Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

81
Версия 16 (18.08.2022)
трахеи следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов
«Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома»
(2020)
и временных методических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов "Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19".
При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ ведет к росту осложнений и летальности.
Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях.
У пациентов с PaO
2
/FiO
2
выше 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.
У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать
РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов.
У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет 8-10 см вод.ст.
Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статическую податливость респираторной системы: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует о рекрутировании коллабированных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол.
Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях
Федерации анестезиологов-реаниматологов
«Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».
Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху
(более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха
(экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует

82
Версия 16 (18.08.2022) регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.
Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиция) и в положении
на боку
При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности. Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.
При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.
Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:
• Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
• Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;
• Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей.
Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается почти в
100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов.
В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица.
Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO
2
/FiO
2
>200 мм рт.ст. при PEEP <10 см вод.ст., сохраняющееся в течение 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.
Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ
При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO
2
/FiO
2
>200 мм рт.ст. используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по Ричмондской шкале ажитации и седации RASS). Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход. Желательно также избегать применения для седации бензодиазепинов.
У пациентов с PaO
2
/FiO
2
<120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР >5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности. Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует.

83
Версия 16 (18.08.2022)
Сроки трахеостомии
Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).
Прекращение респираторной поддержки
Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 суток.
Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению.
Основные респираторные критерии:
• PaO
2
/FiO
2
>300 мм рт.ст, то есть SpO
2
при вдыхании воздуха 90% и более;
• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
• Отсутствие бронхореи;
• Индекс Тобина (f/Vt) <105.
Дополнительные респираторные критерии:
• Статическая податливость респираторной системы >35 мл/ см вод.ст.;
• Сопротивление дыхательных путей <10 см вод.ст./л/с;
• Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;
• Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.;
• Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
• Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
• Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание;
• Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно >3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.
Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

84
Версия 16 (18.08.2022)
10>120>10>

85
Версия 16 (18.08.2022)
5.6.4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
ЭКМО проводится в отделениях с опытом использования данной технологии и специалистами, владеющими техникой канюляции магистральных сосудов и настройкой ЭКМО. Решение о применении ЭКМО должно приниматься только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в том числе ИВЛ и прон-позиционирования (положение на животе).
Успех применения методики во многом определяет эффективная патогенетическая терапия, профилактика и лечение бактериальных и/или грибковых осложнений, оценка перспектив восстановления функции легких, а также определение противопоказаний. Большинство противопоказаний не являются абсолютными, и, несомненно, использование ЭКМО у пациента даже в критическом состоянии с наличием некоторых противопоказаний устраняет гипоксию и дает шанс на выздоровление.
Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании ниже перечисленных показателей:
Полисегментарная пневмония КТ 3-4, (1 балл);
РO
2
/FiO
2
< 100 более 12 часов (1 балл);
РO
2
/FiO
2
< 80 более 6 часов (2 балла);
РCO
2
> 60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла).
При условии протективной вентиляции легких - ПДКВ>10 см вод. ст.,
ДО 4-6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н
2
О, использовано положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины гипоксемии и/или гиперкапнии.
Противопоказания к ЭКМО:
• Возраст ≥65 лет;
• Индекс массы тела ≥40 кг/м
2
;
• Искусственная вентиляция легких более 5 суток;
• Полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA >12 баллов);
• Геморрагический инсульт;
• Активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
• Невозможность осуществить сосудистый доступ;
• Тяжелое повреждение центральной нервной системы
(оценка по шкале Глазго <5 баллов).

86
Версия 16 (18.08.2022)
5.6.5. Поддержка кровообращения и инфузионная терапия
У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться консервативной
(ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и другим показателям. В качестве начальной инфузионной терапии следует использовать болюсное введение кристаллоидов по 500 мл в зависимости от реакции гемодинамики и газообмена. Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза и суточного гидробаланса. Для поддержания отрицательного гидробаланса могут быть использованы диуретики и методы почечной заместительной терапии.
У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию. При проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики у таких больных следует отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам. Рутинное использование коллоидных препаратов не рекомендовано.
У пациентов с гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется
(при отрицательных результатах динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, - рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью начального поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт.ст. У пациентов до 65 лет, при отсутствии кардиальной патологии и признаков тканевой гипоперфузии, допустимо поддержание среднего АД в пределах 60-65 мм рт. ст. У пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией для профилактики острого повреждения почек целесообразно поддержание среднего АД 75-85 мм рт.ст.
В качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать норэпинефрин, при его недоступности – эпинефрин. Дофамин может быть использован только в отсутствие норэпинефрина и эпинефрина. У пациентов с COVID-19 и шоком с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением сердечного выброса, или при сохраняющихся признаках гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и среднего АД, - рекомендуется дополнительно назначить добутамин.
У пациентов с рефрактерным шоком (потребность в инфузии норэпинефрина или эпинефрина в дозе > 0,5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах
65-75 мм.рт.ст.) - рекомендуется дополнительно к вазопрессорной поддержке использовать низкие дозы глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200 мг/сут).