Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 89
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
213
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опорожнение полостей среднего уха от гноя.
Острый средний отиту детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенность отитов в детском возрасте состоит в том, что у них чаще, чему взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки.
Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. У детей старшего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрослых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отражает состояние барабанной полости.
При гноетечении дифференциальную диагностику нужно проводить между средними наружным отитом.
При остром среднем отите у ребенка лечение такое же, как у взрослого. Вместе стем детям в более ранние сроки показан парацен- тез, причем сразу же в барабанную полость через разрез необходимо ввести раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона. При появлении перфорации у ребенка чаще, чему взрослого, в барабанной полости появляются грануляции, которые могут закрыть перфорацию и нарушить отток. Поэтому в ухо следует вливать сосудосуживающие капли, например 0,1 % раствор эпинефрина (по 3 капли 2 раза вдень. После этого чистят ухо ватной турундой.
В группе острых средних отитов при инфекционных заболеваниях наиболее тяжелые изменения наблюдают при септико-токсических формах скарлатины, особенно когда есть некротические поражения в глотке, а также, хотя и менее выраженные, при кори и гриппе. Течение такого отита более тяжелое из-за снижения резистентности организма под влиянием возбудителя инфекционного заболевания, проникновение которого в среднее ухо осуществляется обычно через слуховую трубу.
При инфекционных заболеваниях различают поздний, или вторичный, средний отит, возникающий в позднем периоде инфекционной болезни и ранний, развивающийся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющий характерные особенности основного заболевания.
Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экс
Лечение. При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъекции антибиотиков, введение per os сульфаниламидных препаратов. Общеукрепляющее лечение предусматривает витаминотерапию, переливание жидкости и т.д. При недостаточном эффекте в течение 1—
2 дней показана антропункция или вскрытие антрума.
Предупреждение мастоидита заключается влечении острого среднего отита, своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носоглотки, когда аденоиды нарушают носовое дыхание и функцию слуховой трубы .2 .7 . Петрозит
Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости обычно наблюдают в течение или после острого среднего отита (через
3 - 4 дня) или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите.
При петрозите отмечают синдром Градениго:
1) острый средний отит
2) сильную боль в глубине уха, иррадиирующую в висок и глаз той же стороны) парез или паралич отводящего нерва глаза п. Очень важны рентгенологические находки (снимки по Стенвер- су, компьютерная томография, особенно в сочетании с клинической картиной.
Необходимо назначать антибиотики, общеукрепляющую терапию, при отсутствии улучшения необходима радикальная операция на среднем ухе, широкая мастоидотомия; походу свищей, ведущих в пирамиду, и далее к ее верхушке дренируется пораженная область пирамиды височной кости. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в наружных отделах пирамиды вблизи антрума.
9 .2 .8 . Хронический гнойный средний отит Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) ввиду его распространенности и опасности для слуха, а нередко и для жизни заслуживает большого внимания в клинической практике. Распространенность его среди населения в настоящее время остается довольно высокой — Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерны стойкое прободение барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, а также различной степени понижение слуха.
Хронический гнойный средний отит обычно бывает продолжением острого гнойного отита, который не излечивают больше месяца вследствие различных причин.
По клиническому течению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы — мезотимпанит и эпи
тимпанит. Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая — мезотимпанит — характеризуется относительной доброкачественностью течения, а вторая — эпитимпанит — всегда имеет недоброкачественное течение.
Основным морфологическим критерием этих форм служит один фактор — вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом при эпитимпаните наряду с хроническим воспалением слизистой оболочки отмечают деструкцию (кариес) кости.
К линически основное различие состоит в том, что мезотимпанит протекает более легко и сопровождается центральной (некраевой)
223
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха перфорацией барабанной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое поражение местных тканей и сопровождается краевой перфорацией, то есть в каком-то месте краем перфорации служит кость.
Исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой (центральной) перфорацией в глубоких отделах среднего уха, в частности в области антрума и клеток сосцевидного отростка, отмечают костную деструкцию (кариес. Это положение имеет принципиальное значение, потому что при деструктивном кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечат консервативно.
При мезотимпаните отоскопически определяют сохранную нена
тянутую часть барабанной перепонки и перфорацию в натянутой части (pars tensa). Прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Для мезотимпанита характерно постоянное центральное прободение, когда оно не достигает костного кольца (annulus
tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, поч
кообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади и натянутой части барабанной перепонки, сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки видна стенка промонториу- ма с утолщенной слизистой оболочкой. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы.
Субъективные симптомы слабо выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер при грануляциях и полипах иногда можно наблюдать кровянисто-гнойны е выделения. Отделяемое чаще без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении).
Течение хронического мезотимпанита обычно спокойное выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоно
совых пазухи т.д.
224
Клиническая картина и диагностика лабиринтита. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе возможно поражение лицевого нерва пи сопровождающих его нервов — п. intermedius (Wrisbergi, XIII нерв) и секреторных п. petrosus major, слюноотделительных волокон.
Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращательного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции.
Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение больным несуществующего смещения или вращения предметов либо собственного тела.
При калорическом или послевращательном нистагме обнаруживают отклонение вестибулярной возбудимости от нормы, чаще на
231
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха гомолатеральной стороне могут отмечать гиперрефлексию, гипо
рефлексию , асимметрию вестибулярной возбудимости, диссоцииро
ванный характер вестибулярных реакций.
Вегетативные реакции выражены в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности или гиперемии кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Все экспериментальные пробы сопровождаются бурными вегетативными реакциями при исследовании больного уха.
Из расстройств звукового анализатора наибольшее диагностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха.
Д инам ика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, воспаление в лабиринте носит серозный характер если же наступила глухота и слух не восстанавливается — гнойный.
Острый лабиринтит продолжается до 2 - 3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хроническое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосредственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами опасны внутричерепные осложнения лабиринтита.
В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха постепенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия благодаря второму лабиринту, корковыми мозж еч
ковым механизмам, а также зрительному и слуховому анализаторам, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, то есть человек теряет слух на больное ухо.
Лечение, как правило, комплексное. При остром диффузном ла- биринтите, серозной и гнойной его формах, развившихся без хронического кариозного среднего отита, проводят консервативное лечение, состоящее из антибактериальной и дегидратационной терапии. Применяют антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидратационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков, введения гипертонических растворов. Диета предусматривает ограничение приема жидкости дол в сутки и прием хлорида натрия дог в сутки. Из диуретиков применяют ацетазоламид и одновременно назначают хлорид калия, так как аце- тазоламид способствует выведению не только натрия, но и калия
Лечение обычно хирургическое. Но по существу оно симптоматическое, так как не затрагивает патогенетических факторов развития заболевания, а лишь в той или иной степени устраняет наиболее тягостные симптомы — понижение слуха и шум в ухе. Цель операции — улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перилимфу.
В настоящее время при отосклерозе наиболее часто используют стапедопластику поршневым методом по Shy (1958).
9 .5 . ТРАВМЫ УХА П овреж дения уха возникают при воздействии самых разнообразных причин как в мирное время (бытовые, производственные, транспортные, спортивные травмы, таки вовремя войны. При травме могут быть повреждены различные участки уха. Однако чаще наблюдают комбинированные травмы, когда повреждаются и соседние сухом органы. Среди повреждающих факторов наиболее часты механические, химические и термические. Реже встречаются повреждения лучистой энергией — так называемая актинотравма. Особое место среди повреждающих факторов занимают чрезмерное акустическое воздействие, вибрации и перепады атмосферного дав
ления.
241
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Механические травмы уха. Повреждения ушной раковины Ушная раковина часто подвергается различным повреждениям. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. В ряде случаев бывает частичный или полный отрыв раковины.
Инфицирование раны в области ушной раковины в момент травмы и позднее оказание помощи могут повлечь за собой возникновение перихондрита (воспаления надхрящницы) или хондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины.
Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовлечения в процесс надхрящницы проводят экономную хирургическую обработку, смазывают кожные края 5% настойкой йода, инсуффлируют порошкообразный пенициллин или стрептоцид. Оптимален для накладывания швов наиболее ранний срок (особенно при полном отрыве, ноне позднее 2 сут. В этом случае необходим косметический шов. Накладывают асептическую повязку. Оказание помощи заканчивается введением по схеме противостолбнячной сыворотки. В дальнейшем ежедневно проводят перевязку раны. Назначают физиотерапию (УФ-облучение, УВЧ и другие процедуры) и антибиотики (бензилпенициллин внутримышечно по 1 ООО ООО ЕД 4 раза вдень в течение 6 дней).
Отгематома. В результате ушиба ушной раковины или длительного давления на нее может возникнуть кровоизлияние между хрящом и надкостницей. Такое состояние носит название отгематомы. При осмотре определяют округлой формы флюктуирующую припухлость красного цвета с синюшным оттенком. Располагается она обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. Пальпация отгематомы, как правило, безболезненна если в момент удара травмируются надхрящница и хрящ, болезненность будет обязательным симптомом. Содержимое отгематомы — кровь и лимфа. Вне которых случаях отгематома нагнаивается из-за проникновения инфекции под надхрящницу.
Лечение. Небольшие отгематомы нередко рассасываются самопроизвольно либо после наложения на раковину давящей повязки. При больших гематомах проводят пункцию с отсасыванием содержимого. В течение нескольких дней накладывают давящую повязку. При нагноении без промедления делают широкий разрез с целью удаления продуктов воспаления, рану промывают раствором пенициллина в прокаине, вводят мягкий дренаж (перчаточная резина) и накладывают повязку в дальнейшем — частые перевязки
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опорожнение полостей среднего уха от гноя.
Острый средний отиту детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенность отитов в детском возрасте состоит в том, что у них чаще, чему взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки.
Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. У детей старшего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрослых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отражает состояние барабанной полости.
При гноетечении дифференциальную диагностику нужно проводить между средними наружным отитом.
При остром среднем отите у ребенка лечение такое же, как у взрослого. Вместе стем детям в более ранние сроки показан парацен- тез, причем сразу же в барабанную полость через разрез необходимо ввести раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона. При появлении перфорации у ребенка чаще, чему взрослого, в барабанной полости появляются грануляции, которые могут закрыть перфорацию и нарушить отток. Поэтому в ухо следует вливать сосудосуживающие капли, например 0,1 % раствор эпинефрина (по 3 капли 2 раза вдень. После этого чистят ухо ватной турундой.
В группе острых средних отитов при инфекционных заболеваниях наиболее тяжелые изменения наблюдают при септико-токсических формах скарлатины, особенно когда есть некротические поражения в глотке, а также, хотя и менее выраженные, при кори и гриппе. Течение такого отита более тяжелое из-за снижения резистентности организма под влиянием возбудителя инфекционного заболевания, проникновение которого в среднее ухо осуществляется обычно через слуховую трубу.
При инфекционных заболеваниях различают поздний, или вторичный, средний отит, возникающий в позднем периоде инфекционной болезни и ранний, развивающийся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющий характерные особенности основного заболевания.
Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экс
травазаты называют геморрагическими пузырями, или буллами они хорошо видны при отоскопии.
При септико-токсических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным признаком заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.
Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта. При двустороннем поражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухонемоте.
Лечение. Проведение комплекса мероприятий, направленных против как основного заболевания, таки местных его симптомов. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных не
кротических отитов при этих инфекциях к минимуму. Показание к хирургическому вмешательству — развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха .2 .3 . Ад гези вн ы й отит
Адгезивный отит (otitis media catarrhalis chronica, otitis media adhae-
siva) чаще развивается при экссудативном воспалении в среднем ухе.
В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух.
Ведущими симптомами адгезивного среднего отита считают понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерна. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко, как заслонка, закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При
215
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия.
В ряде случаев наблюдают иную отоскопическую картину барабанная перепонка нормальная, нон есколько истончена, иногда в томили ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести. При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвижности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждает тимпанометрия.
Отсутствие возможности продуть слуховую трубу по методу Полит- цера не всегда свидетельствует о нарушении ее проходимости. В этом случае следует провести катетеризацию слуховой трубы под контролем отоскопа, для чего необходимы определенный навыки осторожность. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцовой тканью, можно услышать характерный свистящий шум, который исследующий не ощущает.
Важным методом оценки остроты слуха при адгезивном среднем отите служит тональная пороговая аудиометрия, при проведении которой, как правило, определяют нарушение звукопроведения с выраженным костно-воздуш ным разрывом. Вместе стем в более отдаленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие, что обусловлено вторичной нейросенсорной тугоухостью.
Лечение. Санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия). Своевременное шунтирование барабанной полости. Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру или катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек вводят в барабанную полость через катетер гиалуронидазу. Иногда прибегают к электрофорезу гиалуронидазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, неподдающемся консервативным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рассечению рубцов с введением в барабанную полость фторурацила или другого лизирующего препарата. Слухопротезирование проводят прирезком нарушении слуха на оба уха (подробнее см. Реабилитация больных с тугоухостью и глухотой
9 .2 .4 . Тим паноскл ероз
Тимпаносклероз относят к группе завершенных форм фиброзиру- ющих средних отитов (наряду с сухим перфоративным средним отитом и адгезивным отитом. В отличие от этих форм к незавершенным средним отитам относят собственно фиброзирующий средний отит
(тимпанофиброз) и хронический туботимпанит.
С этиологической точки зрения тимпаносклероз можно рассматривать как исход катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (в серозном варианте. Это заболевание можно рассматривать и как признак доброкачественного течения воспаления среднего уха в связи стем, что этот патологический процесс становится морфологическим выражением очаговой реакции муко- периоста при негнойных формах воспаления.
О сновной симптом заболевания — тугоухость. Симптом этот развивается спустя 15 лети более с момента перенесенного острого среднего отита. Тугоухость в половине случаев сопровождается шумом в ушах. При тональной пороговой аудиометрии обнаруживают смешанную тугоухость с преобладанием кондуктивного ком
понента.
