Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 236
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
55
Версия 16 (18.08.2022)
SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии, окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.
ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания.
Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% - у умерших больных.
Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений.
Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.
Антитромботическая терапия
Антитромботическая терапия у пациентов, которые лечатся дома.
Профилактика
ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА с использованием профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса натрия рекомендуется пациентам со среднетяжёлой формой COVID-19, которые в условиях карантина лечатся дома, имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска
ТГВ/ТЭЛА (возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/приём оральных контрацептивов).
При отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия можно рассмотреть вопрос о применении профилактических доз прямых пероральных антикоагулянтов: ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки, апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин – 75 мг 2 раза в сутки). Предложенная доза дабигатрана этексилата основана на опыте его применения для профилактики ТГВ/ТЭЛА в ортопедической хирургии, а также для профилактики сосудистых осложнений после несердечных хирургических вмешательств у больных с синусовым ритмом и повышенным уровнем тропонина.
56
Версия 16 (18.08.2022)
При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений. Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 не ясна и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности.
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включившем
243 амбулаторных пациента в первые 3 дня после клинического начала COVID-19, применение сулодeксида в дозе 500 ЛЕ 2 два раза в день в течение 21 дня ассоциировалось со снижением риска госпитализаций, а также потребности в кислородной поддержке. Полагают, что положительные эффекты сулодексида при COVID-19 связаны преимущественно с его воздействием на эндотелий.
Антитромботическая терапия у пациентов, поступивших в стационар.
Назначение НМГ или ф
ондапаринукса натрия как минимум в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по сравнению с другими. При недоступности НМГ или противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.
У больных с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м
2
) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.
По опубликованным результатам рандомизированных контролируемых исследований у больных, находящихся в ОРИТ, рутинное увеличение дозы НМГ/НФГ до промежуточной или лечебной не улучшает клинических исходов заболевания.
У госпитализированных больных, не нуждающихся в пребывании в ОРИТ, данные трех рандомизированных контролируемых исследований указывают на преимущество лечебных доз НМГ/НФГ.
Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболичес
Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее ких осложнений и низком риске
57
Версия 16 (18.08.2022)
кровотечений
1
в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.
При продленной профилактике
ТГВ/ТЭЛА у терапевтических больных в исследованиях, выполненных до начала пандемии COVID-19, есть свидтельства пользы профилактической дозы эноксапарина (40 мг 1 раз в сутки) и ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Тенденция к преимуществу продленной профилактики
ТГВ/ТЭЛА отмечалась также при использовании апиксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.
В единственном к настоящему времени рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована польза продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 35 дней после выписки. Для отбора больных для продленного использования профилактических доз антикоагулянтов в этом исследовании применяли модифицированную шкалу IMPROVE VTE с учетом уровня D-димера во время госпитализации (таблица 2).
Таблица 2. Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных с COVID-19 после выписки из стационара.
Фактор риска
Балл
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
3
Известная врожденная или приобретенная тромбофилия, приводящая к повышению риска венозных тромбозов (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт)
2
Парез или паралич нижних конечностей
2
Злокачественное новообразование (кроме карциномы кожи – не меланомы) в любое время последние 5 лет в состоянии ремиссии более
6 месяцев, не требующее активной химиотерапии или дополнительного лечения
2
Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии
1
Полная иммобилизация ≥1 дня (нахождение в кровати или на стуле с выходом в туалет или без него)
1
Возраст старше 60 лет
1
Примечание: продленная профилактика после выписки может быть рассмотрена у пациентов с суммой баллов 4 или при сочетании суммы баллов
2-3 с концентрацией D-димера в крови во время госпитализации выше верхней референсной границы.
