный диагноз.
1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 30
Лечение. При отсутствии местных и общих осложнений начинать его следует с консервативных мер. Основные из них направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель вноса также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи каню лей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним. Общую антибактериальную терапию при отсутствии обострения не применяют. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение
УВЧ или микроволновой терапии. Хороший эффект может оказать применение синус-катетера «ЯМИК». При спокойном течении заболевания целесообразно длительное время проводить консервативное лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового хода отмечена гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует провести микрооперацию с целью освобождения носового отверстия лобно- носового канала от излишней ткани, что улучшит его проходимость.
Длительное и упорное течение хронического фронтита служит основанием для хирургического вмешательства. Эндоназальные методы вскрытия лобной пазухи применяют в незапущенных случаях .4 .5 . Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблюдают чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекций, иногда оно носит характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гайморитом.
Патологоанатомическая особенность острого этмоидита состоит в том, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой ко
125
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сти легко образует отечное набухание, которое суживает и выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особенности способствуют быстрому развитию воспаления и переходу его в хроническую форму.
Признаки острого этмоидита — давящая боль в области спинки носа и переносицы, головная боль различной локализации, затруднение носового дыхания. Впервые дни заболевания отмечают обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем вьделения обычно без запаха. В детском возрасте часто появляются отеки гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего веки конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмечают гипосмию или аносмию. Уменьшение воспалительных признаков сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер.
Температура тела часто повышается как реакция на грипп или другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмоидите она обычно бывает в пределах Си держится в течение недели более высокая и гектического характера температура свидетельствует о начавшемся осложнении.
Д иагностику основывают на описанных симптомах. Рентгенографическое исследование, а в необходимых случаях офтальмологическое и неврологическое обследования, осмотри н ф екц и о
нистом помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого нам икрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволят правильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, особенно его осложнений основа для своевременного эффективного лечения.
Лечение при остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургическое. Назначают вливание сосудосуживающих капель внос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину, УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При этмоидите только с помощью синус-катетера
«ЯМИК» можно провести отсасывание содержимого и введение лекарственных препаратов в клетки решетчатого лабиринта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально.
126
6 .4 .6 . Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого заболевания, нередко острое и хроническое воспаление других пазух ведет к вторичному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко развивается изолированно, обычно в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаше верхнечелюстной.
В большинстве случаев встречаются катарально-серозная, ката- рально-гнойная и гиперпластическая формы хронического этмоиди- та, которые характеризуются значительным утолщением слизистой оболочки, образованием полипозных разращений.
В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения износа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.
В период обострения появляются симптомы острого воспаления в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина могут помочь поставить правильный диагноз.
Лечение при неосложненных формах хронического этмоидита чаще всего консервативное в ряде случаев его сочетают с внутрино- совыми операциями (полипотомией, вскрытием клеток решетчатого лабиринта, частичной резекцией носовых раковин и др. Целесообразно применение синус-катетера «ЯМИК».
Нередко проводят частичное вскрытие клеток решетчатого лабиринта и полипотомию внутриносовым подходом обычно эти операции выполняют одновременно.
После выполнения полипотомии носа нередко у больного наблюдают рецидивы заболевания. Чтобы предотвратить рецидив или сделать ремиссию более длительной, в послеоперационный период рекомендуют в течение 1,5—2 мес проводить противорецидивное лечение с применением топических глюкокортикоидов (флутиказон, мометазон, беклометазон).
127
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи iИзолированное заболевание клиновидных пазух (сфеноидит) встречается редко их воспаление обычно сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.
Клиническая картина острого сфеноидита сопровождается резким отеком слизистой оболочки, которая может заполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частый субъективный признак острого сфеноидита — головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения износа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Слизисто
гнойное или гнойное отделяемое скапливается в задних отделах носа над средней раковиной, между ней и носовой перегородкой. Температура тела обычно субфебрильная; общее состояние относительно удовлетворительное могут быть отмечены слабость, подавленность, раздражительность.
Большое значение в диагностике имеет рентгенографическое исследование в аксиальной и боковой проекциях. С диагностической и лечебной целью проводят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. С диагностической и лечебной целью следует применять синус-катетер «ЯМИК».
Лечение чаще всего консервативное — местное сосудосуживающими средствами и общее антибактериальное. При затянувшемся течении (более 2 нед) показано зондирование и промывание пазухи. Появление признаков осложнений — септического, внутричерепного, глазничного — служит основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.
Иногда поводом для осмотра больного становится нарастающее снижение зрения, причина которого для офтальмологов остается неясной. При хроническом сфеноидите воспалительный процесс может распространиться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагается перекрест, обычно тонкая. В таких случаях наступает прогрессирующее ухудшение зрения.
При хроническом сфеноидите чаше применяют хирургическое лечение
6 .4 .8 . Аллергические заболевания окол он осовы х пазуха л л ер ги чески е синуиты Аллергические заболевания околоносовых пазух представляют собой особую категорию патологических состояний слизистой оболочки верхних дыхательных путей, возникающих при повышенной чувствительности организма больного к чужеродному белку и вследствие неврогенных и эндокринных расстройств. Как правило, в процесс вовлекаются верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт. Остальные пазухи поражаются редко. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровождается рядом других этиологически связанных заболеваний (крапивницей, бронхиальной астмой, экземой. При аллергическом синуите возможно вторичное инфицирование слизистой оболочки, в таком случае заболевание приобретает черты гнойного поражения пазухи. Слизистая оболочка при этом претерпевает ряд изменений, в частности, наступает ее гиперплазия, образуются полипы, возникает отек подслизистого слоя с инфильтрацией эозинофилами.
Признаки аллергического синуита всегда сочетаются с признаками поражения слизистой оболочки полости носа. Правильнее говорить о симптомах аллергического риносинуита.
На рентгенограмме околоносовых пазух больного аллергическим синуитом отмечают умеренное гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (чаще с одной стороны).
В диагностике заболевания следует учитывать возраст больного, непереносимость им каких-либо веществ, запахов. Существенная роль принадлежит сезонности обострений. Окончательный диагноз должен быть поставлен на основании специальных лабораторных ис
следований.
Лечение аллергической риносинусопатии предусматривает, во- первых, устранение факторов, вызывающих обострения заболевания (корм для аквариумных рыбок, домашние животные, пищевые продукты, лекарственные препараты и др во-вторых, применение специфической гипосенсибилизации. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов, таких как мебгидролин (0,05 г 3 раза вдень, перновин* (0,025 г 3 раза вдень, детям — из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела на прием, хлоропирамин (0,025 г 3 раза вдень, лоратадин и др. Некоторым больным с успехом назначают введение в пазуху суспензии гидрокортизона (25 мг препарата, разведенного в
129
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха мл изотонического раствора хлорида натрия. Больной нуждается в наблюдении аллергологом.
Хирургические вмешательства на пазухах должны быть четко обоснованными .4 .9 . Травмы окол он осовы х пазух У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и, очень редко, клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Поражение верхнечелюстной пазухи часто происходит одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи имеет место при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.
Повреждение церебральных стенок пазух резко отягощает течение заболевания, служит причиной грозных внутричерепных осложнений. В связи с этим различают травмы околоносовых пазух, проникающие и непроникающие в полость черепа кроме того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер травмы трещины стенок пазух без смещения отломков и без нарушения дренажной функции соустья сносом обычно не требуют хирургического вмешательства при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.
Травмы околоносовых пазух часто сопровождаются коммоционно-
контузионным синдромом В момент травмы ив дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают общемозговые явления потерю сознания, головокружение, нарушение психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др, рвоту, застойные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.
Появление неврологических патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернига—Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита
Обнаружение хотя бы некоторых из этих симптомов — показание кспинномозговой пункции исследование ликвора позволяет уточнить диагноз.
М естная особенность повреждений пазух состоит в скоплении крови в пазухе, а затем нагноении последней. Приоткрытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых — из полости носа, что часто обусловливает переход раневого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и, наоборот, при ранении кожи костные стенки пазухи остаются целыми. Однако нередко обширная или небольшая наружная рана сочетается со значительным повреждением и стенок пазухи окружающих костных тканей. Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. Она определяется по характерному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпации припухлости кожи.
В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождаются лик- вореей из раны или носа, что всегда опасно из-за возможности ретроградного (восходящего) распространения инфекции и возникновения тяжелого осложнения — менингита или внутричерепного абсцесса.
Обязательна рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях. В дальнейшем определяют обонятельную чувствительность.
Общий осмотр необходим для того, чтобы обнаружить другие возможные повреждения, в частности печени, селезенки, кишечника, легких, конечностей и других органов, которые могли произойти в момент травмы черепа или связаны спадением после нее.
Лечение. Остановка кровотечения и выведение пострадавшего из шокового состояния — первые и неотложные мероприятия при травмах околоносовых пазух. При признаках сотрясения мозга I степени, а также при их отсутствии проводят первичную обработку травмированной области в полном объеме с выполнением при необходимости хирургических вмешательств и вправлением костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, обработкой и зашиванием раны и введением противостолбнячной сыворотки. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного аппарата, необходимо вводить через носили рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани проводить трахеостомию.
131
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Контрольные вопросы. Что способствует возникновению фурункула носа. Укажите три стадии острого катарального ринита. Назовите основные формы хронического ринита. Как различить простую катаральную и гипертрофическую формы хронического ринита. Какие различают формы аллергического ринита. Счем связано респираторное нарушение обоняния. Какие основные жалобы у больного с деформацией перегородки носа. Назовите основные методы остановки носового кровотечения. Как обозначают поражение всех околоносовых пазух с одной стороны. Что служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству при остром синусите?
11. При каких формах хронического гайморита показано хирургическое лечение
М естная особенность повреждений пазух состоит в скоплении крови в пазухе, а затем нагноении последней. Приоткрытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых — из полости носа, что часто обусловливает переход раневого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и, наоборот, при ранении кожи костные стенки пазухи остаются целыми. Однако нередко обширная или небольшая наружная рана сочетается со значительным повреждением и стенок пазухи окружающих костных тканей. Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. Она определяется по характерному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпации припухлости кожи.
В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождаются лик- вореей из раны или носа, что всегда опасно из-за возможности ретроградного (восходящего) распространения инфекции и возникновения тяжелого осложнения — менингита или внутричерепного абсцесса.
Обязательна рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях. В дальнейшем определяют обонятельную чувствительность.
Общий осмотр необходим для того, чтобы обнаружить другие возможные повреждения, в частности печени, селезенки, кишечника, легких, конечностей и других органов, которые могли произойти в момент травмы черепа или связаны спадением после нее.
Лечение. Остановка кровотечения и выведение пострадавшего из шокового состояния — первые и неотложные мероприятия при травмах околоносовых пазух. При признаках сотрясения мозга I степени, а также при их отсутствии проводят первичную обработку травмированной области в полном объеме с выполнением при необходимости хирургических вмешательств и вправлением костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, обработкой и зашиванием раны и введением противостолбнячной сыворотки. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного аппарата, необходимо вводить через носили рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани проводить трахеостомию.
131
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Контрольные вопросы. Что способствует возникновению фурункула носа. Укажите три стадии острого катарального ринита. Назовите основные формы хронического ринита. Как различить простую катаральную и гипертрофическую формы хронического ринита. Какие различают формы аллергического ринита. Счем связано респираторное нарушение обоняния. Какие основные жалобы у больного с деформацией перегородки носа. Назовите основные методы остановки носового кровотечения. Как обозначают поражение всех околоносовых пазух с одной стороны. Что служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству при остром синусите?
11. При каких формах хронического гайморита показано хирургическое лечение
ГЛАВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ .1 . ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГЛОТКИ
Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого ринофарингита, или эпифарингита
(,rhinopharyngitis acuta), в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром воспалении глотки, носа и околоносовых пазухи обострениях хронического воспаления. В ряде случаев острое воспаление верхней трети глотки бывает первичными распространяется на слизистую оболочку носа и нижние отделы глотки, чаще это бывает при гипертрофии глоточной (носоглоточной, или III) миндалины, то есть при аденоидах.
