Файл: Учебник для медицинских училищ и колледжей в тор о е издание вт. Пальчун болезни уха горла и носа уч ебни к для медицинских училищ и колледжей.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 91
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лечение назначают в зависимости от результатов обследования, оно должно включать общую терапию , направленную на нормализацию деятельности нервной системы, при необходимости — эндокринной и др. Если выявлено местное заболевание глотки, проводят соответствующее лечение. Непосредственное воздействие на чувствительный нервный аппарат слизистой оболочки глотки можно оказать с помощью физиотерапевтических процедур, таких как электрофорез хлорида кальция на область глотки или по Щербаку, новокаиновые блокады в область нервно-сосудистого пучка гортани или подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки. Хороший эффект могут дать психо-, игло- и гипнотерапия, а также лекарственное лечение общеукрепляющего и тонизирующего характера .1 4 . ПОВРЕЖДЕНИЯ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние К наружным, более редким, относят огнестрельные травмы и резаные раны пищевода возможно их сочетание с повреждением глотки и трахеи. К внутренним повреждениям относят все случаи повреждения слизистой оболочки пищевода инородными телами, химическими агентами при медицинских манипуляциях и т.д. Наружные травмы встречаются значительно реже внутренних.
К омбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из- за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетающихся поражений раненый не умирает в момент травмы. Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечают при ранении входа в пищевод эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. На основании таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала можно заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждает обнаружение воздуха или контрастного вещества (йодолипола) в околопищ еводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадиирующи- ми за грудину ив спину.
Лечение. Прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков. Лечение проводят в хирургическом стационаре.
Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты и др. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее, вместе травмы возникает воспаление — эзофагит или периэзофагит — при присоединении вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, то есть перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение — медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.
Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину, и т.д. Общая реакция организма (повышение температуры, изменение крови и мочи и пр) обычно не выражена в первый период заболевания.
Если рентгенологически инородное тело нельзя определить, а клинические данные указывают на возможность его наличия, эзофагоскопия в этом случае решает вопрос о характере патологии или ее отсутствии с ее помощью проводят лечебные манипуляции в пи
щеводе.
Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле дои после вмешательства. Детям эзофагоскопию проводят под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем
169
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха или иным причинам затруднена, ее следует проводить под эндотрахе- альным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.
Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный . ОЖОГИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА Различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода возникают обычно при проглатывании горячей пищи, чаще жидкой, иногда при попадании в эти полости горячего воздуха, газа или пара. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто — концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще бывают вызваны уксусной кислотой (эссенцией, реже каустической содой, нашатырным спиртом и т.д. При приеме концентрированного яда (больше чем 1—2 глотка) смерть наступает в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных органов, прободения желудка или пищевода в связи с глубоким некрозом стенок этих органов, перехода воспаления на средостение, легкое, брюшную полость.
Кислоты при соприкосновении с тканями отнимают воду у белков и денатурируют их, вследствие чего образуется плотный струп. Щелочи, соприкасаясь с тканями, также отнимают воду у белков и разлагают их, омыляют жиры и проникают глубоко в ткань, образуя мягкий рыхлый струп. Наиболее глубокие и обширные поражения пищевода и желудка наступают после ожога щелочами. При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях эритему (I степень, образование пузырей (II степень) и некроз (III степень).
Ф ормирование рубцовой структуры заканчивается обычно через мес после ожога, однако у ряда больных этот срок может быть значительно удлинен.
Лечение при ожогах глотки и пищевода необходимо начинать как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах впервые ч необходимо проводить нейтрализацию ядовитого
170
Лечение. В большинстве случаев первостепенная задача лечения — восстановление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии. Больной с отеком гортани должен быть срочно госпитализирован. Появление декомпенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно проводят конико- томию, а затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени, в условиях стационара лечат консервативно.
При воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения) антибактериальная терапия парентерально (предварительно необходимо выяснить переносимость препарата) хлоропирамин, лоратадин, клемастин и другие препараты Sol.
Glucosae 40% — 20 мл + AC. ascorbinici 5 мл внутривенно 1 разв день
Rutini 0,02 г внутрь 3 раза вдень) горячие ножные ванны (до колен) при температуре 42—45 Св течение 3 мин) согревающий компресс на шею или горчичники на 10—15 мин —2 раза вдень) внутриносовые блокады по Темкину 1 разв день Sol. Novocaini
1% — 2 мл в передний конец средней носовой раковины) при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее — отхаркивающие и разжижающие средства (Sol. Kalii jodati 3% — по 1 столовой ложке 3 раза вдень, бромгексин).
При выраженном затруднении дыхания нужно безотлагательно вводить) Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу если стеноз гортани нарастает, дозу преднизолона увеличивают в 2—4 раза повторное введение возможно через 5—6 ч) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение вместо внутримышечного 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг мазипредона + 2 мл прометазина + 1 мл 0,025% строфантина, внутривенно капельно;
3) подача увлажненного кислорода поч раза в день.
Из общих мероприятий рекомендуют холодную жидкую пищу, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки
Лечение при хроническом рубцовом стенозе нередко представляет исключительные трудности, и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуют длительное (не менее 8 мес) расширение суженной гортани специальными дилататорами. Некоторые результаты дают ларин- гостомия и длительная (в течение 8 -1 0 мес) дилатация при помощи
Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок.
Достаточно стойкое восстановление просвета гортани происходит при использовании метода реконструкции стенок гортани кожно мышечным лоскутом по ВТ. Пальчуну (1978), при котором кожный лоскут, выкроенный рядом со срединным разрезом гортани, не от- сепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят через заранее проделанный внутритканевой ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность гортани, где предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляется и подшивается кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону просвета гортани
199
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и ухающий компресс. При выделениях из уха проводят промывание теплым 2% раствором борной кислоты или фурацилина (1-^5000), после этого слуховой проход тщательно высушивают и припудривают порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо 1% ментол в персиковом масле, 2% сульфатиазоловую мазь или 1—2% желтую ртутную мазь. Хороший результат дает смазывание слухового прохода 2—3% раствором ляписа или 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Благоприятно действуют преднизолоно- вая мазь, эмульсия гидрокортизона, У ВЧ-терапия и УФ-облучение, лазеротерапия.
При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия — дифенгидрамин (по 0,025-0,05 г 2 - 3 раза вдень, лоратади н (по 1 табл. I разв день) и др. В таких случаях необходимо аллергологическое обследование.
Как правило, заболевание излечивается в короткий срок. Однако иногда отмечается склонность к рецидивирующему течению. В этих случаях показано общее лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. При хроническом течении заболевания с успехом может быть применен стафилококковый анатоксин. С целью повышения общего иммунитета показаны аутогемотерапия, витамины А, группы В, С .1.6 . Отом икоз
Отомикоз (otomicosis) — грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжепо
добных грибов рода Заболеванию способствуют такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематозного характера хронический гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору как при местном, таки при общем применении антибиотиков, вызывает дисбактериоз, на фоне которого развиваются все нечувствительные к антибиотикам микробы, в первую очередь грибы. Грибы, развиваясь, образуют густые сплетения мицелия, чем вызывают воспаление кожи.
Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается, как правило, малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основными симптомами ото-
200
К омбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из- за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетающихся поражений раненый не умирает в момент травмы. Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечают при ранении входа в пищевод эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. На основании таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала можно заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждает обнаружение воздуха или контрастного вещества (йодолипола) в околопищ еводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадиирующи- ми за грудину ив спину.
Лечение. Прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков. Лечение проводят в хирургическом стационаре.
Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты и др. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее, вместе травмы возникает воспаление — эзофагит или периэзофагит — при присоединении вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, то есть перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение — медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.
Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину, и т.д. Общая реакция организма (повышение температуры, изменение крови и мочи и пр) обычно не выражена в первый период заболевания.
Если рентгенологически инородное тело нельзя определить, а клинические данные указывают на возможность его наличия, эзофагоскопия в этом случае решает вопрос о характере патологии или ее отсутствии с ее помощью проводят лечебные манипуляции в пи
щеводе.
Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле дои после вмешательства. Детям эзофагоскопию проводят под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем
169
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха или иным причинам затруднена, ее следует проводить под эндотрахе- альным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.
Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный . ОЖОГИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА Различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода возникают обычно при проглатывании горячей пищи, чаще жидкой, иногда при попадании в эти полости горячего воздуха, газа или пара. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто — концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще бывают вызваны уксусной кислотой (эссенцией, реже каустической содой, нашатырным спиртом и т.д. При приеме концентрированного яда (больше чем 1—2 глотка) смерть наступает в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных органов, прободения желудка или пищевода в связи с глубоким некрозом стенок этих органов, перехода воспаления на средостение, легкое, брюшную полость.
Кислоты при соприкосновении с тканями отнимают воду у белков и денатурируют их, вследствие чего образуется плотный струп. Щелочи, соприкасаясь с тканями, также отнимают воду у белков и разлагают их, омыляют жиры и проникают глубоко в ткань, образуя мягкий рыхлый струп. Наиболее глубокие и обширные поражения пищевода и желудка наступают после ожога щелочами. При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях эритему (I степень, образование пузырей (II степень) и некроз (III степень).
Ф ормирование рубцовой структуры заканчивается обычно через мес после ожога, однако у ряда больных этот срок может быть значительно удлинен.
Лечение при ожогах глотки и пищевода необходимо начинать как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах впервые ч необходимо проводить нейтрализацию ядовитого
170
вещества. При ожоге каустической содой или нашатырным спиртом следует промывать желудок 0,1% раствором хлористоводородной кислоты, при ожоге кислотами — 2% раствором гидрокарбоната натрия. При отсутствии противоядий следует использовать воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5 -6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Промывание обоими способами должно быть многократным с использованием 3—4 л промывной жидкости. При термических ожогах смазывают пораженные участки 5% раствором перманганата калия и назначают полоскание розовым раствором этого же препарата.
Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах II и III степени показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия подкожно вводят раствор омнопона или морфина, внутривенно — 5% раствор глюкозы, раствор гемодеза*, плазму, свежецитратную кровь применяют сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.
Отек гортани служит показанием к медикаментозному дестено- зированию с помощью прометазина, мазипредона, хлорида кальция. В ряде случаев развивается тяжелый стеноз, что обусловливает необходимость трахеотомии. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1—2 мес, что служит профилактикой пневмонии и трахеобронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцевание.
Контрольн ы е вопросы. Каковы причины острого фарингита. Назовите формы хронического фарингита. Укажите местные и общие факторы, способствующие возникновению хронического фарингита. Какие бывают формы вульгарных ангин. Каково наиболее частое местное осложнение ангины. При каких системных заболеваниях крови одним из первых признаков заболевания может быть ангина. Назовите местные признаки хронического тонзиллита.
171
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Чем характеризуется токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита. Что такое сопутствующие и сопряженные заболевания при хроническом тонзиллите. В каких случаях показано хирургическое лечение при хроническом тонзиллите. Назовите основные клинические признаки аденоидов у ребенка. Возможно ли проталкивание инородного тела пищевода в желудок вслепую. Какой метод используют для удаления инородных тел пищевода ГЛАВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ .1. ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ Острое воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis catarrhalis acuta) нередко наблюдают как самостоятельное заболевание. Часто оно бывает продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки, в том числе при кори, коклюше, гриппе, тифе, ревматизме и т.д. Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как переохлаждение, раздражение никотином при неумеренном курении, злоупотреблении алкоголем, перенапряжении голосовых складок в момент крика, воздействии некоторых профессиональных вредностей (пыли, паров, газов и др.).
Заболевание характеризуется появлением охриплости, першения, саднения и сухости в горле. Температура чаще нормальная, реже повышается до субфебрильной. Одновременно с этими субъективными ощущениями вначале болезни возникает сухой кашель, а затем с мо
кротой.
При ларингоскопии определяют гиперемию слизистой оболочки гортани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой характерно более выражена в области голосовых складок. Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщу слизистой оболочки. По мере разви-
Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах II и III степени показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия подкожно вводят раствор омнопона или морфина, внутривенно — 5% раствор глюкозы, раствор гемодеза*, плазму, свежецитратную кровь применяют сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.
Отек гортани служит показанием к медикаментозному дестено- зированию с помощью прометазина, мазипредона, хлорида кальция. В ряде случаев развивается тяжелый стеноз, что обусловливает необходимость трахеотомии. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1—2 мес, что служит профилактикой пневмонии и трахеобронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцевание.
Контрольн ы е вопросы. Каковы причины острого фарингита. Назовите формы хронического фарингита. Укажите местные и общие факторы, способствующие возникновению хронического фарингита. Какие бывают формы вульгарных ангин. Каково наиболее частое местное осложнение ангины. При каких системных заболеваниях крови одним из первых признаков заболевания может быть ангина. Назовите местные признаки хронического тонзиллита.
171
Гл ав а
7. Заболевания глотки Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Чем характеризуется токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита. Что такое сопутствующие и сопряженные заболевания при хроническом тонзиллите. В каких случаях показано хирургическое лечение при хроническом тонзиллите. Назовите основные клинические признаки аденоидов у ребенка. Возможно ли проталкивание инородного тела пищевода в желудок вслепую. Какой метод используют для удаления инородных тел пищевода ГЛАВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ .1. ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ Острое воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis catarrhalis acuta) нередко наблюдают как самостоятельное заболевание. Часто оно бывает продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки, в том числе при кори, коклюше, гриппе, тифе, ревматизме и т.д. Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как переохлаждение, раздражение никотином при неумеренном курении, злоупотреблении алкоголем, перенапряжении голосовых складок в момент крика, воздействии некоторых профессиональных вредностей (пыли, паров, газов и др.).