1
Оценка риска кровотечений у больных с COVID-19 не разработана. Согласно шкале IMPROVE наиболее значимыми факторами риска крупных и клинически значимых некрупных кровотечений в первые 2 недели госпитализации у терапевтических больных являются: активная язва желудка или
12-перстной кишки, кровотечение в предшествующие 3 месяца, возраст старше 85 лет, уровень тромбоцитов в крови ниже 50х10 9
/л, тяжелая печеночная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м
2
. Следует также учитывать наличие противопоказаний к антикоагулянтам, изложенных в инструкциях к препаратам.
58
Версия 16 (18.08.2022)
Антиагреганты. Нет доказательств целесообразности широкого применения
антиагрегантов для лечения COVID-19. Когда требуется лечение в ОРИТ, данные
одного рандомизированного контролируемоно исследования указывают на возможную
пользу от добавления антиагреганта (ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела)
к профилактической дозе гепарина. У пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями антиагреганты следует использовать при наличии соотвествующих
показаний. В частности, ацетилсалициловая кислота, назначенная ранее с целью
вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, не должна отменяться
в условиях COVID-19 и ее прием должен быть продолжен. Если пациент получает два
антиагреганта, решение о составе антитромботической терапии должно
приниматься индивидуально с учетом риска тромботических осложнений
и кровотечений, особенно во время использования высоких доз антикоагулянтов.
Лечение ТГВ/ТЭЛА.
В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 следует использовать лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз
НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных с клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет возможности верифицировать диагноз. Лечение ТГВ/ТЭЛА, ассоциированных с COVID-19, антикоагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев; после выписки предпочтительно использовать прямые пероральные антикоагулянты в общепринятых дозах, если к ним нет противопоказаний.
Особенности использования антикоагулянтов.
Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены в
Приложении 7-1
. Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях представлены в Приложениях 7-2 и 7-3 соответственно. У пациентов с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, а также при исходно низком количестве тромбоцитов, для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой стороны, он не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению.
59
Версия 16 (18.08.2022)
НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек.
Противопоказания для использования антикоагулянтов – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*10 9
/л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность
(для НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.
Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно перемежающуюся пневматическую компрессию). Применение механических способов профилактики
ТГВ нижних конечностей в дополнение к антикоагулянтам можно рассмотреть также у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные
антикоагулянты по другим показаниями.
Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить.
При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения
COVID‑19 (Приложение 4), а также а также у госпитализированных больных рекомендуется переход на лечебные дозы препаратов гепарина (предпочтительно
НМГ).
Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.
Кратность определения D-димера (см. также
Приложение 2-2
), протромбинового времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести COVID‑19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей.
У госпитализированных больных при средней тяжести - 1 раз в два дня, при тяжелом течении болезни – ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по COVID‑19.
Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии
Международного общества тромбоза и гемостаза (таблица 3). Диагноз ДВС‑синдрома устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.
60
Версия 16 (18.08.2022)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 28
Таблица 3. Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.
Показатель
Балл
Значения показателя
Количество тромбоцитов
(на 10 9
/л)
2
< 50 1
≥ 50, < 100
Продукты деградации фибрина/D-димер
3
Сильно повышен
2
Умеренно повышен
Протромбиновое время
2
≥ 6 сек
1
≥ 3 сек, < 6 сек
Фибриноген (мг/мл)
1
< 100
У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20*10 9
/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать количество тромбоцитов выше 50*10 9
/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.
У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, а также при беременности подбор дозы гепарина целесообразно осуществлять под контролем анти-Ха активности в крови
(целевые диапазоны представлены в
Приложении 7-1
). У больных в критическом состоянии, а также при использовании методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты
(тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения и интерпретации.
Инфузионная терапия
При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты
(диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также
61
Версия 16 (18.08.2022)
спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.
При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.
В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 35%). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличении количества хрипов в легких, снижении гематокрита - объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.
Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания.
Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.
С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты
(ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).
Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств
(ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.
Особенности применения экзогенного сурфактанта
Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование сурфактанта.
В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано назначать при SpO
2
≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера
(преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение
3-5 суток.