Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

74
Версия 16 (18.08.2022) использовать минимальный или умеренный РЕЕР (как правило, до 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания - меньше).
Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, а индекс PaO
2
/FiO
2
– 136 (103-234) мм рт.ст.
При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО
2
в артериальной крови и в конце выдоха.
Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
•
PaO
2 90-105 мм рт.ст или SpO
2 95-98%;
•
PaCO
2 35-50 мм рт.ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт.ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин.
Алгоритм оказания помощи при ОДН
Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (схема 1):
1 шаг – при SpO
2
<92% начать обычную О
2
-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO
2 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.
2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО) потоком 30-60 л/мин, при этом рекомендуется надеть на пациента защитную маску, или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц - НИВЛ в режимах c заданным уровнем инспираторного давления
(S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и минимальной инспираторной фракцией кислорода (как правило, 0,6–1,0) для поддержания целевого значения SpO
2
(как правило, 60-100%) (см. клинические рекомендации Федерации анестезиологов- реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»).
3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO
2
<92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении
«провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага

75
Версия 16 (18.08.2022)
2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало
ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.
Оксигенотерапия
Рекомендации
по
обеспечению
безопасности
оксигенотерапии,
дополнительной оксигенации пациентов и снижению потребления
кислорода:
1. Не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии.
2. Дозировать расход кислорода с помощью кислородного резервуара.
3. Целевое значение SpO
2 92-94%, а у пациентов с ХОБЛ - 88-92%.
4. Увеличение SpO
2
выше целевых значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к перерасходу кислорода.
5. Не следует применять высокопоточную дополнительную оксигенацию пациентов при возможности обеспечения целевой SpO
2
при помощи низкопоточной или других методов неинвазивной респираторной поддержки, так как высокопоточная оксигенация пациентов не имеет в указанных случаях дополнительных преимуществ и приводит к значительному перерасходу кислорода. Высокопоточную оксигенотерапию проводить не дольше 1,5 – 2-х часов до решения дальнейшей респираторной тактики. Через 24 – 36 часов после прекращения высокопоточной оксигенотерапии необходимо оценить состояние водухоносных пазух, среднего уха и слёзного мешка.
6. При ограниченном ресурсе кислорода неинвазивная респираторная поддержка имеет преимущество перед высокопоточной респираторной поддержкой, так как потребление кислорода при ее применении в несколько раз ниже.
7. При применении высокопоточной оксигенотерапии следует устанавливать стартовую величину потока 30 л/мин и увеличивать ее при неэффективности стартового потока до достижения минимального потока и минимальной фракции вдыхаемого кислорода, при которых пациенту комфортно и SpO
2
достигает целевых значений, превышение потока приводит к перерасходу кислорода и увеличивает риск гипероксии.
8. Системы высокопоточной респираторной поддержки следует использовать только в сочетании со специальными назальными канюлями, которые обеспечивают оптимальный поток и оптимальную инспираторую фракцию кислорода.
9. Не следует использовать системы для высокопоточной респираторной поддержки в комбинации с кислородными масками, так как это снижает инспираторную фракцию кислорода и значительно повышает расход кислорода

76
Версия 16 (18.08.2022)
10. Ингаляцию 100% кислорода применять кратковременно (3 – 5 минут) с целью преоксигенации перед апнойными процедурами и прекращать сразу после прекращения процедуры и достижения целевого уровня SpO
2 11. Необходимо ограничить использование высокопоточной оксигенотерапии и НИВЛ с высокой концентрацией кислорода сроками 1-3 суток.
При отсутствии положительной динамики показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ в протективных режимах.
Затягивание с переводом на
ИВЛ приводит к ухудшению прогноза болезни.
Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов:
1. Инсуфляционные.
Не превышают 30 – 40% спонтанного МОД
(50 – 60% на вдохе).
2. Вспомогательные. Создание РЕЕР в дополнение к пп.№1 при его неэффективности.
3. Поддерживающие. СРАР. Уменьшают цену дыхания при неэффективности пп.№2.
Основные требования к качеству кислорода:
1. С целью обеспечения оксигенации при проведении ИВЛ в палатах интенсивной терапии и во время анестезии следует применять медицинский чистый кислород
(лекарственное средство) не менее 99,5% концентрации.
2. С целью дополнительной оксигенации пациента может применяться кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода не менее 95%, полученная сорбционным или мембранным методом концентрации из воздуха.
Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента делят на низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком) и высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин).
Результирующая величина FiO
2
зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и инспираторы поток пациента - чем они больше, тем меньшая FiO
2
получается в итоге).
Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени тяжести гипоксемической ОДН – с индексом PaO
2
/FiO
2 300-150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1).
Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые канюли → простые ороназальные маски → маски Вентури → ороназальные маски с резервуарным мешком.
Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л/мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO
2
до 1,0.