Заболевание характеризуется появлением охриплости, першения, саднения и сухости в горле. Температура чаще нормальная, реже повышается до субфебрильной. Одновременно с этими субъективными ощущениями вначале болезни возникает сухой кашель, а затем с мо
кротой.
При ларингоскопии определяют гиперемию слизистой оболочки гортани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой характерно более выражена в области голосовых складок. Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщу слизистой оболочки. По мере разви-
Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха тия воспалительного процесса в гортани появляется слизь, которая высыхает, быстро становится вязкой, а затем превращается в корки. При отрыве такой корки от слизистой оболочки в момент кашлевого толчка возникает быстропреходящее кровохарканье. В ряде случаев воспаление в гортани может перейти в отечно-инфильтративную форму.
У детей ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.
Лечение в первую очередь должно предусматривать щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений необходимо прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. В связи с этим следует назначить аэрозоль фузафунгина (биопарокс*) или ингаляции растворами антибиотиков 200 ООО ЕД бензилпенициллина + 250 ООО ЕД стрептомицина мл изотонического раствора хлорида натрия. Для вливания в гортань применяют смесь Cefasolini 1,0; Hydrocortisoni acetati
0,5; ol. Persicorum 2,0. Детям вовремя приступа удушья рекомендуют отвлекающие трехминутные с повторением через 10—15 мин горячие ножные ванны, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода. В комнате, где находится больной ребенок, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха. Если явления удушья принимают угрожающий характер, необходимо прибегнуть к трахеостомии или интубации .2 . ФЛЕГМОНОЗНЫЙ (ИНФ ИЛЬТРАТИВНО-ГНОЙНЫ Й) ЛАРИНГИТ Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспаление подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравнительно редко. Этиологическим фактором служит инфекция (стрептококк, стафилококки другие возбудители, проникающая в ткани гортани либо с поверхности при ее травме, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины. Понижение
У детей ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.
Лечение в первую очередь должно предусматривать щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений необходимо прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. В связи с этим следует назначить аэрозоль фузафунгина (биопарокс*) или ингаляции растворами антибиотиков 200 ООО ЕД бензилпенициллина + 250 ООО ЕД стрептомицина мл изотонического раствора хлорида натрия. Для вливания в гортань применяют смесь Cefasolini 1,0; Hydrocortisoni acetati
0,5; ol. Persicorum 2,0. Детям вовремя приступа удушья рекомендуют отвлекающие трехминутные с повторением через 10—15 мин горячие ножные ванны, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода. В комнате, где находится больной ребенок, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха. Если явления удушья принимают угрожающий характер, необходимо прибегнуть к трахеостомии или интубации .2 . ФЛЕГМОНОЗНЫЙ (ИНФ ИЛЬТРАТИВНО-ГНОЙНЫ Й) ЛАРИНГИТ Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспаление подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравнительно редко. Этиологическим фактором служит инфекция (стрептококк, стафилококки другие возбудители, проникающая в ткани гортани либо с поверхности при ее травме, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины. Понижение
местной и общей реактивности играет существенную роль в этиологии флегмонозного ларингита. Различают две формы инфильтратив- ную и абсцедирующую.
Больные жалуются на резкую боль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в области надгортанника и черпало
видных хрящей. При инфильтративно-гнойной форме ларингита возможно нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура высокая. При обследовании выявляют воспалительную реакцию региональных лимфатических узлов. При ларингоскопии определяют гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки гортани, значительное увеличение в объеме пораженного участка, где видны вкрапления некроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной.
Лечение. Госпитализация обязательна. При нарастающем стенозе проводяттрахеостомию. Начиная с раннего периода заболевания, назначают общую и местную антибактериальную и противовоспалительную терапию. При абсцессе необходимо его вскрыть гортанным ножом.
Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правильном лечении, однако может быть тяжелым в связи с развитием осложнений (абсцедирующей пневмонии, сепсиса, флегмоны шеи) и при быстром развитии стеноза гортани .3 . АБСЦЕСС ГОРТАНИ Нередко выделяют абсцесс гортани который иногда может быть конечной стадией флегмонозного ларингита, однако чаще причиной его бывает травма инородным телом (рыбьей костью и др. Возникает абсцесс преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей.
Абсцесс гортани развивается обычно постепенно на фоне общей воспалительной реакции организма. Пациенты жалуются на боли при глотании. Через 2—3 дня после травмы может возникнуть нарушение дыхания и голоса из-за реактивного отека и инфильтрации.
При ларингоскопии определяют ограниченный участок воспаления слизистой оболочки, в центре которой виден абсцесс. Подвижность надгортанника или черпаловидного хряща в зависимости от локализации поражения резко ограничена.
Лечение. Необходима госпитализация. В начальной (инфильтра- тивной) стадии заболевания следует проводить антибактериальную
175
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха и противовоспалительную терапию. Нужно постоянно следить за функцией дыхания при появлении признаков острого нарастающего стеноза показана трахеостомия. Сформированный инфильтрат и абсцесс следует вскрывать .4 . ХО Н Д РО ПЕРИ ХОНДРИТ ГОРТАНИ Возникновение заболевания связано с проникновением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ. Нередко хондроперихондрит гортани развивается после острой или тупой травмы хряща (в том числе и после хирургического вмешательства. Вместе поражения надхрящницы появляется ограниченный участок воспаления вдаль нейш ем в процесс вовлекается хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние и поздние хондроперихондриты гортани. В результате воспаления может возникнуть некроз хрящевой ткани, в дальнейшем в пораженном месте образуется рубец. Такие рубцы приводят к деформации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает стеноз. Перихондрит в зависимости от характера травмы может быть внутренним при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани, и наружным, когда поражен наружный перихондрий. По течению различают острые и хронические процессы.
Клиническая картина в значительной мере связана с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспаленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. При ларингоскопии определяют участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, длительное оно может продолжаться несколько месяцев, а иногда и лет.
Лечение. Введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов. Назначают физиотерапию в зависимости от характера воспаления УФ, УВЧ, СВЧ, лекарственный электрофорез на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия и другими препаратами, согревающие компрессы.
В последние годы в комплексе лечебных мероприятий применяют лазеротерапию — воздействие терапевтическим лазером непосредственно на гортань или облучение лазером крови больного (интра- корпоральное или экстракорпоральное); показаны дробные гемотрансфузии, аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др, витаминотерапия
Больные жалуются на резкую боль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в области надгортанника и черпало
видных хрящей. При инфильтративно-гнойной форме ларингита возможно нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура высокая. При обследовании выявляют воспалительную реакцию региональных лимфатических узлов. При ларингоскопии определяют гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки гортани, значительное увеличение в объеме пораженного участка, где видны вкрапления некроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной.
Лечение. Госпитализация обязательна. При нарастающем стенозе проводяттрахеостомию. Начиная с раннего периода заболевания, назначают общую и местную антибактериальную и противовоспалительную терапию. При абсцессе необходимо его вскрыть гортанным ножом.
Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правильном лечении, однако может быть тяжелым в связи с развитием осложнений (абсцедирующей пневмонии, сепсиса, флегмоны шеи) и при быстром развитии стеноза гортани .3 . АБСЦЕСС ГОРТАНИ Нередко выделяют абсцесс гортани который иногда может быть конечной стадией флегмонозного ларингита, однако чаще причиной его бывает травма инородным телом (рыбьей костью и др. Возникает абсцесс преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей.
Абсцесс гортани развивается обычно постепенно на фоне общей воспалительной реакции организма. Пациенты жалуются на боли при глотании. Через 2—3 дня после травмы может возникнуть нарушение дыхания и голоса из-за реактивного отека и инфильтрации.
При ларингоскопии определяют ограниченный участок воспаления слизистой оболочки, в центре которой виден абсцесс. Подвижность надгортанника или черпаловидного хряща в зависимости от локализации поражения резко ограничена.
Лечение. Необходима госпитализация. В начальной (инфильтра- тивной) стадии заболевания следует проводить антибактериальную
175
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха и противовоспалительную терапию. Нужно постоянно следить за функцией дыхания при появлении признаков острого нарастающего стеноза показана трахеостомия. Сформированный инфильтрат и абсцесс следует вскрывать .4 . ХО Н Д РО ПЕРИ ХОНДРИТ ГОРТАНИ Возникновение заболевания связано с проникновением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ. Нередко хондроперихондрит гортани развивается после острой или тупой травмы хряща (в том числе и после хирургического вмешательства. Вместе поражения надхрящницы появляется ограниченный участок воспаления вдаль нейш ем в процесс вовлекается хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние и поздние хондроперихондриты гортани. В результате воспаления может возникнуть некроз хрящевой ткани, в дальнейшем в пораженном месте образуется рубец. Такие рубцы приводят к деформации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает стеноз. Перихондрит в зависимости от характера травмы может быть внутренним при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани, и наружным, когда поражен наружный перихондрий. По течению различают острые и хронические процессы.
Клиническая картина в значительной мере связана с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспаленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. При ларингоскопии определяют участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, длительное оно может продолжаться несколько месяцев, а иногда и лет.
Лечение. Введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов. Назначают физиотерапию в зависимости от характера воспаления УФ, УВЧ, СВЧ, лекарственный электрофорез на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия и другими препаратами, согревающие компрессы.
В последние годы в комплексе лечебных мероприятий применяют лазеротерапию — воздействие терапевтическим лазером непосредственно на гортань или облучение лазером крови больного (интра- корпоральное или экстракорпоральное); показаны дробные гемотрансфузии, аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др, витаминотерапия
Больному острым хондроперихондритом следует давать кашицеобразную, нераздражающую пищу. Введение желудочного зонда нежелательно, так как он своим давлением вызывает сильное раздражение тканей гортани. Лечение хондроперихондрита перстневидного хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием его в трахеостому, необходимо начинать с перемещения трахеостомы на более низкий участок трахеи. В случае образования гнойника показано хирургическое вмешательство с целью опорожнения абсцесса и удаления некротических тканей. Свищи также служат показанием к операции с целью раскрытия свища и удаления некротических тканей. При внутренних перихондритах можно начинать с внутригор- танных операций, при наружных необходим наружный хирургический подход.
Прогноз часто неблагоприятный сточки зрения восстановления функций гортани. В ранней стадии заболевания эффективность лечения наибольшая . ОТЕК ГОРТАНИ Отек гортани (oedema laryngis) служит по существу симптомом определенного заболевания он может быть воспалительными не
воспалительным. Воспалительный отек чаще возникает как признак различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, скарлатине, гриппе, туберкулезе, склероме, сифилисе и др. Отек нередко наблюдают при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоскопии. Особую разновидность представляют отеки после рентгено- и радиотерапии при опухолях шеи. Невоспалительные отеки гортани возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печении почек. К этой же категории патологических состояний может быть отнесен ангионевротический отек типа Квинке.
П ризнаки отека гортани зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его нарастания. При воспалительном отеке над
гортанника появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, возможны небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распространении отека на слизистую оболочку черпало
177
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха видных хрящей, черпалонадгортанных складок, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. Стеноз гортани).
Прогноз часто неблагоприятный сточки зрения восстановления функций гортани. В ранней стадии заболевания эффективность лечения наибольшая . ОТЕК ГОРТАНИ Отек гортани (oedema laryngis) служит по существу симптомом определенного заболевания он может быть воспалительными не
воспалительным. Воспалительный отек чаще возникает как признак различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, скарлатине, гриппе, туберкулезе, склероме, сифилисе и др. Отек нередко наблюдают при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоскопии. Особую разновидность представляют отеки после рентгено- и радиотерапии при опухолях шеи. Невоспалительные отеки гортани возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печении почек. К этой же категории патологических состояний может быть отнесен ангионевротический отек типа Квинке.
П ризнаки отека гортани зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его нарастания. При воспалительном отеке над
гортанника появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, возможны небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распространении отека на слизистую оболочку черпало
177
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха видных хрящей, черпалонадгортанных складок, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. Стеноз гортани).
1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 30
Лечение. В большинстве случаев первостепенная задача лечения — восстановление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии. Больной с отеком гортани должен быть срочно госпитализирован. Появление декомпенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно проводят конико- томию, а затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени, в условиях стационара лечат консервативно.
При воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения) антибактериальная терапия парентерально (предварительно необходимо выяснить переносимость препарата) хлоропирамин, лоратадин, клемастин и другие препараты Sol.
Glucosae 40% — 20 мл + AC. ascorbinici 5 мл внутривенно 1 разв день
Rutini 0,02 г внутрь 3 раза вдень) горячие ножные ванны (до колен) при температуре 42—45 Св течение 3 мин) согревающий компресс на шею или горчичники на 10—15 мин —2 раза вдень) внутриносовые блокады по Темкину 1 разв день Sol. Novocaini
1% — 2 мл в передний конец средней носовой раковины) при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее — отхаркивающие и разжижающие средства (Sol. Kalii jodati 3% — по 1 столовой ложке 3 раза вдень, бромгексин).
При выраженном затруднении дыхания нужно безотлагательно вводить) Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу если стеноз гортани нарастает, дозу преднизолона увеличивают в 2—4 раза повторное введение возможно через 5—6 ч) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение вместо внутримышечного 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг мазипредона + 2 мл прометазина + 1 мл 0,025% строфантина, внутривенно капельно;
3) подача увлажненного кислорода поч раза в день.
Из общих мероприятий рекомендуют холодную жидкую пищу, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки
Прогноз всегда серьезный, во многом зависит от причины возникновения и распространенности процесса в гортани . ПОД СКЛАДОЧНЫЙ ЛАРИНГИТ ЛОЖНЫЙ КРУП Ложный круп (laryngitis subchordalis) — разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости. Наблюдают у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что связано с особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве. Начало заболевания, как правило, связано с острым воспалением слизистой оболочки носа или глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларингоспазмам или страдающих диатезом.
Начинается обычно внезапно, среди ночи, приступом лающего кашля. Ребенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспи- раторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга у ребенка кашель еще больше усиливается. При осмотре определяют втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание становится почти нормальными ребенок засыпает, а утром просыпается почти здоровым. Наследующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер.
Необходимо дифференцировать от истинного (дифтерийного) крупа, при котором удушье развивается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарин- гита. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляет валикообразную припухлость гиперемированной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из- под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.
Лечение. Общегигиенические мероприятия вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребенок. Рекомендуется давать больному пить теплое молоко. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны. Они не должны быть
179
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха длительными (3 мин, поскольку более продолжительные могут вызвать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для разжижения мокроты назначают внутрь отхаркивающие средства Inf. herbae Thermopsidis ex 0,5-180,0; Natrii benzoici; Natrii bi-
carbonas 4,0; Sir. althaea ad 200,0. M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза вдень (ребенку Inf. herbae Thermopsidis ex 0,6—180,0. D.S. По 1 чайной ложке раза вдень (ребенку).
Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс. При неблагоприятном течении показана госпитализация.
В случае когда указанные выше мероприятия неэффективны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия, при явлениях асфиксии — коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия.
П рогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости трахеотомии .7. ГОРТАННАЯ АНГИНА iГортанная ангина (angina laryngis) — острое воспаление лимфаде- ноидной ткани гортани (в области черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в желудочках гортани, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах. Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом и т.д.
Клиническая картина. Беспокоят боль при глотании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. При гортанной ангине воспалительный процесс чаще всего занимает ограниченный участок.
Лечение. Тоже, что и при остром катаральном ларингите, однако в тяжелых случаях необходима массивная антибактериальная терапия. При значительном стенозе показана трахеостомия.
8 .8 . ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ Хронический катаральный ларингит в большинстве случаев развивается вследствие острого воспаления слизистой оболочки гортани
Начинается обычно внезапно, среди ночи, приступом лающего кашля. Ребенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспи- раторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга у ребенка кашель еще больше усиливается. При осмотре определяют втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание становится почти нормальными ребенок засыпает, а утром просыпается почти здоровым. Наследующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер.
Необходимо дифференцировать от истинного (дифтерийного) крупа, при котором удушье развивается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарин- гита. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляет валикообразную припухлость гиперемированной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из- под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.
Лечение. Общегигиенические мероприятия вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребенок. Рекомендуется давать больному пить теплое молоко. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны. Они не должны быть
179
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха длительными (3 мин, поскольку более продолжительные могут вызвать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для разжижения мокроты назначают внутрь отхаркивающие средства Inf. herbae Thermopsidis ex 0,5-180,0; Natrii benzoici; Natrii bi-
carbonas 4,0; Sir. althaea ad 200,0. M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза вдень (ребенку Inf. herbae Thermopsidis ex 0,6—180,0. D.S. По 1 чайной ложке раза вдень (ребенку).
Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс. При неблагоприятном течении показана госпитализация.
В случае когда указанные выше мероприятия неэффективны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия, при явлениях асфиксии — коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия.
П рогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости трахеотомии .7. ГОРТАННАЯ АНГИНА iГортанная ангина (angina laryngis) — острое воспаление лимфаде- ноидной ткани гортани (в области черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в желудочках гортани, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах. Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом и т.д.
Клиническая картина. Беспокоят боль при глотании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. При гортанной ангине воспалительный процесс чаще всего занимает ограниченный участок.
Лечение. Тоже, что и при остром катаральном ларингите, однако в тяжелых случаях необходима массивная антибактериальная терапия. При значительном стенозе показана трахеостомия.
8 .8 . ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ Хронический катаральный ларингит в большинстве случаев развивается вследствие острого воспаления слизистой оболочки гортани
Улиц, профессия которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат певцы, чтецы, лекторы и др, основную этиологическую роль в данной патологии играет длительное его перенапряжение. Имеют значение профессиональные факторы (запыленность, загрязненность помещений).
Клиническая картина. Постоянный признак — расстройство голо
сообразовательной функции гортани в виде быстрой утомляемости голоса и различной степени охриплости. Жалобы больных сводятся также к сухости, постоянному ощущению инородного тела в гортани, что вызывает покашливание или кашель.
Ларингоскопически определяют застойную гиперемию слизистой оболочки гортани, более выраженную в области обеих голосовых складок нередко на таком фоне видны расширенные кровеносные сосуды, местами на стенках гортани скапливается слизь.
Лечение. Устранение этиологического фактора, соблюдение больным голосового режима, применение местной терапии в виде вливания в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона
(4 мл изотонического раствора хлорида натрия + 150 ООО ЕД бензилпенициллина ООО ЕД стрептомицина мг гидрокортизона в эмульсии. Этот состав вливают в гортань по 1,5—2 мл один или два раза вдень его же используют для ежедневных ингаляций. Курс лечения продолжают 10 дней.
После такого курса лечения при необходимости можно провести ингаляции 2% масляным раствором цитраля, по 1—2 ингаляции ежедневно в течение 10 дней . ХРОНИЧЕСКИЙ ГИ П ЕРП Л АС ТИ ЧЕСКИ Й ЛАРИНГИТ Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разного рода гиперплазией слизистой оболочки гортани по распространенности различают ограниченную и диффузную формы заболевания.
Основная жалоба — охриплость или даже афония, что обусловлено обычно неравномерным утолщением голосовых складок, ограничением их подвижности и неправильной фонацией вестибулярными складками. При обострениях присоединяются симптомы катарального ларингита. Непрямая и прямая ларингоскопия позволяют обнаружить гипертрофию слизистой оболочки, как правило, симметричную с обеих сторон гортани ив межчерпаловидном пространстве в виде поперечного валика с зазубренным краем, выстоящего в просвет гортани.
181
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Нередко образуются один или два небольших остроконечных или округлых выступа величиной 1—2 мм, расположенных на свободных краях. Это так называемые гиперпластические узелки. Они не относятся к истинным опухолями представляют собой фиброзное образование. Такие утолщения могут возникать и поодиночке на томили ином участке голосовой складки.
Предусматривают в первую очередь устранение всех вредных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострений проводят лечение, как при остром катаральном ларингите. При значительной гиперплазии слизистой оболочки проводят туширование пораженных участков через день 1—2% раствором ляписа в течение 2 нед.
Прогноз в плане существенного улучшения, как правило, благоприятный .10 . ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ Чаще всего хронический атрофический ларингит этиологически и патогенетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазованности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани, также как курение и злоупотребление алкоголем.
Больные жалуются на ощущение сухости, першения, инородного тела, прогрессирующую дисфонию. Вначале процесса при ларингоскопии определяют яркую гиперемию слизистой оболочки, которая выглядит блестящей. Гиперемия в дальнейшем исчезает, появляются вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета в гортани. При откашливании в мокроте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка.
Прогноз при систематическом лечении часто благоприятный, хотя излечения добиться трудно.
Лечение. Рациональная терапия включает выявление и устранение причины заболевания. Больному рекомендуют исключить курение и сильно раздражающую пищу, соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных веществ назначают средства, способствующие разжижению мокроты и легкому ее отхаркиванию орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия (200 мл раствора + 5 капель 10% настойки йода) проводят 2 раза вдень (на
Клиническая картина. Постоянный признак — расстройство голо
сообразовательной функции гортани в виде быстрой утомляемости голоса и различной степени охриплости. Жалобы больных сводятся также к сухости, постоянному ощущению инородного тела в гортани, что вызывает покашливание или кашель.
Ларингоскопически определяют застойную гиперемию слизистой оболочки гортани, более выраженную в области обеих голосовых складок нередко на таком фоне видны расширенные кровеносные сосуды, местами на стенках гортани скапливается слизь.
Лечение. Устранение этиологического фактора, соблюдение больным голосового режима, применение местной терапии в виде вливания в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона
(4 мл изотонического раствора хлорида натрия + 150 ООО ЕД бензилпенициллина ООО ЕД стрептомицина мг гидрокортизона в эмульсии. Этот состав вливают в гортань по 1,5—2 мл один или два раза вдень его же используют для ежедневных ингаляций. Курс лечения продолжают 10 дней.
После такого курса лечения при необходимости можно провести ингаляции 2% масляным раствором цитраля, по 1—2 ингаляции ежедневно в течение 10 дней . ХРОНИЧЕСКИЙ ГИ П ЕРП Л АС ТИ ЧЕСКИ Й ЛАРИНГИТ Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разного рода гиперплазией слизистой оболочки гортани по распространенности различают ограниченную и диффузную формы заболевания.
Основная жалоба — охриплость или даже афония, что обусловлено обычно неравномерным утолщением голосовых складок, ограничением их подвижности и неправильной фонацией вестибулярными складками. При обострениях присоединяются симптомы катарального ларингита. Непрямая и прямая ларингоскопия позволяют обнаружить гипертрофию слизистой оболочки, как правило, симметричную с обеих сторон гортани ив межчерпаловидном пространстве в виде поперечного валика с зазубренным краем, выстоящего в просвет гортани.
181
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Нередко образуются один или два небольших остроконечных или округлых выступа величиной 1—2 мм, расположенных на свободных краях. Это так называемые гиперпластические узелки. Они не относятся к истинным опухолями представляют собой фиброзное образование. Такие утолщения могут возникать и поодиночке на томили ином участке голосовой складки.
Предусматривают в первую очередь устранение всех вредных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострений проводят лечение, как при остром катаральном ларингите. При значительной гиперплазии слизистой оболочки проводят туширование пораженных участков через день 1—2% раствором ляписа в течение 2 нед.
Прогноз в плане существенного улучшения, как правило, благоприятный .10 . ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ Чаще всего хронический атрофический ларингит этиологически и патогенетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазованности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани, также как курение и злоупотребление алкоголем.
Больные жалуются на ощущение сухости, першения, инородного тела, прогрессирующую дисфонию. Вначале процесса при ларингоскопии определяют яркую гиперемию слизистой оболочки, которая выглядит блестящей. Гиперемия в дальнейшем исчезает, появляются вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета в гортани. При откашливании в мокроте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка.
Прогноз при систематическом лечении часто благоприятный, хотя излечения добиться трудно.
Лечение. Рациональная терапия включает выявление и устранение причины заболевания. Больному рекомендуют исключить курение и сильно раздражающую пищу, соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных веществ назначают средства, способствующие разжижению мокроты и легкому ее отхаркиванию орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия (200 мл раствора + 5 капель 10% настойки йода) проводят 2 раза вдень (на
процедуру затрачивают 30—50 мл раствора) длительными курсами в течение 5—6 нед и больше. Эти процедуры больной может проводить дома утром и вечером. Щ елочно-масляны е ингаляции назначают на дней лишь водном случае — привязкой слизи и корках в гортани. Периодически назначают ингаляции 1—2% раствором ментола в масле ежедневно в течение 10 дней этот же препарат можно вливать в гортань (ментол оказывает небольшое раздражающее и слабое дезинфицирующее действие, поэтому нужно учитывать его индивидуальную переносимость).
При атрофическом процессе одновременно в гортани и глотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора прокаина и алоэ (2 мл 2% раствора прокаина + 2 мл алоэ, состав инъецируют по 2 мл в каждую сторону одновременно инъекции повторяют один разв неделю, всего 8 инъекций. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза вдень внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выявить переносимость йода .11. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Стеноз гортани — сужение ее просвета, препятствующее проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути .1 1 .1 . Острый стеноз гортани Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз развивается внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, служит признаком тех или иных заболеваний.
Необходимо немедленно оценить степень недостаточности внешнего дыхания и реакцию организма на кислородное голодание. При стенозе гортани начинают действовать приспособительные механизмы компенсаторные и защитные. В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы, как ответная реакция происходит мобилизация резервов.
183
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относят дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные реакции выражены одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции в частности, происходят углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц спины , плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относят тахикардию, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови враз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшая дефицит кислорода, улучшая выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями служат мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способность гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечают частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы в определенной степени уменьшают гипоксию и гиперкапнию недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкие какого-то минимального объема воздуха, индивидуального для каждого больного. Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению патологических реакций нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание при осмотре наблюдают западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать, гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза происходит учащение пульса, возникает цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.
В течении острого стеноза можно выделить четыре стадии I — компенсации II — субкомпенсации; III — декомпенсации IV — ас
фиксии.
В стадии компенсации наблюдают урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.
В стадии субкомпенсации в покое появляются инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, стри- дор (дыхательный шум, бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах - 5 мм.
В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синю ш ный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2—3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание прерывистое или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечают резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В течение короткого времени (1 -3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Быстрота наступления стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, так как компенсаторные механизмы не успевают развиться.
Лечение. Проводят в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпен- сированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию , а затем тра- хеостомию.
185
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Хронический стеноз гортани
Хронические стенозы возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развиваются они обычно медленно, постепенно.
П ричины хронического стеноза разнообразны. Наиболее частые из них) хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой) нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью) рубцовые мембраны гортани) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.
М едленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению приспособительных возможностей организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция при этом охриплость со временем может перейти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, неизм еня
ет звучности голоса. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхит, эмфизема, у детей — бронхопневмония. Наблюдают расширение границ и гипертрофию мышцы сердца.
При атрофическом процессе одновременно в гортани и глотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора прокаина и алоэ (2 мл 2% раствора прокаина + 2 мл алоэ, состав инъецируют по 2 мл в каждую сторону одновременно инъекции повторяют один разв неделю, всего 8 инъекций. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза вдень внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выявить переносимость йода .11. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Стеноз гортани — сужение ее просвета, препятствующее проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути .1 1 .1 . Острый стеноз гортани Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз развивается внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, служит признаком тех или иных заболеваний.
