Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 09.11.2023

Просмотров: 86

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Звукопроведение. В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и рейсснерова мембрана.
Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо — основной. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, восприятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в действие механизм, при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра.
Таким образом, костный путь передачи при нарушении передачи звука через воздух приобретает большое значение.
59
Гл ав а
4. Клиническая а на томи я
и физиология ух а
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Функция отдельных элементов органа слуха в проведении звуков различна.
Ушная раковина Роль ушных раковин в физиологии слуха человека изучена достаточно детально. Определенное значение они имеют в ототопике.
Наружный слуховой проход имеет форму трубки, благодаря чему служит хорошим проводником звуков в глубину. Ширина и форма слухового прохода не играют особой роли при звукопроведении. Вместе стем полное заращ ение просвета слухового прохода или механическая закупорка его препятствуют распространению звуковых волн к барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению слуха. Кроме того, сама форма слухового прохода, высокая чувствительность его кожи способствуют предотвращению всевозможных травм органа слуха.
Полость среднего уха Важное условие для правильной работы звукопроводящей системы — одинаковое давление по обе стороны барабанной перепонки. При повышении или понижении давления как в полости среднего уха, таки в наружном слуховом проходе натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопротивление повышается и слух понижается. Выравнивание давления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При акте глотания или зевания слуховая труба открывается и становится проходимой для воздуха. Учитывая, что слизистая оболочка среднего уха постепенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы ведет к превышению наружного давления над давлением в среднем ухе, что вызывает втяжение барабанной перепонки внутрь. В связи с этим нарушается звукопроведение и возникают патологические изменения в среднем ухе.
Барабанная перепонка и слуховые косточки увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому что площадь основания стремени (3,2 мм) в окне преддверия значительно меньше рабочей площади барабанной перепонки (около
55 мм, соответственно увеличивается сила звука за счет уменьшения амплитуды, ее увеличение происходит также в результате рычажного способа сочленения слуховых косточек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается примерно враз больше, чем на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения звукового давления — чрезвычайно важное приспособление, направленное на восстановление утрачиваемой акустической (звуковой) энергии
при переходе из воздушной среды в жидкую со значительно большей плотностью и, следовательно, большим акустическим сопротивлением (импедансом) по сравнению с воздухом.
Слуховые мышцы (от. tensor tympani и t. stapedius) служат тем специальным механизмом среднего уха, который, с одной стороны, выполняет аккомодационную функцию (обеспечивая оптимальное натяжение отдельных элементов звукопроводящего аппарата, ас другой — защитную при действии звуков большой мощности (при большой интенсивности звука слуховые мышцы рефлекторно резко сокращаются, что приводит к торможению колебания барабанной перепонки и слуховых косточек и соответственно к уменьшению звукового давления, передаваемого перилимфе). Это предохраняет рецепторный аппарат улитки от сильных звуков.
Звуковосприятие представляет сложный нейрофизиологический процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки, его проведение до центров к коре головного мозга, анализ и осмысливание звуков.
Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процессов были предложены различные гипотезы, теории слуха. Пространственная или резонансная) теория была предложена Гельмгольцем еще в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов, каждый из которых резонирует в ответ на воздействие определенной частоты звукового сигнала. Входящий стимул приводит к вибрации тех участков базилярной мембраны, собственные частотные характеристики которых соответствуют компонентам стимула.
По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базиляр­
ной мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки. На основании изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода) улитка служит тем звеном слухового анализатора, где возникает первичный анализ звуков) каждому простому звуку присущ определенный участок на ба­
зилярной мембране) низкие звуки приводят в колебательное движение участки бази­
лярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие — участки, расположенные у ее основания.
Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха определение высоты, силы и тембра.
Гл ав а
4. Клиническая а на томи я
и физиология ух а
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других дополняющих ее пространственных теорий .4 .2 . Функция вестибулярного анализатора В вестибулярную функцию входит деятельность полукружных каналов и мешочков преддверия. Адекватными раздражителями вестибулярных рецепторов служат различные виды ускорений. Угловые ускорения генерируют возбуждения в ампулярных рецепторах все виды прямолинейных ускорений (центробежное, центростремительное и гравитационное) приводят к раздражению в сенсорных клетках преддверия.
Различают пять типов вестибулярных реакций соответственно ассоциативным связям вестибулярных ядер. Вестибулосоматические реакции обусловленные вестибулоспи- нальными связями, — обеспечивают перераспределение мышечного тонуса при воздействии ускорений на организм. Окуломоторные реакции обусловленные вестибулоглазодви- гательными связями определяют возникновение нистагма. Под вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные ритмические, обычно сочетанные, подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений медленной и быстрой фаз. Медленное движение происходит в одну сторону, быстрое — в противоположную. Физиологический смысл нистаг­
ма состоит в фотографировании фрагментов окружающей среды при вращении. Вестибуловегетативные реакции имеющие адаптационный характер, — выражаются в повышении артериального давления, учащении сердцебиения, возникновении тошноты и даже рвоты привоз действии ускорений. Вестибуломозжечковые корригирующие реакции — направлены на поддержание положения тела в пространстве. Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной реакции головокружение) — обусловлены вестибулокортикальными связями скорой головного мозга.
Таким образом, при раздражении ампулярных рецепторов возникает афферентная импульсация, распространяющаяся по описанным ассоциативным связями вызывающая перечисленные выше безусловные рефлексы. Рефлексы эти возникают с большим постоянством, то есть носят закономерный характер
Контрольные вопросы. Из каких анатомических и фунциональных частей состоит слуховой анализатор. Чем образовано наружное ухо человека. Чем отличается строение натянутой и ненатянутой частей барабанной перепонки. Какие полости формируют среднее ухо человека. Какие наиболее значимые анатомические образования располагаются на внутренней стенке барабанной полости. Назовите слуховые косточки, расположенные в барабанной полости. Назовите три отдела костного лабиринта. Звуки какой частоты воспринимает человеческое ухо Назовите их речевые частоты. Какие рецепторы расположены в каждом отделе полукружных каналов, преддверии, улитке внутреннего уха. Что служит адекватным раздражителем для рецепторов, расположенных в ампулах ив мешочках преддверия?
Гл ав а
4. Клиническая а на томи я
и физиология у ха
ГЛАВА 5 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛОР-ОРГАНОВ
Методы осмотра и эндоскопического исследования органов имеют ряд общих принципов. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами были справа от него. Врач садится напротив обследуемого, поставив ноги к столу, ноги обследуемого должны быть повернуты кнаружи. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее.
Правила применения лобного рефлектора:
а) рефлектор укрепляют на лбу с помощью лобной повязки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза (рис. б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 2 5 -3 0 см (фокусное расстояние зеркала);
в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света нанос обследуемого, затем закрывают правый глаза левым смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света (зайчик) наносу открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами.
Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулировать небольшим отклонением своего корпуса вперед или назад

5 .1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛ ОНОСОВЫ Х ПАЗУХ Производят осмотр наружной проекции околоносовых пазух носа на лице.
Пальпация наружного носа указательные пальцы обеих рук кладут вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.
Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.
Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.
Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной, а затем с другой стороны. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он проводит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино­
ключично-сосцевидной мышцы.
При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой проводят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют теми же приемами. При несколько наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг
65
Рис. 5.1. Положение лобного рефлектора на голове врача
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР-о рг ано в
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупы ваются.
Определение дыхательной функции носа проводят поочередно сначала одной половины носа, потом другой. Для этого правое (или левое) крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой правой) руки, а правой (левой) рукой подносят небольшой кусочек ваты клевому (правому) преддверию и просят больного сделать короткие вдохи выдох обычной силы. По отклонению ваты определяют степень затруднения прохождения воздуха.
Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Оценка дыхательной функции носа основана на характере жалоб больного, данных, полученных при проведении пробы с ватой, и риноскопической картине. Более точно функцию носового дыхания исследуют с помощью ринопневмометра.
Определение обонятельной функции носа проводят поочередно для каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометриче- ского набора или с помощью ольфактометра.
Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным
(гипосмия), извращенным (какосмия) или отсутствовать (аносмия).
Передняя риноскопия Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают кончик носа. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Переднюю риноскопию проводят поочередно — одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу; IV и V пальцы должны находиться между бран- шами носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возможность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придать голове нужное положение вовремя риноскопии.
Клюв носового зеркала в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасш ирителя должна находиться в нижневну­
треннем углу преддверия носа, левая — в верхненаружном углу преддверия (укрыла носа II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболочки носа
Рис. 5.2. Передняя риноскопия а — правильное положение носового зеркала в руке б — положение носового зеркала при осмотре
Осматривают и характеризуют правую половину носа при прямом положении головы, например цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая носовая перегородка по средней линии носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный.