Этиологическими факторами острого рино
фарингита могут быть переохлаждение, вирусная или бактериальная инфекция.
М орфологические изменения характеризуются отеком и инфильтрацией клеточными элементами слизистой оболочки, расширением ее сосудов, десквамацией эпителия, гиперемией, которая может распространяться на слизистую оболочку слуховых труб. Воспалительная реакция обычно больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани — в своде носоглотки ив устьях слуховых труб.
Больные жалуются на неприятные ощущения в носоглотке — жжение, покалывание, сухость, нередко на скопление слизистого отделяемого
Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого ринофарингита, или эпифарингита
(,rhinopharyngitis acuta), в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром воспалении глотки, носа и околоносовых пазухи обострениях хронического воспаления. В ряде случаев острое воспаление верхней трети глотки бывает первичными распространяется на слизистую оболочку носа и нижние отделы глотки, чаще это бывает при гипертрофии глоточной (носоглоточной, или III) миндалины, то есть при аденоидах.
Этиологическими факторами острого рино
фарингита могут быть переохлаждение, вирусная или бактериальная инфекция.
М орфологические изменения характеризуются отеком и инфильтрацией клеточными элементами слизистой оболочки, расширением ее сосудов, десквамацией эпителия, гиперемией, которая может распространяться на слизистую оболочку слуховых труб. Воспалительная реакция обычно больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани — в своде носоглотки ив устьях слуховых труб.
Больные жалуются на неприятные ощущения в носоглотке — жжение, покалывание, сухость, нередко на скопление слизистого отделяемого
Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит головная боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболочку слуховых труб появляются пощелкивание и боль в ушах, понижение слуха по типу ухудшения звукопроведения.
У взрослых назофарингит обычно протекает без повышения температуры тела в детском возрасте температурная реакция часто бывает значительной, особенно при распространении воспаления на гортань и трахею по типу острой респираторной инфекции. Шейные и затылочные регионарные лимфатические узлы чаще увеличены.
Острый неспецифический ринофарингит отличается от дифтерийного процесса отсутствием налета при подозрении на дифтерию исследование отделяемого на дифтерийную палочку поможет установить диагноз. Врожденный сифилитический и гонококковый насморки ринофарингит встречаются чрезвычайно редко они сочетаются с другими признаками этих заболеваний. Продолжительность заболевания может быть от нескольких дней до 2 нед.
Лечение проводится также, как при остром насморке. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель
2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола*
3 раза вдень. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают внос капли 0,25% раствора ляписа, а затем сосудосуживающие капли. Назначение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, солпадеина* и антибактериальных препаратов оправдано при повышенной температуре тела. Показаны витаминотерапия и физиотерапия, в частности кварц на подошвы ноги общий, УВЧ на область носа.
Острое воспаление среднего отдела глотки — мезофарингит
(pharyngitis acuta) относят к частым заболеваниям, однако изолированно он встречается редко. Нередко мезофарингит возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее слизистой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а также раздражение выделениями, стекающими по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут стать причиной острого фарингита. Общие инфекционные заболевания, а также болезни многих органов и систем, такие как болезни крови, почек и другие, нередко сочетаются с острым фарингитом
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит головная боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболочку слуховых труб появляются пощелкивание и боль в ушах, понижение слуха по типу ухудшения звукопроведения.
У взрослых назофарингит обычно протекает без повышения температуры тела в детском возрасте температурная реакция часто бывает значительной, особенно при распространении воспаления на гортань и трахею по типу острой респираторной инфекции. Шейные и затылочные регионарные лимфатические узлы чаще увеличены.
Острый неспецифический ринофарингит отличается от дифтерийного процесса отсутствием налета при подозрении на дифтерию исследование отделяемого на дифтерийную палочку поможет установить диагноз. Врожденный сифилитический и гонококковый насморки ринофарингит встречаются чрезвычайно редко они сочетаются с другими признаками этих заболеваний. Продолжительность заболевания может быть от нескольких дней до 2 нед.
Лечение проводится также, как при остром насморке. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель
2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола*
3 раза вдень. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают внос капли 0,25% раствора ляписа, а затем сосудосуживающие капли. Назначение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, солпадеина* и антибактериальных препаратов оправдано при повышенной температуре тела. Показаны витаминотерапия и физиотерапия, в частности кварц на подошвы ноги общий, УВЧ на область носа.
Острое воспаление среднего отдела глотки — мезофарингит
(pharyngitis acuta) относят к частым заболеваниям, однако изолированно он встречается редко. Нередко мезофарингит возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее слизистой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а также раздражение выделениями, стекающими по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут стать причиной острого фарингита. Общие инфекционные заболевания, а также болезни многих органов и систем, такие как болезни крови, почек и другие, нередко сочетаются с острым фарингитом
При остром фарингите наиболее частыми симптомами бывают ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. На задней стенке часто бывает слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются на задние нёбные дужки и язычок. Утолщение и гиперемированные фолликулы выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, ау детей и повышенной температурой тела. Продолжительность болезни до 2 нед, переход в хроническую форму обычно обусловлен длительным воздействием на слизистую оболочку тех или иных раздражающих факторов.
У детей нужно дифференцировать острый фарингит от гонорейного фарингита. Резко выраженная гиперемия может быть при II стадии сифилиса. Анамнез и соответствующие бактериологическое и серологическое исследования помогут установить диагноз. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки часто бывает при многих общих инфекциях, начиная с наиболее ранних стадий заболевания.
Лечение состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплыми щелочными и антибактериальными растворами при повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты, препараты парацетамола или ацетилсалициловая кислота внутрь. Заболевание имеет склонность к переходу в хроническую форму, поэтому необходимо тщательное лечение острого процесса .2 . ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГЛОТКИ
Заболевание подразделяют на хронический простой (катаральный, гипертрофический гранулезный и хронический атрофический фарингит.
Хронический фарингит (pharyngitis chronica) относят к частым заболеваниям глотки. В детском возрасте он встречается реже, в основном в виде простой и гипертрофической форм. Улиц среднего и пожилого возраста хронический фарингит — частое заболевание, причем мужчины болеют чаще у женщин фарингит встречается реже и преимущественно в виде атрофической формы.
Развитие хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным раздражением слизистой оболочки глотки, кото
135
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха рое чаше бывает долговременным. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни обмена веществу детей диатезу взрослых диабет и др, застойные явления при заболеваниях сердечно
сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов, мочеполовой системы и др.
Клиническая картина простой и гипертрофической форм воспаления характеризуется ощущением саднения, першения, щекотания, повышенным слезотечением, что вызывает необходимость почти постоянного покашливания, отхаркивания и проглатывания скапливающегося содержимого, особенно по утрам. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основная жалоба при атрофическом фарингите — ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, иногда неприятный запах из глотки. У больных часто возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Жалобы нередко не соответствуют фарингоскопической картине — они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки, и наоборот, могут быть многообразными при небольших изменениях глотки.
Простой хронический катаральный процесс фарингоскопически характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки местами поверхность ее задней стенки покрыта прозрачной или мутноватой слизью.
При гипертрофическом гранулезном процессе отмеченные изменения выражены в большей мере, заметнее застойные явления — видны поверхностные ветвящиеся вены гиперемия, отечность и слизь на задней стенке глотки. Для гранулезного фарингита характерны округлые или продолговатые лимфаденоидные образования красного цвета размером от 1—2 до 3—5 мм или в виде почти одинаковых красных зерен.
При боковом гипертрофическом фарингите происходит гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки, находящейся в боковых складках позади нёбных дужек и параллельно им. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипертрофического процесса. Нередко нёбные и язычная миндалины находятся в состоянии хронического воспаления и могут быть первопричиной хронического фарингита
У детей нужно дифференцировать острый фарингит от гонорейного фарингита. Резко выраженная гиперемия может быть при II стадии сифилиса. Анамнез и соответствующие бактериологическое и серологическое исследования помогут установить диагноз. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки часто бывает при многих общих инфекциях, начиная с наиболее ранних стадий заболевания.
Лечение состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплыми щелочными и антибактериальными растворами при повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты, препараты парацетамола или ацетилсалициловая кислота внутрь. Заболевание имеет склонность к переходу в хроническую форму, поэтому необходимо тщательное лечение острого процесса .2 . ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГЛОТКИ
Заболевание подразделяют на хронический простой (катаральный, гипертрофический гранулезный и хронический атрофический фарингит.
Хронический фарингит (pharyngitis chronica) относят к частым заболеваниям глотки. В детском возрасте он встречается реже, в основном в виде простой и гипертрофической форм. Улиц среднего и пожилого возраста хронический фарингит — частое заболевание, причем мужчины болеют чаще у женщин фарингит встречается реже и преимущественно в виде атрофической формы.
Развитие хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным раздражением слизистой оболочки глотки, кото
135
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха рое чаше бывает долговременным. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни обмена веществу детей диатезу взрослых диабет и др, застойные явления при заболеваниях сердечно
сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов, мочеполовой системы и др.
Клиническая картина простой и гипертрофической форм воспаления характеризуется ощущением саднения, першения, щекотания, повышенным слезотечением, что вызывает необходимость почти постоянного покашливания, отхаркивания и проглатывания скапливающегося содержимого, особенно по утрам. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основная жалоба при атрофическом фарингите — ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, иногда неприятный запах из глотки. У больных часто возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Жалобы нередко не соответствуют фарингоскопической картине — они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки, и наоборот, могут быть многообразными при небольших изменениях глотки.
Простой хронический катаральный процесс фарингоскопически характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки местами поверхность ее задней стенки покрыта прозрачной или мутноватой слизью.
При гипертрофическом гранулезном процессе отмеченные изменения выражены в большей мере, заметнее застойные явления — видны поверхностные ветвящиеся вены гиперемия, отечность и слизь на задней стенке глотки. Для гранулезного фарингита характерны округлые или продолговатые лимфаденоидные образования красного цвета размером от 1—2 до 3—5 мм или в виде почти одинаковых красных зерен.
При боковом гипертрофическом фарингите происходит гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки, находящейся в боковых складках позади нёбных дужек и параллельно им. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипертрофического процесса. Нередко нёбные и язычная миндалины находятся в состоянии хронического воспаления и могут быть первопричиной хронического фарингита
Атрофический фарингит характеризуется истончением и сухостью слизистой оболочки глотки обычно она бледно-розовая, может быть блестящей и иметь лакированный вид. В ряде случаев местами она покрыта вязкой, гнойной слизью или корками.
1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 ... 30
Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронические гнойные процессы вносу и околоносовых пазухах, в миндалинах. Следует исключить воздействие возможных раздражающих факторов — курение, запыленность и загазованность, повышенную сухость воздуха, раздражающую пищу и прочее, провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита. Местное лечение состоит в орош ениях слизистой оболочки глотки с целью очищения ее от слизи и корок и лечебного воздействия на нее. Лекарственное вещество можно подавать на слизистую оболочку в виде ингаляций, аэрозолей, смазыванием и вливанием капель в нос.
При гипертрофических формах фарингита применяют полоскание 0,5-2% теплым раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором хлорида натрия. Этими же растворами проводят ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшают отечность слизистой оболочки смазыванием 5—10% раствором танина в глицерине, 1-2% раствором ляписа, 3 -5 % , а иногда и 10% раствором протаргола или коллар
гола* точечно на гипертрофированные участки можно рекомендовать полоскание настоем шалфея или чая. Крупные гранулы лучше всего удалять с помощью лазеро- или криовоздействия. Проводят также каустику этих лимфоидных образований концентрированным
(30—40%) раствором ляписа или с помощью напаянной на кончик зонда жемчужины этого вещества. Влечение атрофического фарингита входит ежедневное смывание с поверхности слизистой оболочки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% раствором хлорида натрия с добавлением
4 - 5 капель 10% раствора йода на 200 мл жидкости. Систематическое и длительное орошение глотки этим раствором снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает тягостные симптомы фарингита. Периодически проводят курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки раствором люголя с глицерином.