Необходимо немедленно оценить степень недостаточности внешнего дыхания и реакцию организма на кислородное голодание. При стенозе гортани начинают действовать приспособительные механизмы компенсаторные и защитные. В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы, как ответная реакция происходит мобилизация резервов.
183
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относят дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные реакции выражены одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции в частности, происходят углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц спины , плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относят тахикардию, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови враз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшая дефицит кислорода, улучшая выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями служат мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способность гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечают частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы в определенной степени уменьшают гипоксию и гиперкапнию недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкие какого-то минимального объема воздуха, индивидуального для каждого больного. Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению патологических реакций нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание при осмотре наблюдают западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать, гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза происходит учащение пульса, возникает цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.
В течении острого стеноза можно выделить четыре стадии I — компенсации II — субкомпенсации; III — декомпенсации IV — ас
фиксии.
В стадии компенсации наблюдают урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.
В стадии субкомпенсации в покое появляются инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, стри- дор (дыхательный шум, бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах - 5 мм.
В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синю ш ный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2—3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание прерывистое или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечают резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В течение короткого времени (1 -3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Быстрота наступления стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, так как компенсаторные механизмы не успевают развиться.
Лечение. Проводят в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпен- сированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию , а затем тра- хеостомию.
185
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Хронический стеноз гортани
Хронические стенозы возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развиваются они обычно медленно, постепенно.
П ричины хронического стеноза разнообразны. Наиболее частые из них) хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой) нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью) рубцовые мембраны гортани) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.
М едленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению приспособительных возможностей организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция при этом охриплость со временем может перейти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, неизм еня
ет звучности голоса. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхит, эмфизема, у детей — бронхопневмония. Наблюдают расширение границ и гипертрофию мышцы сердца.
Лечение при хроническом рубцовом стенозе нередко представляет исключительные трудности, и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуют длительное (не менее 8 мес) расширение суженной гортани специальными дилататорами. Некоторые результаты дают ларин- гостомия и длительная (в течение 8 -1 0 мес) дилатация при помощи
Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок.
Достаточно стойкое восстановление просвета гортани происходит при использовании метода реконструкции стенок гортани кожно мышечным лоскутом по ВТ. Пальчуну (1978), при котором кожный лоскут, выкроенный рядом со срединным разрезом гортани, не от- сепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят через заранее проделанный внутритканевой ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность гортани, где предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляется и подшивается кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону просвета гортани
Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего стеноз. Функции гортани часто удается в той или иной мере восстановить хирургическим путем .12 . РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ ГОРТАНИ Расстройства чувствительности гортани могут быть вызваны центральными и периферическими причинами при центральных нарушениях наблюдают двусторонность поражения (исключение составляет истерия. Нарушение чувствительности выражается анестезией, гиперестезией и парестезией.
Анестезию гортани чаще наблюдают при травматических поражениях гортани или верхнегортанного нерва сюда могут быть отнесены и хирургические вмешательства на органах шеи иногда анестезия гортани развивается при дифтерии. В некоторых случаях чувствительные и двигательные расстройства сочетаются. Анестезия обычно вызывает незначительные субъективные ощущения, но иногда представляет опасность ввиду возможного попадания кусочков пищи и жидкости вдыхательные пути и как следствие этого — развития аспирационной пневмонии, асфиксии.
Гиперестезия отличается различной интенсивностью, а в некоторых случаях приобретает характер невралгии. При повышении чувствительности можно наблюдать и явления ее извращенности
(парестезию). Причиной гиперестезии чаще всего бывает общее заболевание нервной системы (неврастения, истерия) или изменение периферических нервов слизистой оболочки.
Лечение. Проведение мероприятий, воздействующих на нервную систему, — хвойные ванны, витаминотерапия, местное алоэ, соблюдение режима труда и отдыха и т.д. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады — глубокие и внутрикожные, как в области нервных узлов, таки походу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических поражениях назначают внутри- или внегортанную гальванизацию, применяют также иглотерапию и гипнотерапию, лазерное облучение крови (внутривенно или экстракорпорально).
Двигательные расстройства гортани выражены частичным либо полным выпадением функций. Их причина — результат воспалительного и дегенеративного процесса как в мышцах гортани, таки в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и нейрогенные парезы и параличи.
187
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Параличи центрального происхождения развиваются при истерии, травматическом неврозе, внутричерепных кровоизлияниях, рассеянном склерозе, сифилисе и других заболеваниях могут быть односторонними или двусторонними.
Клинические симптомы сводятся к расстройству речи, иногда дыхания (стеноз гортани) и нередко принимают очень тяжелое течение. Наряду с параличами наблюдают симптомы судорожного характера. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются главным образом в последней стадии тяжелых мозговых заболеваний, на излечение которых обычно трудно рас
считывать.
Лечение. Терапия основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (трахеостомии). В некоторых случаях возможно применение электропроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции.
Периферические параличи гортани Гортань иннервируется верхнегортанными и возвратными нервами. Изолированный паралич верхнегортанного нерва ведет к анестезии слизистой оболочки гортани, парезу одной или обеих голосовых складок, что влечет за собой изменение голоса. Причинами этой редкой формы паралича могут быть дифтерия, травма, опухоль, сифилис.
Паралич возвратного нерва встречается довольно часто, что объясняется топографией этого нерва, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых (объемные, воспалительные) могут вызывать нарушения функции нерва. Причинами параличей возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого, расширение сердца, новообразования средостения, опухоли щитовидной железы, лимфатических узлов шеи и пищевода, хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв.
Односторонний паралич возвратного нерва вызывает расстройство голоса (охриплость, так как голосовая складка той же стороны становится неподвижной и фиксируется в срединном положении голосовая щель при этом сокращается наполовину, однако дыхание практически не нарушается. При двустороннем параличе возвратных нервов обе голосовые складки устанавливаются в срединном положении, что резко затрудняет дыхание (стеноз гортани II или III степени, в то время как голос остается звучным
Анестезию гортани чаще наблюдают при травматических поражениях гортани или верхнегортанного нерва сюда могут быть отнесены и хирургические вмешательства на органах шеи иногда анестезия гортани развивается при дифтерии. В некоторых случаях чувствительные и двигательные расстройства сочетаются. Анестезия обычно вызывает незначительные субъективные ощущения, но иногда представляет опасность ввиду возможного попадания кусочков пищи и жидкости вдыхательные пути и как следствие этого — развития аспирационной пневмонии, асфиксии.
Гиперестезия отличается различной интенсивностью, а в некоторых случаях приобретает характер невралгии. При повышении чувствительности можно наблюдать и явления ее извращенности
(парестезию). Причиной гиперестезии чаще всего бывает общее заболевание нервной системы (неврастения, истерия) или изменение периферических нервов слизистой оболочки.
Лечение. Проведение мероприятий, воздействующих на нервную систему, — хвойные ванны, витаминотерапия, местное алоэ, соблюдение режима труда и отдыха и т.д. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады — глубокие и внутрикожные, как в области нервных узлов, таки походу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических поражениях назначают внутри- или внегортанную гальванизацию, применяют также иглотерапию и гипнотерапию, лазерное облучение крови (внутривенно или экстракорпорально).
Двигательные расстройства гортани выражены частичным либо полным выпадением функций. Их причина — результат воспалительного и дегенеративного процесса как в мышцах гортани, таки в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и нейрогенные парезы и параличи.
187
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Параличи центрального происхождения развиваются при истерии, травматическом неврозе, внутричерепных кровоизлияниях, рассеянном склерозе, сифилисе и других заболеваниях могут быть односторонними или двусторонними.
Клинические симптомы сводятся к расстройству речи, иногда дыхания (стеноз гортани) и нередко принимают очень тяжелое течение. Наряду с параличами наблюдают симптомы судорожного характера. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются главным образом в последней стадии тяжелых мозговых заболеваний, на излечение которых обычно трудно рас
считывать.
Лечение. Терапия основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (трахеостомии). В некоторых случаях возможно применение электропроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции.
Периферические параличи гортани Гортань иннервируется верхнегортанными и возвратными нервами. Изолированный паралич верхнегортанного нерва ведет к анестезии слизистой оболочки гортани, парезу одной или обеих голосовых складок, что влечет за собой изменение голоса. Причинами этой редкой формы паралича могут быть дифтерия, травма, опухоль, сифилис.
Паралич возвратного нерва встречается довольно часто, что объясняется топографией этого нерва, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых (объемные, воспалительные) могут вызывать нарушения функции нерва. Причинами параличей возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого, расширение сердца, новообразования средостения, опухоли щитовидной железы, лимфатических узлов шеи и пищевода, хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв.
Односторонний паралич возвратного нерва вызывает расстройство голоса (охриплость, так как голосовая складка той же стороны становится неподвижной и фиксируется в срединном положении голосовая щель при этом сокращается наполовину, однако дыхание практически не нарушается. При двустороннем параличе возвратных нервов обе голосовые складки устанавливаются в срединном положении, что резко затрудняет дыхание (стеноз гортани II или III степени, в то время как голос остается звучным
С помощью ларингоскопической картины паралича возвратного нерва можно определить число пораженных мышц и степень двигательных расстройств.
Лечение должно быть направлено против вызвавшего паралич заболевания. В случае удушья необходимо решать вопрос о трахеосто- мии. При двустороннем параличе с целью восстановления дыхательной функции гортани проводят пластическую операцию, например удаление одной голосовой складки и пластику боковой стенки гортани кожно-мыш ечным лоскутом по Пальчуну.
П ри функциональных расстройствах иннервации гортани следует прежде всего провести обследование и лечение психической сферы больных. В таких случаях эффективны такие методы, как гипнотерапия и иглоукалывание иногда применяют электропроцедуры.
8.13. ТРАВМЫ ГОРТАНИ Травматические повреждения гортани делят на открытые и закрытые а последние в свою очередь — на внутренние и наружные. Приоткрытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.
Открытые травмы или ранения гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда повреждена щитоподъязычная мембрана) ранения подголосовой области.
В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему через нее можно осмотреть гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани и артикуляционного аппарата. Если в этом случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается. При проглатывании пиши она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмирована коническая связка, ведущим симптомом бывает затрудненное дыхание.
189
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Лечение. На первом этапе только хирургическое, включая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны.
Питание больных вначале проводят только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.
Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средства также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.
Колотые раны отличаются от резаных небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом. При подобных травмах наблюдают стенотическое дыхание, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляются также постоянно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся налицо, грудную клетку, и кашель с кровавой мокротой.
Диагностика такого повреждения трудностей не представляет.
Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания и остановку кровотечения.
Закрытые травмы гортани Внутренние механические травмы возникают при попадании в гортань различных инородных тел, например костей, металлических предметов. Нередко слизистую оболочку гортани травмируют ларингоскопом или интубационной трубкой при подаче наркоза. Наиболее частым местом расположения травмы бывает свободный край голосовой складки, так как здесь трубка наиболее плотно контактирует со слизистой оболочкой.
При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки — ссадинах, разрывах и др. — возможно присоединение вторичной инфекции.
При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс вместе травмы. Слюна в виде озерца довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валлекулах.
Лечение. Когда отмечают умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяют большой инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.
190
Лечение должно быть направлено против вызвавшего паралич заболевания. В случае удушья необходимо решать вопрос о трахеосто- мии. При двустороннем параличе с целью восстановления дыхательной функции гортани проводят пластическую операцию, например удаление одной голосовой складки и пластику боковой стенки гортани кожно-мыш ечным лоскутом по Пальчуну.
П ри функциональных расстройствах иннервации гортани следует прежде всего провести обследование и лечение психической сферы больных. В таких случаях эффективны такие методы, как гипнотерапия и иглоукалывание иногда применяют электропроцедуры.
8.13. ТРАВМЫ ГОРТАНИ Травматические повреждения гортани делят на открытые и закрытые а последние в свою очередь — на внутренние и наружные. Приоткрытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.
Открытые травмы или ранения гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда повреждена щитоподъязычная мембрана) ранения подголосовой области.
В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему через нее можно осмотреть гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани и артикуляционного аппарата. Если в этом случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается. При проглатывании пиши она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмирована коническая связка, ведущим симптомом бывает затрудненное дыхание.
189
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Лечение. На первом этапе только хирургическое, включая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны.
Питание больных вначале проводят только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.
Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средства также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.
Колотые раны отличаются от резаных небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом. При подобных травмах наблюдают стенотическое дыхание, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляются также постоянно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся налицо, грудную клетку, и кашель с кровавой мокротой.
Диагностика такого повреждения трудностей не представляет.
Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания и остановку кровотечения.
Закрытые травмы гортани Внутренние механические травмы возникают при попадании в гортань различных инородных тел, например костей, металлических предметов. Нередко слизистую оболочку гортани травмируют ларингоскопом или интубационной трубкой при подаче наркоза. Наиболее частым местом расположения травмы бывает свободный край голосовой складки, так как здесь трубка наиболее плотно контактирует со слизистой оболочкой.
При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки — ссадинах, разрывах и др. — возможно присоединение вторичной инфекции.
При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс вместе травмы. Слюна в виде озерца довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валлекулах.
Лечение. Когда отмечают умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяют большой инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.
190
Обязательно введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см. Острый стеноз гортани).
Наружные закрытые травмы гортани К ним относят ушибы, сдав
ления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения относят к бытовым травмам, однако наблюдают и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи или проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся налицо, живот, спину, средостение и др. В этом случае наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.
При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде ссадин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпацией можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать ее от нормального симптома хруста при смещении суставных поверхностей хрящей гортани. При ларингоскопии закрытая травма гортани характеризуется гематомой в виде сине-багровой припухлости, которая, суживая просвет голосовой щели, приводит к стенозу. Нередко травма приводит к ограничению или неподвижности одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнегортанного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости наблюдают западение языка и неподвижность надгортанника.
