Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

170
Версия 16 (18.08.2022)
4. Оценка выраженности изменений в легких при КТ
Оценка выраженности (объема, площади, протяженности) изменений в легких у пациентов с предполагаемой/известной пневмонией COVID-19 может проводиться несколькими способами:
С помощью визуальной оценки;
С помощью применения полуколичественных шкал, предложенных рядом авторов;
На основании программ компьютерной оценки плотности легких и составления карт плотности легочной паренхимы.
В условиях большого потока пациентов, для быстрой оценки изменений в легких после проведения РГ и КТ, рекомендована так называемая «эмпирическая» визуальная шкала. Она основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением.
Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала
1
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением:
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ-0);
2. Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);
3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);
4. Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);
5. Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).
В первые месяцы пандемии для оценки тяжести поражений использовались полуколичественные шкалы с отдельным расчетом объема и вида поражений для долей и сегментов легких с последующим суммированием результатов. При возрастающей нагрузке на медицинские организации применение полуколичественных шкал затруднительно и неэффективно с точки зрения производительности труда. Была предложена визуальная оценка, основанная на определении примерного общего объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением. Адаптированная шкала валидирована путем доказательства наличия статистически значимой тенденции направленного изменения доли умерших пациентов среди различных категорий
КТ0-КТ4 2
Компьютер-ассистированная диагностика
Ряд рабочих станций для современных аппаратов КТ и цифровой РГ оснащены компьютерными программами, которые предназначены для автоматического или полуавтоматического выделения и измерения объема зон «матового стекла» и консолидации. Применение таких программ позволяет проводить оценку объема измененной легочной ткани более объективно, чем «эмпирический» метод, особенно при наблюдении в динамике. При использовании таких компьютерных программ врач- рентгенолог должен контролировать корректность выделения патологических участков
1
Исходная шкала - Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond
Princess with Coronavirus Disease (COVID-19). Radiol Cardiothorac Imaging. 2020 Mar 17;2(2):e200110. doi:
10.1148/ryct.2020200110.
2. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов : методические рекомендации / сост. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия
«Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 93. –М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. –
102 с.

171
Версия 16 (18.08.2022)
в легких и принимать решение, пригодны получаемые с их помощью данные для клинического применения или нет.
В целом, данные визуализации могут интерпретироваться только в контексте клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных показателей.
Рентгенография и КТ играют важную, но не определяющую роль в оценке тяжести течения заболевания и прогноза его развития. Эти ограничения связаны в том числе с отсутствием характеристик поражения легочной ткани («матовое» стекло и/или консолидация) и других проявлений патологии (плевральный выпот, отек легких и др.). Поэтому объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой
корреляции с клинической тяжестью заболевания.
5. Оценка динамики изменений в легких при пневмонии COVID-19
Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков «матового стекла»
и консолидацией в легочной ткани.
В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться и РГ, в случае если изменения видны на снимках и есть возможность оценить их динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ.
Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, РГ и КТ) не корректно.
Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.
Кратность
РГ
и
КТ
исследований
в
динамике
определяет
лечащий врач (врач ОРИТ).
Таблица 1. Динамика изменений в легких по данным РГ и КТ
Динамика
процесса
Признаки
Начальные
проявления
в первые дни
заболевания
Типичная картина
• Субплевральные участки уплотнения по типу «матового стекла» с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом
«булыжной мостовой») или без них;
• Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы перибронхиального расположения, с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них;
• Сочетание участков «матового стекла» и консолидации с симптомом
«обратного ореола» и других признаков организующейся пневмонии;
• Расположение изменений двустороннее, преимущественно периферическое.
Положительная
динамика
изменений
(стабилизация)
• Преобразование участков «матового стекла» в уплотнения по типу консолидации (нарастание плотности измененных участков легочной ткани) без видимого увеличения объема (протяженности) поражения легких;
• Формирование картины организующейся пневмонии;
• Уменьшение размеров уплотненных участков легочной ткани.
Отрицательная
динамика
изменений
Нарастание изменений:

172
Версия 16 (18.08.2022)
(прогресси-
рование)
• Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся участков уплотнения по типу «матового стекла»;
• Появление новых участков «матового стекла»;
• Слияние отдельных участков «матового стекла» в более крупные уплотнения вплоть до субтотального поражения легких;
• Выраженность участков «матового стекла» по-прежнему значительно преобладает над консолидацией.