Внутрь назначают 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза вдень, при этом необходимо проверить переносимость йода. Хорошо действует прием витамина А внутрь по 2 капли 2 раза вдень в течение 2 нед. Возможны и другие составы лекарственных препаратов для
137
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности, нецелесообразно длительное применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масел, так как они обладают высушивающим свойством и т.п.
К гипертрофическим формам фарингита относят гиперкератоз миндалин (старое название «фарингомикоз»), при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидопо
добные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2 мм, редко 3 мм. Они имеют белый или желтовато-белый цвет, плотно сидят на своем основании (при отрывании остаются кровоточащие эрозии, могут располагаться на поверхности нёбных миндалин, на боковых валиках и гранулах задней стенки глотки, на сосочках языка. Эпителиальные выросты содержат В. leptotrix (нитчатые бактерии) — обычных представителей микробной флоры полости рта человека ими приписывают этиологическую роль. Однако ряд авторов считают, что подобное ороговение плоского эпителия представляет собой физиологический процесс. Эпителиальные выросты обычно не вызывают никаких жалоб, не отмечено и каких- либо морфологических изменений ткани вокруг этих образований. Диагноз устанавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиального выроста. Дифференцировать от других заболеваний легко, так как при гиперкератозе миндалин отсутствует местная и общая воспалительная картина. Влечении гиперкератоз не нуждается, часто отмечают исчезновение эпителиальных выростов без всякого лечения .3 . АНГИНА iАнгинойi называют общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина нёбных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином ангина подразумевать ангину нёбных миндалин. Ангина неоднородное заболевание, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения
Общие показатели заболеваемости населения ангиной достаточно велики среди взрослых она составляет 4—5%, а среди детей — более
6%. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др, а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма может переходить в хронический тонзиллит.
Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины — кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит гемолитическому стрептококку группы А. Аденовирусы также могут вызывать различные формы ангины, которые фарингоскопиче
ски неотличимы от микробных ангин.
П роникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздуш но-капельным и алиментарным путем. Часто аутоинфицирование происходит при хроническом тонзиллите.
Следует различать три основные формы возникновения обычных ангин (Преображенский Б.С, 1962):
1) эпизодическую, возникающую как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения) эпидемическую, в результате заражения от больного человека) возникающую как обострение хронического тонзиллита.
Классификация ангин. Для классификации ангин предложено несколько схем, в основу которых положены различные критерии — клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические и др. (М иньковский АХ, Луковский Л.А., Ундриц В.Ф.,
Ромм С.З., Воячек В.И.).
В практике наибольшее распространение получила классификация Преображенского Б.С., основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.
Данная классификация включает следующие формы ангин — катаральная II — фолликулярная III — лакунарная IV — фибринозная герпетическая VI — флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс VII — язвенно-некротическая (гангренозная VIII — смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба,
139
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др, или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитар- ная и т.д.).
Клинические формы вульгарных ангин. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины развивающиеся в связи с внедрением той или иной микробной или вирусной инфекции. Эти ангины распознают в основном по фа рингоскопическим признакам к ним относят катаральную, лакунарную, фолликулярную, фибринозную и флегмонозную (интратонзилляр-
ный абсцесс).
Катаральная ангина встречается относительно редко. Заболевание начинается остров горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; отмечают небольшие изменения периферической крови воспалительного характера. Ф арингоскопически определяют разлитую гиперемию миндалин и краев нёбных дужек. Часто есть небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов.
Фолликулярная ангина (рис. 7.1, см. цв. вклейку. Продромальный период при ангинах невелик чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до
38—39 С, однако она может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, иррадиирующая в ухо нередко повышена саливация. В связи с выраженной интоксикацией организма возникают головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей могут развиваться более тяжелые симптомы — наряду с фебрильной температурой нередко возникает рвота, могут быть признаки менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12 ООО
15 ООО, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозиноф илия, СОЭ нередко равна 3 0 -4 0 мм ч появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии протекает без лейкоцитоза. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетиту детей раннего возраста нередко бывают поносы.
Фарингоскопически определяют разлитую гиперемию и инфильтрацию мягкого нёба и дужек, увеличение и гиперемию миндалин, на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой
6%. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др, а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма может переходить в хронический тонзиллит.
Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины — кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит гемолитическому стрептококку группы А. Аденовирусы также могут вызывать различные формы ангины, которые фарингоскопиче
ски неотличимы от микробных ангин.
П роникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздуш но-капельным и алиментарным путем. Часто аутоинфицирование происходит при хроническом тонзиллите.
Следует различать три основные формы возникновения обычных ангин (Преображенский Б.С, 1962):
1) эпизодическую, возникающую как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения) эпидемическую, в результате заражения от больного человека) возникающую как обострение хронического тонзиллита.
Классификация ангин. Для классификации ангин предложено несколько схем, в основу которых положены различные критерии — клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические и др. (М иньковский АХ, Луковский Л.А., Ундриц В.Ф.,
Ромм С.З., Воячек В.И.).
В практике наибольшее распространение получила классификация Преображенского Б.С., основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.
Данная классификация включает следующие формы ангин — катаральная II — фолликулярная III — лакунарная IV — фибринозная герпетическая VI — флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс VII — язвенно-некротическая (гангренозная VIII — смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба,
139
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др, или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитар- ная и т.д.).
Клинические формы вульгарных ангин. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины развивающиеся в связи с внедрением той или иной микробной или вирусной инфекции. Эти ангины распознают в основном по фа рингоскопическим признакам к ним относят катаральную, лакунарную, фолликулярную, фибринозную и флегмонозную (интратонзилляр-
ный абсцесс).
Катаральная ангина встречается относительно редко. Заболевание начинается остров горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; отмечают небольшие изменения периферической крови воспалительного характера. Ф арингоскопически определяют разлитую гиперемию миндалин и краев нёбных дужек. Часто есть небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов.
Фолликулярная ангина (рис. 7.1, см. цв. вклейку. Продромальный период при ангинах невелик чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до
38—39 С, однако она может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, иррадиирующая в ухо нередко повышена саливация. В связи с выраженной интоксикацией организма возникают головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей могут развиваться более тяжелые симптомы — наряду с фебрильной температурой нередко возникает рвота, могут быть признаки менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12 ООО
15 ООО, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозиноф илия, СОЭ нередко равна 3 0 -4 0 мм ч появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии протекает без лейкоцитоза. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетиту детей раннего возраста нередко бывают поносы.
Фарингоскопически определяют разлитую гиперемию и инфильтрацию мягкого нёба и дужек, увеличение и гиперемию миндалин, на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой
нагноившиеся подэпителиальные фолликулы миндалин, они вскрываются на й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней.
Лакунарная ангина Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее, чем фолликулярная. Ф арингоскопическая картина прил а
кунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности миндалин в устьях лакун островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными например, иногда на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.
Продолжительность заболевания 5 - 7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.
Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки становятся лопнувшие нагноившиеся фолликулы или, при лакунарной ангине, фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтерической, лож
нопленчатой, дифтероидной. Диагностику в таких случаях основывают только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа.
Ангины фибринозная, агранулоцитарная, Симоновского—Плаута—
Венсана могут не сопровождаться значительной общей воспалительной реакцией и увеличением регионарных лимфатических узлов. В таких случаях фарингоскопическая картина не соответствует слабовыраженным признакам общей интоксикации. Субъективная симптоматика у ослабленных детей часто бывает слабовыраженной при любой форме банальной ангины.
Лечение. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим впервые дни заболевания, а затем Глава. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха домашний без физических нагрузок, что существенно как влечении самого заболевания, таки в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода детей, как более восприимчивых к ангине, к больному нед опускают. Госпитализацию в инфекционное отделение осуществляют только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздра
жающую, мягкую питательную пищу, преимущественно растительно
молочную, витамины, полезно обильное питье.
После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие несколько дней рекомендуют соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.
Основа медикаментозного лечения ангины — применение антибактериальных препаратов, прежде всего антибиотиков. Предпочтение отдают пенициллину и его полусинтетическим производным
(феноксиметилпенициллину, ампициллину, оксациллину, ампиоксу* и др, поскольку р-гемолитический стрептококк наиболее чувствителен именно к антибиотикам. Препараты назначают для приема внутрь, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболевания и наличия у больного состояния, угрожающего развитием ревматизма, нефрита, неспецифического полиартрита и т.д. Обычно в течение 4—5 дней нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикотерапию на этом прекращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционного очага необходимо продолжить лечение антибиотиками еще в течение 3—5 сут. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты широкого спектра действия, как цефтибутен (0,4 г один разв сутки) и рокситромицин (150 мг раза в сутки, аугментин* (по 1 таблетке 3 раза в день).
Противопоказаны неомицин, мономицин, стрептомицин и другие препараты ототоксического действия.
Целесообразно также назначить гипосенсибилизирую щ ий препарат (дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, лоратадин и др. У детей ангина иногда сопровождается судорогами, при этом следует принять меры к снижению температуры путем назначения антибиотиков, препаратов парацетамола или ацетилсалициловой кислоты, клизмы с хлоралгидратом, влажных обертываний. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно
сосудистой и дыхательной систем
Лакунарная ангина Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее, чем фолликулярная. Ф арингоскопическая картина прил а
кунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности миндалин в устьях лакун островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными например, иногда на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.
Продолжительность заболевания 5 - 7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.
Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки становятся лопнувшие нагноившиеся фолликулы или, при лакунарной ангине, фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтерической, лож
нопленчатой, дифтероидной. Диагностику в таких случаях основывают только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа.
Ангины фибринозная, агранулоцитарная, Симоновского—Плаута—
Венсана могут не сопровождаться значительной общей воспалительной реакцией и увеличением регионарных лимфатических узлов. В таких случаях фарингоскопическая картина не соответствует слабовыраженным признакам общей интоксикации. Субъективная симптоматика у ослабленных детей часто бывает слабовыраженной при любой форме банальной ангины.
Лечение. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим впервые дни заболевания, а затем Глава. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха домашний без физических нагрузок, что существенно как влечении самого заболевания, таки в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода детей, как более восприимчивых к ангине, к больному нед опускают. Госпитализацию в инфекционное отделение осуществляют только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздра
жающую, мягкую питательную пищу, преимущественно растительно
молочную, витамины, полезно обильное питье.
После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие несколько дней рекомендуют соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.
Основа медикаментозного лечения ангины — применение антибактериальных препаратов, прежде всего антибиотиков. Предпочтение отдают пенициллину и его полусинтетическим производным
(феноксиметилпенициллину, ампициллину, оксациллину, ампиоксу* и др, поскольку р-гемолитический стрептококк наиболее чувствителен именно к антибиотикам. Препараты назначают для приема внутрь, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболевания и наличия у больного состояния, угрожающего развитием ревматизма, нефрита, неспецифического полиартрита и т.д. Обычно в течение 4—5 дней нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикотерапию на этом прекращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционного очага необходимо продолжить лечение антибиотиками еще в течение 3—5 сут. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты широкого спектра действия, как цефтибутен (0,4 г один разв сутки) и рокситромицин (150 мг раза в сутки, аугментин* (по 1 таблетке 3 раза в день).
Противопоказаны неомицин, мономицин, стрептомицин и другие препараты ототоксического действия.
Целесообразно также назначить гипосенсибилизирую щ ий препарат (дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, лоратадин и др. У детей ангина иногда сопровождается судорогами, при этом следует принять меры к снижению температуры путем назначения антибиотиков, препаратов парацетамола или ацетилсалициловой кислоты, клизмы с хлоралгидратом, влажных обертываний. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно
сосудистой и дыхательной систем
Помимо общей терапии, местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором соды или поваренной соли (1 чайная ложка пищевой соды или соли на 200 мл воды, фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки накладывают согревающий компресс на подчелюстную область.
Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс. Внутриминда- ликовые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины поражение обычно одностороннее. Этиологическую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородными телами.
При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзилляр- ную клетчатку.
Лечение. Широкое вскрытие абсцесса при рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Истинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенционных кист, которые располагаются под эпителием в виде желтоватых мешочков. Эти кисты с внутренней стороны выстланы эпителием крипт; их часто обнаруживают при фарингоскопии, но причиняют они беспокойство только при значительных размерах, что бывает редко.
Герпетическую ангину вызывают аденовирусы, вирус гриппа и т.д. Заболевание чаще носит спорадический характер. Наиболее часто герпетическая ангина бывает у детей, особенно в младшем возрасте. Инкубационный период равен 2—5 дням, редко 2 нед. Заболевание отличается большой заразностью, передается воздуш но-капельным и редко фекально-оральным путем.
Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихорадка, температура повышается до С, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в области живота могут быть рвота и понос. В крови умеренные изменения — небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение — серозный менингит.
143
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха При фарингоскопии впервые часы заболевания определяют диффузную гиперемию слизистой оболочки глотки. В области мягкого нёба, язычка, на нёбных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3—
4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид.
К атипическим ангинам прежде всего необходимо отнести ангину Симоновского—Плаута—Венсана (.язвенно-некротическую), атак же ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе см. разделы 7.5 и 7.6).
Язвенно-некротическая ангина Симоновского—Плаута—Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз веретенообразной палочки В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авиру- лентном состоянии.
М орфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой находится зона некроза лимфаденоидной ткани. По периферии некроза располагается демаркационная зона реактивного воспаления, где преобладающей флорой становятся веретенообразные бациллы и спирохеты.
Больные жалуются на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Температура тела обычно нормальная повышение ее может указывать на появление осложнения. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне пораженной миндалины, умеренно болезненны при пальпации. Глотание обычно безболезненно.
Дифференцировать заболевание нужно от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кроветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин.
Лечение. Уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (ь) или фурацилина и др. Поверхность язвы обрабатывают раствором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболевания рекомендуют аугментин*, а также пенициллин, который оказывает спирохетоцидное действие
Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс. Внутриминда- ликовые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины поражение обычно одностороннее. Этиологическую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородными телами.
При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзилляр- ную клетчатку.
Лечение. Широкое вскрытие абсцесса при рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Истинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенционных кист, которые располагаются под эпителием в виде желтоватых мешочков. Эти кисты с внутренней стороны выстланы эпителием крипт; их часто обнаруживают при фарингоскопии, но причиняют они беспокойство только при значительных размерах, что бывает редко.
Герпетическую ангину вызывают аденовирусы, вирус гриппа и т.д. Заболевание чаще носит спорадический характер. Наиболее часто герпетическая ангина бывает у детей, особенно в младшем возрасте. Инкубационный период равен 2—5 дням, редко 2 нед. Заболевание отличается большой заразностью, передается воздуш но-капельным и редко фекально-оральным путем.
Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихорадка, температура повышается до С, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в области живота могут быть рвота и понос. В крови умеренные изменения — небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение — серозный менингит.
143
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха При фарингоскопии впервые часы заболевания определяют диффузную гиперемию слизистой оболочки глотки. В области мягкого нёба, язычка, на нёбных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3—
4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид.
К атипическим ангинам прежде всего необходимо отнести ангину Симоновского—Плаута—Венсана (.язвенно-некротическую), атак же ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе см. разделы 7.5 и 7.6).
Язвенно-некротическая ангина Симоновского—Плаута—Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз веретенообразной палочки В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авиру- лентном состоянии.
М орфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой находится зона некроза лимфаденоидной ткани. По периферии некроза располагается демаркационная зона реактивного воспаления, где преобладающей флорой становятся веретенообразные бациллы и спирохеты.
Больные жалуются на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Температура тела обычно нормальная повышение ее может указывать на появление осложнения. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне пораженной миндалины, умеренно болезненны при пальпации. Глотание обычно безболезненно.
Дифференцировать заболевание нужно от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кроветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин.
Лечение. Уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (ь) или фурацилина и др. Поверхность язвы обрабатывают раствором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболевания рекомендуют аугментин*, а также пенициллин, который оказывает спирохетоцидное действие
Грибковая ангина характеризуется острым началом, температура тела бывает в пределах 37,5-37,9 С, но нередко повышается до ф е
брильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Ф арингоскопически определяют увеличение и небольшую гиперемию миндалин (иногда одной, ярко-белые, рыхлые, творожистого вида налеты, которые снимают чаще без повреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты располагаются на миндалинах в виде островков иногда они переходят заграницы миндалины. Налеты исчезают на й день заболевания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В мазках со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.
брильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Ф арингоскопически определяют увеличение и небольшую гиперемию миндалин (иногда одной, ярко-белые, рыхлые, творожистого вида налеты, которые снимают чаще без повреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты располагаются на миндалинах в виде островков иногда они переходят заграницы миндалины. Налеты исчезают на й день заболевания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В мазках со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.
Лечение. Повышение общей сопротивляемости организма, назначение витаминов группы В, С, К, нистатина, а также флуконазола по
100 мг 1 разв сутки или леворина внутрь по 500 ООО ЕД 4 раза вдень в течение 2 нед. М естно проводят смазывание участков поражения
10% раствором ляписа, 5% раствором гидрокарбоната натрия или раствором люголя с глицерином*.
Ангина глоточной миндалины острый аденоидит). В большинстве случаев острый аденоидит встречается у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки в относительно редких случаях ангина носоглоточной миндалины бывает и у взрослых, когда эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верхнего и среднего отделов глотки. Этиология острого аденоидита связывают как с микробной, таки с вирусной инфекцией. Патологические процессы при ангине носоглоточной миндалины в основе своей те же, что и при остром воспалении других миндалин.
При фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по которой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гиперемированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах нёбных миндалин.
Лечение. Общее и местное лечение проводят также, как при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей. В грудном возрасте нужно назначать сосудосуживающие средства в виде капель внос перед каждым кормлением, систематически отсасывать отделяемое из носа.
Ангина боковых валиков и тубарных миндалин Острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков чаще возникает после уда
145
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ления миндалин или в сочетании с острым аденоидитом. Клиническая картина соответствует банальной ангине других миндалин особенность состоит в появлении в самом начале боли в горле сир радиацией в уши. Общее состояние обычно страдает меньше, чем при ангине нёбных миндалин, однако иногда наблюдают высокую лихорадку. Возможны общие осложнения со стороны сердца, почек, суставов и др.
Ангина язычной миндалины Острое воспаление язычной миндалины — относительно редкое заболевание встречается в среднем и пожилом возрасте. Определенную роль в его этиологии играет травма вовремя приема пищи или обусловленная другими факторами. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны иногда появляется спазм жевательной мускулатуры (тризм — судорожное сжатие челюстей. При осмотре с помощью гортанного зеркала отмечают увеличение и гиперемию язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. В редких случаях развивается абсцедирование корня языка, которое протекает тяжело. Опасными осложнениями могут быть отеки стеноз гортани. Редко наблюдают глоссит (гнойное воспаление языка) и флегмону дна полости рта. Лечение проводят по тем же принципам, что и при других ангинах при абсцедировании показано срочное вскрытие абсцесса .4 . ОСЛОЖНЕНИЯ АНГИН Различают общие и местные осложнения ангин Наиболее тяжелыми и грозными бывают общие осложнения, поскольку они вызывают стойкие поражения жизненно важных органов и систем организма. Среди них на первом месте (по частоте, ноне по тяжести) стоит ревматизм сего атаками и поражениями сердца и суставов, нередко встречаются не менее тяжелые осложнения ангин на почки, кроветворные органы, желудочно-кишечный тракт, сепсис и т.д. Правда, в подавляющем большинстве случаев такие осложнения возможны при ангине, возникающей как обострение хронического тонзиллита, и основная роль при этом отводится именно ему. Однако нередки общие осложнения ангины и без хронического тонзиллита кроме того, ангина, чаще всего повторная, нередко осложняется переходом в хронический тонзиллит.
В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекционный
агент — р-гемолитический стрептококки сопутствующая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом.
Наиболее частое местное осложнение ангины — паратонзиллит. Из других местных осложнений необходимо помнить о возможности развития заглоточного и окологлоточного абсцессов, острого шейного лимфаденита с исходом в нагноение (в основном в детском возрасте, острого среднего отита (особенно при ангине носоглоточных и тубарных миндалин, отека гортани (чаще при паратонзиллите), кровотечения из миндалин при язвенной форме их поражения. Очень редким осложнением ангины бывает острое воспаление щитовидной железы иногда ангина осложняется аппендицитом в связи с морфологическими биологическим сходством нёбных миндалин и лимфатической ткани в аппендиксе.
Паратонзиллит (paratonsillitis). Наряду с этим термином иногда применяют старые названия болезни «перитонзиллит» или флегмонозная ангина, хотя термин «паратонзиллит» наиболее точно отражает сущность заболевания — появление воспаления (отечное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдаликовой клетчатке — между миндалиной и мышцами — сжимателями глотки.
Паратонзиллит возникает в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области нёбной миндалины в паратонзил- лярную клетчатку при неблагоприятных местных и общих факторах реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратонзиллит относят к часто встречающимся заболеваниям.
Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития — от отека и воспалительных инфильтра
тов до некроза ткани.
В большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины.
Заболевание чаще начинается с односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильной. Возникает выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шей Глава. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе совсем корпусом. В крови количество лейкоцитов достигает 000—15 ООО, формула крови сдвигается влево, повышается СОЭ. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но ив связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием. В большинстве случаев спонтанное вскрытие гнойника не происходит в основном вследствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению — возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а часто всего на 2—3 см.
Половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади. Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же может произойти прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. Достаточное опорожнение абсцесса сопровождается стиханием всех симптомов заболевания. Наружный, или боковой, паратонзиллит локализуется между миндалиной и мышцами — сжимателями глотки. При этом, помимо парафаринге- ального абсцесса, может развиться диффузная флегмона шеи, грудной медиастинит, аррозивное кровотечение.
Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуют жидкую теплую пищу и обильное питье.
Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутримышечно, однако возможно назначение и других антибиотиков (аугментина*, рокситромицина) по соответствующей схеме.
При созревании абсцесса обычно на й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрывается нарастание воспаления и переход его в гнойную форму. Инцизию
148
Наиболее частое местное осложнение ангины — паратонзиллит. Из других местных осложнений необходимо помнить о возможности развития заглоточного и окологлоточного абсцессов, острого шейного лимфаденита с исходом в нагноение (в основном в детском возрасте, острого среднего отита (особенно при ангине носоглоточных и тубарных миндалин, отека гортани (чаще при паратонзиллите), кровотечения из миндалин при язвенной форме их поражения. Очень редким осложнением ангины бывает острое воспаление щитовидной железы иногда ангина осложняется аппендицитом в связи с морфологическими биологическим сходством нёбных миндалин и лимфатической ткани в аппендиксе.
Паратонзиллит (paratonsillitis). Наряду с этим термином иногда применяют старые названия болезни «перитонзиллит» или флегмонозная ангина, хотя термин «паратонзиллит» наиболее точно отражает сущность заболевания — появление воспаления (отечное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдаликовой клетчатке — между миндалиной и мышцами — сжимателями глотки.
Паратонзиллит возникает в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области нёбной миндалины в паратонзил- лярную клетчатку при неблагоприятных местных и общих факторах реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратонзиллит относят к часто встречающимся заболеваниям.
Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития — от отека и воспалительных инфильтра
тов до некроза ткани.
В большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины.