Лечение. Больного с травмой гортани немедленно госпитализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует провести трахеостомию или коникотомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно начать противошоковую терапию (переливание жидкостей, возбуждающие средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и др. Ларингофиссуру и ларингостомию проводят с целью ревизии хрящей и восстановления просвета гортани .14 . ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще бывают у детей. Вдыхательные пути они попадают, если ребенок неосторожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел
191
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха чаше всего встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки моркови, монеты, булавки, части авторучек, игрушек и т.д.
У взрослых инородные тела попадают вдыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглами, булавками, шпильками и др. В состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи, зубных протезов и т.д. Иную категорию составляют инородные тела, попадающие вдыхательные пути в результате огнестрельных, осколочных ранений и травм холодным оружием.
Инородные тела, попавшие вдыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано стем, что в момент выхода инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент входа бронх расширяется, при выдохе суживается. Однако в ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее.
При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии — охриплость, кашель, отек слизистой оболочки.
Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, обтурируя просвети вызывая тем самым ателектаз части легкого. У больного появляются одышка и симптомы сердечно
сосудистой недостаточности.
Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяют не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить особенности возникающих осложнений.
Лечение. Инородное тело, попавшее вдыхательные пути, должно быть удалено. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя.
8.15 . ОЖОГИ ГОРТАНИ Ожоги гортани бывают двух типов — химические и термические.
Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и др. Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи. На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде ги-
192
Наружные закрытые травмы гортани К ним относят ушибы, сдав
ления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения относят к бытовым травмам, однако наблюдают и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи или проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся налицо, живот, спину, средостение и др. В этом случае наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.
При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде ссадин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпацией можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать ее от нормального симптома хруста при смещении суставных поверхностей хрящей гортани. При ларингоскопии закрытая травма гортани характеризуется гематомой в виде сине-багровой припухлости, которая, суживая просвет голосовой щели, приводит к стенозу. Нередко травма приводит к ограничению или неподвижности одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнегортанного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости наблюдают западение языка и неподвижность надгортанника.
Лечение. Больного с травмой гортани немедленно госпитализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует провести трахеостомию или коникотомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно начать противошоковую терапию (переливание жидкостей, возбуждающие средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и др. Ларингофиссуру и ларингостомию проводят с целью ревизии хрящей и восстановления просвета гортани .14 . ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще бывают у детей. Вдыхательные пути они попадают, если ребенок неосторожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел
191
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха чаше всего встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки моркови, монеты, булавки, части авторучек, игрушек и т.д.
У взрослых инородные тела попадают вдыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглами, булавками, шпильками и др. В состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи, зубных протезов и т.д. Иную категорию составляют инородные тела, попадающие вдыхательные пути в результате огнестрельных, осколочных ранений и травм холодным оружием.
Инородные тела, попавшие вдыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано стем, что в момент выхода инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент входа бронх расширяется, при выдохе суживается. Однако в ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее.
При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии — охриплость, кашель, отек слизистой оболочки.
Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, обтурируя просвети вызывая тем самым ателектаз части легкого. У больного появляются одышка и симптомы сердечно
сосудистой недостаточности.
Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяют не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить особенности возникающих осложнений.
Лечение. Инородное тело, попавшее вдыхательные пути, должно быть удалено. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя.
8.15 . ОЖОГИ ГОРТАНИ Ожоги гортани бывают двух типов — химические и термические.
Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и др. Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи. На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде ги-
192
перемни, отека, образования фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.
На первый план выступают функциональные нарушения затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии. Нередко поражение распространяется на полость рта, глотки и пищевода.
Лечение. Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарственных веществ. Впервые ч после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью. Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непременное условие — соблюдение молчания в течение
10—14 дней. Пища должна быть теплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Для снятия болевых ощущений применяют полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза вдень в течение нед. При запахе изо рта и фиброзных пленках на слизистой оболочке полости рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона и т.д. Курс лечения должен включать 15—20 процедур. Следует проводить активную общую противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию.
Прогноз в нетяжелых случаях благоприятный, в тяжелых, как правило, наступает смерть от стеноза гортани и асфиксии, а также от острого поражения функции почек.
Термические ожоги гортани Возникают при вдыхании горячих паров и газов. В медицинской практике встречаются сравнительно редко и обычно сочетаются с поражением глотки. Ларингоскопическая картина характеризуется главным образом отеком слизистой оболочки.
Диагноз заболевания затруднений не вызывает, если больной сообщает о причине ожога.
Лечение идентично терапии при химических ожогах, без применения антидотов.
Контрольны е вопросы. Какие различают формы острого ларингита. Назовите основные лечебные мероприятия при отеке гортани.
193
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Что такое ложный и истинный круп. Какие факторы предрасполагают к развитию хронического ларингита. Назовите стадии острого стеноза гортани и кратко охарактеризуйте их. Какая помощь должна быть оказана больному в III—IV стадиях острого стеноза гортани. Каковы причины формирования хронического стеноза гортани. Чем объяснить, что паралич левого возвратного нерва бывает чаще, чем правого. Почему инородные тела, попавшие в нижние дыхательные пути, как правило, не откашливаются
На первый план выступают функциональные нарушения затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии. Нередко поражение распространяется на полость рта, глотки и пищевода.
Лечение. Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарственных веществ. Впервые ч после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью. Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непременное условие — соблюдение молчания в течение
10—14 дней. Пища должна быть теплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Для снятия болевых ощущений применяют полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза вдень в течение нед. При запахе изо рта и фиброзных пленках на слизистой оболочке полости рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона и т.д. Курс лечения должен включать 15—20 процедур. Следует проводить активную общую противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию.
Прогноз в нетяжелых случаях благоприятный, в тяжелых, как правило, наступает смерть от стеноза гортани и асфиксии, а также от острого поражения функции почек.
Термические ожоги гортани Возникают при вдыхании горячих паров и газов. В медицинской практике встречаются сравнительно редко и обычно сочетаются с поражением глотки. Ларингоскопическая картина характеризуется главным образом отеком слизистой оболочки.
Диагноз заболевания затруднений не вызывает, если больной сообщает о причине ожога.
Лечение идентично терапии при химических ожогах, без применения антидотов.
Контрольны е вопросы. Какие различают формы острого ларингита. Назовите основные лечебные мероприятия при отеке гортани.
193
Гл ав а
8. Заболевания гортани Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Что такое ложный и истинный круп. Какие факторы предрасполагают к развитию хронического ларингита. Назовите стадии острого стеноза гортани и кратко охарактеризуйте их. Какая помощь должна быть оказана больному в III—IV стадиях острого стеноза гортани. Каковы причины формирования хронического стеноза гортани. Чем объяснить, что паралич левого возвратного нерва бывает чаще, чем правого. Почему инородные тела, попавшие в нижние дыхательные пути, как правило, не откашливаются
ГЛАВА ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (erisipelas) наружного уха может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с кожи лица или головы см. Рожистое воспаление носа Рожа в определенной мере развивается вследствие нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированными повреждениями ушной раковины и слухового прохода в виде расчесов, трещин, царапин кожи при наружных отитах. Эти повреждения кожи особенно опасны при гноетечении из среднего уха. Причиной рожистого воспаления бывает гемолитический стрептококк. Рожа наружного слухового прохода может распространиться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последующим развитием воспаления среднего уха (рожистый средний отит. Процесс обычно занимает всю ушную раковину, включая мочку.
Лечение. С большим успехом применяют один из антибактериальных препаратов внутрь. Пораженную кожу облучают УФ (эри- темная доза, смазывают индифферентными или противовоспалительными (ихтиоловой) мазями
Рожистое воспаление (erisipelas) наружного уха может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с кожи лица или головы см. Рожистое воспаление носа Рожа в определенной мере развивается вследствие нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированными повреждениями ушной раковины и слухового прохода в виде расчесов, трещин, царапин кожи при наружных отитах. Эти повреждения кожи особенно опасны при гноетечении из среднего уха. Причиной рожистого воспаления бывает гемолитический стрептококк. Рожа наружного слухового прохода может распространиться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последующим развитием воспаления среднего уха (рожистый средний отит. Процесс обычно занимает всю ушную раковину, включая мочку.
Лечение. С большим успехом применяют один из антибактериальных препаратов внутрь. Пораженную кожу облучают УФ (эри- темная доза, смазывают индифферентными или противовоспалительными (ихтиоловой) мазями
Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Перихондрит
Перихондрит (perichondritis) — диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит; последний бывает чаще. Причиной перихондрита становится попадание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев возникновение перихондрита следует рассматривать как осложнение фурункула наружного слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный перихондрит развивается при проникновении слабовирулентной инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д.
Первый и основной симптом перихондрита — боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. Вначале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.
В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и отогематомы.
Лечение. Впервые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют рокситромицин, аугментин*, цефтибутен. Хороший результат дает применение примочек из жидкости Бурова, спирта пораженную часть раковины смазывают 5% настойкой йода, 10% ляписом. При перихондрите обязательно проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений,
УВЧ или СВЧ.
При появлении флюктуации необходимо провести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных тканей. В полость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков или гипертоническим раствором. На ухо накладывают влажную повязку. Перевязки необходимо делать ежедневно, при тяжелом течении — два раза в сутки. После прекращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину .1.3 . Экзема Экзема (eczema) наружного уха — частое заболевание, развивающееся в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите, применении йодистых препаратов, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли. Экзема может развиться вследствие непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (при диабете, некоторых формах обменных нарушений).
В детском возрасте провоцируют экзему экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и ослаблении местной сопротивляемости организма.
Различают две формы болезни острую и хроническую экзему. В первом случаев процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хронической форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наружного слухового прохода, в результате чего просвет его значительно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход.
У детей чаще встречается мокнущая форма экземы, у взрослых — мокнущая и сухая последняя характеризуется обильным шелушением эпидермиса кожи.
Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесываний возникают ссадины и расчесы. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержанием, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие.
Лечение. М естно ежедневно производят гигиенический туалет пораженной области эфиром или спиртом. Для смягчения зуда применяют припудривание тальком или окисью цинка. Хороший терапевтический эффект при мокнущей форме дает ежедневное орошение пораженной кожи аэрозолем оксикорта*. При шелушении назначают мази — оксикорт*, геокортон*. бетаметазон (целестодерм-В)* и др.
Корки удаляют после предварительного их размягчения растительным или вазелиновым маслом, затем накладывают окситетраци- клиновую или преднизолоновую мазь.
197
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией — УФ- облучением в субэритемных дозах и УВЧ.
9 .1.4 . Фурункул наружного слухового прохода Фурункул наружного слухового прохода {otitis externa circum
scripta) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончато-хрящ евой части наружного слухового прохода. Заболевание возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно улиц, страдающих гноетечением из уха. Общими предрасполагающими факторами бывают простуда, нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и др. Фурункул наружного слухового прохода может быть также при общем фурункулезе.
Ведущий симптом фурункула наружного уха — сильная боль. Из уха она иррадиирует в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распространяется по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодическое давление на стенки наружного слухового прохода и, следовательно, на участок воспаленной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Иногда можно видеть несколько фурункулов. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Инфекция может перейти на околоушную железу ивы звать ее воспаление.
Температура тела у больного с фурункулом зависит от степени интоксикации нередко можно наблюдать резкое повышение температуры и озноб. Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания 7 дней, однако возможны рецидивы При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не из
меняется.
В плане общего обследования больного необходимо провести исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (ре- цидивирование фурункула нередко связано с диабетом).
Лечение. Впервые дни заболевания применяют антибактериальные препараты в соответствующей дозировке в тяжелых случаях назначают бензилпенициллин в инъекциях по 1 ООО ООО ЕД 4 - 6 разв сутки и др. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом или бактробаном. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства — ацетилсалициловую кислоту, парацетамол и др. Иногда применяют аутогемотерапию (2—3 внутримышечные инъекции крови, взятой из вены больного в количестве
7—10 мл с промежутком в 48 ч, стафилококковый анатоксин, комплекс витаминов.
В тех случаях, когда фурункул созрел (обычно на й день заболевания, усилился болевой синдром или возникает опасность нагноения лимфатических узлов, следует прибегнуть к хирургическому вскрытию фурункула .1.5 . Разлитое воспаление наружного слухового прохода В результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся при манипуляциях больного в ухе, возникает разлитое воспаление наружного уха (otitis externa
diffusa). Мацерация кожи при химических и термических ожогах также способствует проникновению в нее гноеродных и других микроорганизмов. При этой форме наружного отита воспаление приобретает разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдают на фоне аллергии или обменных нарушений.
При отоскопии вострой стадии процесса отмечают гиперемию и инфильтрацию кожи перепончато-хряш евой части слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом.
Лечение. Назначают рациональную диету, богатую витаминами. Проводят противовоспалительную терапию. Применяют согрева
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха. Перихондрит
Перихондрит (perichondritis) — диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит; последний бывает чаще. Причиной перихондрита становится попадание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев возникновение перихондрита следует рассматривать как осложнение фурункула наружного слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный перихондрит развивается при проникновении слабовирулентной инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д.
Первый и основной симптом перихондрита — боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. Вначале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.
В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и отогематомы.
Лечение. Впервые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют рокситромицин, аугментин*, цефтибутен. Хороший результат дает применение примочек из жидкости Бурова, спирта пораженную часть раковины смазывают 5% настойкой йода, 10% ляписом. При перихондрите обязательно проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений,
УВЧ или СВЧ.
При появлении флюктуации необходимо провести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных тканей. В полость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков или гипертоническим раствором. На ухо накладывают влажную повязку. Перевязки необходимо делать ежедневно, при тяжелом течении — два раза в сутки. После прекращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину .1.3 . Экзема Экзема (eczema) наружного уха — частое заболевание, развивающееся в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите, применении йодистых препаратов, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли. Экзема может развиться вследствие непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (при диабете, некоторых формах обменных нарушений).
В детском возрасте провоцируют экзему экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и ослаблении местной сопротивляемости организма.
Различают две формы болезни острую и хроническую экзему. В первом случаев процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хронической форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наружного слухового прохода, в результате чего просвет его значительно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход.
У детей чаще встречается мокнущая форма экземы, у взрослых — мокнущая и сухая последняя характеризуется обильным шелушением эпидермиса кожи.
Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесываний возникают ссадины и расчесы. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержанием, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие.
Лечение. М естно ежедневно производят гигиенический туалет пораженной области эфиром или спиртом. Для смягчения зуда применяют припудривание тальком или окисью цинка. Хороший терапевтический эффект при мокнущей форме дает ежедневное орошение пораженной кожи аэрозолем оксикорта*. При шелушении назначают мази — оксикорт*, геокортон*. бетаметазон (целестодерм-В)* и др.
Корки удаляют после предварительного их размягчения растительным или вазелиновым маслом, затем накладывают окситетраци- клиновую или преднизолоновую мазь.
197
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией — УФ- облучением в субэритемных дозах и УВЧ.
9 .1.4 . Фурункул наружного слухового прохода Фурункул наружного слухового прохода {otitis externa circum
scripta) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончато-хрящ евой части наружного слухового прохода. Заболевание возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно улиц, страдающих гноетечением из уха. Общими предрасполагающими факторами бывают простуда, нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и др. Фурункул наружного слухового прохода может быть также при общем фурункулезе.
Ведущий симптом фурункула наружного уха — сильная боль. Из уха она иррадиирует в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распространяется по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодическое давление на стенки наружного слухового прохода и, следовательно, на участок воспаленной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Иногда можно видеть несколько фурункулов. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Инфекция может перейти на околоушную железу ивы звать ее воспаление.
Температура тела у больного с фурункулом зависит от степени интоксикации нередко можно наблюдать резкое повышение температуры и озноб. Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания 7 дней, однако возможны рецидивы При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не из
меняется.
В плане общего обследования больного необходимо провести исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (ре- цидивирование фурункула нередко связано с диабетом).
Лечение. Впервые дни заболевания применяют антибактериальные препараты в соответствующей дозировке в тяжелых случаях назначают бензилпенициллин в инъекциях по 1 ООО ООО ЕД 4 - 6 разв сутки и др. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом или бактробаном. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства — ацетилсалициловую кислоту, парацетамол и др. Иногда применяют аутогемотерапию (2—3 внутримышечные инъекции крови, взятой из вены больного в количестве
7—10 мл с промежутком в 48 ч, стафилококковый анатоксин, комплекс витаминов.
В тех случаях, когда фурункул созрел (обычно на й день заболевания, усилился болевой синдром или возникает опасность нагноения лимфатических узлов, следует прибегнуть к хирургическому вскрытию фурункула .1.5 . Разлитое воспаление наружного слухового прохода В результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся при манипуляциях больного в ухе, возникает разлитое воспаление наружного уха (otitis externa
diffusa). Мацерация кожи при химических и термических ожогах также способствует проникновению в нее гноеродных и других микроорганизмов. При этой форме наружного отита воспаление приобретает разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдают на фоне аллергии или обменных нарушений.
При отоскопии вострой стадии процесса отмечают гиперемию и инфильтрацию кожи перепончато-хряш евой части слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом.
Лечение. Назначают рациональную диету, богатую витаминами. Проводят противовоспалительную терапию. Применяют согрева
199
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и ухающий компресс. При выделениях из уха проводят промывание теплым 2% раствором борной кислоты или фурацилина (1-^5000), после этого слуховой проход тщательно высушивают и припудривают порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо 1% ментол в персиковом масле, 2% сульфатиазоловую мазь или 1—2% желтую ртутную мазь. Хороший результат дает смазывание слухового прохода 2—3% раствором ляписа или 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Благоприятно действуют преднизолоно- вая мазь, эмульсия гидрокортизона, У ВЧ-терапия и УФ-облучение, лазеротерапия.
При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия — дифенгидрамин (по 0,025-0,05 г 2 - 3 раза вдень, лоратади н (по 1 табл. I разв день) и др. В таких случаях необходимо аллергологическое обследование.
Как правило, заболевание излечивается в короткий срок. Однако иногда отмечается склонность к рецидивирующему течению. В этих случаях показано общее лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. При хроническом течении заболевания с успехом может быть применен стафилококковый анатоксин. С целью повышения общего иммунитета показаны аутогемотерапия, витамины А, группы В, С .1.6 . Отом икоз
Отомикоз (otomicosis) — грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжепо
добных грибов рода Заболеванию способствуют такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематозного характера хронический гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору как при местном, таки при общем применении антибиотиков, вызывает дисбактериоз, на фоне которого развиваются все нечувствительные к антибиотикам микробы, в первую очередь грибы. Грибы, развиваясь, образуют густые сплетения мицелия, чем вызывают воспаление кожи.
Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается, как правило, малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основными симптомами ото-
200
микоза обычно бывают постоянный сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо некоторые больные жалуются на головную больна стороне больного уха.
Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь резко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозревается. Стенки слухового прохода гиперемированы, ноне так сильно, как при бактериальных наружных отитах.
Для плесневых отомикозов характерно патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразными зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневы м при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus или graneus, серо-черным при поражении грибом Aspergillus fumigatus и т.д.
При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдают жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода заметны желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечают в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.
Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамико- зе может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.
Лечение. Больным отомикозом проводят строго индивидуально местную противогрибковую терапию с учетом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба — возбудителя заболевания. По отношению к грибами выраженным фунгицидным свойством обладает хлорнитро- фенол, к грибам Candida — тербинафин, клотримазол (канестен*), нистатин, к грибами лютену- рин*. При затяжном течении применяют флуконазол.
201
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Предварительно проводят тщательную очистку наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят ватные турунды, смоченные одним из указанных противогрибковых составов, и оставляют в больном ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 1 -2 раза вдень в течение 2—3 нед. При кандидамикозе необходимо назначать внутрь нистатин 3 ООО 000—4 ООО ООО ЕД в сутки в течение 2 нед. Аналогичный курс повторяют после дневного перерыва в течение 7—8 дней.
П ри выраженных признаках общей или местной аллергии рекомендуют десенсибилизирующее лечение дифенгидрамин по 0,05 г раза вдень перед едой хлоропирамин по 0,025 г 2 раза вдень и др,
Sol. calcii chloridi 10% по 1 столовой ложке 3 раза вдень по 1 табл. (0,5 г) 3 - 4 раза вдень перед едой. Большое значение имеют правильное питание, богатое витаминами, и исключение из рациона продуктов, вызывающих у больного аллергические реакции.
Эффективны промывание теплым 3% раствором борной кислоты, удаление налетов и вливание капель 2—4% спиртового раствора салициловой кислоты. Применяют также смазывание кожи слухового прохода спиртом и 10% раствором ляписа. При всех видах лечения возможны рецидивы отомикоза. В целях их предупреждения рекомендуют после полного клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца один разв день ватой, смоченной противогрибковым средством .1.7. Серная пробка
Серная пробка (cerumen) чаще бывает при повышенной секреторной функции желез, находящихся в перепончато-хрящ евом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и слущенного эпидермиса. При нормальной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящ евого отдела слухового прохода в результате смещения передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самостоятельного удаления серы шпильками, спичками и другими предметами часто приводят к проталкиванию ее в костный отдел слухового прохода, где она скапливается и фиксируется.
Клиническая картина. Ведущим, а нередко единственным симптомом серной пробки бывает снижение слуха. В этом случае слуховой проход обтурируется серными массами полностью. Однако ухудшение слуха может наступить после попадания воды в ухо, хотя до этого слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае довольно прост вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того времени не полностью обтурировала слуховой проходили вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом. Иногда отмечают головокружение, головную боль, тошноту, нарушается сердечная деятельность.
Лечение. Эффективным методом лечения считают промывание наружного слухового прохода (рис. 9.1), которое проводят с соблюдением ряда правил. Перед тем как приступить к промыванию, следует установить, не было ли до этого у больного заболевания уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха в этих условиях опасно, так как попадание воды в среднее ухо через перфорацию в барабанной перепонке может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. В таких случаях серную пробку следует удалить сухим путем с помощью зонда с крючком. Удаление пробки промыванием легче проходит в тех случаях, когда нет полной обтурации слухового прохода. Для промывания следует применять теплую воду, имеющую температуру, близкую к температуре тела (37 СВ противном случае возможно раздражение лабиринта (головокружение, тошнота и др. После промывания нужно осмотреть барабанную перепонку. Остатки воды в ухе удаляют стерильными турундами или сухой ватой, накрученной на ушной а
б
Рис. 9.1. Промывание уха а — общий вид б — схема правильного промывания 203Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха зонд с нарезкой. Слуховой проход на некоторое время закрывают ватой. Промывание проводят с помощью 100-150 мл шприца Жане струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода, одновременно выпрямляя его оттягиванием ушной раковины кзади и кверху. Пробка иногда удаляется по частям, иногда целиком.
Мягкие пробки удаляют сразу промыванием, твердые рекомендуют предварительно (в течение 2—3 дней) размягчить вливанием в ухо раза вдень на 10—15 мин содоглицериновых капель, подогретых до температуры тела. Перед вливанием больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшаться за счет набухания серы .2 . ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления — катаральные, серозные и гнойные формы среднего отита.
Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости, реже — в слуховой трубе, еще реже — в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь ввиду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но при этом водном из отделов оно выражено преимущественно, в остальных — в меньшей мере. Однако общий термин острый средний отит принято относить только к определению воспаления в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом реже — острым катаральным или серозным средним отитом, тубоо- титом), в сосцевидном отростке — мастоидитом. Нередко встречается одновременное резко выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха — в этих случаях применяют соответствующие названные выше термины .2 .1. Острый и хронический туб о отите в ста хи и т)
В литературе для обозначения этой патологии среднего уха применяют, кроме названного, следующие термины острый тубоо
тит», экссудативный средний отит, секреторный отит, серозный отит, «туботимпанит» и др, наиболее распространен термин евстахиит
Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь резко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозревается. Стенки слухового прохода гиперемированы, ноне так сильно, как при бактериальных наружных отитах.
Для плесневых отомикозов характерно патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразными зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневы м при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus или graneus, серо-черным при поражении грибом Aspergillus fumigatus и т.д.
При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдают жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода заметны желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечают в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.
Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамико- зе может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.
Лечение. Больным отомикозом проводят строго индивидуально местную противогрибковую терапию с учетом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба — возбудителя заболевания. По отношению к грибами выраженным фунгицидным свойством обладает хлорнитро- фенол, к грибам Candida — тербинафин, клотримазол (канестен*), нистатин, к грибами лютену- рин*. При затяжном течении применяют флуконазол.
201
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Предварительно проводят тщательную очистку наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят ватные турунды, смоченные одним из указанных противогрибковых составов, и оставляют в больном ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 1 -2 раза вдень в течение 2—3 нед. При кандидамикозе необходимо назначать внутрь нистатин 3 ООО 000—4 ООО ООО ЕД в сутки в течение 2 нед. Аналогичный курс повторяют после дневного перерыва в течение 7—8 дней.
П ри выраженных признаках общей или местной аллергии рекомендуют десенсибилизирующее лечение дифенгидрамин по 0,05 г раза вдень перед едой хлоропирамин по 0,025 г 2 раза вдень и др,
Sol. calcii chloridi 10% по 1 столовой ложке 3 раза вдень по 1 табл. (0,5 г) 3 - 4 раза вдень перед едой. Большое значение имеют правильное питание, богатое витаминами, и исключение из рациона продуктов, вызывающих у больного аллергические реакции.
Эффективны промывание теплым 3% раствором борной кислоты, удаление налетов и вливание капель 2—4% спиртового раствора салициловой кислоты. Применяют также смазывание кожи слухового прохода спиртом и 10% раствором ляписа. При всех видах лечения возможны рецидивы отомикоза. В целях их предупреждения рекомендуют после полного клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца один разв день ватой, смоченной противогрибковым средством .1.7. Серная пробка
Серная пробка (cerumen) чаще бывает при повышенной секреторной функции желез, находящихся в перепончато-хрящ евом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и слущенного эпидермиса. При нормальной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящ евого отдела слухового прохода в результате смещения передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самостоятельного удаления серы шпильками, спичками и другими предметами часто приводят к проталкиванию ее в костный отдел слухового прохода, где она скапливается и фиксируется.
Клиническая картина. Ведущим, а нередко единственным симптомом серной пробки бывает снижение слуха. В этом случае слуховой проход обтурируется серными массами полностью. Однако ухудшение слуха может наступить после попадания воды в ухо, хотя до этого слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае довольно прост вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того времени не полностью обтурировала слуховой проходили вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом. Иногда отмечают головокружение, головную боль, тошноту, нарушается сердечная деятельность.
Лечение. Эффективным методом лечения считают промывание наружного слухового прохода (рис. 9.1), которое проводят с соблюдением ряда правил. Перед тем как приступить к промыванию, следует установить, не было ли до этого у больного заболевания уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха в этих условиях опасно, так как попадание воды в среднее ухо через перфорацию в барабанной перепонке может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. В таких случаях серную пробку следует удалить сухим путем с помощью зонда с крючком. Удаление пробки промыванием легче проходит в тех случаях, когда нет полной обтурации слухового прохода. Для промывания следует применять теплую воду, имеющую температуру, близкую к температуре тела (37 СВ противном случае возможно раздражение лабиринта (головокружение, тошнота и др. После промывания нужно осмотреть барабанную перепонку. Остатки воды в ухе удаляют стерильными турундами или сухой ватой, накрученной на ушной а
б
Рис. 9.1. Промывание уха а — общий вид б — схема правильного промывания 203Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха зонд с нарезкой. Слуховой проход на некоторое время закрывают ватой. Промывание проводят с помощью 100-150 мл шприца Жане струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода, одновременно выпрямляя его оттягиванием ушной раковины кзади и кверху. Пробка иногда удаляется по частям, иногда целиком.