173
Версия 16 (18.08.2022)
Рекомендации по УЗИ в условиях пандемии COVID-19
1) УЗИ легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19 можно проводить на любых УЗ аппаратах с условием обязательного соблюдения всех правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или нескольких УЗ аппаратов для работы с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19.
В зависимости от контингента исследуемых и технического оснащения учреждения могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные
(предпочтительно для новорожденных и детей младшего возраста), секторные фазированные и микроконвексные датчики.
2) Рекомендуется использование стандартизированной технологии УЗИ легких.
3) Для упрощения интерпретации данных и удобства динамического контроля рекомендуется оценка УЗ изменений в легких по градациям.
4) Нет достаточного количества научных данных для использования УЗИ
легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19.
5) С помощью УЗИ легких нельзя поставить диагноз COVID-19.
6) С помощью УЗИ легких нельзя исключить диагноз COVID-19.
7) Нет достаточного количества научных данных для оценки тяжести
поражения легких с помощью УЗИ. Результаты УЗИ легких должны
сопоставляться
с
клинико-лабораторной
картиной
и
данными
КТ.
Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.
8) УЗИ легких не может заменить РГ и КТ ОГК в диагностике пневмонии у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, но при увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например, беременные, новорожденные) при условии наличия подготовленного врачебного персонала.
9) УЗИ легких не может заменить РГ и КТ ОГК в динамическом наблюдении
пациентов с пневмонией при COVID-19, но при увеличении потока пациентов может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения при условии
наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине
поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.
10) Необходимо обязательное соблюдение правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования независимо от того, по какой причине проводится УЗИ пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом
COVID-19.
11) При наличии клинических показаний УЗ диагностика может применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений и оценки их динамики, однако в приоритете должен быть принцип разумной достаточности. Обязательным является проведение
УЗИ по экстренным показаниям. Обследования, не являющиеся необходимыми, следует отложить или отменить, чтобы свести к минимуму возможность контактов здоровых пациентов с пациентами группы риска по COVID-19 в условиях медицинской организации. При невозможности отмены плановых УЗИ для уменьшения риска заражения COVID-19 важно: (1) соблюдать расписание приема с сохранением

174
Версия 16 (18.08.2022) необходимого времени на каждого пациента; (2) увеличить интервалы между пациентами, чтобы избежать скопления ожидающих пациентов; (3) обеспечить расстояние между креслами для ожидания не менее 2 м друг от друга.
Более детально информация по ультразвуковому исследованию легких и безопасности ультразвуковых исследований в условиях COVID-19 представлена на сайте www.rasudm.org в следующих документах:
1. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 12–23. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-12-
23. Опубликовано до печати. Режим доступа: // http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-
COVID.pdf, свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.
2. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич А.Н., Кабин Ю.В.,
Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д., Лахин Р.Е., Кадрев А.В., Дорошенко Д.А., Гренкова Т.А. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях пандемии COVID-19 (версия 2)
// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 46–77. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-
46-77. Опубликовано до печати. Режим доступа: // http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-
Statement-COVID-2.pdf, свободный. Загл. с экрана. 30.04.2020.

175
Версия 16 (18.08.2022)
Приложение 2
Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или
с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния
Легкое и среднетяжелое
течение.
Амбулаторное лечение
Легкое и среднетяжелое течение.
Госпитализация
Тяжелое течение.
ОРИТ
Клинический анализ крови по показаниям
Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления х 1 раз в 2-3 дня
Клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям
Биохимические исследования по показаниям
Биохимические исследования (обязательный список*) х 1 раз в 2-3 дня
Обязательные биохимические исследования*, электролиты, альбумин, лактат – ежедневно и по показаниям
Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) х 1 раз в 2-3 дня
D-димер по показаниям
Контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ
далее по показаниям
Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) при поступлении, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2-3 дня
СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин и ферритин по показаниям;
ИЛ-6 при доступности
СРБ не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис; ферритин, тропонин при поступлении и в динамике по показаниям;
ИЛ-6, NT-proBNP/BNP, Т- и В-лимфоциты при доступности
* Перечень обязательных биохимических исследований: мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, лактатдегидрогеназа.