Заболевание чаще начинается с односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильной. Возникает выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шей Глава. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе совсем корпусом. В крови количество лейкоцитов достигает 000—15 ООО, формула крови сдвигается влево, повышается СОЭ. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но ив связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием. В большинстве случаев спонтанное вскрытие гнойника не происходит в основном вследствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению — возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а часто всего на 2—3 см.
Половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади. Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же может произойти прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. Достаточное опорожнение абсцесса сопровождается стиханием всех симптомов заболевания. Наружный, или боковой, паратонзиллит локализуется между миндалиной и мышцами — сжимателями глотки. При этом, помимо парафаринге- ального абсцесса, может развиться диффузная флегмона шеи, грудной медиастинит, аррозивное кровотечение.
Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуют жидкую теплую пищу и обильное питье.
Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутримышечно, однако возможно назначение и других антибиотиков (аугментина*, рокситромицина) по соответствующей схеме.
При созревании абсцесса обычно на й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрывается нарастание воспаления и переход его в гнойную форму. Инцизию
148
проводят после местного обезболивания смазыванием или пульверизацией глотки раствором 2% лидокаина. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания скальпелем в сагиттальном направлении на глубину 1,5—2 см и длиной 2—3 см. Затем вразрез вводят бранши глоточных щипцов и тупо расширяют разрез. Более удобно вскрывать абсцесс специальным инструментом для вскрытия паратонзил- лярного абсцесса.
Во многих клиниках применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллита. После установления диагноза инфильтратив- ной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняют частоту ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о хроническом тонзиллите у больного, осложненном в данном случае паратонзиллитом. Такому больному в связи с хроническим заболеванием миндалин, осложненным паратонзиллитом, показана тонзиллэктомия. Иногда тонзиллэктомия при паратонзил
лите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появившихся признаках осложнения — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, ме- диастинита. Во всех таких случаях показано срочное полное удаление миндалины, а при ангинах в анамнезе — удаление обеих миндалин при этом первой удаляют пораженную.
Ретрофарингеальный абсцесс (abscessus retropharyngealis). Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Ретрофарингеальное пространство отделено от окологлоточного фасциальной перегородкой. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи стем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарин- гите, ангине, острых инфекционных заболеваниях у старших детей в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.
Первыми признаками заболевания обычно бывают боль в горле при глотании и затруднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38 С, иногда бывает субфебрильной.
149
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха При локализации абсцесса в носоглотке появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может наступить сужение входа в гортань распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.
П ри фарингоскопии отмечают выпячивание и гиперемию слизистой оболочки, обычно асимметричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Нередко рентгенография и пункция помогают уточнить диагноз.
Лечение. До появления абсцесса обычно консервативное — назначение антибиотиков и сульфаниламидов. При наличии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Старшим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторожно проводить орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие при этом необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение анти
биотиков.
Окологлоточный (парафарингеалъный) абсцесс (abscessusparapharyn
geal). Окологлоточный абсцесс возникает по ряду причин при переходе инфекции на клетчатку парафарингеального пространства при ангине, особенно часто при паратонзиллите, возможно, при травматическом поражении слизистой оболочки глотки, при распространении гноя из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство, возможна одонтогенная природа заболевания.
Отмечают резкую боль при глотании, с большим трудом раскрывается рот. Голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть затруднено. Температура обычно повышена, общее состояние тяжелое. В крови лейкоцитоз 10 ООО ООО, СОЭ резко увеличена (45 -50 мм/ч). При осмотре отмечают вначале сглаженность подчелюстной области ив проекции угла нижней челюсти, где может быстро появиться и увеличиваться болезненный при пальпации инфильтрат. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию. При этом флегмона распространяется книзу по фасциальным футлярами может проникнуть в средостение, вызвав гнойный медиастинит.
150
Во многих клиниках применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллита. После установления диагноза инфильтратив- ной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняют частоту ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о хроническом тонзиллите у больного, осложненном в данном случае паратонзиллитом. Такому больному в связи с хроническим заболеванием миндалин, осложненным паратонзиллитом, показана тонзиллэктомия. Иногда тонзиллэктомия при паратонзил
лите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появившихся признаках осложнения — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, ме- диастинита. Во всех таких случаях показано срочное полное удаление миндалины, а при ангинах в анамнезе — удаление обеих миндалин при этом первой удаляют пораженную.
Ретрофарингеальный абсцесс (abscessus retropharyngealis). Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Ретрофарингеальное пространство отделено от окологлоточного фасциальной перегородкой. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи стем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарин- гите, ангине, острых инфекционных заболеваниях у старших детей в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.
Первыми признаками заболевания обычно бывают боль в горле при глотании и затруднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38 С, иногда бывает субфебрильной.
149
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха При локализации абсцесса в носоглотке появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может наступить сужение входа в гортань распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.
П ри фарингоскопии отмечают выпячивание и гиперемию слизистой оболочки, обычно асимметричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Нередко рентгенография и пункция помогают уточнить диагноз.
Лечение. До появления абсцесса обычно консервативное — назначение антибиотиков и сульфаниламидов. При наличии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Старшим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторожно проводить орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие при этом необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение анти
биотиков.
Окологлоточный (парафарингеалъный) абсцесс (abscessusparapharyn
geal). Окологлоточный абсцесс возникает по ряду причин при переходе инфекции на клетчатку парафарингеального пространства при ангине, особенно часто при паратонзиллите, возможно, при травматическом поражении слизистой оболочки глотки, при распространении гноя из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство, возможна одонтогенная природа заболевания.
Отмечают резкую боль при глотании, с большим трудом раскрывается рот. Голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть затруднено. Температура обычно повышена, общее состояние тяжелое. В крови лейкоцитоз 10 ООО ООО, СОЭ резко увеличена (45 -50 мм/ч). При осмотре отмечают вначале сглаженность подчелюстной области ив проекции угла нижней челюсти, где может быстро появиться и увеличиваться болезненный при пальпации инфильтрат. В ряде случаев пальпация припухлости указывает на флюктуацию. При этом флегмона распространяется книзу по фасциальным футлярами может проникнуть в средостение, вызвав гнойный медиастинит.
150
Лечение. В начальной стадии развития парафарингита показано внутримышечное введение массивных доз антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами per os. В этот период рекомендуют УВЧ и микроволновую терапию на подчелюстную область. При созревании абсцесса его вскрывают . ПАТОЛОГИЯ ГЛОТКИ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ
Инфекционный мононуклеоз или моноцитарная ангина (angina
monocytotica). Заболевание инфекционное, однако возбудитель его пока не найден. Согласно вирусной теории, возбудителем бывает особый лимфотропный вирус, которому сопутствуют бактерии листереллы. Считают, что заражение происходит воздушно-капельным и контактным путем, а входными воротами становятся полости носа и глотки.
Обычно инфекционный мононуклеоз бывает у детей ив молодом возрасте. Для заболевания характерны лихорадка, ангиноподоб
ные изменения в глотке, аденоспленомегалия и гематологические нарушения — лейкоцитоз и большое количество атипичных моно- нуклеаров. Инкубационный период длится 4—5, иногда до 10 дней. Вначале заболевания температура тела повышается до 3 8 -4 0 Си держится от 5 дней до 2 - 4 нед, редко дольше при этом иногда наступают периоды улучшения. Ранний и постоянный признак болезни — увеличение лимфатических узлов вначале на шее, а затем в процесс вовлекаются паховые, подмышечные, абдоминальные и др. Они плотные, безболезненные при пальпации, не нагнаиваю т
ся, обратному развитию подвергаются лишь в конце болезни после нормализации температуры тела, иногда остаются увеличенными на более продолжительный срок. У большинства больных одновременно с лимфатическими узлами увеличиваются селезенка и печень
(аденоспленомегалия).
Диагноз устанавливают после исследования крови. При клиническом осмотре инфекционный мононуклеоз часто путают с дифтерией, агранулоцитарной ангиной, острым лейкозом, ангиной
Симановского—Плаута— Венсана.
Лечение. Постельный режим, богатая витаминами и калорийная диета. Антибактериальные препараты применяют для предотвращения вторичной инфекции на возбудителя заболевания они не действуют. Назначают полоскания дезинфицирующими или вяжущими
151
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха средствами, некротические участки тушируют 10% раствором ляписа, производят общее УФ-облучение. В тяжелых и осложненных случаях при угрозе жизни больного (отек слизистой оболочки гортани, серозный менингит, геморрагический синдром) применяют глюкокортикоидную терапию, а в ряде случаев — тонзиллэктомию и аденотомию. Удаление миндалин ведет к быстрой нормализации температуры тела и картины крови, уменьшаются и лимфатические узлы. Однако хирургическое вмешательство может вызвать опасное ухудшение в течении болезни, поэтому его применяют по строгим показаниям.
Прогноз, как правило, благоприятный.
Ангина агранулоцитарная (angina agranulocytotica). Поражением ин
далин при агранулоцитозе бывает одним из характерных симптомов этой болезни. Агранулоцитоз не считают отдельным нозологическим заболеванием, а рассматривают его как агранулоцитарную реакцию гемопоэза на различного рода раздражения — инфекционные, токсические, лучистой энергией или как результат поражения кроветворного аппарата при системных заболеваниях крови. Агранулоцитоз чаще бывает у женщин, чему мужчин встречается редко, в основном в зрелом возрасте.
Продромальный период в виде недомогания может продолжаться
1—2 дня. Различают молниеносные, острые и подострые формы агра-
нулоцитоза. При первых двух заболевание начинается с высокой лихорадки (до 40 С, озноба общее состояние тяжелое. Одновременно появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области нёбных миндалин, но нередко некроз распространяется на слизистую оболочку глотки, десен, гортани в редких случаях деструктивные изменения наступают в кишечнике, мочевом пузыре ив других органах. Некротический процесс может распространяться вглубь мягких тканей и на кость. Гангренозно-некротический распад тканей сопровождается их отторжением, после чего остаются большие дефекты. Больные жалуются на сильную боль в горле, нарушение глотания, повышенное слюноотделение и гнилостный запах изо рта. Общее состояние остается тяжелым, температура септическая, появляются боли в суставах, желтушное окрашивание склер, может наступить бред. В крови выраженная лейкопения с резким уменьшением или полным отсутствием полиморфно-ядерных лейкоцитов. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моноцитами. Красная кровь
Инфекционный мононуклеоз или моноцитарная ангина (angina
monocytotica). Заболевание инфекционное, однако возбудитель его пока не найден. Согласно вирусной теории, возбудителем бывает особый лимфотропный вирус, которому сопутствуют бактерии листереллы. Считают, что заражение происходит воздушно-капельным и контактным путем, а входными воротами становятся полости носа и глотки.
Обычно инфекционный мононуклеоз бывает у детей ив молодом возрасте. Для заболевания характерны лихорадка, ангиноподоб
ные изменения в глотке, аденоспленомегалия и гематологические нарушения — лейкоцитоз и большое количество атипичных моно- нуклеаров. Инкубационный период длится 4—5, иногда до 10 дней. Вначале заболевания температура тела повышается до 3 8 -4 0 Си держится от 5 дней до 2 - 4 нед, редко дольше при этом иногда наступают периоды улучшения. Ранний и постоянный признак болезни — увеличение лимфатических узлов вначале на шее, а затем в процесс вовлекаются паховые, подмышечные, абдоминальные и др. Они плотные, безболезненные при пальпации, не нагнаиваю т
ся, обратному развитию подвергаются лишь в конце болезни после нормализации температуры тела, иногда остаются увеличенными на более продолжительный срок. У большинства больных одновременно с лимфатическими узлами увеличиваются селезенка и печень
(аденоспленомегалия).
Диагноз устанавливают после исследования крови. При клиническом осмотре инфекционный мононуклеоз часто путают с дифтерией, агранулоцитарной ангиной, острым лейкозом, ангиной
Симановского—Плаута— Венсана.
Лечение. Постельный режим, богатая витаминами и калорийная диета. Антибактериальные препараты применяют для предотвращения вторичной инфекции на возбудителя заболевания они не действуют. Назначают полоскания дезинфицирующими или вяжущими
151
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха средствами, некротические участки тушируют 10% раствором ляписа, производят общее УФ-облучение. В тяжелых и осложненных случаях при угрозе жизни больного (отек слизистой оболочки гортани, серозный менингит, геморрагический синдром) применяют глюкокортикоидную терапию, а в ряде случаев — тонзиллэктомию и аденотомию. Удаление миндалин ведет к быстрой нормализации температуры тела и картины крови, уменьшаются и лимфатические узлы. Однако хирургическое вмешательство может вызвать опасное ухудшение в течении болезни, поэтому его применяют по строгим показаниям.
Прогноз, как правило, благоприятный.
Ангина агранулоцитарная (angina agranulocytotica). Поражением ин
далин при агранулоцитозе бывает одним из характерных симптомов этой болезни. Агранулоцитоз не считают отдельным нозологическим заболеванием, а рассматривают его как агранулоцитарную реакцию гемопоэза на различного рода раздражения — инфекционные, токсические, лучистой энергией или как результат поражения кроветворного аппарата при системных заболеваниях крови. Агранулоцитоз чаще бывает у женщин, чему мужчин встречается редко, в основном в зрелом возрасте.
Продромальный период в виде недомогания может продолжаться
1—2 дня. Различают молниеносные, острые и подострые формы агра-
нулоцитоза. При первых двух заболевание начинается с высокой лихорадки (до 40 С, озноба общее состояние тяжелое. Одновременно появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области нёбных миндалин, но нередко некроз распространяется на слизистую оболочку глотки, десен, гортани в редких случаях деструктивные изменения наступают в кишечнике, мочевом пузыре ив других органах. Некротический процесс может распространяться вглубь мягких тканей и на кость. Гангренозно-некротический распад тканей сопровождается их отторжением, после чего остаются большие дефекты. Больные жалуются на сильную боль в горле, нарушение глотания, повышенное слюноотделение и гнилостный запах изо рта. Общее состояние остается тяжелым, температура септическая, появляются боли в суставах, желтушное окрашивание склер, может наступить бред. В крови выраженная лейкопения с резким уменьшением или полным отсутствием полиморфно-ядерных лейкоцитов. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моноцитами. Красная кровь
меняется мало, тромбоциты остаются без изменений. Продолжительность заболевания от 4—5 дней до нескольких недель.
Диагноз устанавливают при исследовании крови. Агранулоцитоз необходимо дифференцировать от ангины Симановского—Плаута—
Венсана, алейкемической формы острого лейкоза.
Лечение. Основные усилия гематологи направляют на активацию кроветворной системы и борьбу с вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют развитию агра- нулоцитоза (аминофеназона, стрептоцида и др. Проводят переливание крови, внутримышечные инъекции 5% раствора нуклеината натрия по 5—10 мл 2 раза вдень в течение 2 нед, применяют препараты, стимулирующие лейкопоэз. Положительный эффект дает применение кортизона, антианемина, камполона, витаминов С, группы В и др. Необходимы тщательный уход за полостью рта и глотки, осторожное удаление некротических масс из глотки и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия. Назначают щадящую диету, полоскание горла антисептическими растворами . АНГИНА ПРИЛЕЙ КОЗЕ При остром лейкозе ангина может быть одним из первых симптомов заболевания примерно у У больных. По форме ангина может быть самой разнообразной. Катаральная ангина сопровождается значительной отечностью слизистой оболочки глотки, протекает длительно и не поддается обычной терапии. Наблюдают также тяжелую ангину по типу лакунарной или фибринозной, с развитием язвенно-некротических изменений, иногда сочетающихся с острым или подострым гингивитом.
Налеты в глотке — беловато- и серовато-желтые, трудно отделяемые, оставляющие после себя длительно кровоточащие участки. Глотание затруднено, изо рта ощущается гнилостный запах. Я звенно
некротические проявления обычно свидетельствуют о злокачественности течения острого лейкоза и сопровождаются геморрагическими высыпаниями на коже конечностей, иногда — в виде обширных кровоизлияний, особенно заметных на местах инъекций.
При хроническом лимфолейкозе может быть значительная гиперплазия лимфоидных образований глотки, особенно значительная в разгар заболевания. Увеличение регионарных лимфатических узлов более выражено при хронической форме заболевания. Пальпатор-
153
Г
ла ва
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха но лимфатические узлы тестоватой консистенции, безболезненные. Одновременно нередко наблюдают увеличение селезенки и печени, особенно при миелолейкозе.
Картина крови характеризуется высоким содержанием лейкоцитов — от 30 ООО до 200 ООО и выше, нередко выраженной анемией. Возможна лейкопеническая форма острого лейкоза, когда количество лейкоцитов снижается до 1000—3000. Наиболее верный диагностический признак лейкоза — появление в крови большого количества молодых и атипичных клеток (гематобластов, миелобластов, лимфобластов).
Лечение. Проводят под наблюдением гематолога. С целью предотвращения вторичной инфекции показана антибиотикотерапия. Назначают цитостатики (хлорэтиламиноурацил), глюкокортикоиды, трансфузии лейкоцитарной массы (по 100—125 мл) или цельной крови, рентгенотерапию .7 . ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НЁБ НЫ ХМ ИНД АЛИ Н — ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ Среди заболеваний миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление нёбных миндалин встречается намного чаще, чем все остальные вместе взятые, поэтому под термином хронический тонзиллит всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах. Поданным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в -1 0 % случаев, а среди детского — в Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита бывают анатомо-топографические и гистологические особенности миндалин, условия вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защ итно-приспо- собительных механизмов в миндаликовой ткани.
Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите в миндалинах примерно 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры чаще всего обнаруживают м оно
флору — различные формы стрептококка (особенно гемолитического, стафилококка и др. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве случаев аутоинфекцией.
Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин.
При этом во всех отделах миндалины — в эпителии, паренхиме, лакунах, нервном аппарате, паратонзиллярной клетчатке — при хроническом тонзиллите наступают морфологические изменения воспалительного характера.
Клиническая картина и классификация. Наиболее достоверный признак хронического тонзиллита — частые ангины в анамнезе. Среди больных хроническим тонзиллитом «безангинная форма, поданным разных авторов, встречается у 2—4%. Следует отметить, что ни один из объективных признаков хронического тонзиллита не бывает полностью патогномоничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак в отдельности может быть обусловлен другим заболеванием — глотки, зубов, челюстей, носа и др. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита поместным признакам в момент обострения (ангины, поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 3—4 нед после окончания обострения целесообразно проводить оценку объективных признаков хронического воспаления нёбных миндалин.
Предложенные классификации хронического тонзиллита (одни из первых — Л.А. Луковского, 1941; Дитриха, 1923) имеют много общих черт, в частности в основе каждой из них лежит принцип диагностики местных и общих токсических и аллергических проявлений заболевания, их выраженности и связи с другими болезнями организма.
В наибольшей мере современным представлениям о хронической очаговой инфекции, токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Преображенского Б.С. (1970), которая несколько изменена и дополнена Пальчу- ном ВТ. (1974), представленная в табл.
Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2—
3 раза в год, однако нередко ангины возникают разв год. В ряде случаев они встречаются относительно редко 1—2 раза в течение 3—
4 лет, однако и такую частоту следует считать высокой.
155
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Таблица. Классификация хронического тонзиллита по Преображен
скому—Пальчуну
Простая форма
Токсико-аллергическая форма I степени
Токсико-аллергическая форма II степени
С опутствую щ ие заболевания
С опутствую щ ие заболевания С опутствую щ ие заболевания, сопряженные заболевания
Х арактеризуется местными признаками и у 96% больных ангинами в анамнезе Характеризуется местными признаками, ангинами в анамнезе и общими токси ко- аллергическими явлениями степени
Х арактеризуется местными признаками, ангинами ван ам н езе у
96% больных, признаками степени с более выраженными токсико- аллергическими явлениями Признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек Признак За ка — отечность верхних краев нёбных дужек Признак Преображенского гиперплазия и инфильтрация краев передних дужек Сращение исп ай
ки миндалин с дужками и треугольной складкой Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов Болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов Разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие Периодические боли в суставах Шейный лимфаденит Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном обследовании ЭКГ и др Отклонения в лабораторных данных показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны .
• Сопутствующие заболевания Боли в области сердца бывают как вовремя ангины, таки вне обострения хронического тонзиллита Сердцебиения, нарушения сердечного ритма Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы , суставов и других органов и систем, регистрируемые клин и чески и с помощью функциональных и лабораторных и сследований.
При сопряженном заболевании всегда диагностируют степень
Диагноз устанавливают при исследовании крови. Агранулоцитоз необходимо дифференцировать от ангины Симановского—Плаута—
Венсана, алейкемической формы острого лейкоза.
Лечение. Основные усилия гематологи направляют на активацию кроветворной системы и борьбу с вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют развитию агра- нулоцитоза (аминофеназона, стрептоцида и др. Проводят переливание крови, внутримышечные инъекции 5% раствора нуклеината натрия по 5—10 мл 2 раза вдень в течение 2 нед, применяют препараты, стимулирующие лейкопоэз. Положительный эффект дает применение кортизона, антианемина, камполона, витаминов С, группы В и др. Необходимы тщательный уход за полостью рта и глотки, осторожное удаление некротических масс из глотки и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия. Назначают щадящую диету, полоскание горла антисептическими растворами . АНГИНА ПРИЛЕЙ КОЗЕ При остром лейкозе ангина может быть одним из первых симптомов заболевания примерно у У больных. По форме ангина может быть самой разнообразной. Катаральная ангина сопровождается значительной отечностью слизистой оболочки глотки, протекает длительно и не поддается обычной терапии. Наблюдают также тяжелую ангину по типу лакунарной или фибринозной, с развитием язвенно-некротических изменений, иногда сочетающихся с острым или подострым гингивитом.
Налеты в глотке — беловато- и серовато-желтые, трудно отделяемые, оставляющие после себя длительно кровоточащие участки. Глотание затруднено, изо рта ощущается гнилостный запах. Я звенно
некротические проявления обычно свидетельствуют о злокачественности течения острого лейкоза и сопровождаются геморрагическими высыпаниями на коже конечностей, иногда — в виде обширных кровоизлияний, особенно заметных на местах инъекций.
При хроническом лимфолейкозе может быть значительная гиперплазия лимфоидных образований глотки, особенно значительная в разгар заболевания. Увеличение регионарных лимфатических узлов более выражено при хронической форме заболевания. Пальпатор-
153
Г
ла ва
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха но лимфатические узлы тестоватой консистенции, безболезненные. Одновременно нередко наблюдают увеличение селезенки и печени, особенно при миелолейкозе.
Картина крови характеризуется высоким содержанием лейкоцитов — от 30 ООО до 200 ООО и выше, нередко выраженной анемией. Возможна лейкопеническая форма острого лейкоза, когда количество лейкоцитов снижается до 1000—3000. Наиболее верный диагностический признак лейкоза — появление в крови большого количества молодых и атипичных клеток (гематобластов, миелобластов, лимфобластов).
Лечение. Проводят под наблюдением гематолога. С целью предотвращения вторичной инфекции показана антибиотикотерапия. Назначают цитостатики (хлорэтиламиноурацил), глюкокортикоиды, трансфузии лейкоцитарной массы (по 100—125 мл) или цельной крови, рентгенотерапию .7 . ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НЁБ НЫ ХМ ИНД АЛИ Н — ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ Среди заболеваний миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление нёбных миндалин встречается намного чаще, чем все остальные вместе взятые, поэтому под термином хронический тонзиллит всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах. Поданным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в -1 0 % случаев, а среди детского — в Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита бывают анатомо-топографические и гистологические особенности миндалин, условия вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защ итно-приспо- собительных механизмов в миндаликовой ткани.
Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах. При хроническом тонзиллите в миндалинах примерно 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры чаще всего обнаруживают м оно
флору — различные формы стрептококка (особенно гемолитического, стафилококка и др. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве случаев аутоинфекцией.
Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин.
При этом во всех отделах миндалины — в эпителии, паренхиме, лакунах, нервном аппарате, паратонзиллярной клетчатке — при хроническом тонзиллите наступают морфологические изменения воспалительного характера.
Клиническая картина и классификация. Наиболее достоверный признак хронического тонзиллита — частые ангины в анамнезе. Среди больных хроническим тонзиллитом «безангинная форма, поданным разных авторов, встречается у 2—4%. Следует отметить, что ни один из объективных признаков хронического тонзиллита не бывает полностью патогномоничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак в отдельности может быть обусловлен другим заболеванием — глотки, зубов, челюстей, носа и др. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита поместным признакам в момент обострения (ангины, поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 3—4 нед после окончания обострения целесообразно проводить оценку объективных признаков хронического воспаления нёбных миндалин.
Предложенные классификации хронического тонзиллита (одни из первых — Л.А. Луковского, 1941; Дитриха, 1923) имеют много общих черт, в частности в основе каждой из них лежит принцип диагностики местных и общих токсических и аллергических проявлений заболевания, их выраженности и связи с другими болезнями организма.
В наибольшей мере современным представлениям о хронической очаговой инфекции, токсических и аллергических процессах при хроническом тонзиллите соответствует классификация Преображенского Б.С. (1970), которая несколько изменена и дополнена Пальчу- ном ВТ. (1974), представленная в табл.
Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2—
3 раза в год, однако нередко ангины возникают разв год. В ряде случаев они встречаются относительно редко 1—2 раза в течение 3—
4 лет, однако и такую частоту следует считать высокой.
155
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Таблица. Классификация хронического тонзиллита по Преображен
скому—Пальчуну
Простая форма
Токсико-аллергическая форма I степени
Токсико-аллергическая форма II степени
С опутствую щ ие заболевания
С опутствую щ ие заболевания С опутствую щ ие заболевания, сопряженные заболевания
Х арактеризуется местными признаками и у 96% больных ангинами в анамнезе Характеризуется местными признаками, ангинами в анамнезе и общими токси ко- аллергическими явлениями степени
Х арактеризуется местными признаками, ангинами ван ам н езе у
96% больных, признаками степени с более выраженными токсико- аллергическими явлениями Признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек Признак За ка — отечность верхних краев нёбных дужек Признак Преображенского гиперплазия и инфильтрация краев передних дужек Сращение исп ай
ки миндалин с дужками и треугольной складкой Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов Болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов Разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие Периодические боли в суставах Шейный лимфаденит Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном обследовании ЭКГ и др Отклонения в лабораторных данных показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны .
• Сопутствующие заболевания Боли в области сердца бывают как вовремя ангины, таки вне обострения хронического тонзиллита Сердцебиения, нарушения сердечного ритма Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы , суставов и других органов и систем, регистрируемые клин и чески и с помощью функциональных и лабораторных и сследований.
При сопряженном заболевании всегда диагностируют степень
Окончание табл.
Не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую им естную реактивность Пар атон зи ллярн ы й абсцесс Параф арингит, ф арингит.
С оп ряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы Острый и хронический тон зи ллоген н ы й сепсис Ревматизм, приобретенные заболевания сердцам очевы делительной системы , суставов и других органов и систем и н ф е к ц ионно аллергической природы
Ж алобы больных, как правило, выражены нерезко; наиболее часты жалобы на частые ангины в анамнезе, быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру. У многих больных, кроме ангин, в анамнезе жалоб нет.
Ф арингоскопические признаки хронического тонзиллита — местные проявления длительного воспаления в миндалинах, такие как сращения и спайки миндалин с нёбными дужками и треугольной складкой.
К ак уже указывалось, величина миндалин не имеет существенного значения в диагностике заболевания. У взрослых в большинстве случаев при хроническом тонзиллите миндалины небольших размеров у детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста ив норме характерна гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и нёбных миндалин.
Важный и один из наиболее частых признаков хронического тонзиллита — жидкое казеозное или в виде пробок гнойное содержимое в лакунах миндалин, иногда имеющее неприятный запах.
Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания. Одним шпателем отдавливают язык книзу, как при фарингоскопии, а тупым концом другого давят на переднюю дужку. Давление проводят в течение 2—3 с мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Этим методом следует пользоваться с осторожностью, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую оболочку.
Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно часто наблюдают увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино
клю чично-сосцевидной мышцы.
157
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.
Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными в классификации признаками при отсутствии регистрируемых явлений интоксикации и аллергизации организма. При простой форме в период между ангинами при хроническом тонзиллите не наблюдают видимого нарушения общего состояния больного. Вторую форму хронического тонзиллита — токсико-аллергическую — диагностируют при развитии клинически регистрируемых нарушений защ итно-приспособительных механизмов организма. Наряду сна блюдаемыми при простой форме отмечают также симптомы интоксикации и аллергизации: периодическое появление субфебрильной температуры тела, повышение утомляемости, ухудшение работоспособности, периодические боли в суставах и сердце, функциональные расстройства почек, нервной и других систем. При этой форме могут периодически возникать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, различают I и 11 степени токсико-аллергических реакций. Такое деление на степени характеризует лишь количественную сторону токсико-аллергических реакций, что важно сточки зрения практической и научной характеристики заболевания (см. табл.).
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания, которые следует классифицировать как сопутствующие или как сопряженные. Сопряженность общих заболеваний с хроническим тонзиллитом определяют по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе ив этиологии обострений. Такие факторы свидетельствуют о сопряженности заболеваний. Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекционного полиартрита и др) характерен один из этиологических факторов стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряженности связь между заболеваниями выражается в виде непосредственного воздействия одного заболевания на другое, особенно в периоды обострения каждого из них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в миндалинах. Если у больного хроническим тонзиллитом есть сопряженное с тонзиллитом заболевание, хронический тонзиллит всегда следует классифицировать как токсико-аллергический
II степени. Отягощающее влияние хронического тонзиллита нате чение сопряженного с ним заболевания прослеживают, например, у
Не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую им естную реактивность Пар атон зи ллярн ы й абсцесс Параф арингит, ф арингит.
С оп ряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы Острый и хронический тон зи ллоген н ы й сепсис Ревматизм, приобретенные заболевания сердцам очевы делительной системы , суставов и других органов и систем и н ф е к ц ионно аллергической природы
Ж алобы больных, как правило, выражены нерезко; наиболее часты жалобы на частые ангины в анамнезе, быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру. У многих больных, кроме ангин, в анамнезе жалоб нет.
Ф арингоскопические признаки хронического тонзиллита — местные проявления длительного воспаления в миндалинах, такие как сращения и спайки миндалин с нёбными дужками и треугольной складкой.
К ак уже указывалось, величина миндалин не имеет существенного значения в диагностике заболевания. У взрослых в большинстве случаев при хроническом тонзиллите миндалины небольших размеров у детей миндалины чаще большие, однако для детского возраста ив норме характерна гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и нёбных миндалин.
Важный и один из наиболее частых признаков хронического тонзиллита — жидкое казеозное или в виде пробок гнойное содержимое в лакунах миндалин, иногда имеющее неприятный запах.
Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания. Одним шпателем отдавливают язык книзу, как при фарингоскопии, а тупым концом другого давят на переднюю дужку. Давление проводят в течение 2—3 с мягко, но так, чтобы миндалина слегка сместилась в медиальную сторону. Этим методом следует пользоваться с осторожностью, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую оболочку.
Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно часто наблюдают увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино
клю чично-сосцевидной мышцы.
157
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспалительного процесса в миндалинах.
Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными в классификации признаками при отсутствии регистрируемых явлений интоксикации и аллергизации организма. При простой форме в период между ангинами при хроническом тонзиллите не наблюдают видимого нарушения общего состояния больного. Вторую форму хронического тонзиллита — токсико-аллергическую — диагностируют при развитии клинически регистрируемых нарушений защ итно-приспособительных механизмов организма. Наряду сна блюдаемыми при простой форме отмечают также симптомы интоксикации и аллергизации: периодическое появление субфебрильной температуры тела, повышение утомляемости, ухудшение работоспособности, периодические боли в суставах и сердце, функциональные расстройства почек, нервной и других систем. При этой форме могут периодически возникать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, различают I и 11 степени токсико-аллергических реакций. Такое деление на степени характеризует лишь количественную сторону токсико-аллергических реакций, что важно сточки зрения практической и научной характеристики заболевания (см. табл.).
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания, которые следует классифицировать как сопутствующие или как сопряженные. Сопряженность общих заболеваний с хроническим тонзиллитом определяют по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе ив этиологии обострений. Такие факторы свидетельствуют о сопряженности заболеваний. Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекционного полиартрита и др) характерен один из этиологических факторов стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряженности связь между заболеваниями выражается в виде непосредственного воздействия одного заболевания на другое, особенно в периоды обострения каждого из них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в миндалинах. Если у больного хроническим тонзиллитом есть сопряженное с тонзиллитом заболевание, хронический тонзиллит всегда следует классифицировать как токсико-аллергический
II степени. Отягощающее влияние хронического тонзиллита нате чение сопряженного с ним заболевания прослеживают, например, у
больных ревматизмом повторные атаки и рецидивы ревматизма у таких больных возникают в 2,5 раза чаще, а формирование нового клапанного порока сердца — в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой.
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных часто бывают другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относят, например, гипертоническую болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. При сопутствующем заболевании хронический тонзиллит может быть простой и токсико-аллергической формы соответственно при наличии или отсутствии клинически определяемых токсико-аллергических реакций.
Течение сопутствущих заболеваний отягощается присутствием хронического инфекционного очага в миндалинах, здесь патогенетическая связь осуществляется через общую реактивность организма.
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных часто бывают другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относят, например, гипертоническую болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. При сопутствующем заболевании хронический тонзиллит может быть простой и токсико-аллергической формы соответственно при наличии или отсутствии клинически определяемых токсико-аллергических реакций.
Течение сопутствущих заболеваний отягощается присутствием хронического инфекционного очага в миндалинах, здесь патогенетическая связь осуществляется через общую реактивность организма.
Лечение и диспансеризация. Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловлена его формой при простом тонзиллите, как правило, следует начинать с консервативной терапии, и лишь отсутствие эффекта после 3—4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако при I степени этой формы возможно проведение консервативного лечения, которое должно быть ограничено
1—2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положительный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления степени служат прямым показанием к удалению миндалин.
Критерии эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита должны быть основаны на наблюдении после окончания терапии. К этим критериям относят:
а) прекращение обострения хронического тонзиллита;
б) исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности;
в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико- аллергических реакций, обусловленных хроническим тонзиллитом.
Основа консервативного лечения хронического тонзиллита — местное воздействие на миндалины и общеукрепляющая терапия. Для местной терапии, как правило, применяют одновременно несколько методов лечения, то есть проводят комплексную терапию.
Методы консервативного лечения хронического тонзиллита многочисленны. К наиболее распространенным относят промывание л а
159
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха кун миндалин (метод разработан Белоголововым Н.В.) различными антисептическими растворами фурацилина, борной кислоты, лактата этакридина (риванола*), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином*, интерфероном, йодинолом* и др с помощью специального шприца с длинной изогнутой каню лей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем больной ее сплевывает .7 .1 . Методические рекомендации по лечению хронического тонзиллита. Консервативное лечение больных простой формой хронического тонзиллита вне обострения должно быть комплексными проведено несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводят в течение 1 мес (12—15 сеансов каждого вида лечения, затем делают перерыв на 3 меси курс лечения повторяют. Если после проведения двух курсов лечения регистрируют отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс. Отсутствие обострений хронического тонзиллита в течение лет после такого лечения и нормализация объективных данных позволяют перевести пациента в контрольную группу, а затем, осуществляя индивидуальный подход, осматривать его один разв год. При отсутствии эффекта после двух курсов консервативного лечения простой формы и одного курса лечения токсико-аллергической формы I степени хронического тонзиллита показана тонзиллэкто- мия.