При отоскопии определяют рубцовые изменения барабанной перепонки, втяжение ее. Перепонка чаще всего сохранена, но может быть и перфорирована (в 35% случаев, на ней находятся тим пано
склеротические бляшки. В отличие от петрификатов тимпаноскле
ротические бляшки всегда интимно связаны с рукояткой молоточка. Обнаружение бляшек в задневерхнем квадранте натянутой части барабанной перепонки вне связи с молоточком может указывать на массивный тимпаносклероз в области окна преддверия, распространяющийся на атрофированную барабанную перепонку. Такое наблюдается в ‘/ 3 случаев.
Прежде чем приступать к лечению, необходимо оценить состояние носа и глотки и провести необходимую коррекцию выявленной патологии.
Консервативное лечение тимпаносклероза сводится к продуванию слуховой трубы и массажу барабанной перепонки. Физиотерапия включает УВЧ-терапию, ультразвуковой массаж тубарных валиков электрофорез и эндуральный фонофорез гиалуронидазы, хлорида кальция. Используется также транстубарное введение химотрипси- на, эмульсии гидрокортизона.
Эффективность хирургического лечения низкая.
217
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. А эр о отит iАэроотитомi называют изменения в среднем ухе, возникающие в результате баротравмы, связанной, в частности, с воздушными полетами. Решающие факторы, определяющие повреждение среднего уха, — выраженность, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы.
Барабанная перепонка и другие образования среднего уха способны выдержать даже значительное увеличение атмосферного давления, но при условии, если внешнее давление изменяется медленно и сопровождается соответствующим его изменением в барабанной полости. Нарушение этих факторов ведет к развитию аэроотита.
Аэроотит, связанный с воздушными полетами, возникает главным образом при быстром снижении самолета. При подъеме самолета выравнивание давления в барабанной полости ив наружном слуховом проходе происходит более свободно. Степень и глубина изменений в ухе зависят от величины разницы давления по обе стороны барабанной перепонки.
Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звони шум в ушах, иногда головокружение. При отоскопии в легких случаях наблюдают втяжение барабанной перепонки и инъекцию сосудов рукоятки молоточка, в более тяжелых случаях отмечают диффузную гиперемию барабанной перепонки, подслизистые кровоизлияния в ней, серозно
кровянистый экссудат в полости, а иногда и разрыв барабанной перепонки (перфорацию. Изменение слуха отражает степень поражения звукопроводящего аппарата.
Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Мест- но применяют сосудосуживающие средства (капли внос. В наружный слуховой проход вводят только турунду, пропитанную борным спиртом .2 .6 . Мастоидит Мастоидит чаще всего развивается как продолжение острого воспаления в барабанной полости после того, как симптомы острого среднего отита заметно уменьшились, реже он начинается вовремя его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первую) и пролиферативно-алътернативную (вторую) стадии мастоидита
При септико-токсических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным признаком заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.
Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта. При двустороннем поражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухонемоте.
Лечение. Проведение комплекса мероприятий, направленных против как основного заболевания, таки местных его симптомов. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных не
кротических отитов при этих инфекциях к минимуму. Показание к хирургическому вмешательству — развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха .2 .3 . Ад гези вн ы й отит
Адгезивный отит (otitis media catarrhalis chronica, otitis media adhae-
siva) чаще развивается при экссудативном воспалении в среднем ухе.
В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух.
Ведущими симптомами адгезивного среднего отита считают понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерна. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко, как заслонка, закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При
215
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия.
В ряде случаев наблюдают иную отоскопическую картину барабанная перепонка нормальная, нон есколько истончена, иногда в томили ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести. При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвижности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждает тимпанометрия.
Отсутствие возможности продуть слуховую трубу по методу Полит- цера не всегда свидетельствует о нарушении ее проходимости. В этом случае следует провести катетеризацию слуховой трубы под контролем отоскопа, для чего необходимы определенный навыки осторожность. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцовой тканью, можно услышать характерный свистящий шум, который исследующий не ощущает.
Важным методом оценки остроты слуха при адгезивном среднем отите служит тональная пороговая аудиометрия, при проведении которой, как правило, определяют нарушение звукопроведения с выраженным костно-воздуш ным разрывом. Вместе стем в более отдаленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие, что обусловлено вторичной нейросенсорной тугоухостью.
Лечение. Санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия). Своевременное шунтирование барабанной полости. Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру или катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек вводят в барабанную полость через катетер гиалуронидазу. Иногда прибегают к электрофорезу гиалуронидазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, неподдающемся консервативным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рассечению рубцов с введением в барабанную полость фторурацила или другого лизирующего препарата. Слухопротезирование проводят прирезком нарушении слуха на оба уха (подробнее см. Реабилитация больных с тугоухостью и глухотой
9 .2 .4 . Тим паноскл ероз
Тимпаносклероз относят к группе завершенных форм фиброзиру- ющих средних отитов (наряду с сухим перфоративным средним отитом и адгезивным отитом. В отличие от этих форм к незавершенным средним отитам относят собственно фиброзирующий средний отит
(тимпанофиброз) и хронический туботимпанит.
С этиологической точки зрения тимпаносклероз можно рассматривать как исход катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (в серозном варианте. Это заболевание можно рассматривать и как признак доброкачественного течения воспаления среднего уха в связи стем, что этот патологический процесс становится морфологическим выражением очаговой реакции муко- периоста при негнойных формах воспаления.
О сновной симптом заболевания — тугоухость. Симптом этот развивается спустя 15 лети более с момента перенесенного острого среднего отита. Тугоухость в половине случаев сопровождается шумом в ушах. При тональной пороговой аудиометрии обнаруживают смешанную тугоухость с преобладанием кондуктивного ком
понента.
При отоскопии определяют рубцовые изменения барабанной перепонки, втяжение ее. Перепонка чаще всего сохранена, но может быть и перфорирована (в 35% случаев, на ней находятся тим пано
склеротические бляшки. В отличие от петрификатов тимпаноскле
ротические бляшки всегда интимно связаны с рукояткой молоточка. Обнаружение бляшек в задневерхнем квадранте натянутой части барабанной перепонки вне связи с молоточком может указывать на массивный тимпаносклероз в области окна преддверия, распространяющийся на атрофированную барабанную перепонку. Такое наблюдается в ‘/ 3 случаев.
Прежде чем приступать к лечению, необходимо оценить состояние носа и глотки и провести необходимую коррекцию выявленной патологии.
Консервативное лечение тимпаносклероза сводится к продуванию слуховой трубы и массажу барабанной перепонки. Физиотерапия включает УВЧ-терапию, ультразвуковой массаж тубарных валиков электрофорез и эндуральный фонофорез гиалуронидазы, хлорида кальция. Используется также транстубарное введение химотрипси- на, эмульсии гидрокортизона.
Эффективность хирургического лечения низкая.
217
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. А эр о отит iАэроотитомi называют изменения в среднем ухе, возникающие в результате баротравмы, связанной, в частности, с воздушными полетами. Решающие факторы, определяющие повреждение среднего уха, — выраженность, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы.
Барабанная перепонка и другие образования среднего уха способны выдержать даже значительное увеличение атмосферного давления, но при условии, если внешнее давление изменяется медленно и сопровождается соответствующим его изменением в барабанной полости. Нарушение этих факторов ведет к развитию аэроотита.
Аэроотит, связанный с воздушными полетами, возникает главным образом при быстром снижении самолета. При подъеме самолета выравнивание давления в барабанной полости ив наружном слуховом проходе происходит более свободно. Степень и глубина изменений в ухе зависят от величины разницы давления по обе стороны барабанной перепонки.
Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звони шум в ушах, иногда головокружение. При отоскопии в легких случаях наблюдают втяжение барабанной перепонки и инъекцию сосудов рукоятки молоточка, в более тяжелых случаях отмечают диффузную гиперемию барабанной перепонки, подслизистые кровоизлияния в ней, серозно
кровянистый экссудат в полости, а иногда и разрыв барабанной перепонки (перфорацию. Изменение слуха отражает степень поражения звукопроводящего аппарата.
Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Мест- но применяют сосудосуживающие средства (капли внос. В наружный слуховой проход вводят только турунду, пропитанную борным спиртом .2 .6 . Мастоидит Мастоидит чаще всего развивается как продолжение острого воспаления в барабанной полости после того, как симптомы острого среднего отита заметно уменьшились, реже он начинается вовремя его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первую) и пролиферативно-алътернативную (вторую) стадии мастоидита
Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукозно- периостальном слое при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена.
Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций; костные перегородки между ячейками не- кротизируются обычно через 10—20 дней, и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости в ряде случаев доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и может вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной иногда прорывается под его надкостницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из такого абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.
К субъективным симптомам относят боль, шуми тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью шум бывает пульсирующим, как правило, на стороне больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата.
При обследовании больного в типичном случае определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса из-за прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяют пальпаторно. Нужно иметь ввиду, что у пожилых людей субпериостальный абсцесс бывает реже, чему молодых. Начало мастоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечают умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.
Характерным отоскопическим симптомом мастоидита бывает нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной
219
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.
П ризнаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите их нередко наблюдают впервые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец й — начало й недели).
В редких случаях осложнением острого среднего отита бывает форма мастоидита, описанная Бецольдом (в области верхушки сосцевидного отростка. Развитие процесса в этом месте связано стем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный
(бецольдовский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей верхушки сосцевидного отростка. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления. Он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При вовлечении в процесс фаллопиева канала или
цевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей).
В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадии- рующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубов.
При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв п. oculomotorius) . Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офталь
моплегии — полной неподвижности глаза.
При атипичном течении мастоидита отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и др) не имеют характерной четкости. Следует иметь ввиду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений.
Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определяют различной интенсивности снижение пневматизации, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.
В зависимости от стадии развития острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом переносимости их больными чувствительности флоры из уха, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур
(УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка. В каждом конкретном случае особое внимание следует обращать на состояние носа, околоносовых пазухи носоглотки (особенно у ребенка).
Если в течение 1 или 2 сут излечения при консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при возникновении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует проводить вскрытие сосцевидного отростка простую трепанацию) и походу распространения патологического процесса удалять некротические ткани. Консервативное лечение бывает эффективным в экссудативной стадии заболевания.
Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.
П рофилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.
Мастоидит (антрит) у детей У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток неразвит, на его месте есть лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный про
221
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха цесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или
fissurae У ребенка возникает боль в ухе и заушной области. В раннем возрасте реакцией на боль бывают частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоскопии определяют стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовым или сероватым. Слуховой проход сужен. В заушной области может быть припухлость, болезненная при пальпации. На рентгенограммах височных костей определяют понижение прозрачности антрума.
Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно- кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Поведение его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 СВ крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повы
шена.
Проводят осмотр ребенка и составляют заключение о заболевании совместно с педиатром.
Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций; костные перегородки между ячейками не- кротизируются обычно через 10—20 дней, и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости в ряде случаев доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и может вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной иногда прорывается под его надкостницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из такого абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.
К субъективным симптомам относят боль, шуми тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью шум бывает пульсирующим, как правило, на стороне больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата.
При обследовании больного в типичном случае определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса из-за прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяют пальпаторно. Нужно иметь ввиду, что у пожилых людей субпериостальный абсцесс бывает реже, чему молодых. Начало мастоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечают умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.
Характерным отоскопическим симптомом мастоидита бывает нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной
219
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.
П ризнаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите их нередко наблюдают впервые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец й — начало й недели).
В редких случаях осложнением острого среднего отита бывает форма мастоидита, описанная Бецольдом (в области верхушки сосцевидного отростка. Развитие процесса в этом месте связано стем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный
(бецольдовский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей верхушки сосцевидного отростка. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления. Он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При вовлечении в процесс фаллопиева канала или
цевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей).
В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадии- рующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубов.
При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв п. oculomotorius) . Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офталь
моплегии — полной неподвижности глаза.
При атипичном течении мастоидита отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и др) не имеют характерной четкости. Следует иметь ввиду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений.
Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определяют различной интенсивности снижение пневматизации, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.
В зависимости от стадии развития острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом переносимости их больными чувствительности флоры из уха, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур
(УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка. В каждом конкретном случае особое внимание следует обращать на состояние носа, околоносовых пазухи носоглотки (особенно у ребенка).
Если в течение 1 или 2 сут излечения при консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при возникновении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует проводить вскрытие сосцевидного отростка простую трепанацию) и походу распространения патологического процесса удалять некротические ткани. Консервативное лечение бывает эффективным в экссудативной стадии заболевания.
Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.
П рофилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.
Мастоидит (антрит) у детей У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток неразвит, на его месте есть лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный про
221
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха цесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или
fissurae У ребенка возникает боль в ухе и заушной области. В раннем возрасте реакцией на боль бывают частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоскопии определяют стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовым или сероватым. Слуховой проход сужен. В заушной области может быть припухлость, болезненная при пальпации. На рентгенограммах височных костей определяют понижение прозрачности антрума.
Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно- кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Поведение его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 СВ крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повы
шена.
Проводят осмотр ребенка и составляют заключение о заболевании совместно с педиатром.
Лечение. При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъекции антибиотиков, введение per os сульфаниламидных препаратов. Общеукрепляющее лечение предусматривает витаминотерапию, переливание жидкости и т.д. При недостаточном эффекте в течение 1—
2 дней показана антропункция или вскрытие антрума.
Предупреждение мастоидита заключается влечении острого среднего отита, своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носоглотки, когда аденоиды нарушают носовое дыхание и функцию слуховой трубы .2 .7 . Петрозит
Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости обычно наблюдают в течение или после острого среднего отита (через
3 - 4 дня) или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите.
