Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 09.11.2023

Просмотров: 87

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лечение аномалии развития наружного уха в основном хирургическое. В ряде случаев используют протезы из пластмассы .8 . РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТ У ГО УХО СТ Ь Ю ИГЛ УХО ТОЙ iСурдология — раздел аудиологии, занимающийся изучением глу­
хоты.
Тугоухостью называют такое снижение слуха, при котором больному трудно общаться с людьми с помощью обычной речи. Глухота — состояние, при котором человек не воспринимает громкую речь, произнесенную около его уха. Оба состояния следует отличать от глухонемоты, которая может быть врожденной (вследствие недоразвития слухового анализатора) либо приобретенной в раннем детстве после инфекционного или острого воспалительного заболевания. Глухонемой ребенок не слышит речи вообще, и поэтому у него отсутствует нормальная членораздельная речь.
Одна из отличительных черт тугоухости — тесная связь ее с возникновением речевых расстройств, поскольку слухи речь представляют собой единый процесс в речевом общении людей.
При тугоухости, возникающей у человека, умеющего говорить, в дальнейшем развиваются расстройства речи в виде монотонности, неритмичности и др, так как тугоухость препятствует контролю над собственным голосом.
При лечении тугоухих используют многообразный арсенал хирургических, медикаментозных и физиотерапевтических средств, сведения о которых изложены в соответствующих разделах. Однако лечение перцептивных форм тугоухости и некоторых заболеваний звукопроводящей системы неэффективно или малоэффективно и не повышает уровень слуха до социально пригодного. И тогда напер вый план выступает реабилитация больных. Особого внимания в ней заслуживает комплекс мероприятий, объединяемых понятием слухопротезирования. Оно предусматривает подбор слухового аппарата, усиливающего звук, лицам, неподдающимся консервативным или хирургическим методам лечения тугоухости или по каким-либо соображениям отказывающимся от них. Аппарат считается тем более совершенным, чем меньше искажает передаваемый звук или речь. Наибольший положительный эффект слухопротезирования бывает улиц с поражением звукопроводящего аппарата, меньший — при ней- росенсорной тугоухости.
Слухопротезирование нецелесообразно назначать лицам с односторонней тугоухостью. Если больной не может пользоваться слуховым аппаратом, его необходимо обучать чтению сгубили лица. Иногда используют оба метода для улучшения понимания речи.
В настоящее время существует метод слуховой реабилитации больных с глухотой и тяжелой степенью тугоухости периферического типа — кохлеарная имплантация. Это хирургический метод протезирования улитки с целью восстановления утраченной функции восприятия и переработки звуковой информации периферическим отделом слухового анализатора.
Электронный кохлеарный имплантат перерабатывает звуковой сигнал в электрические импульсы, которые стимулируют слуховой нерв через электроды, введенные в барабанную лестницу улитки.
251
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Показанием к кохлеарной имплантации служит глухота, обусловленная поражением волосковых клеток спирального органа.
Кохлеарный имплантат состоит из наружной и имплантируемой частей. Наружная — микрофон, речевой процессор и передатчик. Микрофон воспринимает и передает звуковые сигналы в речевой процессор, где осуществляется переработка речевого сигнала в электрические импульсы. Отсюда они передаются по проводу на передатчик за ухом пациента. Имплантируемая часть включает в себя приемники пучок электродов.
П риемник имплантируют под кожу в углубление, сделанное в височной кости пациента, а пучок электродов вводят в барабанную лестницу на глубину до 30 мм через искусственное отверстие в улитке возле его окна. Одно из важных условий успешного проведения кох­
леарной имплантации — строгий отбор кандидатов для данной операции с учетом результатов комплексного исследования состояния слуховой функции пациента. После протезирования все пациенты нуждаются в длительных (более года) занятиях с сурдопедагогом.
Контрол ьны е вопросы. Что является ведущим симптомом при фурункуле наружного слухового прохода. Как удаляют серную пробку наружного слухового прохода. Назовите основные периоды течения острого гнойного среднего отита. Как улучшить вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы. В каких случаях при остром среднем отите показан парацен- тез — разрез барабанной перепонки. Чем объяснить частоту острого среднего отита у детей раннего возраста. Укажите характерные признаки хронического гнойного среднего отита. Каков основной метод лечения хронического кариозного (деструктивного) среднего отита. Назовите формы лабиринтита в зависимости от этиологического фактора. Какие лекарственные препараты характеризуются ототокси- ческим действием. Назовите основные клинические признаки болезни Меньера.
12. Что служит патогенетической основой болезни Меньера?
252

13. Какой метод лечения применяют при отосклерозе?
14. Почему круглые инородные тела уха нельзя удалять с помощью пинцета или щипцов. Что такое слухопротезирование, и при какой форме тугоухости оно наиболее эффективно. Что такое кохлеарная имплантация?
Гл ав а
9. Заболевания уха глава ю НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СЕПСИС В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
К неврологическим осложнениям в оториноларингологии относят риногенный и отоген- ный менингит, абсцессы полости черепа (эпиду- ральный, субдуральный и интрамедуллярный), синус-тромбоз и сепсис, арахноидит и гидроцефалию .1 . 0 Т ГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с воспалительными поражениями уха колеблется от дои имеет некоторую тенденцию к снижению благодаря улучшению методов ранней диагностики и рациональной терапии острого и хронического гнойного среднего отита. Наиболее часто отогенные внутричерепные процессы развиваются при хроническом гнойном среднем отите, реже — при остром. Заболеваемость среди мужчин и женщин значительно не различается.
Основную роль в возникновении отогенных внутричерепных осложнений отводят стрептококку и стафилококку. В ряде случаев воспалительные процессы возникают при остром гриппозном среднем отите. Интракраниальные процессы, развивающиеся на фоне гриппозной инфекции, относят в значительной мере к компетенции неврологов и инфекционистов
В этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита и его внутричерепных осложнений определенное значение имеет ми коплазма.Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяется в полость черепа контактным путем через стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, которые служат стенками черепных ямок.
Распространение воспаления из уха на мозговые оболочки, венозные пазухи и вещество мозга происходит большей частью не через здоровую кость, а при поражении ее кариесом.
Наличие трех оболочек головного мозга предполагает образование межоболочечных пространств, которые при определенных обстоятельствах могут быть путями распространения инфекции, местом скопления гноя, гематом и источником истечения ликвора наружу при ранениях и травмах черепа.
Распространение инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа происходит последующим основным путям) контактному (по продолжению) сосудистому (гематогенному) преформированному.
Особенностями этих путей объясняют сочетанные внутричерепные осложнения, возникновение воспалительных очагов на противоположной от первичного воспаления стороне и т.д.
1 0 .1 .1 . Ото генный менингит iОтогенный менингит — наиболее частое осложнение хронического гнойного среднего отита и значительно реже — острого гнойного среднего отита. Отогенный менингит следует всегда рассматривать как гнойный, его нужно отличать от симптомов раздражения оболочек.
Клиническая картина. В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекционного заболевания, ме- нингеальные ив ряде случаев очаговые симптомы.
Общие симптомы К ним следует отнести подъем температуры тела, изменения со стороны внутренних органов (сердечно­
сосудистой системы, дыхания, пищеварения, ухудшение общего состояния больного.
Заболевание начинается обычно с подъема температуры до 38—
40° С. Поскольку менингит развивается вовремя обострения хронического или острого гнойного среднего отита, этот подъем чаще возникает на фоне субфебрильной температуры. Температурная кривая
255
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха наиболее часто носит постоянный характер с небольшими колебаниями в пределах до 1 Св течение суток.
Возможно и менее острое начало менингита с температурой, не превышающей субфебрильную, или в редких случаях даже нормальной.
И зменения сердечно-сосудистой системы зависят от выраженности интоксикации. Обычно наблюдают тахикардию, соответствующую температуре либо несколько превышающую ее.
Сердечные тоны приглушены, на электрокардиограмме — признаки нарушения трофики. Дыхание учащенное, но ритмичное. Язык сухой, может быть обложен налетом. Кожные покровы бледные. Общее состояние больного, как правило, тяжелое и только в редких случаях (не более чем в 2—3% случаев) может быть охарактеризовано как относительно удовлетворительное.
Менингеальные симптомы К ним относят головную боль, рвоту, менингеальные знаки, нарушение сознания.
Важно обратить внимание на изменение характера головной боли. Из местной, локальной, обычно в заушной и прилегающих тем енно­
височной или теменно-заты лочной областях, она становится диффузной, очень интенсивной, распирающей, то есть носит черты менин- геальной головной боли. Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику. В 90% случаев она сопровождается тошнотой и не менее чем в 30% — рвотой. Рвота не связана с приемом пищи, возникает часто при усилении головной боли, но иногда ив тех случаях, когда она не очень интенсивна. Об этом необходимо помнить, чтобы не принять рвоту за проявление токсикоинфекции.
Уже в й день заболевания и более отчетливо в последующие 2—
3 дня обнаруживают два основных менингеальных симптома ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Симптом ригидности затылочных мышц преобладает над симптомом Кернига и появляется раньше него. Могут регистрировать и другие менингеальные симптомы Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общую гипертензию, светобоязнь и др. Наряду с этими патогномоничными признаками менингита важно обнаружение клеток воспаления в спинномозговой жидкости.
Ригидность затылочных мышц выражается в спазме задних шейных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного вперед. Больной сам активно не может дотянуться подбородком до грудины. Ригидность вызывает характерное запрокидывание головы. Всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую болезненную реакцию
Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу при полном ее расслаблении) под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при этом натяжения и раздражения нервных корешков возникают боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию в коленном суставе.