5. Токсико-аллергическая форма II степени служит прямым показанием к удалению миндалин. У больных хроническим тонзиллитом с сопутствующими заболеваниями в ряде случаев оправдано проведение курса консервативного лечения при отсутствии эффекта необходима тонзиллэктомия.
7. Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие показания хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения
— хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом ;
— тонзиллоген н ы й сепсис.
Абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии — тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертензии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др, сопровождающиеся кровотечением и неподдающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний .8 . ПРОФИЛАКТИКА АНГИН И ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
П рофилактика хронического тонзиллита в значительной мере одновременно служит профилактикой ангины и осуществляется в двух аспектах — индивидуальном и общественном.
Индивидуальная профилактика состоит в укреплении организма, повышении его устойчивости к инфекционным воздействиями неблагоприятным условиям внешней среды, прежде всего к холоду. Очень часто ангина развивается после местного или общего охлаждения, поэтому большое значение приобретают общее и местное закаливание организма систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гимнастика, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды, обтирание шеи холодной водой. При проведении этих процедур нельзя забывать основные принципы закаливания постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей организма.
Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоящее время представляют важную задачу здравоохранения, которая входит как составная часть в общий план борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит — чрезвычайно важный патогенетический фактор, резко отягощающий течение не только ревматизма, но и других сопряженных и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, легочных, эндокринных и др. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лечения
161
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха различных заболеваний борьба с хроническим тонзиллитом — важное и необходимое звено .9 . ГИПЕРТРОФИЯ Н ЁБНЫ ХМ ИНД АЛ ИН
Гипертрофия нёбных миндалин также как и носоглоточной миндалины, чаще бывает в детском возрасте при этом она обычно сочетается с аденоидами, что отражает общую гиперплазию лимфаде- ноидной ткани.
Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пиши затрудняют речь. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, есть аденоиды, дыхательная функция часто нарушена. При этому ребенка возможны мучительные приступы удушья вовремя сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается в связи с этим возникают признаки нервной и психической дистонии и другие расстройства.
Д иагноз устанавливают при фарингоскопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Преображенскому Б.С.) служат край передней дужки и средняя линия глотки (язычок расстояние между ними делят натри части.
Увеличение миндалины на '/ 3 этого расстояния расценивают как гипертрофию I степени если миндалина занимает 2/ 3 промежутка, ее относят ко II степени гипертрофии если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии.
Простую гипертрофию нёбных миндалин нужно дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, характеризу- щегося ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравномерное увеличение миндалин. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях подвидом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратон- зиллярный.
Лечение при выраженных формах гипертрофии нёбных миндалин хирургическое проводят частичное их удаление — тонзилло- томию , при которой отсекают часть миндалины , выступающую за пределы нёбных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить
7.10 . ГИПЕРТРОФИЯ ГЛОТОЧНОЙ (НОСОГЛОТОЧНОЙ) МИНДАЛИНЫ АДЕНОИДЫ
Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 летно бывают и у детей младше, а также у взрослых. Аденоиды наблюдают одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5—8%. Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распространяться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней сагиттальной линии каждая половинка делится менее глубокой щелью на две или три дольки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску у взрослых они более плотные, в редких случаях могут быть склерозированны- ми, что объясняется частым их воспалением.
Основные признаки аденоидов — нарушения носового дыхания, серозные выделения износа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, таки в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и обусловленных аденоидами застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин. Различают три степени аденоидных разращений; при 1 степени аденоиды прикрывают до '/ 3 сош ника, при II — допри степени — 2/ 3 сош ника закрыты гипертрофированной миндалиной и при — хоаны закрыты полностью или почти полностью. Аденоидные разращения I степени не нарушают заметным образом носового дыхания вовремя бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколько увеличивается за счет большего венозного кровенаполнения, что затрудняет носовое дыхание. Если в анамнезе заболевания выяснено, что вовремя сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможные аденоиды.
Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюстные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аденоидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка плохой сон нередко сопровождается тяжелыми сновидениями. При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и
163
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха удлиненной, неправильно развивается твердое нёбо — оно формируется высокими узким в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный аденоидный вид. Значительным может быть влияние аденоидов на некоторые механизмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, стечением времени нарушается формирование грудной клетки куриная грудь, развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль.
Наряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование носоглотки, а вне обходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз.
Лечение, как правило, хирургическое консервативные методы применяют лишь при небольшом увеличении миндалины или противопоказаниях к операции .1 1 . ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ
И нородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки, кусочки дерева, оболочки злаков, кусочки фруктов и др. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т.п.
Возможно попадание живых инородных тел (пиявок) прикупа нии и употреблении воды из непроточного источника.
К линическая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величины, формы, места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль в дальнейшем становится резко болезненным глотание.
В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в нёбную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через пульверизатор 10% раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует проводить с помощью шпателя, применяемого для прямой ларингоскопии. Нередко болевые ощущения в глотке вызывает не инородное тело, а травма слизистой оболочки. В таких случаях для исключения наличия инородного тела однократного осмотра недостаточно, необходим ежедневный контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение недели.
Удаление инородного тела глотки, как правило, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы орошением
10% раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т.д.
После удаления инородного тела, если есть раневая поверхность, место внедрения смазывают 5% настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1+5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5 - 7 дней не разрешают принимать грубую, раздражающую пищу .1 2 . РАНЕНИЯ ГЛОТКИ
Различают ранения глотки наружные и внутренние, закрытые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолированные и комбинированные Кроме того, бывают ранения, проникающие и не проникающие в полость глотки, при наличии только входного отверстия — слепые а если есть и выходное — сквозные.
Наружные ранения глотки делят на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные они бывают комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достичь глотки, травмирует ткани лица или шеи обычно эти ранения открытые. Внутренние ранения глотки чаще бывают изолированными и возникают при повреждении органа через естественные пути, например, осколком кости, инородным телом.
Ранения только глотки чаще всего не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей к таким ранениям относят ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо обработать 3% раствором ляписа. При разрывах мягкого нёба и дужек необходимы обработка раны и наложение первичных швов.
165
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха При комбинированных ранениях глотки, как правило, повреждена окружающая ее рыхлая клетчатка, малоустойчивая к инфекции — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться по фасциальным футлярам в средостение, вызывая крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбинированные ранения глотки зачастую лишь часть травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях ранение глотки в первый момент может отступить на второй план.
Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая вдыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии кроме того, даже в небольшом количестве она может стать причиной аспирационной пневмонии.
В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межткане- вого проникновения воздуха, которое бывает чаще и более выраженным при ранениях гортани и трахеи. Сдавление воздухом внутри- грудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование.
Лечение. Неотложные меры при ранении глотки — остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. Для остановки сильного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную артерию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка VI шейного позвонка, при необходимости проводят заднюю тампонаду носа, ревизию раны с лигированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер служит основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а в необходимых случаях — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений кровоснабжения головного мозга.
С целью нормализации дыхания, предотвращения попадания крови вдыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов проводят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций проводят обработку раны удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны
Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи через носили рот вводят пищевой зонд. Противостолбнячную сыворотку применяют по схеме, назначают антибиотики .13 . НЕВРОЗЫ ГЛОТКИ
Нарушение чувствительности глотки различного характера может возникать при многих ее заболеваниях и обычно обусловлено поражением чувствительной иннервации слизистой оболочки глотки или патологией высшей нервной деятельности.
Неврозы глотки выражены в форме анестезии (гипостезии), гипе
рестезии и парестезии слизистой оболочки глотки. Наиболее частая причина понижения и повышения чувствительности слизистой оболочки глотки — истерия.
Гипостезия и анестезия глотки характеризуются понижением или отсутствием глоточного рефлекса. Кроме истерии, причиной их возникновения могут быть атрофический фарингит, органические поражения центральной нервной системы (сифилис, множественный склероз, бульбарные параличи, опухоли мозга, а также инфекционные и вирусные заболевания. В редких случаях анестезия глотки распространяется на вход в гортань, что может привести к аспирации слюны, пищи и вызвать тяжелые легочные осложнения.
Гиперестезия глотки характеризуется усилением глоточного рефлекса, повышением чувствительности слизистой оболочки глотки. Она развивается при хронических воспалениях глотки (гиперпла- стическом гранулезном и боковом фарингите, хроническом тонзиллите и др, нередко служит признаком общей повышенной нервной возбудимости при неврастении, истерии и др. В случае гиперестезии больные часто жалуются на постоянные тягостные ощущения комка в глотке, пленки, закрывающей горло, першения, щекотания часто возникают кашель, попытки отхаркивания, что увеличивает дискомфорт в глотке иногда эти явления вызывают даже рвоту.
Парестезии глотки — часто изменяющиеся ощущения зуда, покалывания, онемения, щекотания, инородного тела в различных отделах глотки, при которых обычно не бывает каких-либо местных заболеваний глотки, определяемых с помощью фарингоскопии. Такие ощущения чаще бывают у людей раздражительных, больных истерией или неврастенией, в климактерическом периоде. Больные часто концентрируют свое внимание на ощущениях в горле и сами начи
167
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха нают искать причину их возникновения при этом они находят или подозревают у себя различные тяжелые заболевания, в чем их бывает трудно разубедить.
Д иагноз устанавливают на основании жалоб больного и исключения каких-либо других заболеваний глотки. При этом необходимо тщательное обследование больного, в которое включают осмотр неврологом, терапевтом, а при необходимости рентгенографию шейного отдела позвоночника, основания черепа и осмотр другими специали
стами.
Нарушение чувствительности глотки различного характера может возникать при многих ее заболеваниях и обычно обусловлено поражением чувствительной иннервации слизистой оболочки глотки или патологией высшей нервной деятельности.
Неврозы глотки выражены в форме анестезии (гипостезии), гипе
рестезии и парестезии слизистой оболочки глотки. Наиболее частая причина понижения и повышения чувствительности слизистой оболочки глотки — истерия.
Гипостезия и анестезия глотки характеризуются понижением или отсутствием глоточного рефлекса. Кроме истерии, причиной их возникновения могут быть атрофический фарингит, органические поражения центральной нервной системы (сифилис, множественный склероз, бульбарные параличи, опухоли мозга, а также инфекционные и вирусные заболевания. В редких случаях анестезия глотки распространяется на вход в гортань, что может привести к аспирации слюны, пищи и вызвать тяжелые легочные осложнения.
Гиперестезия глотки характеризуется усилением глоточного рефлекса, повышением чувствительности слизистой оболочки глотки. Она развивается при хронических воспалениях глотки (гиперпла- стическом гранулезном и боковом фарингите, хроническом тонзиллите и др, нередко служит признаком общей повышенной нервной возбудимости при неврастении, истерии и др. В случае гиперестезии больные часто жалуются на постоянные тягостные ощущения комка в глотке, пленки, закрывающей горло, першения, щекотания часто возникают кашель, попытки отхаркивания, что увеличивает дискомфорт в глотке иногда эти явления вызывают даже рвоту.
Парестезии глотки — часто изменяющиеся ощущения зуда, покалывания, онемения, щекотания, инородного тела в различных отделах глотки, при которых обычно не бывает каких-либо местных заболеваний глотки, определяемых с помощью фарингоскопии. Такие ощущения чаще бывают у людей раздражительных, больных истерией или неврастенией, в климактерическом периоде. Больные часто концентрируют свое внимание на ощущениях в горле и сами начи
167
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха нают искать причину их возникновения при этом они находят или подозревают у себя различные тяжелые заболевания, в чем их бывает трудно разубедить.
Д иагноз устанавливают на основании жалоб больного и исключения каких-либо других заболеваний глотки. При этом необходимо тщательное обследование больного, в которое включают осмотр неврологом, терапевтом, а при необходимости рентгенографию шейного отдела позвоночника, основания черепа и осмотр другими специали
стами.