Мягкие пробки удаляют сразу промыванием, твердые рекомендуют предварительно (в течение 2—3 дней) размягчить вливанием в ухо раза вдень на 10—15 мин содоглицериновых капель, подогретых до температуры тела. Перед вливанием больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшаться за счет набухания серы .2 . ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления — катаральные, серозные и гнойные формы среднего отита.
Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости, реже — в слуховой трубе, еще реже — в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь ввиду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но при этом водном из отделов оно выражено преимущественно, в остальных — в меньшей мере. Однако общий термин острый средний отит принято относить только к определению воспаления в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом реже — острым катаральным или серозным средним отитом, тубоо- титом), в сосцевидном отростке — мастоидитом. Нередко встречается одновременное резко выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха — в этих случаях применяют соответствующие названные выше термины .2 .1. Острый и хронический туб о отите в ста хи и т)
В литературе для обозначения этой патологии среднего уха применяют, кроме названного, следующие термины острый тубоо
тит», экссудативный средний отит, секреторный отит, серозный отит, «туботимпанит» и др, наиболее распространен термин евстахиит
Возникновение и развитие острого евстахиита обусловлено, как правило, переходом воспалительного процесса из верхних дыхательных путей (полости носа и носоглотки. Наиболее часто в этом случае возбудителями служат стрептококк, стафилококку детей — пневмококк, вирусная инфекция и пр. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, такие как грипп, острая респираторная вирусная инфекция, способствуют возникновению острого евстахиита. Чаще всего механизм развития острого евстахиита состоит в том, что нарушается в той или иной степени проходимость глоточного устья слуховой трубы. Это происходит всегда при воспалении слизистой оболочки в носоглотке, так как при этом она набухает, сдавливая устье слуховой трубы. Этот же фактор играет роль при аденоидах, по- липозе носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, при гнойном синуите (гнойное отделяемое попадает на слизистую оболочку слуховой трубы и вызывает ее воспаление. Следует иметь ввиду, что эти факторы действуют длительно (аденоиды, гипертрофия носовых раковин, опухоли и т.п.). При этом острый евстахиит переходит в хронический, поскольку нарушение вентиляционной и дренажной функций евстахиевой трубы при сдавливании ее глоточного устья влечет за собой определенные патологические изменения в среднем ухе. Среди них — снижение давления воздуха в барабанной полости, поскольку он всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости отмечают выпот транссудата, а затем появляются и клетки воспаления — лейкоциты и лимфоциты, что характеризует воспалительный процесс. Эта инфекция может привести к формированию уже в барабанной полости острого среднего отита.
Основными жалобами при остром евстахиите бывают заложенность уха, понижение слуха, возможны шум в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе. Боль в ухе отсутствует или незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильной, общее состояние страдает мало.
При отоскопии отмечают втянутость барабанной перепонки, что определяют по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка рукоятка его кажется более острой резче, чем в норме, контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей
205
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присутствием в транссудате эритроцитов и их распадом.
В некоторых случаях при отоскопии через перепонку виден уровень жидкости в виде темной линии, которая перемещается при перемене положения головы.
Лечение острого и хронического евстахиита предусматривает устранение всех возможных патологических факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы, — лечение острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки и гортани. Чаще всего это воспалительные и гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке. Нужно иметь ввиду повышение иммунологической реактивности организма, борьбу с аллергическими реакциями. Местное лечение включает закапывание сосудосуживающих капель внос (нафазолина, ксилометазолина и др) для уменьшения набухания слизистой оболочки слуховой трубы, согревающие компрессы на ухо, УФ-облучение. Эффективны также метод продувания ушей через катетер и введение через него в слуховую трубу и барабанную полость антисептических и противовоспалительных лекарственных средств (0,1% раствор оксихинолина, диоксидина*, гидрокортизона, антибиотиков. Используют также продувание ушей по Политцеру. Более эффективна, однако, катетеризация, поскольку она позволяет продуть слуховую трубу и ввести в нее раствор лекарственного препарата.
В редких случаях, когда в слуховой трубе ив барабанной полости скапливается густая тягучая жидкость, производят парацентез (разрез барабанной перепонки. Если и этого оказывается недостаточно, формируют стойкое отверстие в барабанной перепонке, для чего вставляют в перфорацию шунт в форме катушки, через который промывают среднее ухо, вводят лекарственные вещества.
При своевременном и правильном лечении заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5 - 7 дней. Затяжное течение может перейти в хроническое и привести к стойким обширным рубцовыми адгезивным изменениям, ухудшению слуха.
При хроническом евстахиите диагностические и лечебные приемы схожи с таковыми при остром воспалении в слуховой трубе .2 .2 . Острый средний отит Острый средний отит (otitis media acuta) встречается средина селения довольно часто в одних случаях течение его сравнительно легкое, в других — тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую
206
Основными жалобами при остром евстахиите бывают заложенность уха, понижение слуха, возможны шум в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе. Боль в ухе отсутствует или незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильной, общее состояние страдает мало.
При отоскопии отмечают втянутость барабанной перепонки, что определяют по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка рукоятка его кажется более острой резче, чем в норме, контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей
205
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присутствием в транссудате эритроцитов и их распадом.
В некоторых случаях при отоскопии через перепонку виден уровень жидкости в виде темной линии, которая перемещается при перемене положения головы.
Лечение острого и хронического евстахиита предусматривает устранение всех возможных патологических факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы, — лечение острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки и гортани. Чаще всего это воспалительные и гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке. Нужно иметь ввиду повышение иммунологической реактивности организма, борьбу с аллергическими реакциями. Местное лечение включает закапывание сосудосуживающих капель внос (нафазолина, ксилометазолина и др) для уменьшения набухания слизистой оболочки слуховой трубы, согревающие компрессы на ухо, УФ-облучение. Эффективны также метод продувания ушей через катетер и введение через него в слуховую трубу и барабанную полость антисептических и противовоспалительных лекарственных средств (0,1% раствор оксихинолина, диоксидина*, гидрокортизона, антибиотиков. Используют также продувание ушей по Политцеру. Более эффективна, однако, катетеризация, поскольку она позволяет продуть слуховую трубу и ввести в нее раствор лекарственного препарата.
В редких случаях, когда в слуховой трубе ив барабанной полости скапливается густая тягучая жидкость, производят парацентез (разрез барабанной перепонки. Если и этого оказывается недостаточно, формируют стойкое отверстие в барабанной перепонке, для чего вставляют в перфорацию шунт в форме катушки, через который промывают среднее ухо, вводят лекарственные вещества.
При своевременном и правильном лечении заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5 - 7 дней. Затяжное течение может перейти в хроническое и привести к стойким обширным рубцовыми адгезивным изменениям, ухудшению слуха.
При хроническом евстахиите диагностические и лечебные приемы схожи с таковыми при остром воспалении в слуховой трубе .2 .2 . Острый средний отит Острый средний отит (otitis media acuta) встречается средина селения довольно часто в одних случаях течение его сравнительно легкое, в других — тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую
206
форму. Острый отит может проходить все этапы развития — от начала воспаления слизистой оболочки до перфорации барабанной перепонки, гноетечения и выздоровления, ново многих случаях возможно выздоровление в любой стадии заболевания. Он может протекать относительно легко, без заметной общей реакции организма, чему способствует своевременно начатое лечение, или же принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями со стороны всего организма.
Непосредственной причиной острого среднего отита бывает проникшая в барабанную полость инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже — другие микробы, часто смешанная флора) на фоне сниженной местной и общей реактивности организма, чаще всего после местного или общего охлаждения, так называемой простуды. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, ау детей — скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке основные патологические механизмы при этом — механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функций.
Обычно в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и слуховая труба. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.
Клиническая картина. Симптомы и клиническое течение острого среднего отита могут быть выражены в различной степени в зависимости от тяжести заболевания. Различают местные и общие симптомы. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже впервые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита наиболее часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может принять затяжной, вялый характер и перейти в хроническую форму.
В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
207
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. При этом наступает инфильтрация слизистой оболочки, образуется экссудат, развиваются местные симптомы — боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общие симптомы в виде повышения температуры тела, плохого аппетита и сна, слабости, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого увеличения СОЭ.
Второй период — прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдают быстрое стихание боли и улучшение в течении заболевания.
Третий период — постепенное прекращение воспалительного процесса, исчезновение гноетечения, зарастание (или формирование) перфорации барабанной перепонки, нормализация анатомического и функционального состояния среднего уха. Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 нед.
В первом периоде (или стадии) при отоскопии сначала видна инъекция сосудов походу рукоятки молоточка и по радиусам от него, затем барабанная перепонка выглядит гиперемированной, опознавательные знаки достаточно различимы. По причине воспаления и сдавления (экссудация, отек) болевых окончаний слизистой оболочки (тимпанальная ветвь языкоглоточного нерва, III ветвь тройничного нерва) барабанной полости в этой стадии воспаления формируется болевой симптом. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастающая иногда она становится мучительной, нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущают в глубине уха, по характеру она может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. В первом периоде заболевания боль в ухе обычно бывает ведущим симптомом. Температура тела повышается до 38-38,5 С. Пульс учащается. Как чрезмерная тахикардия, таки особенно значительное замедление пульса должны насторожить врача в отношении возможных осложнений (учащение — при сепсисе, менингите, замедление — при абсцессе мозга. После появления гноетечения из уха температура снижается. Если при достаточном оттоке температура все же остается высокой или длительно держится субфебрильной, нужно искать причину в каком-либо осложнении как в области уха (мастоидит, сину- стромбоз и др, таки в других органах
Непосредственной причиной острого среднего отита бывает проникшая в барабанную полость инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже — другие микробы, часто смешанная флора) на фоне сниженной местной и общей реактивности организма, чаще всего после местного или общего охлаждения, так называемой простуды. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, ау детей — скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке основные патологические механизмы при этом — механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функций.
Обычно в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и слуховая труба. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.
Клиническая картина. Симптомы и клиническое течение острого среднего отита могут быть выражены в различной степени в зависимости от тяжести заболевания. Различают местные и общие симптомы. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже впервые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита наиболее часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может принять затяжной, вялый характер и перейти в хроническую форму.
В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
207
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. При этом наступает инфильтрация слизистой оболочки, образуется экссудат, развиваются местные симптомы — боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общие симптомы в виде повышения температуры тела, плохого аппетита и сна, слабости, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого увеличения СОЭ.
Второй период — прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдают быстрое стихание боли и улучшение в течении заболевания.
Третий период — постепенное прекращение воспалительного процесса, исчезновение гноетечения, зарастание (или формирование) перфорации барабанной перепонки, нормализация анатомического и функционального состояния среднего уха. Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 нед.
В первом периоде (или стадии) при отоскопии сначала видна инъекция сосудов походу рукоятки молоточка и по радиусам от него, затем барабанная перепонка выглядит гиперемированной, опознавательные знаки достаточно различимы. По причине воспаления и сдавления (экссудация, отек) болевых окончаний слизистой оболочки (тимпанальная ветвь языкоглоточного нерва, III ветвь тройничного нерва) барабанной полости в этой стадии воспаления формируется болевой симптом. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастающая иногда она становится мучительной, нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущают в глубине уха, по характеру она может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. В первом периоде заболевания боль в ухе обычно бывает ведущим симптомом. Температура тела повышается до 38-38,5 С. Пульс учащается. Как чрезмерная тахикардия, таки особенно значительное замедление пульса должны насторожить врача в отношении возможных осложнений (учащение — при сепсисе, менингите, замедление — при абсцессе мозга. После появления гноетечения из уха температура снижается. Если при достаточном оттоке температура все же остается высокой или длительно держится субфебрильной, нужно искать причину в каком-либо осложнении как в области уха (мастоидит, сину- стромбоз и др, таки в других органах
Понижение слуха служит одним из ведущих признаков острого среднего отита и обычно настолько выражено, что больной фиксирует на этом внимание. Понижение слуха зависит в основном от ту- гоподвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и имеет характер нарушения звукопроведения. В большинстве случаев тугоухость достигает значительной степени шепотная речь совсем не воспринимается, разговорная речь слышна только у ушной раковины. Вместе с этим вследствие давления гнойного экссудата на окна лабиринта и проникновения токсинов через воспаленные мембраны окна улитки и кольцевидную связку окна преддверия присоединяется тугоухость, обусловленная поражением звуковоспринимающего аппарата. После прекращения интоксикации внутреннего уха, как правило, полностью восстанавливается звуковосприятие в речевом диапазоне частот.
Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (ото- рея) характеризуют второй период (стадию) острого среднего отита. Образование перфорации связано стем, что по мере увеличения количества экссудата в барабанной полости повышается его давление. Это приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и прободению ее. Перфорация чаще локализуется в задних квадрантах. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение острого отита — с этого момента начинается второй период заболевания. Боль в ухе уменьшается и совсем исчезает, температура тела довольно быстро нормализуется, уменьшается боль при надавливании на сосцевидный отросток, улучшается общее состояние. Наступает третий период (стадия) заболевания — выздоровление.
Перфорация барабанной перепонки после прорыва гноя может быть щелевидной, однако нередко бывает округлой формы с дефектом ткани. Контуры перфорации могут быть невидны, при этом соответственно месту прободения часто можно видеть так называемый пульсирующий световой рефлекс. Наличие его указывает на то, что гной поступает из барабанной полости через отверстие в барабанной перепонке. Колебания капли жидкости в области перфорации барабанной перепонки объясняются утолщением и кровенаполнен- ностью слизистой оболочки барабанной полости, объем которой колеблется синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появляется вследствие отражения лучей рефлектора, падающих на капли отделяемого.