Осмотр левой половины носа проводят аналогично левая рука держит носорасширитель, а правая лежит на темени. При этом правая бранш а рабочей части носорасширителя находится в верхневну­
треннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при слегка наклоненной вперед голове обследуемого, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют назад и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные при воспалительном процессе, например, в околоносо­
вых пазухах носа можно наблюдать гнойное отделяемое в носовых ходах.
У даление н осор асш и р и тел я проводят в следующем порядке и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носо­
расширитель выводят износа (полное смыкание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия).
Возможности диагностики заболеваний полости носа и околоно­
совых пазух значительно расширились с внедрением в практику эндо-
67
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР-о рг ано в
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха скопических методов. Эндоскопия позволяет нетравматично изучать характер изменений в различных отделах полости носа и проводить хирургические вмешательства с минимальным нарушением естественных анатомических структур. Для осмотра обычно применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4,0; 2,7 мм, у детей — 1,9 мм. Чтобы осмотреть различные отделы полости носа и все стенки око лоносовых пазух, наряду с торцевой оптикой используют эндоскопы с углами зрения 30°, 70°, 90°, и др. Возможно, особенно в детской клинической практике, применение фиброскопа.
Исследование обычно выполняют под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина в положении пациента сидя или лежа.
В настоящее время широко используют эндоскопическое исследование околоносовых пазух — верхнечелюстной, лобной, клиновидной. Эндоскопия околоносовых пазух значительно обогащает врача информацией, позволяющей вносить коррективы в лечебную тактику и нередко решать вопрос о целесообразности операции. Через эндоскоп возможно также выполнение различных хирургических вмешательств в полости носа ив пазухах. Эти вмешательства протекают обычно значительно менее травматично.
Еще один метод, позволяющий получать ценную информацию о состоянии внутриносовых структур и прицельно выполнять хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых структур, — микрориноскопия. С использованием операционного микроскопа удается более тщательно, с увеличением враз осмотреть все отделы полости носа — такой детальный осмотр невозможно выполнить при передней риноскопии.
М икрориноскопия позволяет обнаружить минимальные признаки воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, на ранней стадии выявить опухолевый процесс, произвести микроэндофо­
тографирование.
5 .2 . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ
Наружный осмотри пальпация Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют двумя руками при несколько наклоненной вперед голове обследуемого легкими движениями кончиков пальцев, которые мягко проникают в ткань. В подчелюстной области движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти. Лимфатические узлы в ретромандибулярных ямках пальпируют легкими движениями концов пальцев в направлении, перпендикулярном восходящей дуге нижней челюсти.
Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой проводят ощупывание впереди переднего края грудино-клю чично-сосцевидной мышцы сверху вниз ив горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой проводят ощупывание.
Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино­
клю чично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.
Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой легкими массирующими движениями в над- и подключичных ямках прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой пальпируют.
Эндоскопия глотки (фарингоскопия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, аи (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез иногда они сливаются.
Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние две трети языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.3). Следует иметь ввиду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого нёба, попросив больного произнести
69
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР-о рг ано в
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха звука. В норме мягкое нёбо хорошо подвижно.
Осматриваю т слизистую оболочку мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки конту- рируются.
Определяют размер нёбных миндалин, для этого мысленно делят натри части расстояние между серединой нёбной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого нёба. Увеличение миндалины, выступающей до ' / 3 этого расстояния, относят к I степени, выступающей док степени, выступающей до средней линии глотки — к III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины ее отжимают шпателем в правой руке, а при осмотрел е­
вой миндалины — шпателем в левой. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует.
Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная редко рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.
Эпифарингоскопия задняя риноскопия (рис. 5.4). Для осмотра задних отделов носа укрепляют носоглоточное зеркало в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой проверяют нагрев зеркала прикладыванием его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. Берут в левую руку шпатель и его концом оттесняют книзу передние две трети языка таким образом, чтобы I палец находился на его нижней Рис. 5.3. Фарингоскопия 1 — язычок 2 — задняя нёбная дужка 3 — передняя нёбная дужка
4 — нёб­
ная миндалина 5 — задняя стенка глотки 6 — язык 7 — треугольная складка 8 — нёбная занавеска
Рис. 5.4. Техника осмотра носоглотки а — задняя риноскопия б — картина носоглотки при задней риноскопии (1 — сошник; 2 — хоаны; 3 — верхняя носовая раковина 4 — средняя носовая раковина 5 — нижняя носовая раковина 6 — глоточное устье слуховой трубы 7 — маленький язычок
8 — нёбные дужки 9 — свод носоглотки)
поверхности, аи на верхней. Шпатель вводят со стороны правого угла рта, язык отдавливают не плашмя, а концом.
Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, и вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Заводят зеркало за нёбную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отделы полости носа. Больной должен дышать носом. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сош ник. Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сош ник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяют отверстия слуховых (евста­
хиевых) труб. В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (носоглоточная) миндалина в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сош ника и хоан.
Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.5). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади и справа от него II пальцем левой руки вдавливает
71
Гп ав а
5. Методы исследования ЛОР-о рг ано в
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха Рис. 5.5. Пальцевое исследование носоглотки а — положение врача и пациента б — положение пальца врача в носоглотке щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходит за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки .3 . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ Наружный осмотри пальпация Подготовка к осмотру такая же, как указано выше (см. Методы исследования глотки При осмотре определяют внешнее состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем проводят пальпацию гортани, ее хрящей (перстневидного и щитовидного хруст хрящей гортани определяют посредством смещения ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.
Непрямая ларингоскопия Берут гортанное зеркало, укрепляют его в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2 -3 с до 4 0 -5 0 Си протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют прикладыванием его к тыльной поверхности кисти. Просят больного открыть рот, высунуть языки дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II — на верхней губе. Слегка потягивают язык впереди книзу.
Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого нёба. Дойдя до мягкого нёба, ставят плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки при необходимости можно слегка приподнять мягкое нёбо кверху и кзади, а свет от рефлектора точно направить на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно проводить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани. В это время просят больного издать протяжный звуки, а затем сделать вдох. В период ф онации, а затем вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности. После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.
Картина при непрямой ларингоскопии В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны внизу, поэтому они кажутся сзади, а задние — вверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности.
Осматривая гортань, следует провести общий обзор и определить состояние отдельных ее частей. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или чуть желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка заметны два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми язычнонадгортанными складками. Вовремя фонации и при глубоком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны есть углубления — гортанные желудочки. Спереди
73
Гл ав а
5. Методы исследования
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха в зеркале видны задние отделы гортани в виде двух бугорков черпа­
ловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпа- ловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.
При вдохе и фонации определяют подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе образуется пространство треугольной формы, которое называют голосовой щелью через него обычно удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.
Прямая ларингоскопия В детском возрасте в связи с трудностью непрямой ларингоскопии проводят прямую ларингоскопию с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.
5 .4 . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА iНаружный осмотри пальпация уха Подготовка к осмотру, как указано выше (см. Методы исследования глотки Осмотр начинают со здорового уха. Осматривают ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны . Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись и II пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину обследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках в проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки II пальцем левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода,
74

II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются I пальцем правой руки надавливают на козелок. В норме пальпация его безбо­
лезненна.
Отоскопия. Оттягивают левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу — у детей I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Подбирают ее так, чтобы диаметр воронки соответствовал поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отдела слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо его стенку. Производят легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Среди побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.
Очистку слухового прохода проводят сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты, чтобы кончик зонда был закрытым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проходи удаляют содержащуюся в нем ушную серу. При промывании набирают в шприц Жане теплую воду температуры тела (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата, под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты.
При подозрении на сухую перфорацию промывание уха противопоказано из-за опасности развития воспаления в среднем ухе.
Отоскопическая картина Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящ евой части есть волосы он может содержать секрет серных желез (ушную серу).
Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. На ней находятся опознавательные пункты рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс, умбо (пупок Барабанная перепонка состоит из двух частей:
75
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР-ор ганов
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четыре квадранта. Эти квадранты получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий. Одна линия проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр умбо. Возникающие при этом квадранты носят названия передневерхнего и задневерхнего, передненижнего и задненижнего см. рис. Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб Для исследования проходимости слуховых труб необходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп, резиновую грушу с оливой на конце (баллон
Политцера), набор ушных катетеров различных диаметров (№ Исследование основано на продувании и прослушивании шума воздуха, проходящего через слуховую трубу испытуемого. Последовательно выполняют продувание (определение степени проходимости) слуховой трубы. Есть несколько способов выполнения этой манипуляции, с помощью которых определяют степень проходимости трубы. При исследовании один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход испытуемого, второй — в наружный слуховой проход врача. Врач через отоскоп выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу.