Верхний симптом Брудзинского состоит в сгибании ноги подтягивании их к животу прирезком пассивном сгибании головы одновременно может произойти и приподнимание плеч при согнутых в локтевых суставах руках (симптом вставания).
Нижний симптом Брудзинского заключается в том, что при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая нога тоже сгибается.
Два основных симптома (Кернига и ригидность затылочных мышц) обычно соответствуют тяжести менингита, другие могут выражаться неоднозначно, не всегда достигать значительной степени и соответствовать тяжести менингита и изменениям в спинномозговой жидкости. Поэтому при подозрении на менингит даже незначительные ме- нингеальные знаки — безусловное показание к люмбальной пункции.
Уже в самом начале заболевания отмечают изменения сознания вялость, оглушенность, заторможенность при сохраненной ориентировке вместе, времени и собственной личности. Затем через несколько часов или дней нередко наступает затемнение сознания, иногда вплоть до сопора в течение короткого времени. Реже заболевание начинается с потери сознания, развивающейся одновременно с подъемом температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью.
Относительно редко при отогенном менингите наблюдают дели- риозное состояние, которое развивается через несколько дней после начала лечения и требует применения психотропных средств. По тяжести и быстроте развития симптомов различают острую, молниеносную, рецидивирующую, стертую, или атипичную, формы гнойного менингита.
Глазное дно В большинстве случаев отогенных менингитов глазное дно не изменено.
В крови во всех случаях наблюдают нейтрофильный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов доходит до 30 00 0 -3 4 ООО, чаще — 10 0 0 0 -
17 000 в 1 мкл. Изменена лейкоцитарная формула сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных форм (миелоциты 1—2%). Палочко­
257
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ядерные формы клеток составляют от 5 до 30%, сегментоядерные —
70-73% . СОЭ увеличена с 30—40 до 60 мм/ч. Иногда отмечают диссоциацию между высоким лейкоцитозом и отсутствием значительного увеличения СОЭ.
Изменения ликвора. Всегда определяют высокое ликворное давление — от 300 до 600 мм вод.ст. (при норме до 180). Цитоз различен — от 200 до 30 000 клеток в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы. Нередко плеоцитоз настолько велик, что число клеток не поддается подсчету.
Лечение отогенных менингитов многоплановое, с конкретным учетом у каждого больного этиологических, патогенетических и симптоматических факторов. Лечение прежде всего включает в себя хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Элиминация инфекционного очага — обязательное первоочередное мероприятие независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжесть состояния не бывает противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником для постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации.
Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД/мл. Следовательно, в сутки достаточно введения
12 000 000 ЕД пенициллина. Однако на практике обычно вводят до 000 000 ЕД в сутки. Нередко пенициллин комбинируют с другими антибиотиками. Ото генные внутричерепные абсцессы
Экстрадуралъный абсцесс — скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно развивается как осложнение острого среднего или хронического отита нередко при этом наблюдают холестеатому, гной в барабанной полости, часто разрушение ее крыши, а при локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке — гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита.
Клиническая картина бедна, и экстрадуральный абсцесс нередко диагностируют лишь вовремя операции. Однако предположение о
нем всегда возникает при обнаружении кариозного процесса в стенках антрума, граничащих с мозговой оболочкой. Общие симптомы слабо выражены. Температура чаще нормальная или субфебрильная даже при перисинуозном абсцессе. Резкий подъем температуры означает развитие менингита или синустромбоза и сепсиса. Частота пульса почти всегда соответствует температуре. Анализы крови без отклонений от нормы. СОЭ не увеличена. Небольшие изменения крови наблюдают только при обширном пахименингите.
Общий симптом всех внутричерепных осложнений — головная боль, которую отмечают далеко не всегда. В части случаев она сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обычно удовлетворительное. Важным симптомом экстрадурального абсцесса может быть обильное гноетечение из уха (см. далее Дополнительные методы исследования. При подозрении на внутричерепной абсцесс лобной локализации необходима компьютерная томография черепа.
Лечение. Обязательный способ лечения экстрадурального абсцесса — хирургический. Показаниями к операции служат кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.
Субдуралъный абсцесс Субдуральный абсцесс развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холе- стеатомного, значительно реже — острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках. В задней черепной ямке абсцесс обычно возникает при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса.
Следует учесть, что этот абсцесс может протекать и бессимптомно.
Лечение субдурального абсцесса обязательно хирургическое.
Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка. Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов общих симптомов инфекционного заболевания, обще мозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахождения абсцесса.
Течение абсцесса мозга делят на четыре стадии начальную, латентную, явную и терминальную. Симптомы различны в разных стадиях заболевания. Очень важна оценка общих симптомов, к которым относят ухудшение состояния больного, повышенную температуру тела, бради- или тахикардию, изменения крови.
Начальная стадия (я нед) может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 С, тошнотой, рвотой,
259
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха плохим самочувствием. Латентная стадия болезни бедна симптомами. Могут быть отмечены вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль. Температура может быть нормальной, как и формула крови. Затем наступает явная стадия которая в ряде случаев бывает внезапной при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное или средней тяжести. Он вял, сонлив, безразличен к окружающему кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Чаше всего отмечают снижение аппетита, сухой язык, обложенный коричневатым налетом, запор. В редких случаях наблюдают булимию (повышенное чувство голода. Следует подчеркнуть значение не только брадикардии, но и лабильности пульса в течение дня у больного с изменением частоты от 60 домин при стабильной температуре.
В терминальной стадии абсцесса появляются грубые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные как общей интоксикацией, таки признаками отека мозга с параличом сосудистого центра.
При подозрении на абсцесс мозга необходимы нейрохирургическое обследование, компьютерная томография.
Основными локальными симптомами абсцесса височной доли служат афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом — афазия при поражении левой височной доли у правшей.
Амнестическая афазия проявляется в том, что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов испросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет (например карандаш — это то, чем пишут, ложка — то, чем едят, и т.д.).
При сенсорной афазии больной утрачивает значение слов, как будто слова сказаны на непонятном ему языке.
Моторная афазия состоит в том, что больному довольно хорошо удается произносить отдельные речевые звуки, но образовывать из них слова, располагая звуки в нужной последовательности, он не в состоянии.
Гемианопсия (выпадение половины поля зрения) — второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Определение ее чрезвычайно важно, особенно при правосторонней локализации, когда она может быть единственным очаговым симптомом.
Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соотношение их составляет 1 н или 1+5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, наиболее важными очаговыми симптомами считают нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма.
Нарушения координации в конечностях выражены всегда на стороне поражения Это могут быть «мимопопадание» и неудовлетворительное выполнение пальценосовой и коленно-пяточной проб, прома- хивание при пальценосовой пробе, элементы гиперметрии. Адиа- дохокинез нередко особенно четко определяют при проверке его поочередно в каждой руке.
Наиболее точными по возможности обязательным методом диагностики абсцессов мозга считают компьютерную томографию, которая практически всегда может обнаружить и оценить топику абсцессов любой локализации. В клинической практике при подозрении на абсцесс проводят эхографию, а затем компьютерное исследование черепа.
Рентгенография черепа и височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу позволяет определить величину разрушения височной кости, наличие или отсутствие петрозита. Следует только учесть, что клинические данные опережают рентгенологические изменения, поэтому при клинической картине петрозита необходимо повторить рентгенограммы височных костей.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   30
Лечение. Как уже было отмечено, отогенные абсцессы мозга и мозжечка лечат хирургическим путем, включая расширенную сани­
рующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса.
В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дрениро­
ван, прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается, в подавляющем большинстве случаев больные выздоравливают. Однако при распространении энцефалита вокруг гнойника прогноз ухудшается.
Наряду с хирургическим проводят активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите 0 .1 .3 . Арахноидит задней черепной ямки
Арахноидиты задней черепной ямки — нередкое осложнение, сопутствующее главным образом хроническому гнойному среднему отиту. Развитие арахноидита именно этой локализации объясняют анатомическими особенностями, способствующими распространению инфекции из среднего и внутреннего уха в заднюю черепную ямку. Ото-
261
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха генный арахноидит может быть кистозным с опухолеподобным или абсцессоподобным течением, фиброзно-пластическим. Начало арахноидита совпадает с обострением отита, а в дальнейшем ухудшение состояния обычно провоцируют интеркуррентные инфекции или обострение отита в случаях, когда не проводили санирующую операцию.
Клиническая картина складывается из ремиттирующих приступов головной боли, головокружения, часто системного, вынужденного положения головы, рвоты и очаговых симптомов, указывающих на поражение мостомозжечкового угла.
Диагноз арахноидита часто ставят на основании жалоб больного, страдающего отитом, на головную боль, головокружение, слабость и данных объективного обследования.
Лечение хирургическое и антибактериальное. Проводят расширенную радикальную операцию уха и назначают антибиотикотерапию, которую в зависимости от выраженности симптомов периодически повторяют 0 .1 .4 . Си н устром боз
Как правило, причиной тромбоза сигмовидного синуса и следующего за ним сепсиса служит гнойное воспаление (обычно с холестеа- томой) среднего уха, особенно распространяющееся на сосцевидный отросток.
Наиболее часто наблюдают тромбоз сигмовидного и поперечного синусов Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе. Наблюдают гиперемию и отек мягких тканей над сосцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширение поверхностных вену заднего края сосцевидного отростка. У ряда больных обнаруживают изменения со стороны сосудистого пучка на шее, которые сводятся к болезненности яремной вены при пальпации. В более поздней стадии вену иногда прощупывают как твердый тяж, что свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфатических узлов походу сосудистого пучка бывает при распространении тромба на луковицу или саму яремную вену.