При петрозите отмечают синдром Градениго:
1) острый средний отит
2) сильную боль в глубине уха, иррадиирующую в висок и глаз той же стороны) парез или паралич отводящего нерва глаза п. Очень важны рентгенологические находки (снимки по Стенвер- су, компьютерная томография, особенно в сочетании с клинической картиной.
Необходимо назначать антибиотики, общеукрепляющую терапию, при отсутствии улучшения необходима радикальная операция на среднем ухе, широкая мастоидотомия; походу свищей, ведущих в пирамиду, и далее к ее верхушке дренируется пораженная область пирамиды височной кости. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в наружных отделах пирамиды вблизи антрума.
9 .2 .8 . Хронический гнойный средний отит Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) ввиду его распространенности и опасности для слуха, а нередко и для жизни заслуживает большого внимания в клинической практике. Распространенность его среди населения в настоящее время остается довольно высокой — Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерны стойкое прободение барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, а также различной степени понижение слуха.
Хронический гнойный средний отит обычно бывает продолжением острого гнойного отита, который не излечивают больше месяца вследствие различных причин.
По клиническому течению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы — мезотимпанит и эпи
тимпанит. Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая — мезотимпанит — характеризуется относительной доброкачественностью течения, а вторая — эпитимпанит — всегда имеет недоброкачественное течение.
Основным морфологическим критерием этих форм служит один фактор — вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом при эпитимпаните наряду с хроническим воспалением слизистой оболочки отмечают деструкцию (кариес) кости.
К линически основное различие состоит в том, что мезотимпанит протекает более легко и сопровождается центральной (некраевой)
223
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха перфорацией барабанной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое поражение местных тканей и сопровождается краевой перфорацией, то есть в каком-то месте краем перфорации служит кость.
Исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой (центральной) перфорацией в глубоких отделах среднего уха, в частности в области антрума и клеток сосцевидного отростка, отмечают костную деструкцию (кариес. Это положение имеет принципиальное значение, потому что при деструктивном кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечат консервативно.
При мезотимпаните отоскопически определяют сохранную нена
тянутую часть барабанной перепонки и перфорацию в натянутой части (pars tensa). Прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Для мезотимпанита характерно постоянное центральное прободение, когда оно не достигает костного кольца (annulus
tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, поч
кообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади и натянутой части барабанной перепонки, сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки видна стенка промонториу- ма с утолщенной слизистой оболочкой. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы.
Субъективные симптомы слабо выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер при грануляциях и полипах иногда можно наблюдать кровянисто-гнойны е выделения. Отделяемое чаще без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении).
Течение хронического мезотимпанита обычно спокойное выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоно
совых пазухи т.д.
224
Определенную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгенологический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Ш юллера и Майера. При мезотимпаните костная ткань не поражена, может быть отмечен лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Компьютерная томография височной кости более точно выявит деструктивный процесс.
Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный, однако улучшения слуховой функции добиться бывает трудно.
Лечение сводят к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыхательных путей необходима их санация, включая и хирургические методы лечения (аденотомию, удаление носовых полипов, подслизистую резекцию искривленной перегородки носа и др.).
Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в проведении курсов ежедневных промываний уха теплыми растворами
3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1*5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При местных признаках аллергии (отечности слизистой оболочки барабанной полости, водянистых выделениях и др) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона.
Э ф ф ективны й метод введения лекарства при перфорации — его эндауральное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проходи, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение больным раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание также можно проводить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера.
После промывания или нагнетания лекарства следует тщательно осушить ухо и, если перфорация достаточно большая, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо мелко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др. Вдувать порошок следует с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фик
225
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сированный конгломерат, который затруднит отток гноя и давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.
М естно проводят лечение и посредством вливания капель в ухо
3% раствора борного спирта, спиртового раствора фурацилина
( 1-J-5000), растворов антибиотиков, 2—3% протаргола или колларго
ла* и др. Внутримышечные инъекции антибиотиков следует использовать только в периоды обострения при признаках общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что выражается появлением тянущихся в виде нитей выделений, необходимо впер вую очередь провести не только продувание уха по Политцеру, но и катетеризацию. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы.
При мезотимпаните иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим вмешательствам тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором ляписа, криоаппликациям, удалению больших грануляций ушным конхо- томом, кюреткой и к удалению полипов ушной петлей. При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть осложнения парез лицевого нерва, вывих стремени и др.
Наряду с местным лечением большое значение имеют общеукрепляющие мероприятия рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном (более года) отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (нормальной функции слуховой трубы и др) возможна мирингопластика — пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки.
П ри эпитим паните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике ив сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Э питим панит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотим панитом течением для эпитим панита характерны на только все морфологические процессы , возникающие при мезотимпаните, но еще и поражение кариесом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование. Нередко при этом таили иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разрушается кариозным или холестеатомным процессом, что обусловливает тяжелое внутричерепное или общее осложнение
Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный, однако улучшения слуховой функции добиться бывает трудно.
Лечение сводят к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыхательных путей необходима их санация, включая и хирургические методы лечения (аденотомию, удаление носовых полипов, подслизистую резекцию искривленной перегородки носа и др.).
Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в проведении курсов ежедневных промываний уха теплыми растворами
3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1*5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При местных признаках аллергии (отечности слизистой оболочки барабанной полости, водянистых выделениях и др) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона.
Э ф ф ективны й метод введения лекарства при перфорации — его эндауральное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проходи, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение больным раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание также можно проводить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера.
После промывания или нагнетания лекарства следует тщательно осушить ухо и, если перфорация достаточно большая, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо мелко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др. Вдувать порошок следует с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фик
225
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сированный конгломерат, который затруднит отток гноя и давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.
М естно проводят лечение и посредством вливания капель в ухо
3% раствора борного спирта, спиртового раствора фурацилина
( 1-J-5000), растворов антибиотиков, 2—3% протаргола или колларго
ла* и др. Внутримышечные инъекции антибиотиков следует использовать только в периоды обострения при признаках общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что выражается появлением тянущихся в виде нитей выделений, необходимо впер вую очередь провести не только продувание уха по Политцеру, но и катетеризацию. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы.
При мезотимпаните иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим вмешательствам тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором ляписа, криоаппликациям, удалению больших грануляций ушным конхо- томом, кюреткой и к удалению полипов ушной петлей. При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть осложнения парез лицевого нерва, вывих стремени и др.
Наряду с местным лечением большое значение имеют общеукрепляющие мероприятия рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном (более года) отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (нормальной функции слуховой трубы и др) возможна мирингопластика — пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки.
П ри эпитим паните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике ив сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Э питим панит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотим панитом течением для эпитим панита характерны на только все морфологические процессы , возникающие при мезотимпаните, но еще и поражение кариесом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование. Нередко при этом таили иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разрушается кариозным или холестеатомным процессом, что обусловливает тяжелое внутричерепное или общее осложнение
О тоскопически главным объективным признаком при эп и ти м
паните служит стойкая краевая перфорация в верхних отделах барабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно достигает annulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном воспалительном процессе. Часто вся барабанная полость бывает заполнена холестеатомой и грануляциями, легко кровоточащими при дотрагивании. Иногда полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу.
Кариозны й процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном кариозном процессе в кости образуются такие вещества, как индол, скатол и др, поэтому гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.
Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом капсулы горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляют фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматику раздражения ушного лабиринта.
Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и пр. Обычная холестеатома уха (вторичная холестеатома в отличие от первичной — врожденной) возникает вследствие хронического воспалительного процесса. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбарабан- ным пространством нет преграды в виде остатка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Вросший таким образом эпидермис становится оболочкой холестеа- томы (матриксом. Поскольку матрикс представляет собой живую
227
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха выстилку, его эпидермальный слой постоянно нарастает и слущива- ется, это нормальный процесс для кожи под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха и накапливание обусловливают процесс роста холестеатомы.
Процесс образования и рост холестеатомы при эпитимпаните обычно происходят без всяких болезненных ощущений. Он может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ив этих случаях всегда Присутствует резорбция костных стенок среднего уха. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы бывает чрезвычайно опасным, поскольку при очередном обострении процесса и нагноении может оказаться, что крыша аттика или ан
трума либо костное ложе сигмовидного синуса разрушены и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, то есть уже возникло внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать, чтобы не пропустить благоприятный момент для хирургического вмешательства.
Диагноз ставят поданным отоскопии, когда обнаруживают краевую перфорацию расслабленной части барабанной перепонки. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные холестеатомные массы. В других случаях распознавать холестеатому можно с помощью промывания аттика через ушную канюлю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда (нередко к кончику зонда прилипают холестеатом
ные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают нависание задневерхней стенки костного слухового прохода и сужение его просвета.
Ценным диагностическим методом служит рентгенологическое исследование височной кости обязательно в двух проекциях — по
Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттико
антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость, окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативна рентгеновская компьютерная томография височной кости.
Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения улучшение, как правило, бывает временными процесс разрушения в кости неуклонно продолжается.
Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха требует радикального хирургического вмешательства (санирующей операции на среднем ухе. При этом наряду с элиминацией очага воспаления проводят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, то есть выполняют радикальную операцию уха.
Абсолютное показание к санирующей операции на височной кости — присутствие холестеатомы, обычно в аттико-антральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите будут также) признаки внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита, абсцесса мозга (в этих случаях операция должна быть произведена срочно) признаки мастоидита) парез лицевого нерва) лабиринтит.
После классической радикальной операции слух резко ухудшается, остается лишь восприятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы рекомендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция названа слухосохраняющей санирующей операцией на среднем ухе. К аких-либо отрицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не имеет даже через десятки лет после операции .3 . ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И Н ЕВ ОСПА ЛИ ТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХАЛ аби ри н ти т
Лабиринтит (labyrinthitis) — острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Вследствие анатомо-топографических особенностей внутреннего уха его воспаление всегда бывает осложнением другого патологического
229
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха процесса, поэтому различают формы лабиринтитов по происхождению тимпаногенные, менингогенные и травматические. Любая форма лабиринтита представляет собой целостную реакцию, в которой специфическим образом сочетаются общие и местные симптомы.
Тимпаногенныйлабиринтит (наиболее частый) — осложнение хронического ив более редких случаях, острого воспаления среднего уха по отношению к этим заболеваниям лабиринтит составляет 1,5—
5%. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при остром отите или обострении хронического среднего отита может происходить через мембранные образования окна улитки и окна преддверия. Набухшие и пронизанные мелкоклеточной инфильтрацией соединительнотканные образования окон обычно проходимы для бактериальных токсинов. При этом развивающееся и прогрессирующее серозное воспаление во внутреннем ухе сопровождается транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтно- го давления. Это может привести к прорыву мембраны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лабиринтит.
При хроническом гнойном среднем отите в воспалительный процесс чаще всего вовлекается боковая стенка горизонтального полукружного канала, в которой развиваются остит, эрозии, свищи, обусловливающие проникновение воспаления в лабиринт.
Менингогенный, или ликворогенный, лабиринтит возникает гораздо реже тимпаногенного при распространении воспалительного процесса со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход (poms acusticus intemus), водопровод (ductus endolymphaticus) и водопровод улитки (canaliculus cochleae). Развивающаяся при этому детей глухота бывает одной из причин приобретенной глухонемоты.
Гематогенный лабиринтит встречается редко и объясняется заносом инфекции во внутреннее ухо при общих инфекционных заболеваниях без признаков поражения мозговых оболочек, например, при эпидемическом паротите, сифилисе и др.
Травматический лабиринтит может развиваться при прямом повреждении внутреннего уха через барабанную перепонку и среднее ухо, например, при случайных ранениях спицами, шпильками и другими инородными телами и непрямом повреждении. В результате ударов по височно-теменной области чаще возникают продольные переломы пирамиды височной кости, при этом нарушаются верхняя стенка среднего уха с разрывом барабанной перепонки и задневерх
230
паните служит стойкая краевая перфорация в верхних отделах барабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно достигает annulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном воспалительном процессе. Часто вся барабанная полость бывает заполнена холестеатомой и грануляциями, легко кровоточащими при дотрагивании. Иногда полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу.
Кариозны й процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном кариозном процессе в кости образуются такие вещества, как индол, скатол и др, поэтому гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.
Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом капсулы горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляют фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматику раздражения ушного лабиринта.
Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и пр. Обычная холестеатома уха (вторичная холестеатома в отличие от первичной — врожденной) возникает вследствие хронического воспалительного процесса. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбарабан- ным пространством нет преграды в виде остатка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Вросший таким образом эпидермис становится оболочкой холестеа- томы (матриксом. Поскольку матрикс представляет собой живую
227
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха выстилку, его эпидермальный слой постоянно нарастает и слущива- ется, это нормальный процесс для кожи под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха и накапливание обусловливают процесс роста холестеатомы.
Процесс образования и рост холестеатомы при эпитимпаните обычно происходят без всяких болезненных ощущений. Он может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ив этих случаях всегда Присутствует резорбция костных стенок среднего уха. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы бывает чрезвычайно опасным, поскольку при очередном обострении процесса и нагноении может оказаться, что крыша аттика или ан
трума либо костное ложе сигмовидного синуса разрушены и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, то есть уже возникло внутричерепное осложнение — ограниченный пахименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать, чтобы не пропустить благоприятный момент для хирургического вмешательства.
Диагноз ставят поданным отоскопии, когда обнаруживают краевую перфорацию расслабленной части барабанной перепонки. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные холестеатомные массы. В других случаях распознавать холестеатому можно с помощью промывания аттика через ушную канюлю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда (нередко к кончику зонда прилипают холестеатом
ные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают нависание задневерхней стенки костного слухового прохода и сужение его просвета.
Ценным диагностическим методом служит рентгенологическое исследование височной кости обязательно в двух проекциях — по
Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттико
антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость, окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативна рентгеновская компьютерная томография височной кости.
Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения улучшение, как правило, бывает временными процесс разрушения в кости неуклонно продолжается.
Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха требует радикального хирургического вмешательства (санирующей операции на среднем ухе. При этом наряду с элиминацией очага воспаления проводят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, то есть выполняют радикальную операцию уха.
Абсолютное показание к санирующей операции на височной кости — присутствие холестеатомы, обычно в аттико-антральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите будут также) признаки внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита, абсцесса мозга (в этих случаях операция должна быть произведена срочно) признаки мастоидита) парез лицевого нерва) лабиринтит.
После классической радикальной операции слух резко ухудшается, остается лишь восприятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы рекомендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция названа слухосохраняющей санирующей операцией на среднем ухе. К аких-либо отрицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не имеет даже через десятки лет после операции .3 . ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И Н ЕВ ОСПА ЛИ ТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХАЛ аби ри н ти т
Лабиринтит (labyrinthitis) — острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Вследствие анатомо-топографических особенностей внутреннего уха его воспаление всегда бывает осложнением другого патологического
229
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха процесса, поэтому различают формы лабиринтитов по происхождению тимпаногенные, менингогенные и травматические. Любая форма лабиринтита представляет собой целостную реакцию, в которой специфическим образом сочетаются общие и местные симптомы.
Тимпаногенныйлабиринтит (наиболее частый) — осложнение хронического ив более редких случаях, острого воспаления среднего уха по отношению к этим заболеваниям лабиринтит составляет 1,5—
5%. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при остром отите или обострении хронического среднего отита может происходить через мембранные образования окна улитки и окна преддверия. Набухшие и пронизанные мелкоклеточной инфильтрацией соединительнотканные образования окон обычно проходимы для бактериальных токсинов. При этом развивающееся и прогрессирующее серозное воспаление во внутреннем ухе сопровождается транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтно- го давления. Это может привести к прорыву мембраны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лабиринтит.
При хроническом гнойном среднем отите в воспалительный процесс чаще всего вовлекается боковая стенка горизонтального полукружного канала, в которой развиваются остит, эрозии, свищи, обусловливающие проникновение воспаления в лабиринт.
Менингогенный, или ликворогенный, лабиринтит возникает гораздо реже тимпаногенного при распространении воспалительного процесса со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход (poms acusticus intemus), водопровод (ductus endolymphaticus) и водопровод улитки (canaliculus cochleae). Развивающаяся при этому детей глухота бывает одной из причин приобретенной глухонемоты.
Гематогенный лабиринтит встречается редко и объясняется заносом инфекции во внутреннее ухо при общих инфекционных заболеваниях без признаков поражения мозговых оболочек, например, при эпидемическом паротите, сифилисе и др.
Травматический лабиринтит может развиваться при прямом повреждении внутреннего уха через барабанную перепонку и среднее ухо, например, при случайных ранениях спицами, шпильками и другими инородными телами и непрямом повреждении. В результате ударов по височно-теменной области чаще возникают продольные переломы пирамиды височной кости, при этом нарушаются верхняя стенка среднего уха с разрывом барабанной перепонки и задневерх
230
няя стенка наружного слухового прохода. При ударах по затылочно
мастоидальной области возникают поперечные переломы пирамиды височной кости, проходящие через лабиринт и медиальную стенку барабанной полости. Через образующиеся трещины возможно проникновение инфекции во внутреннее ухо.
Ограниченный лабиринтит (labyrinthitis circumscripta) обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается участок лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху, в которой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита.
Исходом ограниченного лабиринтита может быть:
а) выздоровление (чаще всего);
б) развитие диффузного гнойного лабиринтита;
в) длительное течение с периодами обострения, наступающими при рецидивах процесса в среднем ухе.
Выздоровление обычно заканчивается образованием омозолело- сти, которую можно видеть на стенке горизонтального полукружного канала вовремя операции. Ограниченный лабиринтит переходит в диффузный, если вовремя очередного обострения не успевает в достаточной мере организоваться барьер в виде грануляционного вала в том участке, где свищевой ход достиг эндоста, и этот барьер не преграждает путь инфекции во внутреннее ухо.
Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) — воспаление всего лабиринта. Патоморфологически различают три основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гнойную и некротическую.
мастоидальной области возникают поперечные переломы пирамиды височной кости, проходящие через лабиринт и медиальную стенку барабанной полости. Через образующиеся трещины возможно проникновение инфекции во внутреннее ухо.
Ограниченный лабиринтит (labyrinthitis circumscripta) обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается участок лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху, в которой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита.
Исходом ограниченного лабиринтита может быть:
а) выздоровление (чаще всего);
б) развитие диффузного гнойного лабиринтита;
в) длительное течение с периодами обострения, наступающими при рецидивах процесса в среднем ухе.
Выздоровление обычно заканчивается образованием омозолело- сти, которую можно видеть на стенке горизонтального полукружного канала вовремя операции. Ограниченный лабиринтит переходит в диффузный, если вовремя очередного обострения не успевает в достаточной мере организоваться барьер в виде грануляционного вала в том участке, где свищевой ход достиг эндоста, и этот барьер не преграждает путь инфекции во внутреннее ухо.
Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) — воспаление всего лабиринта. Патоморфологически различают три основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гнойную и некротическую.
Клиническая картина и диагностика лабиринтита. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе возможно поражение лицевого нерва пи сопровождающих его нервов — п. intermedius (Wrisbergi, XIII нерв) и секреторных п. petrosus major, слюноотделительных волокон.
Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращательного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции.
Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение больным несуществующего смещения или вращения предметов либо собственного тела.
При калорическом или послевращательном нистагме обнаруживают отклонение вестибулярной возбудимости от нормы, чаще на
231
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха гомолатеральной стороне могут отмечать гиперрефлексию, гипо
рефлексию , асимметрию вестибулярной возбудимости, диссоцииро
ванный характер вестибулярных реакций.
Вегетативные реакции выражены в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности или гиперемии кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Все экспериментальные пробы сопровождаются бурными вегетативными реакциями при исследовании больного уха.
Из расстройств звукового анализатора наибольшее диагностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха.
Д инам ика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, воспаление в лабиринте носит серозный характер если же наступила глухота и слух не восстанавливается — гнойный.
Острый лабиринтит продолжается до 2 - 3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хроническое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосредственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами опасны внутричерепные осложнения лабиринтита.
В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха постепенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия благодаря второму лабиринту, корковыми мозж еч
ковым механизмам, а также зрительному и слуховому анализаторам, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, то есть человек теряет слух на больное ухо.
Лечение, как правило, комплексное. При остром диффузном ла- биринтите, серозной и гнойной его формах, развившихся без хронического кариозного среднего отита, проводят консервативное лечение, состоящее из антибактериальной и дегидратационной терапии. Применяют антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидратационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков, введения гипертонических растворов. Диета предусматривает ограничение приема жидкости дол в сутки и прием хлорида натрия дог в сутки. Из диуретиков применяют ацетазоламид и одновременно назначают хлорид калия, так как аце- тазоламид способствует выведению не только натрия, но и калия
Из гипертонических растворов наибольшее распространение получили внутривенные вливания 20—40 мл 40% раствора глюкозы,
10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечные инъекции
10 мл 25% раствора сульфата магния. Местные трофические расстройства нормализуют назначением аскорбиновой кислоты , руто- зида, витаминов КР, В, В, трифосаденина — аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы, блокированием афферентации из лабиринта и подкожными инъекциями атропина, скополамина, омнопона*.
При лабиринтите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите, после стихания острой лабиринтной атаки проводят под наркозом санирующую радикальную операцию на среднем ухе. В послеоперационном периоде также целесообразно продолжать указанную консервативную терапию. Рекомендуют санирующее вмешательство на ухе проводить сразу, не выжидая, на фоне противовоспалительной или иной консервативной терапии.
При внутричерепных осложнениях, вызванных лабиринтитом, всегда безотлагательно проводят хирургическое вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.
При некротическом, а иногда и при гнойном лабиринтите консервативное лечение и санирующая операция на среднем ухе неэффективны. В таких случаях показано частичное или полное вскрытие лабиринта .3 .2 . Ней рос ен сорная тугоухость тугоухость в широком смысле этого понятия включает в себя все уровни поражения нервного пути слухового анализатора. Однако практически принято этим термином обозначать периферические поражения (в области ушного лабиринта).
Различают хроническую, острую и внезапную нейросенсорную тугоухость Задача отиатра и аудиолога состоит в проведении топической и дифференциальной диагностики поражения слухового и вестибулярного анализатора. Существенную роль в этом играет специалист- отоневролог.
Причины нейросенсорной тугоухости различны, однако наиболее частыми бывают инфекционные заболевания (грипп, вирусные заболевания, корь, паротит, скарлатина, тифы, малярия, лекарственная и производственная интоксикация, травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная. Среди лекарств, поражающих внутреннее ухо, прежде всего следует назвать антибиотики амино- гликозидного ряда.
233
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Важную роль в развитии нейросенсорной тугоухости играет расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо и головной мозг, особенно его стволовой отдел, — главным образом в сосудах вертебробазилярной системы. Реже она возникает в результате сердечно-сосудистой патологии, при некоторых нарушениях обмена и других общих заболеваниях. Немаловажное значение в ее развитии имеет наследственность. Нередко заболевание возникает как признак возрастной патологии. К сожалению, большую группу составляют больные с невыясненной этиологией тугоухости. Довольно часто нейросенсорная тугоухость возникает при воспалительном процессе в среднем ухе.
П ри интоксикационном поражении, в частности лекарственном воздействии стрептомицина, мономицина*, канамицина и ряда других ототоксических препаратов, на первый план выступают дегенеративные изменения клеток спирального органа. Диуретические петлевые средства (этакриновая кислота, фуросемид) нарушают проницаемость клеточных мембран, и потому сочетание в лечебной практике ототоксических антибиотиков с диуретиками вызывает выраженные и, как правило, необратимые поражения нейросенсорных структур внутреннего уха.
Нейросенсорной тугоухости присущи два основных симптома) различной высоты субъективный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративного процесса и сосудистых нарушений) понижение слуха, которое характеризуется плохим восприятием звуков преимущественно высокой частоты при воздушном и костном их проведении.
Значительно реже больные жалуются на постоянный или периодический звон в ушах. В ряде случаев при прогрессировании тугоухости наблюдают переход ее в глухоту.
Тугоухостью называют любое ослабление слуховой функции.
По частоте различают тугоухость трех видов общую, басовую и дискантовую.
Глухота — полное отсутствие способности восприятия звуков. Быстро прогрессирующую тугоухость нередко сопровождает ряд симптомов раздражения вестибулярного анализатора к ним впер вую очередь относят тошноту, реже рвоту, головокружение, нарушение равновесия. В этот же периоду больного может появиться спонтанный нистагм.
Среди различных форм заболевания в самостоятельную нозологическую единицу выделили так называемую внезапную нейросенсорную
234
10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечные инъекции
10 мл 25% раствора сульфата магния. Местные трофические расстройства нормализуют назначением аскорбиновой кислоты , руто- зида, витаминов КР, В, В, трифосаденина — аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы, блокированием афферентации из лабиринта и подкожными инъекциями атропина, скополамина, омнопона*.
При лабиринтите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите, после стихания острой лабиринтной атаки проводят под наркозом санирующую радикальную операцию на среднем ухе. В послеоперационном периоде также целесообразно продолжать указанную консервативную терапию. Рекомендуют санирующее вмешательство на ухе проводить сразу, не выжидая, на фоне противовоспалительной или иной консервативной терапии.
При внутричерепных осложнениях, вызванных лабиринтитом, всегда безотлагательно проводят хирургическое вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.
При некротическом, а иногда и при гнойном лабиринтите консервативное лечение и санирующая операция на среднем ухе неэффективны. В таких случаях показано частичное или полное вскрытие лабиринта .3 .2 . Ней рос ен сорная тугоухость тугоухость в широком смысле этого понятия включает в себя все уровни поражения нервного пути слухового анализатора. Однако практически принято этим термином обозначать периферические поражения (в области ушного лабиринта).
Различают хроническую, острую и внезапную нейросенсорную тугоухость Задача отиатра и аудиолога состоит в проведении топической и дифференциальной диагностики поражения слухового и вестибулярного анализатора. Существенную роль в этом играет специалист- отоневролог.
Причины нейросенсорной тугоухости различны, однако наиболее частыми бывают инфекционные заболевания (грипп, вирусные заболевания, корь, паротит, скарлатина, тифы, малярия, лекарственная и производственная интоксикация, травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная. Среди лекарств, поражающих внутреннее ухо, прежде всего следует назвать антибиотики амино- гликозидного ряда.
233
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Важную роль в развитии нейросенсорной тугоухости играет расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо и головной мозг, особенно его стволовой отдел, — главным образом в сосудах вертебробазилярной системы. Реже она возникает в результате сердечно-сосудистой патологии, при некоторых нарушениях обмена и других общих заболеваниях. Немаловажное значение в ее развитии имеет наследственность. Нередко заболевание возникает как признак возрастной патологии. К сожалению, большую группу составляют больные с невыясненной этиологией тугоухости. Довольно часто нейросенсорная тугоухость возникает при воспалительном процессе в среднем ухе.
П ри интоксикационном поражении, в частности лекарственном воздействии стрептомицина, мономицина*, канамицина и ряда других ототоксических препаратов, на первый план выступают дегенеративные изменения клеток спирального органа. Диуретические петлевые средства (этакриновая кислота, фуросемид) нарушают проницаемость клеточных мембран, и потому сочетание в лечебной практике ототоксических антибиотиков с диуретиками вызывает выраженные и, как правило, необратимые поражения нейросенсорных структур внутреннего уха.