Способ Тойнби позволяет определить проходимость слуховых труб при совершении глотательного движения, выполненного при закрытых рте и носе (в норме ощущают толчок в уши).
Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдоха затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.
Способ Политцера (рис. 5.6). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход обследуемого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова пароход или раз, два, три. В момент произнесения гласного звука сжимают четырьмя пальцами правой руки баллон (I палец служит опорой. В момент продувания, когда обследуемый произносит гласный звук, мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку
воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что сопровождается характерным звуком в отоскопе. Продувание по
Политцеру аналогично проводят и через левую половину носа.
Продувание слуховых труб с помощью катетера врач осуществляет в случае, если ни один из указанных выше способов выполнить не удалось. После анестезии слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина катетер проводят клювом вниз по общему носовому ходу до задней стенки носоглотки.
Затем его подтягивают до соприкосновения клюва с задним краем мягкого нёба и после этого осто- Рис. 5.6. Продувание слуховых рожно поворачивают примерно труб по методу Политцера на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущают пальцами. Катетер фиксируют пальцами левой руки, а правой рукой вводят конец резинового баллона в расширенную часть катетера. Баллон сжимают коротко, легко и отрывисто. При прохождении воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивают характерный звук.
В зависимости от возможности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III, IV или V степень проходимости трубы .4 .1. Исследование функций слухового анализатора. Речевое исследование слуха
Исследование шепотной и разговорной речью Обследуемого ставят на расстоянии 6 мот врача. Исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное ухо медицинская сестра за­
Гп ав а
5. Методы исследования
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода пальцем при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает ухо.
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, для этого обследуемый не должен смотреть в сторону врача.
Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после не­
форсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками номер, нора, много, море, мороз и другие, затем слова с высокими звуками чаща, уж, щи и др.
Если обследуемый не слышит с расстояниям, врач сокращает расстояние нами вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.
Количественное выражение данного исследования проводят в метрах, указывающих максимальное расстояние, с которого обследуемый слышит слова, произнесенные шепотом.
Исследование разговорной речью проводят по тем же правилам.
Исследование камертонами. Исследование воздушной проводимости Берут набор камертонов С, С, С, С. Начинают исследование камертонами с низкой частотой — С, С. Камертон приводят в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертоны Си выше приводят в колебание отрывистым давлением браншей двумя пальцами или щелчком. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоянии 0,5 см. Секундомером измеряют время, в течение которого обследуемый слышит звучание данного камертона. Отсчет времени начинают с момента удара камертона. После того как обследуемый перестает слышать, нужно быстро отдалить от уха камертон и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его повторно. Как правило, после этого обследуемый еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят исследование остальными камертонами.
Исследование костной проводимости Костную проводимость исследуют камертоном С 128, так как вибрацию камертонов с более низкой частотой ощущают кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушивают через воздух ухом. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о тенар ладони.
Опыты с камертоном. Опыт Ринне (Л. Сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С 128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как прекратилось восприятие звука обследуемым, камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый слышит по воздуху колебания камертона — опыт Ринне положительный (R +). Если обследуемый по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у наружного слухового прохода, результат считается отрицательным ( R -) При положительном опыте Рин не воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза преобладает над костной , при отрицательном — наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдают в норме, отрицательный при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кон- дуктивной тугоухости. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (ней росенсорной тугоухости, как ив норме, воздушная проводимость преобладает над костной при этом длительность как воздушной, таки костной проводимости, выраженная все кундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным. Опыт Вебера (IV). Звучащий камертон С приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы.
Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости, то есть от правого уха обследуемого клевому. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма. При одностороннем заболевании звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево
W -»), при одностороннем заболевании звуковоспринимающего аппарата звук латерализуется в здоровое ухо (например, вправо <—W). При двустороннем заболевании ушей разной степени или различного характера результаты опыта нужно расценивать в зависимости от всех факторов.
Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры Основная задача исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры — всестороннее изучение остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных за­
болеваниях.
79
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР- органов Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха В зависимости оттого, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометриче- ские методики делят натри группы тональную, речевую и шумовую Кроме того, при необходимости применяют исследование слуха с помощью ультразвука по Сагаловичу.
Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. Речевая аудиометрия использует словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку. При шумовой аудиометрии для заглушения одного уха используют так называемый белый шум, получаемый с помощью звукового генератора в сочетании с чистыми тонами.
В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометрии делят на две группы пороговые и надпороговые. Пороговую аудиометрию проводят звуками пороговой интенсивности, то есть едва слышимыми, надпороговую — достаточно громкими звуками, интенсивность которых значительно выше порогового восприятия.
Тональная пороговая аудиометрия Исследование включает в себя определение порогов восприятия звуков различных частот привоз душном и костном проведении звуков. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк- сетку, получившую название аудиограммы. Аудиограмма — графическое изображение порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, то есть установить, есть ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.
Тональная надпороговая аудиометрия Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не дает полного представления о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. Поэтому слух исследуют ив диапазоне надпороговых интенсивностей силы звука.
Речевая аудиометрия позволяет более точно определить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя способами через воздушные
80
наушники, через костный телефон ив так называемом свободном звуковом поле.
Устройство речевого аудиометра сходно с тональным. Разница заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, применяют магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц.
При нарушении звукопроведения обычно достигается порог 100% разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отстоит от нормы настолько децибел, насколько потерян в среднем слух в диапазоне речевых частот
(500-4000 Гц) по тональной аудиограмме.
Рассмотренные выше методы исследования слуха субъективны, так как они основаны на оценке испытуемым ощущений, возникающих при предъявлении ему звуковых сигналов. Наряду сними существуют объективные методы, результаты которых не зависят от ответа испытуемого. Так, о наличии или отсутствии слуха у ребенка уже с первых часов после рождения можно судить по безусловным реакциям на звук в виде расширения зрачков (ауропупиллярный рефлекс) и закрывания век (ауропальпебральный рефлекс. В возрасте от 4 мес до 3 лет проводят поведенческую аудиометрию, от 3 до 5 лет — игровую аудиометрию. В клинической практике все более широкое применение находят такие методы объективной аудиометрии, как акустическая импедансометрия в виде тимпанометрии и исследования акустического рефлекса, регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии .4 .2 . Исследование функций вестибулярного анализатора Выясняют наличие жалобна головокружение ощущение движения окружающих предметов или собственного тела (системное головокружение, нарушение походки, падение в ту или иную сторону, была ли тошнота и рвота, усиливается ли головокружение при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания.
Исследование устойчивости в позе Ромберга:
а) обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (его надо подстраховать, так как он может упасть) — при нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную нистагму;
б) голову обследуемого поворачивают на 90° влево — при поражении лабиринта меняется направление падения, тоже при повороте
81
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР-о рг ано в
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха головы вправо, при этом сохраняется закономерность направления падения в сторону, противоположную нистагму.
Походка по прямой линии и фланговая:
а) обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии впереди, не поворачиваясь, пять шагов назад — при нарушении функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при нарушении мозжечка — в сторону поражения;
б) обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет к ней левую и делает таким образом пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону — при нарушении вестибулярного анализатора обследуемый хорошо выполняет фланговую походку в обе стороны, при повреждении мозжечка — не может выполнить ее в сторону поражения (и з-за падения).
В исследование вестибулярной функции включают также указательную пробу, определение адиадохокинеза, спонтанного нистагма,
калорической и вращательной пробы, пневматической пробы, определение вегетативной реакции .5 . ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
0 ТРИ Н ЛАРИ Н ГЛ 0ГИ ЧЕС КГ БОЛЬНОГО
В амбулаторную карту заносят основные жалобы больного, начиная с органов, затем анамнез заболевания, историю жизни и данные объективного обследования.
История заболевания В этом разделе в краткой форме описывают начало (с чем оно связано, течение, длительность и особенности настоящего заболевания от первых его признаков до момента осмотра больного врачом. При этом следует указать, какое и когда проводили лечение и какова была его эффективность.
История жизни В этот раздел амбулаторной карты заносят краткие общие сведения о развитии, наследственности, условиях труда и быта, вредных привычках. Особое внимание уделяют выяснению аллергологического анамнеза как у самого больного, таки у его родителей, детей (к аллергическим признакам относят непереносимость лекарств, бронхиальную астму, ревматизм, сенной насморк, диатез, отек Квинке, крапивницу и др.).
Настоящее состояние описывают по общим правилам, например общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, тяжелое и прочее (кратко описать по органам указать, в чем состоит тяжесть).
Осмотр ЛОР-органов. Носи околоносовые пазухи есть ли внешние изменения формы наружного носа, области проекции налицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух (если изменены, то как. Описать результаты пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух (если есть болезненность или припухлость, то где именно, их характер).
Носовое дыхание При проверке пробой с ватой справа и слева — свободное (или указать характер его затруднения обоняние сохранено (или в какой степени нарушено. При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены отделяемого в носовых ходах нет (патологию конкретно описать. Отметить изменения на рентгенограммах околоносовых пазух (указать дату исследования).
Регионарные лимфатические узлы Описать по результатам пальпации состояние подчелюстных, подбородочных, передних и задних шейных лимфатических узлов (не пальпируются или указать размер увеличения, какие именно узлы, болезненность).
Полость рта Рот открывается свободно (при тризме охарактеризовать его. Кратко описать состояние слизистой оболочки губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных, языка (патологию отметить и конкретно охарактери­
зовать).
Глотка, ротоглотка. Нёбные дужки контурируются, розового цвета (или пример патологии края нёбных дужек гиперемирова- ны, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами нёбные миндалины имеют размер I (II, III) степени, лакуны не расширены или расширены, патологического содержимого в лакунах нет (или при надавливании шпателем выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое, гнойное содержимое. Поверхность миндалин гладкая (или бугристая. Задняя стенка глотки влажная (или сухая, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированы, атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен (патологию конкретно охарак­
теризовать).
Носоглотка. Свод носоглотки свободен (или увеличением ин­
далины I, II, III степени, слизистая оболочка носоглотки розовая,
83
Гл ав а
5. Методы исследования ЛОР-о рг ано в
Часть. Клиническая а на томи я
и физиология в ер х
н их дыхательных путей и уха влажная, хоаны свободные (или задние концы нижних, средних, верхних носовых раковин утолщены, или есть хоанальный полип, опухоль — указать размер. Устья слуховых труб хорошо контуриру- ются, свободны (или отметить увеличение трубных миндалин ибо ковых валиков. При исследовании носоглотки пальцем конкретно описать данные пальпации.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая, влажная (патологию описать конкретно).
Гортань. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии слизистая оболочка над­
гортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при ф о нации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное (патологию конкретно отметить и охарактеризовать).
Уши. Нормальную отоскопическую картину записывают следующим образом. Правое ухо ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (M t) серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Другие примеры патологии Mt втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует отмечена перфорация — круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя размером 3—4 мм, в слуховом проходе гнойное отделяемое, густое, с запахом, удалено двумя промоканиями зондом с ватой.
Исследование слуха речью и камертонами, исследование вестибулярного анализатора Данные исследования указывают на небольшое раздражение левого вестибулярного анализатора.
Примеры записи патологии Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка болезненна. Наружный слуховой проход сужен (диаметр — 7 мм, содержит умеренное
количество серы, кожа его инфильтрирована, задневерхняя стенка нависает. M t серого цвета, втянута в задневерхнем отделе ее отмечена краевая овальной формы перфорация размером 2—3 мм, при ощупывании аттиковым зондом через перфорацию стенок барабанной полости отмечена шероховатость и удалены холестеатомные массы.
Данные рентгенологического исследования (указывают его дату. На снимках в проекциях Ш юллера и М айера отмечены кариозная полость в аттико-антральной области и склероз сосцевидного отростка левого уха.
Контрольн ы е вопросы. Как называют исследование, позволяющее осмотреть полость носа. Что такое мезофарингоскопия?
3. Какие анатомические образования видны при задней риноскопии. Какое исследование позволяет увидеть голосовые складки. Когда противопоказано промывание уха. Какие существуют методы исследования слуха. Опишите отоскопическую картину в норме. Какие жалобы характерны для больного с нарушением вестибулярной функции?
Гл ав а
5. Методы исследования
ЧАСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И УХА глава ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХА НОМА ЛИ И РАЗВИТИЯ НОСА
Врожденные аномалии наружного носа обусловленные нарушением эмбрионального развития, встречаются относительно редко. Это полное отсутствие или недостаточное развитие носа, избыточный рост его частей, ненормальное расположение и развитие всего носа или его отделов. В практике отмечены такие врожденные уродства, как двойной нос, расщепление носа, формирование носа в виде одного или двух хоботов, отсутствие одной или обеих половин наружного носа, свищи или кисты носа, пороки развития носовых раковин, атрезия хоан. Уродства носа нередко сочетаются с пороками развития других органов и частей тела, например с незаращением твердого или мягкого нёба, верхней губы, с недоразвитием мозга, конечностей и др.
Лечение уродств носа только хирургическое. Операции проводят в раннем детском возрасте, что позволяет добиться лучших косметических результатов и предупреждает неправильное развитие костей лицевого скелета в связи с уродством
Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСА .2 .1 . Фурункул носа
Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. В его этиологии основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко микрофлору вносят руками, вызывает острое, как правило, гнойное воспаление. Возникновению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания — диабет, нарушение общего обмена веществ, гиповитаминоза также переохлаждение организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное заболевание служит первым проявлением сахарного диабета. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез. Если два фурункула или больше сливаются и образуется карбункул, местная и общая воспалительная реакция резко возрастает.
В патогенезе фурункула важно отметить, что в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромбоза по венозным путям (v. facialis, v. angularis, v. ophthalmica) в область sinus cavernosus или в другие сосуды черепа и развитием тяжелого (возможно, летального) внутричерепного осложнения или сепсиса.
Клиническая картина. Постоянные симптомы фурункула носа — резкая боль в области воспалительного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется желтовато­
белого цвета головка — гнойник. В течение 4—5 последующих дней происходят созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой, повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.
Диагностику основывают на местной картине и течении заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать
возможность локализации в передних отделах перегородки носа абсцесса или, в редких случаях, риносклеромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптоматику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через каждые 3 ч и т.д.
Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается нормальным, лечение проводят амбулаторно как правило, оно консервативное. Назначают антибактериальные препараты внутрь (аугментин*, цефти- бутен, тетрациклин, сульфаниламиды и др, поливитамины, местно кварц и ультравысокие частоты (УВЧ), кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созревания фурункула местно применяют ихтиоловую или бальзамическую мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие участки носа и лица, ухудшении общего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют. В основе лечебной тактики в таких случаях — назначение больших доз антибиотиков с нистатином или других антимикробных средств. После получения данных о чувствительности микрофлоры фурункула к антибиотику подбирают соответствующий препарат.
При выраженном вокруг фурункула (карбункула) инфильтрате противопоказана физиотерапия, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может стать причиной прогрессирова­
ния тромбоза и распространения тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (например, при развитии сепсиса) целесообразно применение внутривенной лазеротерапии.
Нередко образование обширных инфильтратов мягких тканей лица связано с развитием гнойника в глубине тканей в основании фурункула. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Операцию проводят под наркозом кратковременным) или под местной анестезией. При затяжном течении фурункула и фу Глава. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха рункулезе хороший эффект дают аутогемотерапия и общеукрепляющее лечение.
Применяю т следующую схему аутогемотерапии. Обычным способом ежедневно берут кровь из локтевой вены больного и тут же инъецируют ее в мышцу в области задневерхнего квадранта ягодицы. В й день берут из вены и вводят в мышцу 2 мл крови, вой мл, в й — 6 мл итак каждый день прибавляют по 2 мл. На й день объем крови будет равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл .2 .2 . Сикоз
Сикоз, или фолликулит входа внос встречается относительно часто и представляет собой ограниченное гнойное воспаление волосяных мешочков в области преддверия носа и прилежащих участков верхней губы. Этиологическим фактором обычно служит золотистый стафилококк инфекцию часто вносят пальцами при удалении корок из преддверия носа. Развитию инфекции способствуют гнойные заболевания полости носа и околоносовых пазух. Гнойное воспаление распространяется навесь волосяной мешочек в точке выхода волоска образуется гнойная корочка при выдергивании волосок удаляется вместе с гнойным эпителиальным мешочком и корочкой. Инфекция может переходить на соседние фолликулы, чему способствуют расчесы, сковыривание корочек. Вход внос при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными корочками кожа в этом месте может быть инфильтрирована и отечна. В ряде случаев процесс не носит распространенного характера и локализуется ограниченно при этом наиболее трудна для диагностики локализация процесса в области ямки кончика носа (recessus apicis nasi), так как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра прибегают к помощи маленького носоглоточного зеркальца.
Клиническая картина. Течение заболевания хроническое с обострениями. Больного беспокоят зуд, жжение, боль, напряженность кожи входа внос, в этом месте часто скапливаются крупные корки, которые затрудняют дыхание через нос. Диагноз обычно нетруден, лишь при сочетании сикоза с экземой их бывает трудно различить.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   30
Лечение. Обычно амбулаторное. Пораженную сикозом кожу обрабатывают борным или салициловым спиртом, затем пинцетом удаляют все пораженные волоски, после чего накладывают синтомициновую, оксикортовую, гидрокортизоновую или другую мазь. Между этими процедурами применяют ультрафиолетовую (УФ) и

УВЧ-терапию. В более тяжелых или затяжных случаях течения болезни проводят рентгеновское облучение в эпиляционной дозе, общеукрепляющую терапию. При хронических гнойных заболеваниях носа и околоносовых пазух необходимо их активное лечение. После исчезновения местных признаков сикоза больного нужно наблюдать еще несколько месяцев в связи с возможным рецидивом заболевания. Важно также объяснить больному недопустимость манипуляции пальцами вносу, на коже лица, так как в обычных условиях на руках практически всегда находится кокковая и другая инфекция .2 .3 . Экзема Экзема входа внос аллергическое заболевание, но она может быть также связана с нарушением обменных процессов. Встречается редко у некоторых больных сочетается с гнойным заболеванием носа и околоносовых пазух. При остром течении обычные кожные признаки хорошо выражены краснота, припухлость, временами мокну­
тие кожи, поверхностное слущивание эпидермиса, местами пузырьки, корки во входе внос могут наблюдаться трещины кожи. Процесс иногда распространяется (особенно у детей) на кожу в области лица, уха, головы. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Экзема может способствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других заболеваний.
Лечение. Необходимо устранить гнойные заболевания полости рта, околоносовых пазухи другие очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов и др, проводить лечение общих заболеваний и противоаллергическую терапию антигистаминными препаратами. Показана общеукрепляющая терапия препараты железа, витамины Аи С, рыбий жир, облучение кварцем. Местно проводят очищение кожи индифферентным маслом (оливковым, персиковыми накладывание антибиотикостероидных мазей, 2—5% серно-дегтярной пасты (оксикорт* и др. Пораженные участки не обрабатывают водой и мылом. Трещины кожи тушируют 2—5% раствором ляписа. После исчезновения местных поверхностных признаков заболевания лечение мазями следует продолжить до полной нормализации состояния кожи .2 .4 . Рожистое воспаление
Рожа (erysipeles) — разлитое инфекционно-аллергическое (вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А) воспаление кожи, при котором отмечают общую реакцию организма. В области
91
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха носа встречается редко, обычно вторично, вследствие перехода воспаления с кожи лица. Рожистое воспаление наружного носа начинается значительным повышением температуры тела (3 8 -4 0 Смогут быть озноб, головная боль, резкое ухудшение самочувствия. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Кожа в области рожистого воспаления резко гиперемирована, значительно инфильтриро­
вана, отграничена воспалительным валом от здоровой кожи, местами покрыта эпидермальными пузырьками, болезненна при пальпации. Воспаление может переходить с кожи преддверия носа на слизистую оболочку полости носа. Распространению рожи способствуют рас­
чесы, трещины, а также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух.
Диагностика. Различают эритематозную и эритематозно-буллез- ную формы рожи. Распознавание обычно не вызывает затруднений.
Лечение. Проводят в стационаре. Назначают антибиотик широкого спектра действия (пенициллин, хлорамфеникол — левомицетин или другой, довольно быстро снимающий общую воспалительную реакцию, и местно — облучение кварцем (эритемная доза) и мазевые антисептические повязки .2 .5 . Обыкновенные угри Обыкновенные угри (acne vulgaris) чаще бывают в области нижней трети носа, возникают в результате закупорки выводных отверстий и относительной гиперсекреции сальных желез.
Лечение. Состоит в удалении (выдавливании) угрей, облучении их кварцем часто хороший результат дает загар .2 .6 . Розовые угри и риноф има
Розовые угри (acne roseceae) — следствие периодически возникающей или постоянной гиперемии кожи в связи с расширением подкожных и кожных сосудов, что обусловлено местным нарушением вегетативной иннервации. Локализуются обычно в области нижней половины наружного носа, но могут распространяться на щеки и лоб. Течение хроническое, выражено образованием узелков ярко-крас­
ного цвета и расширенными сосудами. При длительном течении могут образовываться телеангиэктазии, происходит разрастание (гипертрофия) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов в виде равномерного или узловатого мягкого инфильтрата. Утолщение становится округлым шишковидный нос — ринофима), может достигать больших размеров (5 -6 см в диаметре. Поверхность
92
его бугристая (часто наблюдают три бугра — спереди и по бокам, цвет сине-багровый или бледно-розовый. Ринофима сильно обезображивает лицо. Встречается редко, преимущественно у мужчин пожилого возраста. Обычно возникновение ее связано с частым употреблением алкоголя и переохлаждениями носа.
Лечение. При ринофиме — хирургическое. Под местным обезболиванием или под наркозом срезают острым скальпелем (бритвой) гипертрофированные участки кожи на всю глубину утолщения, восстанавливают нормальную форму носа. На раневую поверхность можно пересадить эпидермис по Тиршу или наложить бальзамическую повязку. В процессе заживления покрытие раневой поверхности эпидермисом происходит из глубоких отделов протоков сальных желез, которые всегда остаются и после срезания утолщенного слоя кожи при этом грубых рубцов не образуется. Розовые угри смазывают на ночь серно-резорциновой пастой (Sulfuris depurati 4,0; Resorcini
2,5; pastae Zinci 40,0) или лоринденом С поверхностно расширенные сосуды прижигают гальванокаутером. Одновременно проводят терапию заболеваний желудочно-киш ечного тракта и эндокринных нарушений .2 .7. Термические повреждения Ожог носа (combustio nasi) обычно бывает частью общего ожога лица. Причины таких ожогов весьма разнообразны, в частности, это солнечные лучи, крепкие щелочи и кислота, горячая вода и т.д. Клиническая картина ожога I степени характеризуется появлением болезненной гиперемии кожи, ощущения припухлости. Через 4—5 дней боль исчезает, кожа приобретает темную окраску. В последующие дни наблюдают шелушение рогового слоя. Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра. Ожоги носа редко превышают I степень.
Лечение. Местные и общехирургические меры борьбы с ожогами. М естно применяют противомикробные мази, часто с добавлением гормона. Например, ожоговую поверхность смазывают 10% синтомициновой мазью или оксикортом*, а в дальнейшем при необходимости в тяжелых случаях применяют специальные пленки.
Отморожение носа (congelatio nasi) возникает сравнительно редко. Клиническая картина зависит главным образом от длительности воздействия холодового фактора. В легких случаях кожа кончика носа становится синю ш но-красной. В теплом помещении появляются зуд, чувство пощипывания. В тяжелых случаях на отмороженной поверхности образуются пузыри, некроз и даже трофические язвы.
93
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Диагноз ставят с учетом анамнеза и данных осмотра обычно он не представляет трудностей.
Лечение. В легких случаях применяют тепловые процедуры в виде компрессов и смазывание отмороженной поверхности оксикортом*. В тяжелых случаях больной должен быть госпитализирован в стационаре проводят общее и местное противовоспалительное лечение .3 . ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА .3 .1. Острый насморк (острый ринит)
Острый насморк (rhinitis acuta) представляет собой острое неспе­
цифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относят к наиболее частым как у детей, таки у взрослых. В клинической практике различают) острый катаральный ринит) острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте) острый травматический ринит.
В этиологии острого катарального ринита основное значение имеют понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, нарушающем защитные нервно­
рефлекторные механизмы.
Острый травматический ринит обычно обусловлен травмой слизистой оболочки инородными телами или манипуляциями, в том числе хирургическими, в полости носа. В ряде случаев причиной острого травматического ринита бывают профессиональный фактор или условия окружающей среды частицы минеральной пыли, угля, металла и другие, химическое воздействие дыма, газа, аэрозолей.
Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. Впервые часы (редко 1 -2 дня) заболевания слизистая оболочка гиперемирована и суха, затем образуется обильный серозный выпот иона становится влажной и отечной. Под эпителием местами скапливается выпот и могут образовываться пузырьки, отмечают десквамацию эпителия и эрозии слизистой оболочки.
Клиническая картина. Для острого катарального ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс может ограничиваться одной половиной носа. В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую I — сухая стадия раздражения II — стадия серозных выделений и III — стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).
В ряде случаев при хорошем иммунобиологическом состоянии организма острый катаральный ринит протекает абортивно в течение
2—3 дней при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3—4 нед со склонностью к переходу в хроническую форму.