Подъем температуры при синустромбозе вначале отмечают более чем в половине случаев, затем, впервые часы и дни заболевания, у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической, с несколькими перепадами на 1,5—2 Св течение суток, что свидетельствует о развитии септикопиемии. Температура колеблется от субфебрильной до высокофебрильной (37,5—39,5 С. Каждое падение температуры
сопровождается ознобом (нередко потрясающими обильной потливостью. При подозрении на сепсис измерение температуры проводят через каждые 3 ч, исключая время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в редких случаях объясняют применением антибиотиков и снижением общей реактивности макроорганизма, например, при диабете. Поэтому по отсутствию высокого подъема температуры всегда можно судить о тяжести течения болезни. Вместе стем следует отметить, что септическая температура вместе с другими проявлениями инфекции может возникнуть раньше других признаков тромбоза и сепсиса. Повышенная температура тела сопровождается тахикардией, в редких случаях при синустромбозах бывает урежение пульса. Брадикардия служит одним из дифференциально-диагностических признаков абсцесса мозга.
На рентгенограммах височной кости наблюдают деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение клеток и часто признаки холестеатомы.
Лечение при отогенном тромбозе сигмовидного синуса и сепсисе хирургическое, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях. Проводят его безотлагательно 0 .2 . РИНО ГЕННЫЕ ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕН И ЯК ним относят прежде всего инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты Чаще эти осложнения возникают при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже — верхнечелюстной и клиновидной. Иногда осложнение состоит в том, что суживаются поля зрения на один или оба глаза, ухудшается зрение.
Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствуют анатомическое положение глазницы и ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже воспаление распространяется через врожденные незаращения
(дегисценции). Возможен контактный и гематогенный путь проникновения инфекции в глазницу.
Особого внимания заслуживают патологические изменения глазницы и глазного яблока, выражающиеся в смещении стенки и глаза. Это смещение происходит в результате давления на них со стороны околоносовой пазухи воспалительного инфильтрата или опухоли рак, саркома, остеома, а также при кистозных растяжениях пазух при закрытии выводных отверстий (пиоцеле, мукоцеле).
263
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Диагностику основывают на результатах осмотра больного, включая исследование околоносовых пазух (рентгенография, пункция пазух, определение остроты и полей зрения, данных исследований крови и мочи, результатах общего обследования.
Лечение при гнойных риносинусогенных глазничных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией. Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей, нередко проводят наружным подходом .3 . РИНО ГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ iРиногенные внутричерепные осложнения возникают при проникновении инфекции из полостей носа и околоносовы х пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными их наблюдают значительно реже. В настоящее время очень редки риногенны е абсцессы мозга, что связано в первую очередь с эффективностью консервативной терапии при острых процессах, а также со своевременным оказанием помощи при хронических процессах вносу и околон о­
совых пазухах. Такую же редкость представляет собой риногенны й менингит. Из риногенны х осложнений чаще встречается поражение кавернозного синуса. В большинстве случаев причиной риногенны х осложнений становятся вирусные воспаления носа и околоносовы х пазух в сочетании с банальной инфекцией. В посеве гноя износа или околоносовых пазуха также из очага в полости черепа обнаруживают стрептококки, стафилококки, пневмококки, реже анаэробы и фузоспириллы.
В 75% случаев риногенные интракраниальные процессы возникают в результате обострения хронического воспаления в пазухах ив острого воспаления. Первое место среди источников инфекции, по мнению большинства авторов, занимает лобная пазуха, второе — решетчатый лабиринт, третье — верхнечелюстная и четвертое — клиновидная пазуха.
Нередко первым симптомом развития заболевания бывает головная боль, которая может быть объяснена начинающейся гидроцефалией как реакцией на воспаление.
При контактном пути распространения инфекции может возникнуть пахи- и лептоменингит. При острых процессах в пазухах развивается чаше всего разлитой гнойный менингит. Абсцедирование в мозговой ткани приконтактном пути распространения инфекции
происходит медленно в отличие от развития абсцесса при проникновении ее сосудистым путем. Риногенные менингит, арахноидит, абсцесс мозга
Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром воспалении или обострении хронического гнойного воспаления вверх ней группе околоносовых пазух (лобной, решетчатой, клиновидной, вследствие того что инфекция может контактным путем проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки. Известны многочисленные случаи возникновения гнойного менингита при травме ситовидной пластинки после внутриносовой операции, при переломах основания черепа.
П ри гнойном менингите, как правило, регистрируют ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокую температуру тела постоянного типа (см. также Отогенные внутричерепные осложнения В выраженных случаях заболевания обычно отмечают верхний и нижний симптомы Брудзинского. Диагностически достоверным признаком служит изменение цереброспинальной жидкости — увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления. Биохимические и микроскопические показатели идентичны таковым при отогенном гнойном менингите. Однако прогноз при риногенном воспалении менее благоприятен, чем при отогенном.
Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.
Риногенный арахноидит бывает либо исходом лептоменингита с развитием рубцов и кист паутинной оболочки, либо первичным фиброзно-пластическим процессом в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Наиболее часто арахноидит сопровождает этмоидит, сфеноидит, гайморит, реже — фронтит.
Наиболее характерна клиническая картина арахноидита с опто- хиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, таки локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях. Она может быть постоянной, тупой, усиливающейся при обострениях арахноидита, но может иметь и характер невралгии с ирритацией в лоб и переносье. Иногда головная боль сопровождается тошнотой, рвоты обычно не бывает, очень редки ме- нингеальны е симптомы, выраженные нерезко.
265
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Основное значение в диагностике имеют определение изменений полей зрения, остроты зрения и изменений на глазном дне. При люмбальной пункции почти всегда отмечают высокое ликворное давление (до 350—400 мм вод.ст. при норме 100—180 мм вод.ст.).
Значительную помощь в ранней диагностике риногенных арахно­
идитов оказывают пневмоэнцефалография, электроэнцефалография и эхоэнцефалография.
Терапевтическая тактика при риногенном арахноидите складывается из хирургической ликвидации очага воспаления вносу или околоносовых пазухах и активной медикаментозной противовоспалительной и дегидратационной терапии. В ряде случаев показано лечение в неврологическом или нейрохирургическом стационарах.
Абсцессы лобной доли мозга Наиболее частым источником инфекции бывает лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром воспалении или обострении хронического воспаления в пазухах.
Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах отек век, в большей степени — верхнего века отеки гиперемию конъюнктивы экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи.
Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли. К очаговым симптомам следует отнести и эйфорию , неадекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдают нистагм, нарушения обоняния, изменения статики и походки.
Обычные очаговые симптомы для абсцессов лобной доли — судороги, парезы и зрительные нарушения. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков. При подозрении на абсцесс мозга обязательна компьютерная томография.
Лечение риногенного абсцесса мозга только хирургическое 0 .3 .2 . Тромбоз пещеристого синуса
Заболевание обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (главным образом при фурункулах носа) по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно
в пещеристый синус и быстрой генерализацией ее, развитием сепсиса. Осложнение может быть и при гнойном воспалении клеток решетчатого лабиринта.
К линическая картина тромбоза пещеристого синуса складывается из общих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов.
Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках инфекционно-септического процесса приступах, сопровождающихся высоким подъемом температуры и ее падением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью. Иногда высокая температура постоянна.
Со стороны крови — лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением содержания а - , аи у-глобулинов. В посеве крови, взятой на высоте температуры, обнаруживают чаще стрептококки и стафилококки. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и характеризуется головной болью, расширением вен и сужением артерий глазного дна. М енингеальная симптоматика заключается в плеоцитозе и положительных результатах глобулиновых реакций, слабовыраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный сим- птомокомплекс). Местные симптомы включают в себя экзофтальм, отеки красноту век, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.
Важным диагностическим методом, в дополнение клинических данных, служит компьютерное исследование черепа.
Септицемическая форма протекает обычно с постоянно повышенной температурой (40 Си более. Ознобы и метастатические абсцессы в органах, как правило, нехарактерны. Однако характерны изменения со стороны внутренних органов почек, печени, эндокарда, кишечника, селезенки. Отмечают симптомы тяжелой интоксикации нервной системы (бред, бессонницу или сопор).
Значительно чаще наблюдают смешанные формы. Со стороны крови у этих больных отмечают лейкоцитоз из-за увеличения числа нейтрофилов, лимфопению , значительный сдвиг формулы белой крови влево, анэозинофилию , повышенную СОЭ. При тяжелой интоксикации отмечают токсическую зернистость нейтрофилов.
Наибольшую диагностическую ценность имеет бактериологическое исследование крови. Однако при отрицательном результате исследования оно не решает диагностической задачи. Посевы крови следует повторять многократно, забирая при этом кровь в количестве
267
Гл ав а Неврологические осложнения и сепсис во тори но ларингологии Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха не менее 10 мл вовремя подъема температуры. Посев следует производить как можно быстрее.
Лечение проводят в стационаре, показаны элиминация инфекционного очага, затем антисептическая, антикоагулянтная и поддерживающая жизненно важные функции терапия.
Контрольн ы е вопросы. Какие патологические процессы относят к неврологическим осложнениям в оториноларингологии. Что такое менингеальные симптомы. Какие изменения ликвора характерны для отогенного менингита. Что лежит в основе лечебных мероприятий при отогенном менингите. Укажите возможные локализации внутречерепных отогенных абсцессов. Назовите основные очаговые симптомы абсцесса височной доли мозга. О чем свидетельствует одностороннее нарушение координации в конечностях. Признаком какого патологического процесса служит гектиче- ская температура с перепадами в 1,5-2 С. Что бывает причиной развития риногенны х внутричерепных осложнений
ГЛАВА ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ
Опухоли верхнего отдела дыхательного пути — носа и околоносовых пазух, глотки и гортани, а также уха встречаются сравнительно часто и составляют более 6—8% опухолей всех локализаций.