Сразу после прободения барабанной перепонки отделяемое из уха в большинстве случаев имеет серозно-кровянистый характер,
209
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха а затем становится слизисто-гнойным и гнойным. Разрастание гра
нуляций в среднем ухе и кровянистые экстравазаты в виде пузырьков при гриппозном отите могут стать источником крови, которая иногда примешивается к гною. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит. Гноетечение из уха обычно продолжается 4—7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. Наряду с постепенным прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется обычный ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры, постепенно улучшается и слух. Небольшая и особенно шелевидная перфорация закрывается довольно быстро путем регенерации, оставляя тонкий малозаметный рубец, иногда с отложением в нем известковых солей — петрификатов. Перфорации округлой формы с дефектом ткани перепонки имеют тенденцию не закрываться, края их омо- золевают, после чего они становятся стойкими.
Иногда, хотя и редко, еще до прободения инфекция может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениями даже к летальному исходу.
В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура повышается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса обычно связано с развитием воспаления в сосцевидном отростке.
Не прекращающееся в течение продолжительного времени
( 3 - 4 нед) гноетечение, особенно когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой обычно возникает расплавление его костных перегородок (мастоидит).
Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хроническим, если он продолжается более 6 нед. В ряде случаев острый гнойный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например туберкулезный средний отит.
При лечении острого воспаления среднего уха больной должен соблюдать домашний режима при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. В тех случаях, когда есть подозрение на возможность начинающихся осложнений — мастоидита и особенно внутричерепных, больной должен быть немедленного. Пищу дают легкоусвояемую и богатую витаминами. Необходимо следить за деятельностью желудочно-кишечного тракта
Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (ото- рея) характеризуют второй период (стадию) острого среднего отита. Образование перфорации связано стем, что по мере увеличения количества экссудата в барабанной полости повышается его давление. Это приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и прободению ее. Перфорация чаще локализуется в задних квадрантах. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение острого отита — с этого момента начинается второй период заболевания. Боль в ухе уменьшается и совсем исчезает, температура тела довольно быстро нормализуется, уменьшается боль при надавливании на сосцевидный отросток, улучшается общее состояние. Наступает третий период (стадия) заболевания — выздоровление.
Перфорация барабанной перепонки после прорыва гноя может быть щелевидной, однако нередко бывает округлой формы с дефектом ткани. Контуры перфорации могут быть невидны, при этом соответственно месту прободения часто можно видеть так называемый пульсирующий световой рефлекс. Наличие его указывает на то, что гной поступает из барабанной полости через отверстие в барабанной перепонке. Колебания капли жидкости в области перфорации барабанной перепонки объясняются утолщением и кровенаполнен- ностью слизистой оболочки барабанной полости, объем которой колеблется синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появляется вследствие отражения лучей рефлектора, падающих на капли отделяемого.
Сразу после прободения барабанной перепонки отделяемое из уха в большинстве случаев имеет серозно-кровянистый характер,
209
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть Заболевания носа и около носовых пазух, глотки, гортани и уха а затем становится слизисто-гнойным и гнойным. Разрастание гра
нуляций в среднем ухе и кровянистые экстравазаты в виде пузырьков при гриппозном отите могут стать источником крови, которая иногда примешивается к гною. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит. Гноетечение из уха обычно продолжается 4—7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. Наряду с постепенным прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется обычный ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры, постепенно улучшается и слух. Небольшая и особенно шелевидная перфорация закрывается довольно быстро путем регенерации, оставляя тонкий малозаметный рубец, иногда с отложением в нем известковых солей — петрификатов. Перфорации округлой формы с дефектом ткани перепонки имеют тенденцию не закрываться, края их омо- золевают, после чего они становятся стойкими.
Иногда, хотя и редко, еще до прободения инфекция может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениями даже к летальному исходу.
В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура повышается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса обычно связано с развитием воспаления в сосцевидном отростке.
Не прекращающееся в течение продолжительного времени
( 3 - 4 нед) гноетечение, особенно когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой обычно возникает расплавление его костных перегородок (мастоидит).
Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хроническим, если он продолжается более 6 нед. В ряде случаев острый гнойный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например туберкулезный средний отит.
При лечении острого воспаления среднего уха больной должен соблюдать домашний режима при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. В тех случаях, когда есть подозрение на возможность начинающихся осложнений — мастоидита и особенно внутричерепных, больной должен быть немедленного. Пищу дают легкоусвояемую и богатую витаминами. Необходимо следить за деятельностью желудочно-кишечного тракта
С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие средства в виде капель вноси др, одно из которых вливают 3 раза вдень в каждую половину носа по 5 капель в положении больного лежа на спине. Больного следует предупредить, чтобы он сморкался несильно и неодновременно через обе ноздри ему следует также запретить втягивать слизь износа в полость рта, так как это ведет к проникновению инфицированного секрета износа в носоглотку ив слуховую трубу.
Лечение при остром среднем отите зависит от стадии его развития и подразделяется на общее и местное.
Из общих лечебных средств назначают парацетамол (или ацетилсалициловую кислоту) и антибиотики. Дозировка определяется тяжестью заболевания и возрастом больного. Назначаемые внутрь антибиотики (цефтибутен, аугментин* и др) чаще всего останавливают процесс и способствуют быстрой его ликвидации. Предпосылка успешного лечения — достаточно высокая концентрация в крови антибиотиков.
Лечение необходимо продолжать в течение 4—6 сут даже при наступлении резкого улучшения общего состояния и смягчении местных симптомов. Преждевременная отмена препаратов лишь маскирует истинное течение воспалительного процесса в ухе, способствует рецидиву заболевания и образованию спаек и сращений в барабанной полости, а следовательно, стойкой тугоухости.
Местно применяют согревающие компрессы, уменьшающие инфильтрацию и застойные признаки, ускоряющие разрешение воспалительного процесса. В целях лучшего действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка. Для компресса готовят марлю или бинт (4—5 слоев, смачивают спиртом пополам с водой или жидкостью Бурова, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя кладут клеенку или слой полиэтилена, можно вощеную бумагу. Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4 - 5 ч. Хороший эффект в фазу катарального и непер- форативного воспаления дает эндауральный микрокомпресс с осмо- толом (смесь равных частей 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерола). Марлевую или ватную турунду, смоченную осмотолом*,
211
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха вводят в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируют ватой, смоченной косточковым маслом или жирным кремом. Компресс, сделанный таким образом, может быть оставлен в ухе на сутки. Рекомендуют согревание уха лампой-соллюкс, УВЧ- или СВЧ-терапию.
Катетеризация уха, продувание барабанной полости через слуховую трубу с помощью ушного катетера имеют своей целью при остром отите дренировать среднее ухо.
При перфорации барабанной перепонки можно ввести лекарственные препараты в среднее ухо с помощью транстимпанального нагнетания (через наружный слуховой проход смесь гидрокортизона с антибиотиками вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким кратным вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода для герметичности необходимо смочить кожу входа в слуховой проход тем же лекарственным составом. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость рта и носа. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ — эффективные методы лечения.
В тех случаях, когда последней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляется выпячивание барабанной перепонки, необходим парацентез — разрез барабанной перепонки.
Парацентез срочно показан, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильная головная боль и т.д.).
При густом гное вместо вливания капель предпочтительнее промывание уха 1—2 раза вдень теплым (37 С) 3% спиртовым раствором борной кислоты, фурацилина (ч. Промывают ухо из резинового баллончика. Струю жидкости под небольшим давлением направляют по задней стенке наружного слухового прохода ушную раковину при этом оттягивают у взрослых кверху и кзади, ау детей — кзади и книзу. После промывания следует просушить слуховой проходи прикрыть его комочком стерильной ваты.
Гной из слухового прохода, особенно при его сгущении, может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, который, соединяясь с гноем, образует пену из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют с помощью зонда с накрученной ватой. Однако следует отметить, что перекись водорода несколько раздражает кожу, особенно у детей
Лечение при остром среднем отите зависит от стадии его развития и подразделяется на общее и местное.
Из общих лечебных средств назначают парацетамол (или ацетилсалициловую кислоту) и антибиотики. Дозировка определяется тяжестью заболевания и возрастом больного. Назначаемые внутрь антибиотики (цефтибутен, аугментин* и др) чаще всего останавливают процесс и способствуют быстрой его ликвидации. Предпосылка успешного лечения — достаточно высокая концентрация в крови антибиотиков.
Лечение необходимо продолжать в течение 4—6 сут даже при наступлении резкого улучшения общего состояния и смягчении местных симптомов. Преждевременная отмена препаратов лишь маскирует истинное течение воспалительного процесса в ухе, способствует рецидиву заболевания и образованию спаек и сращений в барабанной полости, а следовательно, стойкой тугоухости.
Местно применяют согревающие компрессы, уменьшающие инфильтрацию и застойные признаки, ускоряющие разрешение воспалительного процесса. В целях лучшего действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка. Для компресса готовят марлю или бинт (4—5 слоев, смачивают спиртом пополам с водой или жидкостью Бурова, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя кладут клеенку или слой полиэтилена, можно вощеную бумагу. Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4 - 5 ч. Хороший эффект в фазу катарального и непер- форативного воспаления дает эндауральный микрокомпресс с осмо- толом (смесь равных частей 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерола). Марлевую или ватную турунду, смоченную осмотолом*,
211
Гл ав а
9. Заболевания уха Часть II.За боле ван и я
но са и около носовых пазух, глотки, гортани и уха вводят в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируют ватой, смоченной косточковым маслом или жирным кремом. Компресс, сделанный таким образом, может быть оставлен в ухе на сутки. Рекомендуют согревание уха лампой-соллюкс, УВЧ- или СВЧ-терапию.
Катетеризация уха, продувание барабанной полости через слуховую трубу с помощью ушного катетера имеют своей целью при остром отите дренировать среднее ухо.
При перфорации барабанной перепонки можно ввести лекарственные препараты в среднее ухо с помощью транстимпанального нагнетания (через наружный слуховой проход смесь гидрокортизона с антибиотиками вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким кратным вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода для герметичности необходимо смочить кожу входа в слуховой проход тем же лекарственным составом. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость рта и носа. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ — эффективные методы лечения.
В тех случаях, когда последней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляется выпячивание барабанной перепонки, необходим парацентез — разрез барабанной перепонки.
Парацентез срочно показан, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильная головная боль и т.д.).
При густом гное вместо вливания капель предпочтительнее промывание уха 1—2 раза вдень теплым (37 С) 3% спиртовым раствором борной кислоты, фурацилина (ч. Промывают ухо из резинового баллончика. Струю жидкости под небольшим давлением направляют по задней стенке наружного слухового прохода ушную раковину при этом оттягивают у взрослых кверху и кзади, ау детей — кзади и книзу. После промывания следует просушить слуховой проходи прикрыть его комочком стерильной ваты.
Гной из слухового прохода, особенно при его сгущении, может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, который, соединяясь с гноем, образует пену из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют с помощью зонда с накрученной ватой. Однако следует отметить, что перекись водорода несколько раздражает кожу, особенно у детей
Прогноз при типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Небольшая перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов. При образовании плотного рубца в нем часто откладываются известковые соли — пе- трификаты, имеющие вид белых пятен.
При отклонениях от типичного течения отита возможны и другие исходы спайки и сращения между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости, между слуховыми косточками, что вызывает их тугоподвижность и понижение слуха (адгезивный средний отит стойкая сухая перфорация (сухой перфоративный средний отит переход в хроническую гнойную форму со стойкой перфорацией и периодическими гноетечениями из уха осложнения в виде мастоидита, петрозита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепные осложнения и др.
У грудных детей механизм инфицирования тот же, нов среднее ухо попадают не только инфекция износа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. Возможен и другой механизм возникновения среднего отита — височная кость у новорожденных и грудных детей богато васкуляризована, содержит большое количество костного мозга и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.
В возникновении острого среднего отита у детей большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям (кори, скарлатине, гриппу. Не меньшее значение как источник инфицирования имеют аденоиды, в которых нередко вегетируют вирусы, вызывающие воспалительный процесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращ ениями также следует учитывать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.
Начиная с года, когда больной ребенок уже сам может определить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно- кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь ввиду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние, в отличие от менингита называемое менингизмом, развивается не по причине воспаления мозговых оболочек, а вследствие интоксикации центральной нервной системы. М енингизм исчезает сразу же,
При отклонениях от типичного течения отита возможны и другие исходы спайки и сращения между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости, между слуховыми косточками, что вызывает их тугоподвижность и понижение слуха (адгезивный средний отит стойкая сухая перфорация (сухой перфоративный средний отит переход в хроническую гнойную форму со стойкой перфорацией и периодическими гноетечениями из уха осложнения в виде мастоидита, петрозита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепные осложнения и др.
У грудных детей механизм инфицирования тот же, нов среднее ухо попадают не только инфекция износа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. Возможен и другой механизм возникновения среднего отита — височная кость у новорожденных и грудных детей богато васкуляризована, содержит большое количество костного мозга и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.
В возникновении острого среднего отита у детей большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям (кори, скарлатине, гриппу. Не меньшее значение как источник инфицирования имеют аденоиды, в которых нередко вегетируют вирусы, вызывающие воспалительный процесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращ ениями также следует учитывать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.
Начиная с года, когда больной ребенок уже сам может определить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно- кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь ввиду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние, в отличие от менингита называемое менингизмом, развивается не по причине воспаления мозговых оболочек, а вследствие интоксикации центральной нервной системы. М енингизм исчезает сразу же,
1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 30