Нейросенсорной тугоухости присущи два основных симптома) различной высоты субъективный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративного процесса и сосудистых нарушений) понижение слуха, которое характеризуется плохим восприятием звуков преимущественно высокой частоты при воздушном и костном их проведении.
Значительно реже больные жалуются на постоянный или периодический звон в ушах. В ряде случаев при прогрессировании тугоухости наблюдают переход ее в глухоту.
Тугоухостью называют любое ослабление слуховой функции.
По частоте различают тугоухость трех видов общую, басовую и дискантовую.
Глухота — полное отсутствие способности восприятия звуков. Быстро прогрессирующую тугоухость нередко сопровождает ряд симптомов раздражения вестибулярного анализатора к ним впер вую очередь относят тошноту, реже рвоту, головокружение, нарушение равновесия. В этот же периоду больного может появиться спонтанный нистагм.
Среди различных форм заболевания в самостоятельную нозологическую единицу выделили так называемую внезапную нейросенсорную
234
тугоухость Основанием для этого послужило своеобразие клинического течения. Оно заключается в неожиданной и мгновенной (как гром среди ясного неба) потере слуха. Развитие внезапной тугоухости происходит в сроки, измеряемые несколькими часами. При увеличении этих сроков до суток (по некоторым данным, даже до половины суток) тугоухость должна обозначаться как острая, ноне как внезапная, и тогда она не характеризуется нозологической самостоя
тельностью.
Лечение. Назначение антибиотиков негликозидного ряда бензилпенициллин по 1 ООО ООО ЕД 4 раза в сутки олететрин* в таблетках по
250 ООО ЕД 4 раза в сутки. Гормональные препараты (мазипредон).
Стимулирующая терапия включает подкожное введение экстракта алоэ по 1 мл вдень, на курс лечения 25—30 инъекций подкожное введение стекловидного тела по 2 мл, на курс лечения 20 инъекций. При нейросенсорной тугоухости любой этиологии показаны витаминотерапия (витамины Си группы В) и внутривенные вливания
40% раствора глюкозы по 20 мл в течение 15—20 дней. Инфекционную нейросенсорную тугоухость целесообразно лечить физическими методами. Наиболее эффективны электрофорез 5% йодида калия на область сосцевидных отростков (15 сеансов токи Дарсонваля. Для уменьшения шума и звона в ухе показан курс внутрикожных новокаиновых блокад (1 мл 1 % раствора прокаина подкожно в наружный слуховой проход, отступя от входа в него 1—1,5 см на курс 12 инъ
екций).
С целью восстановления кровообращения и дезинтоксикации желательно применение в виде капельного внутривенного раствора гемодеза*, маннитола и других средств.
Хороший терапевтический результат в виде уменьшения или исчезновения шума и звона наблюдают у ряда больных при проведении курса иглоукалывания (акупунктуры).
Прогноз зависит от степени выраженности слуховых нарушений и времени начала лечения. При легкой форме заболевания в течение первых 4 мес возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах его стабилизация.
Лечение внезапной формы тугоухости требует незамедлительного обеспечения больному полного покоя и быстрого проведения курсов дезинтоксикации, введения гормона, дегидратации и стабилизации кровообращения в соответствии стем, как это осуществляется вообще при нейросенсорной тугоухости.
235
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Болезнь М еньера
Это заболевание описано в 1861 г. французским врачом Проспе- ром Меньером и вскоре было признано самостоятельной нозологической формой. Основными признаками заболевания, по описанию
Меньера, надо считать снижение слуха, шум в ушах и расстройство равновесия с возможностью их повторения в разные сроки. Приступы заболевания, как правило, неоднократно повторяются, и слух медленно понижается от приступа к приступу, хотя, несмотря на это, может длительное время оставаться удовлетворительным.
Этиология этой болезни остается нераскрытой.
В настоящее время патогенетической основой болезни Меньера считают повышение давления эндолимфы и отек (hydrops) лабиринта, обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов лабиринта. Однако это еще нуждается в конкретных подтверждениях.
Симптомы болезни описаны Меньером настолько исчерпывающе, что за последующее столетие только несколько углубились сведения, касающиеся особенностей поражения слуховой и вестибулярной функций.
Приступы головокружения возникают среди полного здоровья, сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Как правило, в момент приступа усиливается шум в больном ухе, возникает ощущение заложенности и оглушения. Объективный признак приступа — спонтанный нистагм, который исчезает вскоре после окончания приступа. В момент приступа равновесие нарушено, нередко значительно, так что больные не успевают удержаться на ногах, падают, они стараются принять горизонтальное положение, чаще с закрытыми глазами. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. Приступы возникают в любое время суток, но чаще ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть физическое или психическое перенапряжение. Иногда больные ощущают приближение приступа за несколько часов или даже дней предвестником его часто бывает усиление шума в ухе или легкое нарушение равновесия. Приступы могут повторяться с различной частотой. В период ремиссии, продолжающейся в течение нескольких месяцев и даже лет, состояние остается удовлетворительным, трудоспособность сохраняется.
Одним из ведущих диагностических признаков поражения слуха признают феномен флюктуации слуха, когда на фоне прогрессирующей тугоухости наблюдают периоды значительного улучшения слуха. В начальных стадиях болезни слух может полностью восстанавливаться, что свидетельствует об отсутствии в этот период органических изменений в слуховой системе при болезни Меньера.
Вестибулярные расстройства вовремя приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу) головокружение в виде системного (в одну сторону) вращения окружающих предметов или иллюзия такого же вращения самого больного) горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм;
3) двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма;
4) относительная непродолжительность вестибулярного криза (от нескольких минут до нескольких дней, чаще 2 -3 ч).
Болезнь М еньера развивается преимущественно в среднем возрасте. Чаще она начинается с шума в ухе, а через некоторое время от нескольких часов до нескольких лет) присоединяются приступы системного головокружения с вегетативными расстройствами. В более поздние периоды болезни, как уже отмечено, присоединяется поражение и второго уха. Именно слуховые, а не вестибулярные нарушения типичны для начала болезни Меньера, хотя мучительны и потому вызывают особые жалобы больных именно вестибулярные нарушения. При постановке диагноза следует принимать во внимание периодичность приступов, их кратковременность, хорошее самочувствие больного в период ремиссии и др.
Лечение. В последние десятилетия большое распространение получили хирургические методы лечения болезни Меньера. Их можно разделить натри группы) хирургические вмешательства на нервах и нервных сплетениях — перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения на промонториуме, разрушение шейного звездчатого узла) хирургические вмешательства на лабиринте — вскрытием е
шочков преддверия через окно преддверия) внутричерепные операции, при которых проводят перерез
ку вестибулярной порции VIII нерва интракраниально вскрытие и шунтирование эндолимфатического мешка на задней поверхности пирамиды.
Само многообразие предложенных методов лечения болезни
Меньера свидетельствует о том, что каждый метод в отдельности не обладает выраженной и стабильной эффективностью, однако в последнее время отдают предпочтение обнажению и шунтированию эндолимфатического мешка. Метод вскрытия эндолимфатического
237
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха мешка при лечении болезни Меньера в нашей стране впервые был применен в клинике JlO болезней РГМУ (Пальчун ВТ, Лечение вовремя кратковременного приступа состоит в следующем. Прежде всего больному необходимо обеспечить полный покой, устранить все физические раздражители и предоставить возможность самому занять выбранную позу. Головокружение купируют подкожной инъекцией 1 мл 0,1% раствора атропина, внутривенным введением 10 мл 5% раствора п рокаина и 10 мл 40% раствора глюкозы. При недостаточной эффективности дополнительно вводят внутримышечно 1—2 мл 2,5% раствора хлорпромазина. В тех случаях, когда симптомы приступа полностью не проходят, через 3—4 ч повторяют введение атропина, хлорпромазина и прокаина. При тяжелых головокружениях и отсутствии достаточного эффекта от применения названных средств вводят подкожно 1 мл 1% раствора омнопона*.
При артериальной гипотензии у больного применение хлорпро
мазина исключено. В таких случаях назначают sulfurici 0,00025;
Cofteini puri 0,02;
Luminali 0,2;
Natrii bicarbonici 0,25.
M.f. pulv. D.t.d. N. 30.
S. По 1 порошку 3 раза в день.
Хороший эффект как вовремя, таки после приступа дают антигистаминные препараты — лоратадин, хлоропирамин и дифенгидра- мин одни из этих препаратов вводят подкожно в обычной дозировке, другие внутрь.
После приступа необходимо провести лечение в течение 10 дней следующим составом Atporini sulfatis 0,003;
Papaverini hydrochloridi 0,2;
Aq. destillatae 20,0;
M.D.S. По 15 капель 2 раза вдень после еды.
Целесообразно провести курс внутривенных вливаний 5% раствора гидрокарбоната натрия по 50 мл ежедневно в течение 15—30 дней.
Для лечения и профилактики вестибулярных и кохлеарных нарушений при болезни Меньера применяют бетагистин (бетасерк*) — синтетический аналог гистамина. Он разработан на основании клинических наблюдений, согласно которым внутривенное введение гистамина было эффективно для устранения головокружений иве гетативных симптомов при болезни Меньера. Однако в отличие от
238
тельностью.
Лечение. Назначение антибиотиков негликозидного ряда бензилпенициллин по 1 ООО ООО ЕД 4 раза в сутки олететрин* в таблетках по
250 ООО ЕД 4 раза в сутки. Гормональные препараты (мазипредон).
Стимулирующая терапия включает подкожное введение экстракта алоэ по 1 мл вдень, на курс лечения 25—30 инъекций подкожное введение стекловидного тела по 2 мл, на курс лечения 20 инъекций. При нейросенсорной тугоухости любой этиологии показаны витаминотерапия (витамины Си группы В) и внутривенные вливания
40% раствора глюкозы по 20 мл в течение 15—20 дней. Инфекционную нейросенсорную тугоухость целесообразно лечить физическими методами. Наиболее эффективны электрофорез 5% йодида калия на область сосцевидных отростков (15 сеансов токи Дарсонваля. Для уменьшения шума и звона в ухе показан курс внутрикожных новокаиновых блокад (1 мл 1 % раствора прокаина подкожно в наружный слуховой проход, отступя от входа в него 1—1,5 см на курс 12 инъ
екций).
С целью восстановления кровообращения и дезинтоксикации желательно применение в виде капельного внутривенного раствора гемодеза*, маннитола и других средств.
Хороший терапевтический результат в виде уменьшения или исчезновения шума и звона наблюдают у ряда больных при проведении курса иглоукалывания (акупунктуры).
Прогноз зависит от степени выраженности слуховых нарушений и времени начала лечения. При легкой форме заболевания в течение первых 4 мес возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах его стабилизация.
Лечение внезапной формы тугоухости требует незамедлительного обеспечения больному полного покоя и быстрого проведения курсов дезинтоксикации, введения гормона, дегидратации и стабилизации кровообращения в соответствии стем, как это осуществляется вообще при нейросенсорной тугоухости.
235
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Болезнь М еньера
Это заболевание описано в 1861 г. французским врачом Проспе- ром Меньером и вскоре было признано самостоятельной нозологической формой. Основными признаками заболевания, по описанию
Меньера, надо считать снижение слуха, шум в ушах и расстройство равновесия с возможностью их повторения в разные сроки. Приступы заболевания, как правило, неоднократно повторяются, и слух медленно понижается от приступа к приступу, хотя, несмотря на это, может длительное время оставаться удовлетворительным.
Этиология этой болезни остается нераскрытой.
В настоящее время патогенетической основой болезни Меньера считают повышение давления эндолимфы и отек (hydrops) лабиринта, обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов лабиринта. Однако это еще нуждается в конкретных подтверждениях.
Симптомы болезни описаны Меньером настолько исчерпывающе, что за последующее столетие только несколько углубились сведения, касающиеся особенностей поражения слуховой и вестибулярной функций.
Приступы головокружения возникают среди полного здоровья, сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Как правило, в момент приступа усиливается шум в больном ухе, возникает ощущение заложенности и оглушения. Объективный признак приступа — спонтанный нистагм, который исчезает вскоре после окончания приступа. В момент приступа равновесие нарушено, нередко значительно, так что больные не успевают удержаться на ногах, падают, они стараются принять горизонтальное положение, чаще с закрытыми глазами. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. Приступы возникают в любое время суток, но чаще ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть физическое или психическое перенапряжение. Иногда больные ощущают приближение приступа за несколько часов или даже дней предвестником его часто бывает усиление шума в ухе или легкое нарушение равновесия. Приступы могут повторяться с различной частотой. В период ремиссии, продолжающейся в течение нескольких месяцев и даже лет, состояние остается удовлетворительным, трудоспособность сохраняется.
Одним из ведущих диагностических признаков поражения слуха признают феномен флюктуации слуха, когда на фоне прогрессирующей тугоухости наблюдают периоды значительного улучшения слуха. В начальных стадиях болезни слух может полностью восстанавливаться, что свидетельствует об отсутствии в этот период органических изменений в слуховой системе при болезни Меньера.
Вестибулярные расстройства вовремя приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу) головокружение в виде системного (в одну сторону) вращения окружающих предметов или иллюзия такого же вращения самого больного) горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм;
3) двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма;
4) относительная непродолжительность вестибулярного криза (от нескольких минут до нескольких дней, чаще 2 -3 ч).
Болезнь М еньера развивается преимущественно в среднем возрасте. Чаще она начинается с шума в ухе, а через некоторое время от нескольких часов до нескольких лет) присоединяются приступы системного головокружения с вегетативными расстройствами. В более поздние периоды болезни, как уже отмечено, присоединяется поражение и второго уха. Именно слуховые, а не вестибулярные нарушения типичны для начала болезни Меньера, хотя мучительны и потому вызывают особые жалобы больных именно вестибулярные нарушения. При постановке диагноза следует принимать во внимание периодичность приступов, их кратковременность, хорошее самочувствие больного в период ремиссии и др.
Лечение. В последние десятилетия большое распространение получили хирургические методы лечения болезни Меньера. Их можно разделить натри группы) хирургические вмешательства на нервах и нервных сплетениях — перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения на промонториуме, разрушение шейного звездчатого узла) хирургические вмешательства на лабиринте — вскрытием е
шочков преддверия через окно преддверия) внутричерепные операции, при которых проводят перерез
ку вестибулярной порции VIII нерва интракраниально вскрытие и шунтирование эндолимфатического мешка на задней поверхности пирамиды.
Само многообразие предложенных методов лечения болезни
Меньера свидетельствует о том, что каждый метод в отдельности не обладает выраженной и стабильной эффективностью, однако в последнее время отдают предпочтение обнажению и шунтированию эндолимфатического мешка. Метод вскрытия эндолимфатического
237
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха мешка при лечении болезни Меньера в нашей стране впервые был применен в клинике JlO болезней РГМУ (Пальчун ВТ, Лечение вовремя кратковременного приступа состоит в следующем. Прежде всего больному необходимо обеспечить полный покой, устранить все физические раздражители и предоставить возможность самому занять выбранную позу. Головокружение купируют подкожной инъекцией 1 мл 0,1% раствора атропина, внутривенным введением 10 мл 5% раствора п рокаина и 10 мл 40% раствора глюкозы. При недостаточной эффективности дополнительно вводят внутримышечно 1—2 мл 2,5% раствора хлорпромазина. В тех случаях, когда симптомы приступа полностью не проходят, через 3—4 ч повторяют введение атропина, хлорпромазина и прокаина. При тяжелых головокружениях и отсутствии достаточного эффекта от применения названных средств вводят подкожно 1 мл 1% раствора омнопона*.
При артериальной гипотензии у больного применение хлорпро
мазина исключено. В таких случаях назначают sulfurici 0,00025;
Cofteini puri 0,02;
Luminali 0,2;
Natrii bicarbonici 0,25.
M.f. pulv. D.t.d. N. 30.
S. По 1 порошку 3 раза в день.
Хороший эффект как вовремя, таки после приступа дают антигистаминные препараты — лоратадин, хлоропирамин и дифенгидра- мин одни из этих препаратов вводят подкожно в обычной дозировке, другие внутрь.
После приступа необходимо провести лечение в течение 10 дней следующим составом Atporini sulfatis 0,003;
Papaverini hydrochloridi 0,2;
Aq. destillatae 20,0;
M.D.S. По 15 капель 2 раза вдень после еды.
Целесообразно провести курс внутривенных вливаний 5% раствора гидрокарбоната натрия по 50 мл ежедневно в течение 15—30 дней.
Для лечения и профилактики вестибулярных и кохлеарных нарушений при болезни Меньера применяют бетагистин (бетасерк*) — синтетический аналог гистамина. Он разработан на основании клинических наблюдений, согласно которым внутривенное введение гистамина было эффективно для устранения головокружений иве гетативных симптомов при болезни Меньера. Однако в отличие от
238
гистамина бетагистин не вызывает побочных эффектов, обладает высокой биодоступностью и хорошо всасывается при приеме внутрь.
Бетасерк обладает сложным механизмом действия влияя на пре- капиллярные сфинктеры и увеличивая прекапиллярный кровоток в микроциркуляторном русле, также подавляет активность диами- ноксидазы, блокируя таким образом распад эндогенного гистамина и усиливая кровоток во внутреннем ухе и базилярной артерии. Бета
серк улучшает проницаемость капилляров внутреннего уха, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке.
Бетагистин оказывает также центральное действие (блокирует
НЗ-рецепторы), механизм которого заключается в торможении ней
рональной трансмиссии в полисинаптических нейронах боковых ядер вестибулярного нерва на уровне ствола головного мозга. Бетаги
стин эффективно и быстро снижает интенсивность и частоту головокружений, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха.
Препарат назначают по 8 -1 6 мг 3 раза в сутки, лечение длительное — 2—3 мес.
Положительный эффект при этом дает дегидратация последующей схеме уменьшение в рационе соли дог в сутки прием курсами по 3 дня хлорида аммония по 3 г на прием 3 раза вдень, всего 2 -3 таких курса с перерывом в 3—4 дня.
При болезни Меньера противопоказана работа с движущимися механизмами в условиях вибрации и шума более 70 дБ. Больному рекомендуют щадящую диету и специальную лечебную физкультуру .4 . ОТО СКЛЕРОЗ Одна из частых причин тугоухости — отосклероз. Морфологическим субстратом его служит ограниченный остеодистрофический процесс, представленный несколькими или одним очагом новообразованной костной ткани в стенках обоих ушных лабиринтов. Эти очаги располагаются относительно симметрично в костных капсулах внутреннего уха и постепенно растут, замещая спонгиозной или плотной, с чужеродной структурой, костью стенку капсулы лабиринта. В значительной части случаев отосклеротический очаг локализуется впереди окна преддверия и приросте распространяется на стапедовестибулярное соединение, переднюю ножку стремени и т. д, что нарушает подвижность стремени. При этом возникают тугоухость и шум в ухе. Как правило, понижение слуха и шум появляются
239
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сначала водном ухе, а затем, спустя месяцы или годы, — в другом. Такую форму отосклероза называют клинической. Если отосклеро- тические очаги локализуются вне окон лабиринта и клинически не выражены, возникает гистологическая форма отосклероза, обнаруживаемая лишь при гистологическом исследовании секционного материала. При отосклерозе обычно наблюдают в той или иной степени выраженные дистрофические изменения во многих тканях височных костей, в патологический процесс, как правило, вовлекаются все отделы стремени.
Наиболее часто (в 80—85% случаев) отосклероз встречается уж ен
щ ин, обычно в возрасте от 20 до 40 лет. Отосклероз относят к наследственным заболеваниям. В его возникновении и течении часто играют определенную роль различные факторы внутренней и внешней среды, например беременность ироды, длительное пребывание в шумных условиях и др.
Основной аудиологический признак отосклероза — значительное повышение порогов воздушной проводимости уха повышение порогов костной проводимости более чему больных выражено в значительно меньшей степени или костная проводимость остается какое-то время нормальной.
Ухудшение звукопроведения определяют по величине костно
воздушного интервала на аудиограмме (кохлеарный резерв) применительно к каждому больному.
В течении болезни выделяют три периода:
а) начальный;
б) выраженного проявления всех основных симптомов;
в) терминальный.
Срок и быстрота наступления этих периодов не имеют четких границ. В первом периоде отосклероза появляются односторонний субъективный шуми небольшое понижение слуха, как правило, на одно ухо. В большинстве случаев первый период продолжается 2—3 года. Второй период — выраженных основных симптомов — характеризуется значительным ухудшением слуха на одно ив меньшей степени на второе ухо, часто с одновременным появлением шума и во втором ухе. Продолжительность второго периода при медленной и скачкообразной формах заболевания может исчисляться десятками лет. Терминальный период отосклероза, заключающийся в глубокой тугоухости, чаще всего отмечают при скоротечной форме заболевания, когда на первый план выступают грубые перцептивные поражения функции уха. Лечение в этот период пока остается бесперспективным
Бетасерк обладает сложным механизмом действия влияя на пре- капиллярные сфинктеры и увеличивая прекапиллярный кровоток в микроциркуляторном русле, также подавляет активность диами- ноксидазы, блокируя таким образом распад эндогенного гистамина и усиливая кровоток во внутреннем ухе и базилярной артерии. Бета
серк улучшает проницаемость капилляров внутреннего уха, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке.
Бетагистин оказывает также центральное действие (блокирует
НЗ-рецепторы), механизм которого заключается в торможении ней
рональной трансмиссии в полисинаптических нейронах боковых ядер вестибулярного нерва на уровне ствола головного мозга. Бетаги
стин эффективно и быстро снижает интенсивность и частоту головокружений, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха.
Препарат назначают по 8 -1 6 мг 3 раза в сутки, лечение длительное — 2—3 мес.
Положительный эффект при этом дает дегидратация последующей схеме уменьшение в рационе соли дог в сутки прием курсами по 3 дня хлорида аммония по 3 г на прием 3 раза вдень, всего 2 -3 таких курса с перерывом в 3—4 дня.
При болезни Меньера противопоказана работа с движущимися механизмами в условиях вибрации и шума более 70 дБ. Больному рекомендуют щадящую диету и специальную лечебную физкультуру .4 . ОТО СКЛЕРОЗ Одна из частых причин тугоухости — отосклероз. Морфологическим субстратом его служит ограниченный остеодистрофический процесс, представленный несколькими или одним очагом новообразованной костной ткани в стенках обоих ушных лабиринтов. Эти очаги располагаются относительно симметрично в костных капсулах внутреннего уха и постепенно растут, замещая спонгиозной или плотной, с чужеродной структурой, костью стенку капсулы лабиринта. В значительной части случаев отосклеротический очаг локализуется впереди окна преддверия и приросте распространяется на стапедовестибулярное соединение, переднюю ножку стремени и т. д, что нарушает подвижность стремени. При этом возникают тугоухость и шум в ухе. Как правило, понижение слуха и шум появляются
239
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сначала водном ухе, а затем, спустя месяцы или годы, — в другом. Такую форму отосклероза называют клинической. Если отосклеро- тические очаги локализуются вне окон лабиринта и клинически не выражены, возникает гистологическая форма отосклероза, обнаруживаемая лишь при гистологическом исследовании секционного материала. При отосклерозе обычно наблюдают в той или иной степени выраженные дистрофические изменения во многих тканях височных костей, в патологический процесс, как правило, вовлекаются все отделы стремени.
Наиболее часто (в 80—85% случаев) отосклероз встречается уж ен
щ ин, обычно в возрасте от 20 до 40 лет. Отосклероз относят к наследственным заболеваниям. В его возникновении и течении часто играют определенную роль различные факторы внутренней и внешней среды, например беременность ироды, длительное пребывание в шумных условиях и др.
Основной аудиологический признак отосклероза — значительное повышение порогов воздушной проводимости уха повышение порогов костной проводимости более чему больных выражено в значительно меньшей степени или костная проводимость остается какое-то время нормальной.
Ухудшение звукопроведения определяют по величине костно
воздушного интервала на аудиограмме (кохлеарный резерв) применительно к каждому больному.
В течении болезни выделяют три периода:
а) начальный;
б) выраженного проявления всех основных симптомов;
в) терминальный.
Срок и быстрота наступления этих периодов не имеют четких границ. В первом периоде отосклероза появляются односторонний субъективный шуми небольшое понижение слуха, как правило, на одно ухо. В большинстве случаев первый период продолжается 2—3 года. Второй период — выраженных основных симптомов — характеризуется значительным ухудшением слуха на одно ив меньшей степени на второе ухо, часто с одновременным появлением шума и во втором ухе. Продолжительность второго периода при медленной и скачкообразной формах заболевания может исчисляться десятками лет. Терминальный период отосклероза, заключающийся в глубокой тугоухости, чаще всего отмечают при скоротечной форме заболевания, когда на первый план выступают грубые перцептивные поражения функции уха. Лечение в этот период пока остается бесперспективным
Из анамнеза нередко выясняют, что близкие родственники больного отосклерозом (родители, дяди и тети, братья и сестры) также страдали тугоухостью.
Патогномоничным для отосклероза считают симптом Виллизия, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке (в трамвае, автобусе, самолете) больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь. Возникновение этого симптома предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звуками низкой частоты и сотрясением его при условии умеренной фиксации в окне преддверия.
При отоскопии у больных отосклерозом чаще обнаруживают широкие слуховые проходы, стенки которых покрыты истонченной, сухой и легкоранимой кожей, отмечают гипосекрецию ушной серы, истончение барабанной перепонки.
И ногда встречается розовое просвечивание через барабанную перепонку, что указывает на обильную васкуляризацию (а значит, и активность) отосклеротического очага.
Патогномоничным для отосклероза считают симптом Виллизия, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке (в трамвае, автобусе, самолете) больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь. Возникновение этого симптома предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звуками низкой частоты и сотрясением его при условии умеренной фиксации в окне преддверия.
При отоскопии у больных отосклерозом чаще обнаруживают широкие слуховые проходы, стенки которых покрыты истонченной, сухой и легкоранимой кожей, отмечают гипосекрецию ушной серы, истончение барабанной перепонки.
И ногда встречается розовое просвечивание через барабанную перепонку, что указывает на обильную васкуляризацию (а значит, и активность) отосклеротического очага.
1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 30
Лечение обычно хирургическое. Но по существу оно симптоматическое, так как не затрагивает патогенетических факторов развития заболевания, а лишь в той или иной степени устраняет наиболее тягостные симптомы — понижение слуха и шум в ухе. Цель операции — улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перилимфу.
В настоящее время при отосклерозе наиболее часто используют стапедопластику поршневым методом по Shy (1958).
9 .5 . ТРАВМЫ УХА П овреж дения уха возникают при воздействии самых разнообразных причин как в мирное время (бытовые, производственные, транспортные, спортивные травмы, таки вовремя войны. При травме могут быть повреждены различные участки уха. Однако чаще наблюдают комбинированные травмы, когда повреждаются и соседние сухом органы. Среди повреждающих факторов наиболее часты механические, химические и термические. Реже встречаются повреждения лучистой энергией — так называемая актинотравма. Особое место среди повреждающих факторов занимают чрезмерное акустическое воздействие, вибрации и перепады атмосферного дав
ления.
241
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Механические травмы уха. Повреждения ушной раковины Ушная раковина часто подвергается различным повреждениям. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. В ряде случаев бывает частичный или полный отрыв раковины.