В раннем детском возрасте воспалительный процесс при остром катаральном рините обычно распространяется и на глотку, развивается острый ринофарингиг. Нередко у детей воспалительный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, то есть носит характер острой респираторной инфекции. Обычно тяжело протекает острый катаральный ри ноф арин ги тудетей -атроф иков (гипотрофиков). Как в раннем, таки в старшем детском возрасте острый катаральный ринит может иметь нисходящий характер, вызывая трахеит, бронхит и воспаление легких.
Диагностика. Острый катаральный ринит распознают на основании перечисленных симптомов, однако в каждом случае необходимо дифференцировать его с острым специфическим ринитом — симптомом инфекционного заболевания — гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, а также гонореи, сифилиса и др. В ряде случаев необходимо также дифференцировать острый катаральный ринит от вазомоторного (нейровегетативного или аллергического) ринита.
Лечение. Как правило, амбулаторное. В редких случаях тяжелого насморка, сопровождающегося высокой температурой тела, рекомендуют постельный режим. Больному лучше находиться в комнате с теплыми увлажненным воздухом, что уменьшает тягостное ощущение сухости, напряжения и жжения вносу. Диета не должна быть раздражающей. Нужно следить за своевременностью физиологических отправлений (стул, мочеиспускание. В период закупорки носовых ходов не рекомендуют насильственно дышать носом сморкаться следует без большого усилия и одномоментно только через одну половину носа, чтобы не забрасывать патологическое отделяемое через слуховые трубы в среднее ухо.
Абортивное течение острого катарального ринита впервые дни можно вызвать применением тепловых, отвлекающих и потогонных процедур. Назначают горячую общую или ножную (ручную, поясничную) ванну, сразу после которой больной выпивает горячий чай, после чего он принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенной вводе ацетилсалициловой кислоты или 1,0 г парацетамола и ложится в теплую постель,
95
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
н оса и около носовых пазух, глотки, гортани и уха закутавшись в одеяло. С целью воздействия на нервно-рефлекторные реакции в области носа применяют также УФ-облучение подошв ног
(эритемная доза, горчичники на икроножные области, УФ, УВЧ или диатермию наноси др. Все эти средства в большей мере действенны в I стадии острого катарального ринита, однако их благотворное влияние может сказаться и во II стадии.
Медикаментозное лечение имеет определенные отличия у детей и взрослых. У грудных детей с первого дня заболевания острым рино- фарингитом важнейший фактор лечения — восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью, что не только позволяет обеспечить нормальное питание, но и противодействует распространению воспаления на слуховые трубы и среднее ухо, а также нижележащие дыхательные пути. С этой целью необходимо перед каждым кормлением отсасывать баллончиком слизь из каждой половины носа если есть корки в его преддверии, их осторожно размягчают маслом сладкого миндаля или оливковыми удаляют ватным шариком. За 5 мин до кормления в обе половины носа вливают по 2 капли сосудосуживающего вещества — раствор эпинеф рина в разведении г (или ИО ООО) и по 2 капли 2% раствора борной кислоты (можно вместе. Между кормлениями в каждую половину носа вливают по 4 капли 2% раствора колларгола* (или протаргола)
4 раза вдень. Это вещество, обволакивая слизистую оболочку носа и частично глотки, оказывает вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания. Можно применять и 20% раствор сульфаце- тамида. Хороший сосудосуживающий эффект дают ксилометазолин детский отривин*), 1% раствор эфедрина и другие препараты идентичного действия.
У взрослых основой медикаментозной терапии служат сосудосуживающие и противомикробные препараты. Применяют препараты местного симптоматического действия — эпинеф рин, эфедрин, но лучше ксилометазолин, нафазолин — во всех стадиях острого насморка. Более длительно действует ксилометазолин — после вливания по 5 капель препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняется около 4—6 ч вливание капель повторяют
2—3 раза в сутки.
Во II стадии заболевания с успехом применяют препараты серебра — 3—5% раствор колларгола* или протаргола, а при появлении корок — орошение физиологическим раствором 3—4 раза вдень. Хороший сосудосуживающий и антимикробный эффект дают смеси нескольких препаратов, упакованных заводским способом в виде ингаляторов или аэрозолей (карманный ингалятор Ингакамф*, аэрозоли
Камфомен*, Каметон*). Наряду с лекарственной полезно назначать и физиотерапию — УФ, УВЧ, микроволновое воздействие, местно тепло на область носа. Следует иметь ввиду, что вливание внос любых капель, водных или масляных, вдувание порошков, применение ингаляций должно быть ограничено 8 -1 0 днями, в редких случаях —
2 нед, более длительное применение этих средств ведет к развитию ряда патологических процессов. Чаше всего поражается вазомоторная функция слизистой оболочки носа (в результате чего развивается вазомоторный ринит, нарушается восстановление функции мерцательного эпителия или он гибнет, возникает аллергическая реакция на любой применяемый эндоназально препарат в слизистой оболочке может развиться атрофический или гипертрофический процесс.
Все более широкое применение находят методы иммунопрофилактики и иммунотерапии улиц, часто и длительно болеющих простудными заболеваниями. Активная местная иммунизация через слизистую оболочку верхних дыхательных путей может быть проведена препаратом ИРС-19*, представляющим собой поливалентную вакцину, которая содержит непатогенные антигенные фракции 19 наиболее распространенных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей Streptococcus pneumoniae (6 типов, Streptococcus pyogenes АС Попадая на слизистую оболочку, препарат вызывает защитные иммунные реакции, подобные тем, которые развиваются в ответ на интервенцию реального возбудителя увеличение числа иммунокомпетентных (антителообразую­
щих) клеток в слизистой оболочке индукция синтеза специфических и секреторных антител (slgA); образование защитной пленки из slgA на поверхности слизистой оболочки повышение активности альвеолярных и перитонеальных макрофагов. Иммунизацию проводят в период, предшествующий вспышке простудных заболеваний, — в осенние (сентябрь—октябрь) месяцы. Препарат ингалируют по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза вдень (утром и вечером) в течение 2 нед. Учитывая, что эффективность иммунизации постепенно снижается, ее целесообразно повторить через 3 - 4 мес.
Стимулирующий систему специфической и неспецифической защиты организма от инфекций И P C -19* эффективен также прил е­
чении больных с острым катаральным ринитом и ринофарингитом.
97
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха С лечебной целью препарат ингалируют в каждый носовой ход по одной дозе взрослым 5 раза детям 3 раза вдень в течение 2—5 сут. Использование препарата на начальной стадии заболевания нередко позволяет добиться абортивного течения патологического процесса. Ингаляционная форма И P C -19* обеспечивает только местное действие и быстро наступающий эффект.
Вакцина, дающая защиту от гриппа, — инфлювак*, представляющий собой комплекс инактивированных антигенов вирусов гриппа Аи В, выращенных на куриных эмбрионах. Антигенный состав этой гриппозной вакцины ежегодно обновляют в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. Очищенные антигены, содержащиеся в вакцине инфлювак*, вызывают повышение титра антител и тем самым повышают устойчивость к гриппозной инфекции. Защитный эффект наступает через 14 дней после однократной инъекции препарата инфлювак* и сохраняется от 6 до 12 мес.
П рогноз при остром катаральном рините у взрослых, как правило, благоприятный, хотя в редких случаях возможен переход инфекции износа в околоносовые пазухи или на нижние дыхательные пути, особенно улиц, склонных к легочным заболеваниям. Часто повторяющийся острый процесс может перейти в хроническую форму. В грудном возрасте острый назофарингит всегда опасен, особенно для ослабленных детей, предрасположенных к различным легочным, аллергическими другим осложнениям в более старшем возрасте прогноз обычно благоприятен. Больные острым ринитом должны быть признаны временно нетрудоспособными .3 .2 . Хронический насморк (хронический ринит)
Основные формы хронического ринита (rhinitis chronica) — катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки ив ряде случаев — костных стенок полости носа. Заболевание встречается часто.
Возникновение хронического ринита может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления полости носа (в том числе при различных инфекциях, раздражающие воздействия внешней среды (чаше всего пыль, газ, сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и прочее сужение или обтурация хоан аденоидами, гнойное отделяемое при воспалении околоносовых пазухи др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития и дефекты носа. В ряде случаев хронический ринит служит симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморита, фронтита, этмоидита), инородного тела носа и других, что важно учитывать в диагностике и лечении.
Клиническая картина. Хронический катаральный ринит (rhinitis
cataralis chronica). Основные симптомы хронического насморка при катаральной форме — затруднение носового дыхания и выделения износа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаше на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. Отделяемое износа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойными обильным. При риноскопии определяют пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины при этом стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи редко встречается полное выпадение обоняния (аносмия).
Для дифференциальной диагностики простой катаральной формы ринита с гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствором эпинеф рина или другим, при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выражено незначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее при ­
пухлости.
Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hipertrophica). Основные признаки гипертрофической формы насморка — постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины ив меньшей мере средней, то есть в местах локализации кавернозной ткани. Слизистая оболочка обычно гиперемированная, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синю ш ная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто­
гнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верхнечелюстной, решетчатой или лобной пазух. Если отделяемое находится в обонятельной щели, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатые
99
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха клетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит).
Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако в связи с атрофией обонятельных рецепторов постепенно наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько понижается и различение вкуса. Заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolalia У некоторых больных отмечают полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней раковины может также возникать застойный отек в области задних концов нижних носовых раковин. Для уточнения диагноза в этих случаях применяют ощупывание пуговчатым зондом после предварительной анемизации носовых раковин. С помощью этого приема можно также определить костную гипертрофию нижней или средней раковины, что иногда встречается при гипертрофической форме.
Атрофический ринит (rhinitis atrophica). Простой хронический атрофический процесс в слизистой оболочке носа может быть диффузными ограниченным. Часто встречается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа такой процесс в практике иногда называют субатрофическим ринитом. Возникновение атрофического процесса вносу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и др. Особенно сильное влияние оказывает минеральная (силикатная, цементная, табачная пыль и др. Нередко атрофический ринит развивается после операции, например обширной конхотомии, или после травмы носа.
В детском возрасте атрофический процесс может быть следствием инфекционных заболеваний, таких как корь, грипп, дифтерия, скарлатина, или конституциональной предрасположенности.
В лечение при различных формах хронического ринита входят) устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих насморк) лекарственная терапия применительно к каждой форме ринита) хирургическое вмешательство по показаниям) физиотерапия и климатолечение.
Лечение при хроническом катаральном насморке. Применяют вяжущие вещества 3 -5 % раствор протаргола (колларгол*) — по 5 капель в каждую половину носа 2 раза вдень или смазывают им слизистую
оболочку ваткой, накрученной на зонд и смоченной 3—5% раствором ляписа. Лечение проводят в течение 10 дней. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры нанос УВЧ или микроволны и эндоназально УФ через тубус. В дальнейшем чередуют курсы вливания внос капель пелоидина* (вытяжки из лечебной грязи, ингаляции бальзамических растворов (бальзам Ш остаковского, разведенный 5 раз растительным маслом, эвкалиптовый и др. Больным с хроническим катаральным насморком можно рекомендовать периодическое пребывание в местах с сухим теплым климатом.
Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как правило, включает методы, с помощью которых стабильно уменьшается объем утолщенных участков слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание. Критерием для рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин (обычно нижних и реже средних) и иногда других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.
При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства прижигания химическими веществами (ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислота, гальванокаусти­
ку, подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин, лазеродеструкцию или подслизистую вазотомию. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос, когда и после анемизации носовое дыхание достаточно не улучшается, как правило, показана частичная резекция гипертрофированных носовых раковин — щадящая конхотомия.
Лечение атрофического ринита в основном симптоматическое. Больной должен следить, чтобы в полости носа не скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно систематически 1 или раза вдень орошать носовую полость с помощью пульверизатора изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением в него йода на 200 мл раствора 6 - 8 капель 10% йодной настойки. Периодически применяют раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йодглицерином* 1 разв день в течение 10 дней, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки. С этой же целью назначают внутрь 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза вдень в течение 2—3 нед. Проводят лечение вливанием капель 1—2% масляного раствора цитраля внос, по 5 капель в каждую его половину
101
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
н оса и около носовых пазух, глотки, гортани и уха раза вдень в течение недели. В более тяжелых случаях периодически производят тампонаду носа с индифферентными мазями (на сутки) и проводят терапию, как при озене.
6 .3 .3 . О з е на, или зловонный насморк
Озена (ozaena) представляет собой резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболочку. Встречается преимущественно уж енщ ин. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом больные его не замечают, которого не бывает при атрофическом насморке. Больные часто подавлены, угнетены, избегают общения из-за резкого зловония, исходящего от них. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна большей части слизистой оболочке носа, в то время как при простом атрофическом насморке она бывает не всегда и захватывает лишь небольшие участки.
В нашей стране озена встречается относительно редко начинается она чаще всего в молодом возрасте. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые условия.
Важным представляется тот факт, что при этом заболевании более чему больных отмечают инфицирование организма клебсиел- лой озены (Абеля—Левенберга) и одновременно у большинства больных наблюдают железодефицитную анемию.
Заболевание продолжается всю жизнь в период менструаций оно обостряется, вовремя же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются. Диагноз устанавливают на основании характерного зловонного запаха износа, обильного количества корок, атрофии слизистой оболочки и коечных стенок полости носа, аносмии. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха износа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос при этом необходимо исключить сифилис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что нехарактерно для озены.
102
Лечение. В патогенетическое лечение озены включены железоте- рапия препаратами, предназначенными для внутривенного или внутримышечного введения (Феррум Лек*, сорбат железа — эктофер*) и антимикробная терапия антибиотиками, оказывающими действие на клебсиеллу (стрептомицин, цефазолин и др. Симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежедневно орошать полость носа из пульверизатора различными растворами, применение которых следует чередовать, используя каждый по 2—3 нед. Можно рекомендовать изотонический или 1 % раствор натрия хлорида с добавлением йода, 2% щелочной раствор, смесь из 10 мл салициловой кислоты 20 г хлорида натрия, 20 г гидрокарбоната натрия — по половине чайной ложки на стакан воды для орошения носа. При большом количестве корок и гнилостном запахе применяют пульверизацию раствором стрептомицина в течение нескольких дней для размягчения корок можно использовать индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью удалить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты
(10 г. Если наступает значительное улучшение, можно ограничиться пульверизацией физиологическим раствором.
Временное улучшение достигают введением в полость носа пасты в свечах последующей прописи Rp: Pastae chlorojil-locarotini 1,0; But.
Cacao q. s. ut.f. supp. № 30. В каждую половину носа ежедневно вводят по одной свече. Препарат дает быстрый дезодорирующий эффект.
Наряду с местным лечением можно рекомендовать витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ и др. Хирургическое вмешательство сводится главным образом к сужению носовых ходов, однако оно, как и протеинотерапия, не нашло широкого применения при озене.
6 .3 .4 . Вазомоторный ринит
Различают две формы вазомоторного ринита аллергическую и
нейровегетативную.
В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому организм имеет повышенную чувствительность (сенсибилизацию. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают приступ ринита.
В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы,
103
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха часто подбугорной области (гипоталамуса, расстройства эндокринной функции.
Аллергический ринит может быть сезонными постоянным Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (травы, деревьев и других растений, поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно водно и тоже время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение стало причиной заболевания.
Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергенами, с которыми человек постоянно контактирует, например домашней пылью, шерстью животных, пером спальных подушек, бумажной пылью, теми или иными пищевыми продуктами, различной микрофлорой (чаще стрептококком и стафилококком) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении заболевания.
Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, определяющих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.
Клиническая картина. Основные симптомы вазомоторного ринита — пароксизмальное чиханье, сопровождающееся носовой гидро- реей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда вносу, а иногда ив полости рта и глотки отделяемое износа
(гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания вызвано набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопические признаки вазомоторного ринита — отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области решетчатого лабиринта.
Лечение. При аллергической форме вазомоторного ринита следует начинать с разработки индивидуальных мер защиты больного от попадания в его организм аллергена, к которому отмечена сенсибилизация. В соответствии сданными аллергологического обследования такими мерами могут быть исключение из обихода тех или
104
иных продуктов питания и других аллергенов, а также элиминации гнойного очага при микробной аллергии. Лечение, как правило, комплексное специфическая и неспецифическая гипосенсибили­
зация, местные методы, включая хирургические, и воздействие на нервную систему.
С пецифическая гипосенсибилизация применима лишь в тех случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий заболевание. Ее проводят в условиях аллергологической лаборатории, поскольку при введении аллергена возможны тяжелые аллергические реакции.
Методы неспецифической гипосенсибилизации используют как при аллергической, таки при вазомоторной формах ринита и включают в себя применение антигистаминных препаратов (дифенгидрами- на, клемастина, мебгидролина, хифенадина, кетотифена, лоратадина и прочих, гормональных средств (гидрокортизона, мазипредона, дексаметазона и прочих, гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по принципу специфической. Назначение местных гормональных средств осуществляют при недостаточной эффективности других методов лечения. Целесообразно также использовать препараты кальция, серы, витамины. Нужно учитывать также, что практически любой препарат может стать аллергеном, особенно при длительном применении.
