Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

67
Версия 16 (18.08.2022)
2. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП
Рекомендованный режим:
Цефтаролин или цефотаксим
2
или цефтриаксон
2
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Цефтаролин или цефотаксим
2
или цефтриаксон
2 или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
3. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa
Рекомендованный режим:
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
Альтернативный режим:
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем
+ азитромицин или кларитромицин +/- амикацин или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
4.
Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA
Рекомендованный режим:
1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон или цефепим
+ азитромицин или кларитромицин
+ линезолид или ванкомицин
2. Цефтаролин
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
+ линезолид или ванкомицин
2. Цефтаролин
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
5.
Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)
Рекомендованный режим:
Имипенем или меропенем или эртапенем
или биапенем или
цефепим/сульбактам
или цефоперазон/сульбактам
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Имипенем или меропенем или эртапенем
+ моксифлоксацин или левофлоксацин

68
Версия 16 (18.08.2022)
6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Рекомендованный режим:
Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем
или биапенем
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
Примечание: ПРП – пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA - метициллинорезистентные
S.aureus; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра
1 при наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой (например, может назначаться респираторный хинолон в комбинации с линезолидом или ванкомицином).
2
цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут
В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал, целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию (например - амоксициллин/клавулановая кислота в/в – переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон, цефотаксим, цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на цефдиторен внутрь).
В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных
(внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, результатов мониторинга антибиотикорезистентности в стационаре, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики. Для терапии нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных инфекций в стационаре, в зависимости от результатов мониторинга чувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций и результатов микробиологической диагностики у конкретного пациента, - могут использоваться следующие антибактериальные препараты: азтреонам
(в комбинации с цефтазидимом/авибактамом), имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин В (только в комбинации), телаванцин, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам или биапенем и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций рекомендован на основании консультации клинического фармаколога.

69
Версия 16 (18.08.2022)
АмВ в/в 5 мг/кг/с и каспофунгин в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) назначают при невозможности применения вориконазола или изавуконазола. Оценку эффективности стартовой терапии следует провести в течение первой недели лечения.
При отсутствии убедительных клинических и КТ признаков эффективности следует перейти на альтернативные препараты. Важные условия успешного лечения – хирургическое удаление пораженных тканей и уменьшение степени иммуносупрессии
(отмена или снижение дозы ГКС и пр.). Продолжительность противогрибковой терапии
– 4-6 недель.
Риск развития COVID-ИК у больных в ОРИТ без специфических факторов риска
(например, выраженной нейтропении) невысок, поэтому рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется.
Раннее эмпирическое назначение эхинокандинов повышает выживаемость больных ИК. Показанием для эмпирической терапии COVID-ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными ЛС лихорадка продолжительностью более 4 суток, в сочетании с наличием ≥2 факторов риска
(длительное применение ЦВК, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессоров). При наличии факторов риска COVID-ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно.
Препараты выбора для эмпирической терапии COVID-ИК – анидулафунгин (в/в 200 мг в день 1, затем 100 мг/с), каспофунгин (в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) и микафунгин
(в/в 100 мг/с). При назначении эмпирической терапии COVID-ИК следует заменить
ЦВК (не по проводнику), а также посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов диссеминации и дистальный фрагмент
ЦВК.
При выделении Candida spp. из стерильных в норме субстратов (кровь, СМЖ и пр.) в течение 24 часов следует назначить противогрибковое ЛС и заменить ЦВК
(не по проводнику). Анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин – препараты выбора для целенаправленной терапии всех вариантов COVID-ИК, кроме менингита и эндофтальмита. Триазольные ЛС (вориконазол в/в или п/о 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки, флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-е сутки, затем по 6 мг/кг/с) можно назначать только в случае выделения чувствительного к препарату возбудителя COVID-ИК при стабильном состоянии пациента, а также для лечения кандидозного менингита и эндофтальмита. Кроме того, вориконазол и флуконазол используют для де-эскалационной терапии после стабилизации больного на фоне применения эхинокандина. Липосомальный АмВ (в/в 3 мг/кг/с,) и липидный комплекс
АмВ (в/в 5 мг/кг/с,) применяют в случае неэффективности, токсичности или недоступности эхинокандинов. Амфотерицин В, позаконазол и итраконазол не рекомендованы для лечения ИК. Продолжительность лечения – не менее 14 суток после исчезновения клинических признаков COVID-ИК и отрицательного посева крови.