Инфицирование раны в области ушной раковины в момент травмы и позднее оказание помощи могут повлечь за собой возникновение перихондрита (воспаления надхрящницы) или хондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины.
Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовлечения в процесс надхрящницы проводят экономную хирургическую обработку, смазывают кожные края 5% настойкой йода, инсуффлируют порошкообразный пенициллин или стрептоцид. Оптимален для накладывания швов наиболее ранний срок (особенно при полном отрыве, ноне позднее 2 сут. В этом случае необходим косметический шов. Накладывают асептическую повязку. Оказание помощи заканчивается введением по схеме противостолбнячной сыворотки. В дальнейшем ежедневно проводят перевязку раны. Назначают физиотерапию (УФ-облучение, УВЧ и другие процедуры) и антибиотики (бензилпенициллин внутримышечно по 1 ООО ООО ЕД 4 раза вдень в течение 6 дней).
Отгематома. В результате ушиба ушной раковины или длительного давления на нее может возникнуть кровоизлияние между хрящом и надкостницей. Такое состояние носит название отгематомы. При осмотре определяют округлой формы флюктуирующую припухлость красного цвета с синюшным оттенком. Располагается она обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. Пальпация отгематомы, как правило, безболезненна если в момент удара травмируются надхрящница и хрящ, болезненность будет обязательным симптомом. Содержимое отгематомы — кровь и лимфа. Вне которых случаях отгематома нагнаивается из-за проникновения инфекции под надхрящницу.
Лечение. Небольшие отгематомы нередко рассасываются самопроизвольно либо после наложения на раковину давящей повязки. При больших гематомах проводят пункцию с отсасыванием содержимого. В течение нескольких дней накладывают давящую повязку. При нагноении без промедления делают широкий разрез с целью удаления продуктов воспаления, рану промывают раствором пенициллина в прокаине, вводят мягкий дренаж (перчаточная резина) и накладывают повязку в дальнейшем — частые перевязки
Повреждения наружного слухового прохода могут локализоваться в хрящевом и костном отделах. Реже поражаются обе части слухового прохода. Они могут быть непосредственными или косвенными.
Непосредственные изолированные повреждения костных стенок слухового прохода бывают редко. Они обычно сочетаются с повреждением скулового и сосцевидного отростков сустава нижней челюсти, а часто и с поражением барабанной полости. Не исключено нарушение костной части слухового прохода одновременно с поражением внутреннего уха.
Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок наружного слухового прохода встречаются сравнительно часто они возникают при падении на нижнюю челюсть и ударах в подбородок. При этом отмечают переломы нижнепередней стенки слухового прохода. Такие переломы сопровождаются кровотечением из уха, болью при жевании, открывании рта.
Диагностику основывают на данных анамнеза, внешнего осмотра, отоскопии, зондирования и рентгенографии височных костей и сустава нижней челюсти. Большое значение в диагностике имеют методы исследования слуховой и вестибулярной функций.
Лечение. Первая помощь сводится к первичной обработке раны, включая остановку кровотечения и промывание раны дезинфицирующим раствором, введению по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения возможного развития сужений или даже атрезий в результате рубцевания, а также с целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня проводить тампонаду слухового прохода турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией и т.д. При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизона. В дальнейшем при необходимости и после стихания воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из резины или пластмассы. Такое лечение проводят на фоне общего применения антибиотиков. Назначают также физиотерапию в виде кварца через тубус в слуховой проход, УВЧ, микроволны.
При переломах переднениж ней стенки наружного слухового прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагм ентированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение больных с травмами наружного слухового прохода проводят в оториноларингологическом стационаре.
243
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Повреждения барабанной перепонки Различают прямые и косвенные повреждения барабанной перепонки. Прямые повреждения могут возникать при использовании для очистки уха различных предметов спички, шпильки и др, приводящих к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Возможны повреждения барабанной перепонки мелкими ветками при ходьбе или беге сквозь кустарник. Неумелая попытка удалить инородное тело из слухового прохода также может привести к травме барабанной перепонки. Разрывы барабанной перепонки возникают при продольных переломах пирамиды височной кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.
Повреждения барабанной перепонки можно наблюдать при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты вводу. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и кессонщиков, а также в результате действия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв барабанной перепонки часто ведет к развитию хронического гнойного среднего отита.
Необходимо соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо. Поэтому следует избегать всяких манипуляций в ухе (удаления сгустков крови, высушивания. Категорически противопоказано промывание уха. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика сборным спиртом. С первого дня после травмы лекарственные вещества в ухо не вводят. Только в случае появления гнойных выделений лечение проводят также, как при гнойном среднем отите.
Переломы пирамиды височной кости в условиях мирного времени встречаются сравнительно редко. Они, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа.
Перелом пирамиды обычно возникает в результате нанесения удара полбу или затылку, в ряде случаев — при падении на подбородок. Отличительная особенность этих переломов — отсутствие смещения костных отломков.
По характеру расположения линии разломана пирамиде переломы делят на продольные и поперечные. В первом случае нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода, во втором — линия разрыва пересекает поперек весь массив пирамиды
Непосредственные изолированные повреждения костных стенок слухового прохода бывают редко. Они обычно сочетаются с повреждением скулового и сосцевидного отростков сустава нижней челюсти, а часто и с поражением барабанной полости. Не исключено нарушение костной части слухового прохода одновременно с поражением внутреннего уха.
Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок наружного слухового прохода встречаются сравнительно часто они возникают при падении на нижнюю челюсть и ударах в подбородок. При этом отмечают переломы нижнепередней стенки слухового прохода. Такие переломы сопровождаются кровотечением из уха, болью при жевании, открывании рта.
Диагностику основывают на данных анамнеза, внешнего осмотра, отоскопии, зондирования и рентгенографии височных костей и сустава нижней челюсти. Большое значение в диагностике имеют методы исследования слуховой и вестибулярной функций.
Лечение. Первая помощь сводится к первичной обработке раны, включая остановку кровотечения и промывание раны дезинфицирующим раствором, введению по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения возможного развития сужений или даже атрезий в результате рубцевания, а также с целью ликвидации воспаления необходимо с первого дня проводить тампонаду слухового прохода турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией и т.д. При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизона. В дальнейшем при необходимости и после стихания воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из резины или пластмассы. Такое лечение проводят на фоне общего применения антибиотиков. Назначают также физиотерапию в виде кварца через тубус в слуховой проход, УВЧ, микроволны.
При переломах переднениж ней стенки наружного слухового прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагм ентированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение больных с травмами наружного слухового прохода проводят в оториноларингологическом стационаре.
243
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Повреждения барабанной перепонки Различают прямые и косвенные повреждения барабанной перепонки. Прямые повреждения могут возникать при использовании для очистки уха различных предметов спички, шпильки и др, приводящих к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Возможны повреждения барабанной перепонки мелкими ветками при ходьбе или беге сквозь кустарник. Неумелая попытка удалить инородное тело из слухового прохода также может привести к травме барабанной перепонки. Разрывы барабанной перепонки возникают при продольных переломах пирамиды височной кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.
Повреждения барабанной перепонки можно наблюдать при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты вводу. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и кессонщиков, а также в результате действия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв барабанной перепонки часто ведет к развитию хронического гнойного среднего отита.
Необходимо соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо. Поэтому следует избегать всяких манипуляций в ухе (удаления сгустков крови, высушивания. Категорически противопоказано промывание уха. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика сборным спиртом. С первого дня после травмы лекарственные вещества в ухо не вводят. Только в случае появления гнойных выделений лечение проводят также, как при гнойном среднем отите.
Переломы пирамиды височной кости в условиях мирного времени встречаются сравнительно редко. Они, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа.
Перелом пирамиды обычно возникает в результате нанесения удара полбу или затылку, в ряде случаев — при падении на подбородок. Отличительная особенность этих переломов — отсутствие смещения костных отломков.
По характеру расположения линии разломана пирамиде переломы делят на продольные и поперечные. В первом случае нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода, во втором — линия разрыва пересекает поперек весь массив пирамиды
Каждому из этих видов переломов присуща определенная симптоматика. Так, при продольном переломе в подавляющем большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки, через который происходит кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функции хотя и нарушены, но сохранены.
Иную картину наблюдают при поперечном переломе. В этом случае отмечают полное выпадение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва. Наружное и среднее ухо не страдают, вследствие чего приданном переломе не бывает кровотечения из уха и истечения спинномозговой жидкости.
Если позволяет неврологическая симптоматика, проводят рентгенографию черепа для уточнения характера перелома, люмбальную пункцию (кровь вликворе), исследование глазногодна, изучение (по возможности) функций внутреннего уха.
Лечение. Включает ряд организационных и терапевтических моментов. Необходимо исключить смещение головы больного по отношению к туловищу транспортировку с места происшествия в лечебное учреждение следует проводить с соблюдением всех мер предосторожности (избегать тряски больного, не поворачивать его сбоку набок, не наклонять и не запрокидывать голову).
Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа, его давности и неврологической симптоматики повреждение мозговых оболочек и вещества мозга).
Термические и химические травмы уха возникают под действием высокой или низкой температуры, кислот, щелочей и т.д.
Термические поражения наружного уха почти всегда сочетаются с ожогами лица, головы и шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают четыре степени. Для ожога характерны следующие степени I — эритема II — отечность и образование пузырей III — поверхностный некроз кожи IV — глубокий некроз, обугливание. Для отморожения I — припухлость и цианоз кожи II — образование пузырей
III — некроз кожи и подкожной клетчатки IV — некроз хряща.
Первую помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и наружного слухового прохода осуществляют по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающие средства — инъекции морфина или омнопона*. Пораженные участки кожи обрабатывают 2% раствором перманганата калия или 5% водным раствором танина. После вскрытия пузырей используют 10—40% раствор ляписа для прижигания грануляций. При некрозе наряду с удалением некроти
245
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ческих тканей применяют различные антисептические мази и глю- кокортикоидные препараты (суспензию гидрокортизона и др. Для предупреждения возможной атрезии или сужения впервые дни после ожога в слуховой проход вводят марлевые турунды, пропитанные
1% эмульсией хлорамфеникола (синтомицина позднее в слуховой проход вставляют резиновую трубочку для формирования его про
света.
Первая помощь при отморожениях ушной раковины заключается в согревании ее теплой (37 С) водой, осторожном обтирании спиртом. При образовании пузырей применяют вяжущие растворы или мази, которые способствуют их подсыханию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают и выпускают из них содержимое, а затем накладывают мазевую повязку с антибиотиками.
При некрозе удаляют омертвевшие ткани, накладывают салфетки, пропитанные поливиноксом (бальзамом Ш остаковского*), назначают сульфаниламидные препараты и антибиотики. При всех степенях отморожения эффективно применение физиотерапевтических методов лечения (эритемные дозы кварцевого облучения, УВЧ).
При термических ожогах III и IV степени лечение следует проводить в стационаре. Помощь при химических ожогах заключается прежде всего в срочном применении нейтрализующих веществ (при ожоге кислотой прибегают к нейтрализации щелочью и т. д, вдаль нейш ем лечебная тактика аналогична той, которую проводят при термических ожогах.
Акустическая травма уха возникает при кратковременном или длительном воздействии на орган слуха сильных звуков. Различают острую и хроническую акустическую травму. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкого свиста в ухо и т.п.). Интенсивность этих звуков бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гистологическое исследование улитки животных, подвергнутых экспериментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кортиева органа.
В обыденной жизни чаше встречается хроническая акустическая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщиков и др. В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляющее действие звуков на орган слуха. Нарушения слуха, появляющиеся под действием кратковременного шума, в основном обратимы. Наоборот, длительные и
Иную картину наблюдают при поперечном переломе. В этом случае отмечают полное выпадение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва. Наружное и среднее ухо не страдают, вследствие чего приданном переломе не бывает кровотечения из уха и истечения спинномозговой жидкости.
Если позволяет неврологическая симптоматика, проводят рентгенографию черепа для уточнения характера перелома, люмбальную пункцию (кровь вликворе), исследование глазногодна, изучение (по возможности) функций внутреннего уха.
Лечение. Включает ряд организационных и терапевтических моментов. Необходимо исключить смещение головы больного по отношению к туловищу транспортировку с места происшествия в лечебное учреждение следует проводить с соблюдением всех мер предосторожности (избегать тряски больного, не поворачивать его сбоку набок, не наклонять и не запрокидывать голову).
Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа, его давности и неврологической симптоматики повреждение мозговых оболочек и вещества мозга).
Термические и химические травмы уха возникают под действием высокой или низкой температуры, кислот, щелочей и т.д.
Термические поражения наружного уха почти всегда сочетаются с ожогами лица, головы и шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают четыре степени. Для ожога характерны следующие степени I — эритема II — отечность и образование пузырей III — поверхностный некроз кожи IV — глубокий некроз, обугливание. Для отморожения I — припухлость и цианоз кожи II — образование пузырей
III — некроз кожи и подкожной клетчатки IV — некроз хряща.
Первую помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и наружного слухового прохода осуществляют по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающие средства — инъекции морфина или омнопона*. Пораженные участки кожи обрабатывают 2% раствором перманганата калия или 5% водным раствором танина. После вскрытия пузырей используют 10—40% раствор ляписа для прижигания грануляций. При некрозе наряду с удалением некроти
245
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ческих тканей применяют различные антисептические мази и глю- кокортикоидные препараты (суспензию гидрокортизона и др. Для предупреждения возможной атрезии или сужения впервые дни после ожога в слуховой проход вводят марлевые турунды, пропитанные
1% эмульсией хлорамфеникола (синтомицина позднее в слуховой проход вставляют резиновую трубочку для формирования его про
света.