Достаточно эффективны также местные методы лечения эндона­
зальные новокаиновые блокады, внутрислизистое введение глюко- кортикоидов, прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом, внутриносовая физиотерапия, склерозирующая терапия, вливание внос вяжущих препаратов. Местное применение сосудосуживающих капель внос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, особенно при длительном употреблении, однако больные обычно стремятся использовать эти капли, поскольку они дают кратковременное улучшение носового дыхания.
При вазомоторном рините наиболее распространен такой метод физиотерапии, как электрофорез различных лекарственных веществ. Чаще других применяют эндоназальный электрофорез 5% раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1% раствор дифенги- драмина из расчета 1*1. Смоченную этим раствором узкую турунду вводят в общий носовой ход на уровне средней раковины, к концу турунды присоединяют электрод положительного полюса, пластинку электрода отрицательного полюса ставят на спину. Сила тока равна
6 мА, продолжительность сеанса — 15 мин, число ежедневных сеан­
105
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сов — 15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов быстро исчезает.
Лечебный эффект дает эндоназальный фонофорез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарата Луч, Положительное действие оказывает магнитотерапия: эластические магни- тофоры с определенной силой магнитного действия укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2 нед возникающее при этом небольшое раздражение кожи особого беспокойства не причиняет и проходит по окончании лечения.
Длительное течение вазомоторного ринита часто обусловливает значительное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наиболее рациональной тактикой при этом считают оперативное вмешательство
подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, щадящую нижнюю
конхотомию, полипотомию.
6 .3 .5 . Аносм и я и гипосм ия
Ухудшение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) может быть респираторными эссенциальным (необратимым, врожденными приобретенным. Редко встречаются повышение обоняния
(гиперосмия) и извращение его (какосмия).
Респираторное нарушение обоняния обусловлено патологическими процессами в полости носа, при которых доступ вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие вещества, в обонятельную щель затруднен (при этом наступает гипосмия) или полностью прекращен (что вызывает аносмию ).
Эссенциальная аносмия возникает при поражении обонятельного рецептора или обонятельного нерва. Относительно частой причиной эссенциального расстройства обоняния считают инфекционные заболевания вирусные (грипп, детские инфекции, в редких случаях — локализацию туберкулезного или сифилитического процесса вносу. Отравление различными ядами, а в некоторых случаях и лекарственными препаратами также иногда вызывает поражение функции обоняния. Один из симптомов опухолевых процессов в верхнем отделе носа и внутричерепных воспалений походу обонятельного тракта — эссенциальное поражение обоняния.
Диагностику основывают на исследовании обоняния пахучими веществами без дозирования и более точно с помощью ольфакто- метра. Оценивают риноскопическую картину, при этом тщательно исследуют обонятельную область, ее конфигурацию и ширину
Лечение при респираторной форме нарушения обоняния, как правило, хирургическое с целью восстановления носового дыхания и обеспечения свободного прохождения воздуха через обонятельную щель в обонятельную зону носа. Чаще всего проводят полипотомию носа, подслизистую резекцию носовой перегородки, частичную кон- хотомию и др. Лечение эссенциальной формы нарушения обоняния должно быть направлено на борьбу с причинным фактором, например с атрофией слизистой оболочки носа, и на повышение остроты обоняния с помощью биологических стимуляторов — алоэ, стекловидного тела, ФиБС*, настойки элеутерококка, пирацетама, комплекса витаминов (группы В и С. Обычно в течение месяца проводят курс лечения одним из препаратов, затем делают перерыв, после чего проводят курс лечения другим препаратом ежегодно 2—3 мес курса лечения.
При гиперосмии и какосмии показано по возможности устранение причинных факторов (неврастении, вегетососудистой дистонии, истерии, заболеваний центральной нервной системы .3 .6 . Инородные тела полости носа
Чаще всего инородные тела полости носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе внос различные мелкие предметы — пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать внос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах. Инородным телом полости носа может оказаться оставленная при операции или после тампонады марлевая турунда или вата. Возможно образование инородного тела при излишне обильном и частом вдувании порошкообразных лекарственных препаратов в полость носа, где порошок смачивается, слипается в комок, а затем цементируется. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык. В некоторых случаях инородное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит носовой камень. Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.
П остоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа нередко наблюдают рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами становится кровянистыми зловонным.
107
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Диагностика часто затруднена тем, что забыта причина заболевания, которое продолжается иногда не только недели, месяцы, но и годы. В таких случаях есть все симптомы одностороннего хронического насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо производить анемизацию слизистой оболочки и ощупывание ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и профильной проекциях может помочь обнаружить контрастное инородное тело.
Лечение заключается в удалении инородного тела, что в ряде случаев легко осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 2% раствором лидокаина. При этом нужно иметь ввиду, что округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как применение пинцета может привести к проталкиванию инородного тела вглубь носа плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом. Крупные ринолиты иногда не удается извлечь целиком. Их нужно раздробить в полости носа, а если это не удается, удаление следует провести с помощью хирургического подхода через преддверие полости рта. Для удаления инородного тела износа у лег­
ковозбудимых и маленьких детей целесообразно прибегнуть к кратковременному наркозу .3 .7. Деформация перегородки носа, синехии и атрезии полости носа
Этиология деформаций перегородки носа может быть вызвана физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.
Травматическое искривление перегородки носа обусловлено неправильным срастанием ее отломков после травмы. Компенсаторное искривление возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований — полипов, увеличенной средней или нижней раковины, опухоли и др.
При деформациях перегородки носа больной обычно жалуется на нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечают головную боль, выделения износа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др.
Диагностика. Диагноз деформации перегородки носа устанавливают на основании изучения риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует провести анемизацию слизистой оболочки носа 3—5% раствором эфедрина. С помощью пуговчатого зонда определяют консистенцию деформации перегородки при этом нужно иметь ввиду, что изменение конфигурации перегородки может быть обусловлено не искривлением, а гематомой, абсцессом, опухолью носовой перегородки.
Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стенкой носа — и атрезии — широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в разной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии развиваются при различных по этиологии изъязвлениях слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также при случайных или операционных травмах слизистой оболочки, после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.
Диагноз устанавливают с помощью передней и задней риноскопии, эндоскопического исследования и ощупывания зондом. Лечение хирургическое .3 .8 . Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа
Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, бывает травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостницей) — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме возможно относительно удовлетворительное носовое дыхание, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при этом отсутствуют или незначительны, что часто объясняет позднее обращение таких больных к врачу.
При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро в течение нескольких дней) в гнойный процесс вовлекается четырехугольный хрящ. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектами деформациям носовой перегородки и
109
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще ив том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.
Лечение гематомы можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, ноне на симметричных участках перегородки линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят полоску из перчаточной резины.
Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передне­
нижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами. Возникающий в этом отделе ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементного, химического, хромовых изделий и др. При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, становится сухой, покрывается корочкой в этом месте появляется изъязвление и прободение перегородки носа. В тех случаях, когда края перфорации гранулируют, необходимо произвести биопсию.
Лечение состоит в исключении вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболочки носовой перегородки. При этом применяют смягчающие и дезинфицирующие мази (окси- корта после заживления язвы периодическое орошение полости носа 1—2 раза вдень изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4 - 5 капель 5% настойки йода. Хирургическое лечение применяют редко, поскольку перфорация перегородки не нарушает дыхание через носа операция может привести к ее увеличению .3 .9 . Носовое кровотечение
Кровотечение износа служит симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа.
Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащий участок наблюдают в передненижнем отделе перегородки носа (зоне Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.
Наиболее частая местная причина кровотечения износа травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа вызывают обильные носовые кровотечения не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотечения износа возникают в связи с разрывом достаточно крупных ветвей основнонёбной или решетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и образованием здесь непрочных аневризм.
Небольшие кровотечения возникают при удалении пальцем корок из передненижнего отдела носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне
Киссельбаха, где есть густопетлистая сосудистая сеть.
Местной причиной носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитической, туберкулезной или другой природы.
Общими причинами кровотечений износа могут быть заболевания сосудистой системы и крови Нередко первый признак гипертонической болезни — носовая геморрагия у больных с гипертонией и
нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа.
Тяжелые кровотечения износа бывают при геморрагических диа­
тезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин, геморрагическая тромбастения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (капилляротоксикоз), геморрагическая телеангиэктазия болезнь Ослера у мужчин Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны:
111
Гл ав а
6. Заболевания носа и около носовых пазух Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др) также могут сопровождаться кровотечением износа и слизистых оболочек других л ока­
лизаций.
На возникновение носовых кровотечений влияют и другие разнообразные факторы гипо- и авитаминозы особенно недостаточность витамина С, викарные (взамен отсутствующих менструаций, конко-
метирующие (сопровождающие менструации, ювенильные юношеские) кровотечения, пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.
Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что объясняется гипоксией головного мозга. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   30

Смотрите также файлы