Доброкачественные и злокачественные опухоли органов верхних дыхательных путей наиболее часто обнаруживают в гортани. На втором по частоте месте — носи околоносовые пазухи, затем глотка относительно редки заболевания уха. Злокачественные опухоли, особенно гортани, чаще развиваются у мужчин, чему женщин, в возрасте от 40 до 70 лет. Однако ив детском возрасте опухоли верхних дыхательных путей встречаются сравнительно часто.
В соответствии с международной классификацией опухоли разделяют по гистологическому строению и клиническому течению на доброкачественные и злокачественные они могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной и других тканей.
Гистологическое строение опухоли характеризует степень и особенности перерождения клеток пораженной ткани, прорастание (инфильтрацию) их в окружающую ткань. Клиническое течение раскрывает особенности роста опухоли, ее способность к инфильтративному росту, метастазированию , рецидивированию после лечения и т.д. Гистологическая картина
Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха обычно соответствует клинической, однако иногда опухоль, доброкачественную по гистологическому строению, клинически оценивают по злокачественному варианту, и наоборот, гистологически злокачественная опухоль может иметь клинические черты доброкачественной 1 .1 . ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Доброкачественные опухоли носа
К доброкачественным опухолям носа относят папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы пигментные опухоли, бородавки Некоторые авторы относили к доброкачественным опухолями слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки, также как итак называемые певческие узелки на голосовых складках не относят к истинным опухолям, поскольку это гиперпластические узелки.
Типичные признаки доброкачественных опухолей полости носа — стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания отмечают деформации лицевого скелета, головную боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.
Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончательный диагноз верифицируют гистологическим исследованием кусочка опухоли.
При большой опухоли с целью выяснения ее границ необходимо провести ангиографию системы сонных артерий, компьютерную томографию. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении.
Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиброму; как правило, локализуется в хрящевой части перегородки носа и имеет широкую ножку. Кровоточащий полип чаше встречается уж енщ ин, особенно в период беременности и лактации. Размеры его обычно небольшие, но иногда опухоль выступает износа. Постоянным симптомом служит частое кровотечение, чаще небольшими порциями. Диагностика проста. Удаление должно быть радикальным, так как оставшиеся части полипа быстро рецидивируют. При широкой ножке рекомендуют иссекать полип вместе с прилежащим
270
участком перегородки носа. После удаления применяют гальвано­
каустику краев раны.
Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке ив области наружного носа. Диагностика не вызывает затруднений. Лечение хирургическое.
Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают в возрасте 15—25 лет, растут медленно, чаще всего локализуются в стенках лобных пазухи решетчатой кости, редко в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными, их обнаруживают случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии косметических, функциональных или иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводят длительное наблюдение заметный рост остеомы служит показанием к ее удалению. Однако иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, бывают причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В некоторых случаях остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полости черепа, носа, в орбиту, деформировать лицевой скелет и стать причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния.
Д ифф еренциальная диагностика проводится с хондромой, остеосаркомой, экзостозом.
Лечение только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению 1 .1 .2 . Доброкачественные опухоли глотки
К доброкачественным опухолям глотки относят фиброму, папиллому, волосатый полип, ангиому, невриному, нейрофиброму, смешанные опухоли, липому, кисты, заглоточный зоб.
Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке.
Папилломы глотки обычно мягкие, располагаются на мягком нёбе и нёбных дужках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника и его края. В детском возрасте редко возникает папилломатоз вобла сти мягкого нёба, язычка, нёбных дужек и боковых стенок глотки. Среди взрослых папилломы чаще обнаруживают у женщин в возрасте 20—40 лет.
271
Гл ав а Опухоли ЛОР- органов Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет.
Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; участки папилломатозного перерождения слизистой оболочки могут быть подвергнуты глубокому криовоздей­
ствию. Рецидивы заболевания при одиночных папилломах редки, при папилломатозе обширных участков слизистой оболочки рецидивы могут быть многократными. Учитывая возможность перерождения врак, необходимо своевременное и радикальное лечение.
Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма глотки как правило, у юношей в возрасте 10—
20 лет, поэтому ее называют юношеской (ювенильной. После 25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное развитие. Считают, что фиброма носоглотки возникает из аномально отшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимной ткани в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных соединительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Обычно опухоль берет начало из тела клиновидной кости, фасции и задних клеток решетчатого лабиринта. Это сфеноэтмои- дальный тип фибромы увеличение такой опухоли ведет к прорастанию в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость носа и верхнечелюстную пазуху, орбиту. В соответствии с направлением роста фибромы возникают асимметрии лица, сдавливаются и деформируются окружающие костная и мягкая ткани, что может вызывать смещение глазного яблока, нарушение кровоснабжения различных отделов мозга, сдавление нервных образований.
Таким образом, доброкачественную по гистологическому строению опухоль по клиническому течению характеризуют как злокачественную, хотя она и не обладает инфильтрирующим ростом и метастазированием такую опухоль следует расценивать как условно доброкачестве нную.
Диагностику проводят на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического, рентгенологического (в том числе компьютерного, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При передней и задней риноскопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. Пальпаторно определяют плотную опухоль, ножка которой начинается в верхнем отделе носоглотки. При пальпации опухоль обильно кровоточит. Фиброму нужно дифференцировать от хоанального полипа, аденоидов, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы.
Лечение только хирургическое и максимально радикальное, так как возможны рецидивы.
Ангиома глотки — относительно частое доброкачественное новообразование и может исходить из различных ее отделов. Чаще ангиома бывает небольших размеров, иногда имеет форму полипа. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного, их обнаруживают лишь при осмотре. Ангиомы средних и больших размеров вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимфангиомы последние заполнены лимфой, светло- желтые, обычно больших размеров, содержат больше соединительной ткани, встречаются реже. Гемангиомы бывают капиллярные, кавернозные и ветвистые, имеют синюшный или темно-фиолетовый цвет, широкое основание, чаще локализуются на мягком нёбе, нёб­
ных дужках, боковых и задней стенках глотки, могут достигать больших размеров.
Лечение хирургическое, применяют также электрокоагуляцию. Иногда с осторожностью используют склерозирующую терапию.
Волосатый полип относят к врожденным опухолям, встречается он обычно в возрасте до 1 года, исходит чаще из задней поверхности мягкого нёба или боковой стенки глотки, имеет длинную ножку, покрыт кожей снежными волосками. При гистологическом исследовании в волосатом полипе обнаруживают в основном жировую ткань, в которую включены зародышевые остатки и хрящевые элементы. Полип затрудняет дыхание и сосание имея длинную ножку, перемещается по глотке, выбрасывается в полость рта, что еще больше затрудняет дыхание.
Диагностика обычно проста.
Лечение хирургическое полип перевязывают у основания и отсекают кровотечения не бывает рецидивы не возникают.
Кисты глотки не относят к истинным опухолям. Они локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах — фолликулярные или ретенционные), заполнены мутноватым или гноевидным отделяемым встречаются интрамуральные (или внутристенные) кисты на мягком нёбе, слизистой оболочке глотки. Интрамуральные вот личие от ретенционных имеют внутреннюю эпителиальную выстил­
ку, их называют истинными кистами. Закупорка выводных протоков слизистых желез или желез Вебера (элементы слюнных желез) в сли­
273
Гл ав а Опухоли ЛОР-ор га нов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха зистой оболочке глотки приводит к образованию кист. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку, заполнены обычно светлым слизистым содержимым. Размеры чаще небольшие, поэтому особых беспокойств обычно не вызывают, однако иногда возникает ощущение инородного тела в глотке в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье.
Диагностика обычно проста, однако при локализации на корне языка кисты следует дифференцировать от эктопии щитовидной же лезы.bЛечение хирургическое. Удаление истинной кисты необходимо проводить вылущиванием целиком, так как даже минимальный остаток стенки кисты приводит к рецидиву.
Невриномы, смешанные опухоли, эндотелиомы и другие опухоли в глотке встречаются редко. Они располагаются подслизисто, обладают медленным неинфильтрирующ им ростом, в редких случаях могут озлокачествляться. Диагностика возможна только при гистологическом исследовании.
Лечение хирургическое опухоль вылущивают под слизистой оболочкой и удаляют вместе с капсулой 1 .1 .3 . Доброкачественные опухоли гортани Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы.
Фиброма гортани (гиперпластический узелок) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью, поэтому к истинной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы. Кровеносные сосуды бывают в изобилии, поэтому фиброма может быть красного цвета той или иной интенсивности в таких случаях ее называют ангиофибромой. Поверхность фибромы покрыта плоским эпителием.
Основные симптомы заболевания — охриплость и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смешается.
Лечение хирургическое фиброму удаляют целиком гортанными щипцами
Папиллома гортани — доброкачественная ф иброэп ителиальн ая опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковы е выросты. В последнем случае говорят оп ап ил- ломатозе. Этиологическим фактором служит вирус папилломы человека.
Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. В последнем случае возможно баллотирование папиллом. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком, и различную консистенцию — от очень мягкой до плотной. Наиболее часто папилломы гортани первично локализуются в области комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на трахею и даже бронхи способствует трахеальное канюленоситель- ство. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего — нам году жизни.
Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматривают как предрак.
Основные симптомы заболевания — охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.
Д иагностика основана на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного ма­
териала.
Лечение хирургическое папилломы удаляют эндоларингеально.
В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Отечественный препарат реа- ферон* (интерферон альфа-2а) вводят внутримышечно из расчета
100—150 ООО М Е кг 3 раза в неделю длительное время вплоть до полного клинического выздоровления пациента.
Кисты гортани встречаются нечасто обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизистых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения. Поверхностные кисты диагностировать нетрудно, однако локализация их в гортанном желудочке затруднительна. В таких случаях необходимо дифференцировать кисты от рака, поэтому показаны прямая ларингоскопия, рентгено- и томография, а иногда и ларингофиссура.
275
Гл ав а Опухоли ЛОР- органов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает.
Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных гемангиом) или лимфатических (лимфангиом) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда желудочковых или черпалонад­
гортанных складках. Растут медленно, опухоль редко достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом синюшный или красный лимфангиомы имеют бледно- желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возникает охриплость. Ангиомы средних и больших размеров нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операцию, как правило, проводят эндоларингеально.
1 1 .1 .4 . Доброкачественные опухоли уха Опухоли уха относят к редко встречающимся заболеваниям. Различают доброкачественные и злокачественные новообразования.
К доброкачественным новообразованиям уха относят папилломы фибромы, ангиомы, хондромы, остеомы и т.д. Из опухолеподобных образований следует отметить различного роста кисты (атеромы, дер­
моиды и др. Локализуются доброкачественные опухоли в основном в области наружного уха (наружный слуховой проход, задняя поверхность ушной раковины. Из доброкачественных новообразований внутреннего уха на первом месте стоит невринома VIII пары черепных нервов.
Диагностика. Распознавание доброкачественных опухолей наружного уха трудностей не представляет. В этом отношении большая роль принадлежит результатам как визуального, таки гистологического исследования. Возникновение доброкачественных новообразований остеомы, папилломы, ангиомы и др) в наружном слуховом проходе при значительном их увеличении всегда сопровождается нарушением звукопроводящей функции.
Н а рентгенограммах височных костей в случае остеомы в костной части наружного слухового прохода определяют тень, не распространяющуюся на среднее ухо.
Лечение при доброкачественных опухолях наружного уха главным образом хирургическое.
Особого внимания заслуживает лечение так называемой гломус- ной опухоли при которой появляется синева в нижних отделах барабанной перепонки. Она развивается из гломусов (клубочков нервных стволиков), нередко обнаруживаемых образований нервов, проходящих в слизистой оболочке полостей среднего уха или в адвентиции луковицы яремной вены. Гломусная опухоль развивается очень медленно, однако, вовлекая в процесс находящиеся рядом нервы, ведет за счет сдавливания к деструкции образований среднего уха, а иногда к значительным осложнениям. Лечебной тактикой при этой патологии может быть хирургическое удаление с последующим лучевым воздействием. Некоторые хирурги предпочитают сначала проводить актинотерапию 1 .1 .5 . Невринома пред две р ноу лит ко во гон ерва
Невринома преддверно-улиткового ( VIII) нерва составляет 11—13% всех опухолей головного мозга, чаще встречается у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Эти опухоли не встречаются до периода полового созревания. Гистологическое строение опухоли доброкачественное. После своевременного удаления больные полностью работоспособны. Однако в далеко зашедших стадиях выражено злокачественное клиническое течение опухоль сдавливает окружающие отделы мозга и возникают тяжелые церебральные осложнения.
Заболевание характеризуется медленными постепенным снижением слуха вплоть до глухоты на одно ухо. Нередко с диагнозом односторонний кохлеарный неврит больные продолжают сохранять работоспособность в течение 5 - 6 лет после начала заболевания. К неврологу чаще обращаются в далеко зашедших случаях, когда опухоль начинает сдавливать ликворные пути и возникают резкие головные боли, нарушение статики. До уточнения диагноза нередко проходят годы.
Невринома VIII нерва проявляется в самых ранних стадиях развития, что обусловлено ее анатомо-топографическими особенностями опухоль развивается из ш ванновской оболочки VIII нерва или других тканей во внутреннем слуховом проходе, распространяясь затем на область мостомозжечкового пространства, где оказывает давление на образование мозжечка, мост мозга (варолиев мост, продолговатый мозг.
В I стадии (отоларингологической) диаметр опухоли не превышает см при этом отмечают тугоухость или глухоту на одно ухо и с этой же стороны нарушения или утрату вестибулярной возбудимости и вкуса на передние две трети языка небольшие тригеминаль­
ные расстройства, легкий парез VII нерва и понижение корнеаль­
277
Гл ав а Опухоли ЛОР-ор га нов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ного рефлекса на стороне поражения. Слух на другое ухо полностью сохранен.
Во II стадии невринома имеет размер от 1,5 до 4 см. Выражены все клинические симптомы. В связи с давлением на ствол мозга возникает множественный спонтанный нистагм, нарушается статика. Гипертензия внутри черепа выражена еще нерезко, так как ликворные пути расположены латеральнее, но отек зрительного нерва уже может быть. В этой стадии больной еще операбелен.
В III стадии размер невриномы составляет уже от 4 до 6 см и больше. Симптомы обусловлены резким сдавлением мозга грубый то- ничный множественный спонтанный нистагм возникает из-за давления невриномы на ствол мозга гидроцефалия вызывает нарушение психики, может наступить слепота в связи со сдавлением зрительных нервов. Больные в этой стадии неоперабельны.
Лечение в I и II стадиях хирургическое как правило, оно приводит к выздоровлению или значительному улучшению и восстановлению работоспособности. В III стадии возможны лишь паллиативные воздействия, направленные на снижение гипертензионного синдрома 1 .2 . ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХ ОЛИВ области верхних дыхательных путей в основном встречается рак в различных формах и редко (около 3% по отношению к злокачественным опухолям ЛОР-органов) — саркома 1 .2 .1 . Злокачественные опухоли носа и около носовых пазух Злокачественные заболевания этой локализации — рак носа и саркома носа, как правило, первичны. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин, в основном среднего и пожилого возраста. Наиболее часто первичный злокачественный процесс поражает верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Редко источник злокачественной опухоли — носовая перегородка.
Злокачественность опухолей околоносовых пазух определяют по их относительно быстрому прорастанию в соседние органы и ткани в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем ив шейные, хорошо определяемые пальпаторно.
278
Клиническая картина. Симптоматика опухоли носа выражена на ранних стадиях, но вначале не носит тяжелого характера. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа отделяемое слизистое, а затем с примесью крови. Позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Внешне опухоль чаще бугристая, однако может быть и полиповид­
ной. В этом случае новообразование нередко принимают за полипы, особенно у пожилых людей. Удаление таких полипов сопровождается кровотечением, что должно насторожить хирурга гистологическое исследование поможет установить точный диагноз.
П ервичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко бывают невралгические боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм.
Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух встречается редко возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. Здесь на первый план могут выступать симтомы неврологического, мозгового характера.
В раннем периоде роста злокачественных опухолей носа и око ­
лоносовых пазух диагностика представляет значительные трудности, поэтому, проявляя онкологическую настороженность, необходимо всякий болезненный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать и сточки зрения возможности развития злокачественного процесса При опухолях этой локализации очень часты симптомы обычных, неопухолевых заболеваний, поэтому лишь скрупулезное выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить начало ее развития. Если опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностических методик ее уже нетрудно распознать.
Кроме эндоскопических методов, для диагностики применяют пункцию и зондирование околоносовых пазух, аспирацию содержимого и введение контрастного вещества, рентгенографию в различных проекциях, а при обнаружении опухоли или подозрительной на нее ткани — биопсию с гистологическим исследованием.
Лечение. В ранней стадии заболевания лечение комбинированное удаление опухоли с применением диатермокоагуляции, затем лучевая терапия на пути лимфоотгока. Косметические дефекты лица устраняют с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.
279
Гл ав а Опухоли ЛОР- органов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока среди них встречаются карциномы, лимфоэпителиомы, цитобласто- мы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.
Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки бедна. Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного тела в горле, непривычного вкусового ощущения, распирания, першения и др. В более поздних стадиях отмечают определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль локализуется в носоглотке ощущение инородного телам е­
ш ающего проглатывать пищу, а затем и слюну, при опухоли в рото­
глотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти симптомы больные вначале часто расценивают как малозначащие, а врач нередко относит их насчет хронического фарингита или невроза.
Ранний симптом опухоли носоглотки — гиперсекреция слизи, в которой бывает сукровичная примесь выделения возможны через ротоглотку и нос. Из носоглотки опухоль быстро дает регионарные метастазы. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки малоприменимо; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опу­
холи.
В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощущений, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразования глотки. В раннем периоде возможно комбинированное лечение — хирургическое и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.
По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаще бывает поражена злокачественными опухолями как правило, в ней развиваются эпителиальные новообразования — карциномы, иногда смешанные опухоли.
Лечение. Предпочительна комбинированная терапия, в которой на первое место выступает оперативное удаление опухоли с применением диатермокоагуляции ив дальнейшем лучевое воздействие на пути лимфоотгока.
1 1 .2 .2 . Злокачественные опухоли глотки

11.2.3.1. Рак гортани
Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (по отношению ко всем другим локализациям более 4%). У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чему женщин (примерно 12,5*1), более распространен в возрасте 50—60 лет, однако его появление возможно также в детском и старческом возрасте.
К этиологическим факторам рака гортани относят многие вещества, загрязняющие атмосферу, — дым, сажу, различную производственную пыль (анилиновые краски, хромовые и радиоактивные вещества. Общ епризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами считают также избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессиональное речевое напряжение, курение и т.д.