70
Версия 16 (18.08.2022)
Для стартового лечения COVID-М используют липосомальный АмВ
(в/в 5-10 мг/кг/с) или липидный комплекс АмВ (5 мг/кг/с). Амфотерицин В деоксихолат
(1,0-1,5 мг/кг/с) менее эффективен и более токсичен, его применение возможно только при отсутствии липидных форм АмВ. Изавуконазол или позаконазол назначают при невозможности (почечная недостаточность и пр.) или неэффективности применения указанных форм АмВ, а также после стабилизации состояния пациента.
Важные условия успешного лечения – хирургическое удаление пораженных тканей, стабилизация фоновых заболеваний и уменьшение степени иммуносупрессии
(отмена или снижение дозы
ГКС и пр.).
Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц
и родильниц
Информация об особенностях антибактериальной терапии во время беременности, родов и в послеродовом периоде представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».
Особенности применения пробиотиков
Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной терапии при различных состояниях практикуется весьма широко, в т.ч. обсуждается их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с COVID-19. Однако следует отметить, что из возможных направлений применения пробиотиков при COVID-19 только их назначение во время и/или после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет доказательную базу.
Как правило, в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий (в том числе МНН: Бифидобактерии бифидум и Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум). Важно подчеркнуть, что применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика.
5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19
Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. COVID-19, перенесенный до 12 недель беременности, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, не является медицинским показанием для прерывания беременности. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается консилиумом врачей. При заболевании и невозможности проведения скрининга

71
Версия 16 (18.08.2022)
1-го триместра оценка риска хромосомных анеуплоидий у плода проводится на основании скрининга 2-го триместра. При заболевании COVID-19 рекомендуется отложить проведение инвазивной диагностики минимально на 14 дней.
Наличие COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. Родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.
В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс.
В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни матери и плода.
Подробная информация об акушерской тактике и тактике ведения новорожденных в условиях пандемии COVID-19 представлена в методических рекомендациях Минздрава России
«Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19.
5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЙ
5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ
Согласно Приказу №459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г. пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев: а) нарушение сознания; б) SpO
2
< 92% (на фоне кислородотерапии); в) ЧДД >35 мин
-1

72
Версия 16 (18.08.2022)
5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации
У пациентов с COVID-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно мониторировать SpO
2
, ЧДД, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO
2
,
выражается в долях единицы: 0,21; 0,5 и т.д.), содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO
2
) и давление в дыхательных путях. Если определение РaO
2
недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO
2
/FiO
2
: если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ).
У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих технических возможностей комплексно мониторировать параметры гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний
(ESICM). Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические параметры – изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления (PPV), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания.
При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA
(таблица 8).
Таблица 7. Шкала оценки органной дисфункции SOFA
Функция
Показатель
Баллы
0
1
2
3
4
ЦНС
Оценка по ШКГ, баллы 15 13-14 10-12 6-9
< 6
Оксигенация PaO
2
/FiO
2
, мм рт.ст.
 400 < 400
< 300
< 200*
< 100*
Гемодинамика
Среднее АД, мм рт.ст. или дозы катехоламинов, мкг/кг в мин
 70
< 70
Доф < 5 или Доб
(любая доза)
Доф
5,1-15 или
Эпи (Нор)
 0,1
Доф >15 или Эпи
(Нор) >0,1
Гемостаз
Тромбоциты, 10 9
/мкл  150 < 150
< 100
< 50
< 20
Печень
Билирубин, мкмоль/л
< 20 20-32 33-101 102-204
> 204
Почки
Креатинин, моль/л
< 100 110-170 171-299 300-440
> 440
Диурез, мл/сут
< 500
< 200
* на фоне респираторной поддержки; обозначения: Доф – дофамин , Доб – добутамин, Эпи – эпинефрин (адреналин), Нор – норэпинефрин
(норадреналин).

73
Версия 16 (18.08.2022)
5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких – у 88% пациентов с вероятным
COVID-19.
Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19
Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости
(дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ
(НИВЛ) даже при снижении индекса PaO
2
/FiO
2
до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.
При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути, стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:
• Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная ИВЛ (шаги 1-2).
• Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ) (собственно
ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных отделах.
Показаны неинвазивная и инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательного объема при неинвазивной ИВЛ) и следует