Первая помощь при отморожениях ушной раковины заключается в согревании ее теплой (37 С) водой, осторожном обтирании спиртом. При образовании пузырей применяют вяжущие растворы или мази, которые способствуют их подсыханию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают и выпускают из них содержимое, а затем накладывают мазевую повязку с антибиотиками.
При некрозе удаляют омертвевшие ткани, накладывают салфетки, пропитанные поливиноксом (бальзамом Ш остаковского*), назначают сульфаниламидные препараты и антибиотики. При всех степенях отморожения эффективно применение физиотерапевтических методов лечения (эритемные дозы кварцевого облучения, УВЧ).
При термических ожогах III и IV степени лечение следует проводить в стационаре. Помощь при химических ожогах заключается прежде всего в срочном применении нейтрализующих веществ (при ожоге кислотой прибегают к нейтрализации щелочью и т. д, вдаль нейш ем лечебная тактика аналогична той, которую проводят при термических ожогах.
Акустическая травма уха возникает при кратковременном или длительном воздействии на орган слуха сильных звуков. Различают острую и хроническую акустическую травму. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкого свиста в ухо и т.п.). Интенсивность этих звуков бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гистологическое исследование улитки животных, подвергнутых экспериментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кортиева органа.
В обыденной жизни чаше встречается хроническая акустическая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщиков и др. В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляющее действие звуков на орган слуха. Нарушения слуха, появляющиеся под действием кратковременного шума, в основном обратимы. Наоборот, длительные и
повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. При одновременном и длительном воздействии шума и вибрации резко возрастает тяжесть поражения слуха.
Обычно при акустической травме наблюдают дискантовую тугоухость и укорочение костного звукопроведения.
Лечение. При начальных стадиях профессиональной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны соблюдать режим отдыха и правила индивидуальных мер защиты от производственного шума вкладыши, тампоны, шлемы. Лечение предусматривает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости необходима общеукрепляющая терапия, показан прием седативных средств. С целью общего воздействия на центральную нервную систему рекомендуют хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапию витамин С витамины группы В Вр В, В, витамины Аи Е, оказывающие положительное влияние на кровообращение и повышение окислительных процессов в организме).
Вибрационная травма (вибротравма, как указывает самоназвание, возникает вследствие вибрационных колебаний (сотрясений, производимых различными механизмами (инструментами, транспортом. Изучение результатов вибрационного воздействия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия, а также в слуховых и вестибулярных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибрации и продолжительности ее воздействия.
Лечение аналогично таковому при акустической травме. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм проводят также мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и вибро
поглощению.
Баротравма уха возникает при изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительны к изменению такого давления среднее и внутреннее ухо.
Различают два вида таких травм. В первом случае травма развивается при изменении давления только в слуховом проходе, например при применении пневматической воронки Зигля или при увеличении давления в полостях среднего уха, в момент удара ладонью по ушной раковине, форсированного продувания слуховой трубы и т.д. Второй вид баротравм обусловлен разницой давления в окружающей среде ив барабанной полости, например при полете у летчиков, погруже-
247
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ним у водолазов, кессонщиков и т.д. Сочетание баро- и акустической травм встречается при взрывах или выстрелах на близких расстояниях детонации. В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты.
Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толщу иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. Впервые два дня после травмы воспалительные изменения могут отсутствовать. Впоследствии в случае присоединения вторичной инфекции возможно развитие воспалительного процесса. При кровоизлиянии в барабанную полость и при сохраненной целости перепонки она приобретает темно-синю ю окраску.
Наряду с появлением характерной отоскопической картины баротравма сопровождается рядом функциональных нарушений со стороны внутреннего уха и центральной нервной системы. У больного появляются шуми звон в ушах, снижается слух, возникают головокружение, тошнота, иногда потеря сознания.
Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровождающейся нарушением целости барабанной перепонки, кровотечением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки, заключается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ваты, навернутой на зонд. Всякое промывание уха категорически запрещено, так как в этот момент может произойти инфицирование барабанной полости. После удаления содержимого наружного слухового прохода кожу его осторожно обрабатывают ватой, смоченной спиртом, и затем слегка припудривают раневую поверхность барабанной перепонки тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой проход с целью предупреждения попадания инфекции и для гемостаза вводят сухие стерильные турунды. Перевязки делают ежедневно. При возникновении функциональных нарушений со стороны внутреннего уха (головокружения и др) больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукрепляющую и противовоспалительную терапию. Начиная с го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора. Лечение может осуществляться в условиях поликлиники или стационара, в зависимости от характера и выраженности травматических повреждений
9.6. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА Инородные тела наружного слухового прохода чаще всего встречаются у детей, когда вовремя игры они заталкивают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу и др. Однако и у взрослых нередко встречаются инородные тела в наружном слуховом проходе. Ими могут быть обломки спичек, кусочки ваты, застревающие в слуховом проходе в момент очистки уха от серы или воды, насекомые и т.п.
В тех случаях, когда при неудачных или неумелых попытках удаления инородного тела, предпринятых ранее, возникло воспаление с инфильтрацией стенок наружного слухового прохода, диагностика становится затрудненной. В таких случаях при подозрении на инородное тело показан кратковременный наркоз, вовремя которого возможны как отоскопия, таки удаление инородного тела. Для обнаружения металлических инородных тел прибегают к рентгеногра
фии.
Наиболее безопасный метод удаления неосложненных инородных тел — вымывание их теплой водой из шприца типа Жане емкостью мл, которое проводят также, как и удаление серной пробки.
При попытке удаления пинцетом или щипцами инородное тело может выскользнуть и проникнуть из хрящевого отделав костный отдел слухового прохода, а иногда даже через барабанную перепонку в среднее ухо. Крючок зонда обязательно под контролем зрения проводят за инородное тело и вытягивают последнее. В качестве осложнения инструментального удаления инородного тела возможны разрыв барабанной перепонки, вывих слуховых косточек и т.д. Набухшие инородные тела (горох, бобы, фасоль и др) должны быть предварительно обезвожены вливанием 70% спирта в слуховой проход в течение 2—3 дней, в результате чего они сморщиваются и удаляются без особого труда промыванием.
Насекомых при попадании в ухо умерщвляют вливанием в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подогретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием.
В тех случаях, когда инородное тело вклинилось в костном отделе и повлекло за собой резкое воспаление тканей слухового прохода или привело к травме барабанной перепонки, прибегают к хирургическому вмешательству под наркозом.
249
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА Аномалии развития ушной раковины встречаются сравнительно редко. Все деформации ушных раковин можно разделить на две группы врожденные и приобретенные в результате травмы.
Врожденные уродства определяют сразу из-за косметических недостатков — чрезмерной величины (макротии), уменьшенного размера ушной раковины (микротии) или отстояния от головы (отто- пыренности) ушных раковин. Эти дефекты могут быть исправлены хирургически.
Бывают и другие уродства ушной раковины в виде выступа на завитке (бугорок Дарвина, вытянутой раковины кверху в виде острия ухо сатира, сглаженности завитков (ухо макаки) и т.д.
К аномалиям развития относят врожденные заращ ения (атрезию) наружного слухового прохода. Они могут сопровождаться недоразвитием среднего и внутреннего уха в виде отсутствия слуховых косточек костных заращений среднего и внутреннего уха. У ряда больных бывает атрезия перепончато-хрящ евой части слухового прохода. В таких случаях прибегают к пластическому созданию слухового прохода.
Врожденные свищи, возникающие в связи с незаращением первой жаберной щели, также относят к аномалиям развития обычно они располагаются выше козелка на восходящей части завитка ушной раковины. Из свища может выделяться желтая тягучая жидкость, возможно нагноение, и тогда кожа вокруг свища воспаляется, из свищевого отверстия при надавливании выделяется гнойный секрет. При закупорке свищевого отверстия могут возникнуть кисты.
Обычно при акустической травме наблюдают дискантовую тугоухость и укорочение костного звукопроведения.
Лечение. При начальных стадиях профессиональной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны соблюдать режим отдыха и правила индивидуальных мер защиты от производственного шума вкладыши, тампоны, шлемы. Лечение предусматривает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости необходима общеукрепляющая терапия, показан прием седативных средств. С целью общего воздействия на центральную нервную систему рекомендуют хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапию витамин С витамины группы В Вр В, В, витамины Аи Е, оказывающие положительное влияние на кровообращение и повышение окислительных процессов в организме).
Вибрационная травма (вибротравма, как указывает самоназвание, возникает вследствие вибрационных колебаний (сотрясений, производимых различными механизмами (инструментами, транспортом. Изучение результатов вибрационного воздействия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия, а также в слуховых и вестибулярных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибрации и продолжительности ее воздействия.
Лечение аналогично таковому при акустической травме. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм проводят также мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и вибро
поглощению.
Баротравма уха возникает при изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительны к изменению такого давления среднее и внутреннее ухо.
Различают два вида таких травм. В первом случае травма развивается при изменении давления только в слуховом проходе, например при применении пневматической воронки Зигля или при увеличении давления в полостях среднего уха, в момент удара ладонью по ушной раковине, форсированного продувания слуховой трубы и т.д. Второй вид баротравм обусловлен разницой давления в окружающей среде ив барабанной полости, например при полете у летчиков, погруже-
247
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ним у водолазов, кессонщиков и т.д. Сочетание баро- и акустической травм встречается при взрывах или выстрелах на близких расстояниях детонации. В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты.
Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толщу иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. Впервые два дня после травмы воспалительные изменения могут отсутствовать. Впоследствии в случае присоединения вторичной инфекции возможно развитие воспалительного процесса. При кровоизлиянии в барабанную полость и при сохраненной целости перепонки она приобретает темно-синю ю окраску.
Наряду с появлением характерной отоскопической картины баротравма сопровождается рядом функциональных нарушений со стороны внутреннего уха и центральной нервной системы. У больного появляются шуми звон в ушах, снижается слух, возникают головокружение, тошнота, иногда потеря сознания.
Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровождающейся нарушением целости барабанной перепонки, кровотечением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки, заключается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ваты, навернутой на зонд. Всякое промывание уха категорически запрещено, так как в этот момент может произойти инфицирование барабанной полости. После удаления содержимого наружного слухового прохода кожу его осторожно обрабатывают ватой, смоченной спиртом, и затем слегка припудривают раневую поверхность барабанной перепонки тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой проход с целью предупреждения попадания инфекции и для гемостаза вводят сухие стерильные турунды. Перевязки делают ежедневно. При возникновении функциональных нарушений со стороны внутреннего уха (головокружения и др) больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукрепляющую и противовоспалительную терапию. Начиная с го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора. Лечение может осуществляться в условиях поликлиники или стационара, в зависимости от характера и выраженности травматических повреждений
9.6. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА Инородные тела наружного слухового прохода чаще всего встречаются у детей, когда вовремя игры они заталкивают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу и др. Однако и у взрослых нередко встречаются инородные тела в наружном слуховом проходе. Ими могут быть обломки спичек, кусочки ваты, застревающие в слуховом проходе в момент очистки уха от серы или воды, насекомые и т.п.
В тех случаях, когда при неудачных или неумелых попытках удаления инородного тела, предпринятых ранее, возникло воспаление с инфильтрацией стенок наружного слухового прохода, диагностика становится затрудненной. В таких случаях при подозрении на инородное тело показан кратковременный наркоз, вовремя которого возможны как отоскопия, таки удаление инородного тела. Для обнаружения металлических инородных тел прибегают к рентгеногра
фии.
Наиболее безопасный метод удаления неосложненных инородных тел — вымывание их теплой водой из шприца типа Жане емкостью мл, которое проводят также, как и удаление серной пробки.
При попытке удаления пинцетом или щипцами инородное тело может выскользнуть и проникнуть из хрящевого отделав костный отдел слухового прохода, а иногда даже через барабанную перепонку в среднее ухо. Крючок зонда обязательно под контролем зрения проводят за инородное тело и вытягивают последнее. В качестве осложнения инструментального удаления инородного тела возможны разрыв барабанной перепонки, вывих слуховых косточек и т.д. Набухшие инородные тела (горох, бобы, фасоль и др) должны быть предварительно обезвожены вливанием 70% спирта в слуховой проход в течение 2—3 дней, в результате чего они сморщиваются и удаляются без особого труда промыванием.
Насекомых при попадании в ухо умерщвляют вливанием в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подогретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием.
В тех случаях, когда инородное тело вклинилось в костном отделе и повлекло за собой резкое воспаление тканей слухового прохода или привело к травме барабанной перепонки, прибегают к хирургическому вмешательству под наркозом.
249
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА Аномалии развития ушной раковины встречаются сравнительно редко. Все деформации ушных раковин можно разделить на две группы врожденные и приобретенные в результате травмы.
Врожденные уродства определяют сразу из-за косметических недостатков — чрезмерной величины (макротии), уменьшенного размера ушной раковины (микротии) или отстояния от головы (отто- пыренности) ушных раковин. Эти дефекты могут быть исправлены хирургически.
Бывают и другие уродства ушной раковины в виде выступа на завитке (бугорок Дарвина, вытянутой раковины кверху в виде острия ухо сатира, сглаженности завитков (ухо макаки) и т.д.
К аномалиям развития относят врожденные заращ ения (атрезию) наружного слухового прохода. Они могут сопровождаться недоразвитием среднего и внутреннего уха в виде отсутствия слуховых косточек костных заращений среднего и внутреннего уха. У ряда больных бывает атрезия перепончато-хрящ евой части слухового прохода. В таких случаях прибегают к пластическому созданию слухового прохода.
Врожденные свищи, возникающие в связи с незаращением первой жаберной щели, также относят к аномалиям развития обычно они располагаются выше козелка на восходящей части завитка ушной раковины. Из свища может выделяться желтая тягучая жидкость, возможно нагноение, и тогда кожа вокруг свища воспаляется, из свищевого отверстия при надавливании выделяется гнойный секрет. При закупорке свищевого отверстия могут возникнуть кисты.