Раковый процесс в гортани возникает, как правило, первично лишь в редких случаях он может быть вторичным, распространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не перерождается в раковую опухоль — этому предшествуют так называемые предраковые заболевания, к которым относят папилломатоз, пахидермию, лейкокератоз,
лейкоплакию и др.
П о месту роста опухоли различают ее вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подголосового отдела гортани.
Характер роста ракового процесса чаще бывает экзофитным; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.
Эндофитный раковый процесс бывает чаще в подголосовом отделе гортани при этом опухоль растет вглубь тканей, инфильтрирует их. В ранней стадии развития эндофитного рака в просвете гортани отмечают лишь округлое выпячивание, покрытое чаще нормального 1 .2 .3 . Злокачественные опухоли гортани
281
Гл ав а Опухоли ЛОР-о рг ан ов
Часть II.За боле ван и я
н оса и около носовых пазух, глотки, гортани и уха вида слизистой оболочкой. В ряде случаев возникает инъецирован- ность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте в этом месте эндоф ит­
ного рака.
К ак правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая бывает чаще оро- говевающей ив меньшем числе случаев неороговевающей. Источником опухоли служит плоскоклеточный эпителий, который в гортани находится на голосовых складках ив виде островков среди цилиндрического эпителия, покрывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский эти участки могут стать источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может развиться раковая опухоль — аденокарцинома.
Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже ив более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде.
В отличие от рака других локализаций рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности, в области лимфатических узлов трахеи и корня легкого очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.
Классификация. Наряду с перечисленными принципами характеристики рака гортани, такими как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распространение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TN M , где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — отдаленные метастазы.
Каждый орган (гортань, глотка, носи др) делят на анатомические части для оценки роста (величины) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих отделов.
В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним симптомом рака гортани бывает охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплости может долго не быть.
Ранними симптомами могут быть кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Другим патогномоничным комплексом симптомов при раке гортани считают нарастающие элементы дисфонии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афонию наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом можно прослеживать синдромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде появляются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глотании обычно возникает или усиливается в связи с присоединением воспалительного процесса иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.
Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника также могут обусловить стеноз гортани.
Основной ларингоскопический признак рака — опухоль на стенках гортани часто говорят плюс ткань»).
Величина и местоположение опухоли могут быть различными. Характерна бугристая поверхность, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъеци- рованность ее сосудами иногда служит признаком злокачественного процесса. В более позднем периоде на поверхности опухоли можно увидеть блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений.
Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов шейных, подбородочных, надключичных) определяют пальпа­
торно.
Раннее обнаружение злокачественных опухолей — по существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются. Своевременное выявление рака гортани основывают на тщательном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома малых признаков. Первые симптомы опухоли охриплость, изменение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и другие — характерны для рака гортани (в комплексном сочетании, как отмечено выше. Следует иметь ввиду, что они же, нов меньшем
283
Гл ав а Опухоли ЛОР-о рг ан ов
Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сочетании чаще встречаются при других заболеваниях верхних дыхательных путей. В связи с этим в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной жалобы больного и связь ее с объективными данными. Если при этом возникает несоответствие, следует заподозрить новообразование гортани.
Оценка ларингоскопической картины — одно из основных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо проводить тщательно. У многих больных непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рвотного рефлекса или анатомических особенностей, чаще всего надгортанника: его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии проводят поверхностную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего кольца гортани.
Распространение опухоли вглубь ткани можно распознать, применив томографическое исследование. Контрастная рентгенография позволяет определить контуры внутренней поверхности гортани.
При обнаружении опухоли или участка, подозрительного на раковый процесс, под местной анестезией проводят биопсию. Этот метод обязателен в диагностике рака.
Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей может помешать выбрать участок для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет указывать на воспалительный процесс. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если при повторной биопсии не удается установить причину несоответствия клинических и гистологических данных, проводят ларинготомию, ис­
секают всю опухоль или ее основную часть и срочно исследуют (цитодиагностика. В зависимости от результатов исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.
Лечение. Основные методы — хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы можно применять самостоятельно, химиотерапию — лишь в качестве вспомогательного средства. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли ив определенной мере от ее локализации. Саркома гортани
Саркома гортани встречается редко, чаще у мужчин в среднем возрасте, однако бывает и у детей. Опухоль обычно исходит из соединительной ткани подслизистого слоя или из надхрящницы. Различают гистологические варианты саркомы веретенообразноклеточную, по­
лиморфноклеточную, круглоклеточную, альвеолярную, лимфосаркому
фибросаркому и миосаркому. Более злокачественны лимфосаркома и альвеолярная саркома. Чаще саркома локализуется на голосовых складках, величина ее может быть различной. Поверхность опухоли относительно ровная, цвет зависит от насыщенности сосудами. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы происходит в раннем периоде, отдаленные метастазы встречаются редко.
Диагностику осуществляют по тем же принципам, что и при раке гортани, но саркому не классифицируют по стадиям.
Лечение. Возможно лучевое и хирургическое, как дополнительный метод применяют химиотерапию. В отдаленном после лечения периоде саркома часто рецидивирует.
1 1 .2 .4 . Злокачественные опухоли уха Злокачественные опухоли уха могут быть первичными, то есть развившимися непосредственно в томили ином отделе уха, и возникшими при прорастании новообразования из соседних органов и тканей. В наружном и среднем ухе у взрослых чаще диагностируют раку детей — саркому Из других видов может быть меланома Течение опухолей наружного уха относительно медленное, внешне они напоминают гранулирующую, кровоточащую язву или полип. В диагностике таких процессов основная роль принадлежит гистологическому методу. Лечение при раке наружного уха может быть как лучевым, таки хирургическим. Выбор метода зависит от морфологической структуры опухоли и ее распространенности. Возможности хирургического лечения чаще ограничены из-за близости жизненно важных органов, на которые переходит опухолевый процесс. Поданным. Погосова и В.Ф. Антонива, пятилетняя выживаемость после хирургического и лучевого лечения рака наружного уха составила
30%, что является серьезным достижением.
Лечение саркомы и меланомы только лучевое. Небольшие меланомы наружного уха могут быть сняты криовоздействием. Прогноз ближайший — неопределенный, отдаленный — неблагоприятный.
Симптоматика злокачественных опухолей среднего уха выражена главным образом нарушением слуха в виде ощущения заложенности и теми неврологическими симптомами, которые появляются в результате распространения новообразования на нервы, сосуды и ткань головного мозга. Следует иметь ввиду, что рост опухоли в ви­
285
Гл ав а Опухоли ЛОР- органов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха сочной кости довольно рано приводит к ее секвестрации, а присоединение вторичной инфекции — к появлению зловонных гнойных выделений. Одновременно возникают боль в ухе и головная боль. При отоскопии в поздней стадии процесса определяют легко кровоточащую при дотрагивании зондом ткань опухоли, полипозные массы и большое количество гноя. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим воспалительным процессом в ухе, туберкулезом, сифилисом уха, актиномикозом (встречается крайне редко, чаще в наружном ухе).
Лечение рака среднего уха в ранней стадии комбинированное (хирургическое и лучевое, а в поздней — лучевое, химиотерапия. Терапия сарком предусматривает использование только лучевого метода.
Прогноз в ранней стадии заболевания, когда опухоль не вышла за пределы барабанной полости, относительно благоприятный в позднем периоде, при вовлечении в процесс соседних органов, неблаго­
приятный.
Контрольн ы е вопросы. Какие бывают опухоли верхних дыхательных путей по гистологическому строению и клиническому течению. В каких случаях показано хирургическое лечение остеомы око­
лоносовых пазух. Чем объяснить, что юношеская фиброма носоглотки, по гистологическому строению представляющая собой доброкачественную опухоль, по клиническому течению характеризуется как злокачественная. На чем основана диагностика папилломатоза гортани у детей. Какова симптоматика невриномы преддверно-улиткового нерва на ранней стадии. Какие патологические состояния рассматривают как предрак по отношению к раку гортани. На чем основана ранняя диагностика рака гортани, и какой метод при этом является ведущим. Какие существуют три основных метода лечения злокачественных опухолей
глава СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
1 2 .1 . ТУБЕРКУЛЕЗ. Туберкулез носа
М икобактерии туберкулеза, распространяясь по лимфатическими кровеносным путям, попадают внос из очага, который может находиться в легких, суставах или гортани. Вред ких случаях инфекция проникает в слизистую оболочку носа контактным путем. П атоморфо­
логическим субстратом туберкулеза носа бывает инфильтрат — скопление специфических бугорков в подслизистом слое. Туберкулезный узелок представляет собой скопление мелких, круглых и гигантских эпителиоидных клеток среди тонких соединительных волокон. Творожистый распад этих бугорков приводит кобра зованию язв. Туберкулезная язва — поверхностно расположенный дефект слизистой оболочки, дно которого покрыто грануляциями. Наиболее характерные места локализации туберкулезных бугорков или язв — хрящевой отдел носовой перегородки, передний конец нижней и средней носовых раковин.
При туберкулезном процессе в легких, гортани, суставах и других местах локализации диагноз не представляет трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилитическим поражением носа (третичным сифилисом. Для сифилиса характерно пораже-
Часть II.За боле ван и я
н оса и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ние не только хрящевого отдела носовой перегородки, но и костного. При сифилисе также наблюдают поражение и носовых костей (седловидный нос, что может обусловить резко выраженный болевой синдром в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке (особенно у детей. Инфильтративное или язвенное поражение слизистой оболочки носа нередко приходится отличать от опухолевого (саркоматозного. В этих случаях диагноз должен быть установлен на основании биопсии и микроскопического исследования кусочка ткани.