77
Версия 16 (18.08.2022)
Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой степени гипоксемической
ОДН – с индексом PaO
2
/FiO
2
менее 150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2). Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации углекислого газа и уменьшению работы дыхания пациента.
С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или его модификации представлены в большом разнообразии).
Неинвазивная ИВЛ
Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствия выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19 неинвазивная ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ.
Неинвазивная
ИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2).
Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:
• Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;
• Возможность сотрудничать с персоналом;
• Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);
• Сохранность механизма откашливания мокроты.
НИВЛ не рекомендуется при:
• Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);
• Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
• Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей
(нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
• Избыточной бронхиальной секреции;
• Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;
• Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;
• Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
• Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;
• Обструкции верхних дыхательных путей;
• Дискомфорте от маски.

78
Версия 16 (18.08.2022)
Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной
ИВЛ
(включая аппараты для домашней
НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.
Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ
(ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата).
При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты:
- если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);
- если применен специализированный аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а при отсутствии такого порта - маски с вентилируемым «коленом»;
- оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки до менее
7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин - плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин – сменить маску;
- следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;
- при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип
(ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы).
При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ.
Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см вод.ст. и инспираторной фракцией кислорода 0,6. При сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO
2
следует подбирать на основе целевого значения оксигенации.
При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства шлема.

79
Версия 16 (18.08.2022)
При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких, снижении потребности в кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO
2
, затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР
(ЕРАР).
Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов
У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделах легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки
(оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки). Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов.
Основные механизмы действия прон-позиции:
• Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;
• Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
• Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;
• На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.
Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:
• Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
• Гипотензия;
• Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
• Выраженное ожирение;
• Массивное кровотечение;
• Повреждения спинного мозга;
• Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

80
Версия 16 (18.08.2022)
Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):
• Гипоксемия (SpO
2
<92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO
2 100%;
• Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO
2 1,0;
• Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO
2 1,0;
• Угнетение сознания или возбуждение;
• Остановка дыхания;
• Нестабильная гемодинамика.
Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке
пациентов
С целью снижения дефицита кислорода медицинского, который больше всего расходуется для ингаляции пациентов на самостоятельном дыхании, целесообразно:
1. Вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную кислородотерапию, в том числе лицевые маски с расходным мешком-ресивером, при достаточной их эффективности.
2.
Высокопоточную респираторную поддержку проводить только по назначению и под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога с помощью специального оборудования, позволяющего увлажнять, согревать и строго дозировать кислород во вдыхаемой смеси. При отсутствии эффекта от высокопоточной кислородотерапии (60 – 70 л/мин, содержании кислорода не более 50% в течение
3 – 6 часов) необходимо переходить на неинвазивные или инвазивные технологии ИВЛ.
3. Ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода
(высокопоточная оксигенотерапия с концентрацией кислорода свыше 50%, высокопоточная СРАР-терапия с использованием клапана Вентури и так далее) при его нехватке и возможности использования устройств, потребляющих меньшее количество кислорода (низкопоточная оксигенотерапия, аппараты для неинвазивной вентиляции, включая аппараты для домашнего СРАР).
4. Не допускать расход кислорода помимо пациента, связанный с произвольным снятием маски.
Инвазивная ИВЛ
Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности неинвазивной ИВЛ (шаг 3) или недоступности последней
(шаг 2). ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. В случае применения инвазивной ИВЛ при неэффективности неинвазивной ИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации