Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

62
Версия 16 (18.08.2022)
Возможные замены лекарственных препаратов
Лекарственные препараты Надропарин кальция, парнапарин натрия и фондапаринукс натрия могут быть заменены любым доступным препаратом гепарина для парентерального введения. Фавипиравир на этапе стационарного лечения может быть заменен препаратом ремдесивир. В случае отсутствия лекарственного препарата тоцилизумаб могут быть использованы препараты сарилумаб или олокизумаб или левилимаб в соответствии со схемами терапии, указанными в
Приложении 8-2
5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматическое лечение включает:
Купирование лихорадки
(жаропонижающие препараты, например, парацетамол или ибупрофен);
Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита
(увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
Комплексную терапию бронхита
(мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5 ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды
(изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием. С целью купирования кашля при COVID-19 используются противокашлевые препараты: бутамират, леводропропизин.
Лечение беременных, рожениц и родильниц
Информация о профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава
России
«Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19»
Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста
У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.

63
Версия 16 (18.08.2022)
Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения пациентов.
Рекомендации:
1. Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19.
2. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии (высока вероятность ее присоединения у пациентов с COVID-19), адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих риск делирия.
3. При появлении поведенческих нарушений необходимо, прежде всего, оценить и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно, переход к фармакологическому лечению.
4. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных показателей (ЧДД, SрO
2
, АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).
У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск развития недостаточности питания.
Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами
(самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие риски.
Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция

64
Версия 16 (18.08.2022) недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы.
Рекомендуется:
1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных с COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием валидированных инструментов.
2. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям
«риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального питания (ПЭП).
3. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0-1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении заболевания и диагностированной недостаточности питания – до 2,0 г/кг массы тела в сутки).
4. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут.
При отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального функционирования желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты ПЭП, содержащие пищевые волокна.
5. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).
6. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.
5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И АНТИМИКОТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ
5.4.1. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции
COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.
Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×10 9
/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%).

65
Версия 16 (18.08.2022)
Бактериальные инфекции не часто осложняют течение COVID-19.
Так, в мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила
3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение
COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19
(8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.
При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при внебольничной пневмонии (таблицы 4-6).
У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм.
Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)
Группа
Препараты выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний
1
, не принимавших за последние 3 мес антибиотики ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска
2
Амоксициллин внутрь
Макролид внутрь
3
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями
1
и/или принимавших за последние 3 мес антибиотики ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска
2
Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь
РХ
(левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
ИЛИ
ЦС III
4
внутрь
Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ – респираторный хинолон, ЦС –цефалоспорин
1
ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.
2
К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
3
В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами
(азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.
4
Цефдиторен

66
Версия 16 (18.08.2022)
Таблица 5. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии
в стационаре
Группа
Препараты выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний
1
, не принимавших за последние 3 мес АМП
≥2 дней и не имеющих других факторов риска
2
Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП* в/в, в/м ИЛИ
Ампициллин в/в, в/м
РХ
(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями
1
и/или принимавших за последние
3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска
2
Амоксициллин/клавулановая кислота и др.
ИЗП* в/в, в/м
ИЛИ
ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам,
цефотаксим/сульбактам) в/в, в/м
ИЛИ
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
ИЛИ
Цефтаролин
3 в/в
ИЛИ
Эртапенем
4 в/в, в/м
ИЛИ
Биапенем в/в
4
Примечание: * ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам, ), ЦС – цефалоспорин,
РХ - респираторный хинолон.
1
ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.
2
К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
3
Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных S. Pneumoniae
(ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.
4
Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.
Таблица 6. Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ)
внебольничной пневмонии
1. Пациенты без дополнительных факторов риска
Рекомендованный режим:
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин или цефотаксим/сульбактам или цефтриаксон/сульбактам + моксифлоксацин или левофлоксацин