Лечение. Общее и местное. В качестве общего лечения назначают изониазид, риф ампицин, стрептомицин и т.д. Основа местного лечения — прижигание инфильтратов и язв различными кислотами трихлоруксусной, 80% молочной и др. Применяют мазь пирогалловой кислоты. Внутрь назначают йодид калия в течение
4—8 нед. В ряде случаев иссекают пораженную часть носовой перегородки или раковин с последующей гальванокаустикой краев дефекта. Положительный эффект дает облучение слизистой оболочки носа кварцем через тубус.
Прогноз благоприятный, однако он зависит главным образом от распространенности патоморфологических изменений в основном очаге. Возможна перфорация передних отделов носовой перегородки 2 .1 .2 . Туберкулез глотки
Туберкулезное поражение глотки встречается довольно редко. Оно связано главным образом со снижением общей и местной сопротивляемости организма и бывает только вторичным при туберкулезе легких или гортани.
Клиническая картина характеризуется главным образом резкой болезненностью при глотании не только твердой пищи, но и воды. Как правило, присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. Эти симптомы связаны с образованием язв, располагающихся в основном на нёбных дужках и слизистой оболочке задней стенки глотки. Язвы довольно быстро увеличиваются в размерах, захватывают все большие участки слизистой оболочки распространяясь в глубину, процесс может достичь периоста и тел позвонков. К более редким локализациям туберкулезных язв в глотке следует отнести нёбные миндалины, мягкое нёбо, язык, слизистую оболочку щек. Туберкулезные язвы имеют неровные, фестончатые, подрытые края и бледно-розовую окраску
поверхность их довольно часто покрыта гнойным налетом, под которым определяют бледные, вялые грануляции.
Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и данных общего обследования больного.
Лечение. Кроме общетерапевтического лечения (см. Лечение туберкулеза носа следует проводить облучение язв кварцем через тубус. Назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водорода. С целью уменьшения болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных поверхностей мазью с анестезином. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.
Прогноз при небольших язвенных поражениях благоприятный 2 .1 .3 . Туберкулез гортани iТуберкулезное поражение гортани относили к наиболее частой локализации туберкулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия оно встречается редко. Инфицирование гортани туберкулезными микобактериями происходит, как правило, стоком крови (гематогенный путь) и по лимфатическим путям (лимфогенный путь. В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии I — образование инфильтрата
II — образование язвы III — поражение хрящей.
В I стадии происходит скопление туберкулезных бугорков в под- слизистом слоев дальнейшем процесс захватывает железы подэпи- телиального слоя, образуются язвы (II стадия. При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия).
Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит главным образом боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при расположении процесса в области голосовой или вестибулярной складок ив межчерпаловидном пространстве. Появление болевого синдрома возможно при локализации инфильтрата в области надгор­
танника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонад­
гортанных складок.
Кроме перечисленных жалоб, иногда наблюдают нарушение дыхания, развивающееся при образовании инфильтратов в подголосовом пространстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберкулез­
289
Гл ав а Специфические з а
б о
л е
в ан и
я
ЛОР
-ор га нов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха ного поражения гортани наиболее часто оно бывает при распаде туберкулезного очага в легком.
Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соответствует стадиям развития процесса. Однако следует помнить он аи более характерных участках поражения органа. К ним относят меж- черпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.
Диагностика основана на жалобах больного и ларингоскопических данных. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва служат характерными признаками туберкулеза. Однако при такой картине возможен и опухолевый процесс. Большую помощь в дифференциальной диагностике в таких случаях должна сыграть биопсия.
Лечение. На первом плане — лечение основного заболевания обычно туберкулеза легких. Сюда относят и все мероприятия по созданию для больного оптимальных условий труда и быта.
И з лекарственных средств главные — изониазид и рифампицин, применяют также стрептомицин, виомицин, этамбутол, аминосали­
циловую кислоту (ПАСК-Акри*) и др. В каждом случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотерапии, а также вливания в гортань стрептомицина или ингаляций с ним.
Прогноз в настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств, противотуберкулезных препаратов, широко проводимой диспансеризацией туберкулезный хондроперихондрит наблюдают сравнительно редко 2 .1 .4 . Туберкулез среднего уха iТуберкулез среднего уха встречается редко, возникает при распространении инфекции гематогенным путем из какого-либо отдаленного первичного очага, чаще всего из легких. Исходным пунктом развития туберкулеза уха в большинстве случаев служит слизистая оболочка барабанной полости.
М орфологические изменения при туберкулезном отите характеризуются образованием специфичных для этого процесса бугорков, претерпевающих в дальнейшем казеозный распад.
При поражении барабанной перепонки в ее толще возникают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых ведет вдаль нейшем к образованию множественных перфораций. Распространение процесса на кость приводит к рассасыванию костной ткани под
действием внедряющихся грануляций. Туберкулезные отиты обычно протекают, как хронические заболевания.
При тяжелом течении туберкулезного процесса наблюдают распространенный кариес кости, образование секвестров и симптомы пареза или паралича лицевого нерва.
Лечение. Необходимо начинать с активного общего противотуберкулезного лечения. При кариозно-грануляционном процессе в среднем ухе проводят радикальную операцию на ухе, как правило, на фоне общей противотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты.
Прогноз связан главным образом с распространенностью процесса и течением его в области первичного очага. Туберкулезный мастоидиту детей протекает довольно благоприятно, на что указывает большой процент выздоровлений.
1 2 .2 . СКЛЕРОМА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ iСклерома верхних дыхательных путей — эндемическое заболевание, распространенное в основном в Западной Украине, Западной Белоруссии и примыкающих к ним областях в России встречается редко. Склерому относят к хроническим заболеваниям, поражающим преимущественно слизистую оболочку верхних дыхательных путей встречается она обычно в молодом возрасте. Возбудителем склеромы считают клебсиеллу склеромы (палочку Ф риш а-В олковича).
П атоморфологическим субстратом этого заболевания бывает инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов.
Среди этих клеток находятся специфические для склеромы клетки
Микулича, капсульные бактерии Ф риш а—Волковича, включенные в вакуоли клеток Микулича. Кроме того, в инфильтрате встречаются и гиалиновые шары — фуксинофильные (русселевские) тельца.
Клиническая картина. В течении склеромы различают три стадии — узелково-инфильтративную; II — диффузно-инфильтративную , или специфическую III — рубцовую, или регрессивную. Одним из признаков склеромных инфильтратов считают отсутствие их изъяз­
влений. Инкубационный период заболевания очень длительный.
Начало болезни характеризуется атрофией слизистой оболочки, на которой засыхает в виде корок густая вязкая слизь. На фоне такой картины видны отдельные инфильтраты.
291
Гл ав а Специфические з а
б о
л е
в ан и
я
Л
О
Р- органов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Склерома чаше всего поражает слизистую оболочку носа, поэтому дискомфорт больных на первых стадиях процесса сводится кощу щению сухости и закладыванию носа. Однако через некоторое время появляется затрудненное дыхание носом, затем присоединяются расстройства речи, глотания, иногда развивается деформация наружного носа.
При риноскопии инфильтраты имеют вид плоских или бугристых возвышений бледно-розового цвета, совершенно безболезненных при дотрагивании. Такие инфильтраты суживают просвет полости носа, вход внос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, трахею в области бифуркации и бронхи у разветвлений.
Склеромные инфильтраты возникают главным образом в местах физиологических сужений. В более поздних стадиях на месте и н фильтратов образуется плотная рубцовая ткань, которая, стягивая окружающие ткани, приводит к сужению различных участков дыхательного тракта.
Определенную помощь в диагностике оказывает контрастное рентгенологическое исследование гортани, трахеи и бронхов, а также трахеобронхоскопия. Необходимо прибегать к постановке серологических реакций Вассермана и Б орде-Ж ангу со склеромным антигеном. Определенное место в диагностике занимает метод гистологического исследования удаленного инфильтрата, в ткани которого обнаруживают палочки Ф риш а—Волковича и клетки Микулича.
Лечение. Возможно консервативное и хирургическое. Применяют стрептомицин по 500 ООО ЕД 2 раза в сутки внутримышечно и 1 разв сутки в трахею путем вливания гортанным шприцем, всего 6 0 -8 0 г. Назначают и другие антибиотики (тетрациклин. Иногда хороший эффект дает рентгенотерапия (суммарная доза 30—40 Р).
Хирургическое лечение — паллиативное, заключается в иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При небольших стенозах иногда применяют бужирование гортани.
Прогноз серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов .3 . СИФИЛИС ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА. Сифилис носа
Сифилис носа встречается в виде первичного склероза твердого шанкра вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр наблюдают
очень редко. Он может локализоваться у входа внос, на его крыльях и накожной части носовой перегородки. Инфицирование этих участков носа чаще происходит путем травмирования кожи пальцем. Привоз никновении сифилитического процесса в области носа наступает реакция со стороны затылочных и подчелюстных лимфатических узлов. Они становятся припухшими, но безболезненны на ощупь. При осмотрев области преддверия носа определяют гладкую безболезненную эрозию красного цвета размером 0,2—0,3 см. Края эрозии имеют вали­
кообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом. Пальпаторно под эрозией обнаруживают инфильтрат хрящевой плотности.
Вторичные сифилиды в области носа существуют в виде эритемы и папул. Эритема всегда сопровождается припухлостью слизистой оболочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого секрета. Такие выделения у новорожденных или грудных детей должны насторожить врача в отношении специфичности процесса. Насморк сифилитической природы у ребенка носит затяжной характер. Дыхание через нос при засыхании выделений и образовании корок затрудняется. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на коже входа внос, реже в полости носа. При распаде папул слизистый секрет постоянно раздражает язвенную поверхность, что препятствует заживлению.
Третичную форму сифилиса наблюдают чаще, чем две предыдущие. Она характеризуется образованием диффузных инфильтратов или гумм с распадом. Гумма может локализоваться в слизистой оболочке, в кости, надкостнице и хряще при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе носовой перегородки и дне носа. В последнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта. Больные жалуются на сильные боли вносу, области лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запахав отделяемом износа нередко можно обнаружить костные секвестры. В результате нос приобретает седловидную форму.
Диагностика. Твердый шанкр преддверия носа следует дифференцировать от фурункула носа. Однако при фурункуле определяют ограниченные гнойнички с распадом в центре. При вторичном сифилисе диагноз ставят на основании появления папул на губах, в области рта и заднего прохода. В третичной стадии развития процесса основой диагностики служат реакция Вассермана и гистологическое исследование кусочка ткани.
293
Гл ав а Специфические з а
б о
л е
в ан и
я
ЛОР- органов Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Лечение этиотропное препараты пенициллина, эритромицин, тетрациклин, олететрин*, цефазолин; при поздних формах — бийохи- нол*, бисмоверол*, пирогенал*, продигиозан*. М естно рекомендуют носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1% раствором перманганата калия. Деформация наружного носа может быть ликвидирована посредством пластических операций, которые проводят после полного излечения сифилиса 2 .3 .2 . Сифилис глотки
В глотке отмечают все стадии развития сифилитического процесса. Твердый шанкр — в виде эритематозной, эрозивной и язвенной форм. Процесс, как правило, односторонний и может длиться несколько месяцев он сопровождается односторонним лимфаденитом регионарных лимфатических узлов — подчелюстных, шейных и затылочных.
Заражение сифилисом глотки новорожденных может произойти через сосок матери либо при травме слизистой оболочки. Твердый шанкр может появиться на губе, слизистой оболочке щеки, языка, на мягком нёбе, нёбной миндалине и т.д. При локализации на нёбной миндалине возможна диагностическая ошибка, когда процесс трактуют как ангину или дифтерию.
Вторичные изменения в глотке, возникающие через 6—8 нед после твердого шанкра, появляются одновременно с таковыми на коже в виде розеол, папул и образуются на нёбных дужках, миндалинах. Специфический процесс в нёбной миндалине отличается от воспалительной ангины нормальной или нерезко повышенной температурой, отсутствием болезненности при глотании.
Папулы представляют собой серовато-белые высыпания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью и окруженные по краю красной каймой. Такие высыпания, или бляшки, нередко с изъязвленной поверхностью, располагаются на кончике и по краям языка, на слизистой оболочке щеки твердого нёба. В отделяемом язв обнаруживают большое число бледных спирохет. Мокнущие папулы, увеличиваясь в размерах, образуют широкую кондилому, на вершине которой иногда возникают сосочковые разрастания, которые следует отличать от папиллом.
Для II стадии сифилиса глотки характерен полиаденит лимфатических узлов — шейных, затылочных, локтевых и др.
Вторичный сифилис распознают на основании данных осмотра, положительной серологической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв папул бледной спирохеты
Третичный сифилис выражен ограниченной гуммозной опухолью причем гуммы, как правило, бывают одиночными и локализуются в области твердого и мягкого нёба. Через некоторое время возникает распад этого образования, на его месте появляется язва с ровными краями и сальным дном, покрытым некротической тканью. При несвоевременном лечении на месте гуммы возникает перфорация. Если лечение проводят своевременно, наступает заживление, ведущее к образованию плотных рубцов характерной звездчатой формы.
Лечение общее, специфическое. М естно применяют полоскание слабодезинфицирую щими растворами перекиси водорода, отвара ромашки и др 2 .3 .3 . Сифилис гортани iСифилис гортани наблюдают как симптом общего заболевания организма. Он может возникнуть в любой стадии общего процесса ив разном возрасте. Твердый шанкр в гортани отмечают крайне редко. Инфицирование непосредственно самой гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом.
Вторичная стадия — в виде эритемы, симулирующей катаральный ларингит, когда в процесс вовлекается слизистая оболочка голосовых складок, черпаловидных хрящей и надгортанника, а также в виде папул и широких кондилом. Папулы локализуются на голосовых, вестибулярных, черпалонадгортанных складках и на надгортаннике. Субъективно при вторичном сифилисе гортани отмечают охриплость.
Третичная стадия сифилиса гортани бывает главным образом у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Гумма локализуется в основном на надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. Располагаясь в подголосовой области, гумма приобретает вид симметричного инфильтрата. При распаде и проникновении вторичной инфекции появляется характерная гуммозная язва с осложнениями — отеком, флегмоной, артритом, хондропери- хондритом. Специфическое воспаление хрящей ведет к образованию эндоларингеальных свищей. В неосложненных случаях на месте гуммы образуются беловато-желтые звездчатые рубцы, рубцовые диафрагмы и т.д.
Распознавание третичного сифилиса гортани не представляет трудностей, так как сифилитическая гумма имеет характерный вид. В плане дифференциальной диагностики следует отличать от сифилиса гортани туберкулез, злокачественную опухоль.
Лечение при сифилисе гортани специфическое.
295
Гл ав а Специфические за боле ван и я
ЛОР- органов Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Сифилису ха
Вторичный сифилис уха (розеола, папула наблюдают на коже наружного уха параллельно с аналогичным поражением других участков кожи. Наибольшее значение при сифилисе уха приобретает локализация процесса во внутреннем ухе. Различают врожденную и приобретенную формы. При врожденной форме поражение внутреннего уха обнаруживают в возрасте 10—20 лет, она характеризуется триадой симптомов (триадой Гетчинсона): особой формой зубов, паренхиматозным кератитом, невритом кохлеарной ветви VH1 пары черепных нервов. При этом поражение слуха играет первостепенную роль, оно всегда бывает двусторонними носит нейросенсорный характер. Нередко при сифилисе уха наблюдают положительный фистульный симптом при отсутствии гнойного процесса в ухе. В ряде случаев сифилис уха начинается внезапно возникает головокружение, появляются нистагм, шум в ушах и тугоухость.
Д иагностика основана на перечисленных выше симптомах, данных серологических реакций и других симптомах болезни.
Лечение специфическое противосифилитическое 2 .4 . ГРАНУЛЕМА ТО З В Е ГЕН ЕРА iГранулематоз Вегенера — одно из ревматических заболеваний, при которому подавляющего большинства больных отмечают доминирующее поражение верхних дыхательных путей и уха. Заболевание описано Вегенером в 1936 г, оно входит в группу системных васкули- тов и характеризуется гранулематозно-некротическим поражением мелких сосудов.
Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно предположительно важную роль играет хроническая, возможно вирусная, инфекция.
Заболевание примерно одинаково часто наблюдают у мужчин и женщин, частота его максимальна в третьем и четвертом десятилетиях жизни. Клинические симптомы гранулематоза Вегенера характеризуются классической триадой — поражением верхних дыхательных путей, легких и почек. Течение заболевания принято разделять натри периода I — начальный, с локальными изменениями верхних дыхательных путей, иногда уха и глаз II — период генерализации, спора жением внутренних органов (чаще легких и почек III — терминальный, с развитием почечной или легочно-сердечной недостаточности
Длительность первого периода составляет от нескольких недель до 1—2 лет. У большинства больных ранние признаки гранулемато- за Вегенера выражены хроническим ринитом и синуитом. Типичны жалобы на затрудненное носовое дыхание, гнойно-кровянисты е выделения износа, сухие корки, носовые кровотечения. Нередко беспокоит головная боль, наблюдают повышение температуры тела в виде постоянной высокой лихорадки, иногда по типу ремиттирую- щей обычно отсутствует эффект при применении антибактериальных препаратов.
При риноскопии видны сухая, истонченная слизистая оболочка, покрытая трудно снимающимся налетом, множественные эрозии, язвы. На поверхности слизистой оболочки, чаще в области носовых раковин, можно обнаружить бугристую гранулематозную ткань. Иногда возникает перфорация перегородки носа с поражением хрящевого и костного ее отделов, развивается седловидная деформация носа.
Поражение уха наблюдают у ‘/ 3 больных. В редких случаях средний отит может быть первым признаком заболевания, иногда он осложняется парезом лицевого нерва, распространением процесса на лабиринт.
Возможно поражение глаз и орбиты. При гранулематозе орбиты появляются экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, кератит, химоз, отеки последующая атрофия зрительного нерва.
Частый клинический признак гранулематоза Вегенера во II и III стадиях — поражение легких, сопровождающееся кашлем, иногда с кровохарканьем, одышкой.
Поражение почек — классический признак гранулематоза Веге­
нера, который появляется также во II и III стадиях. Характеризуется протеинурией, микрогематурией, прогрессирующей почечной недо­
статочностью.
Из общих симптомов чаще всего наблюдают повышение температуры тела, похудание, слабость.
Различают острое и хроническое течение болезни. Обычно чем острее начало заболевания, тем тяжелее дальнейшее течение, быстрее наступает генерализация процесса.
В диагностике гранулематоза Вегенера, особенно на ранних стадиях заболевания, крайне важна адекватная оценка изменений со стороны верхних дыхательных путей, особенно носа и околоносовых пазух. Это определяет ведущую роль отоларинголога в ранней диагностике заболевания.
297
Гл ав а Специфические з а
б о
л е
в ан и
я
ЛОР- органов Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха В диагностике гранулематоза Вегенера важную роль играет биопсия грануляционной ткани. Патогистологическая картина при этом заболевании не имеет строго специфических признаков и характеризуется сочетанием деструктивно-гранулематозных изменений с васкулитами.

Смотрите также файлы