ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 43
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
эктофер (внутримышечно), венофер (внутривенно), феррум ЛЕК (внутримышечно, внутривенно). Не следует вводить в сутки более 100 мг железа (содержимое одной ампулы препаратов), так как эта доза уже дает полное насыщение трансферрина.
Витамин В12-дефицитная анемия
Причины дефицита витамина В12:
· нарушение всасывания витамина В12,
· прием медикаментов (ПАСК, колхицин, неомицин, большие дозы хлористого калия),
· наследственный недостаток транскобаламина II.
Всасывание витамина В12 может нарушаться при отсутствии секреции внутреннего фактора, поражении тонкой кишки и конкурентном поглощении большого количества витамина В12 в тонком кишечнике. При наличии атрофии слизистой желудка, а также при гастрэктомии отсутствует секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (фактора Castle), что приводит к нарушению всасывания витамина В12.
Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике (резекция значительной части тощей кишки, тяжелый хронический энтерит, целиакия, тропический спру, терминальный илеит, лимфомы кишечника, радиационное поражение кишечника, гипотиреоз, синдром Имерслунд-Гресбека).
Конкурентный расход витамина В12 наблюдается при: инвазии широким лентенцом, синдроме «слепой петли», синдроме Золлингера-Эллисона.
Кофермент витамина В12 – метилкобаламин участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты. Для этой реакции необходим фермент метионинсинтаза. Тетрагидрофолиевая кислота вступает в реакцию с серином, в результате чего образуется 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, необходимая для синтеза тимидин-монофосфата. Последний включается в ДНК. Эта реакция обеспечивает нормальное кроветворение и размножение эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта.
Вторая реакция, в которой участвует витамин В12 – распад и синтез некоторых жирных кислот. Кофермент витамина В12 – дезоксиаденозилкобаламин необходим для образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты, последняя является токсичной для нервной клетки.
Клиника.
Клиническая картина витамин В12-дефицитной анемии складывается из синдромов поражения кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем.
Анемический синдром, как и при ЖДА, проявляется неспецифическими симптомами.
У больных отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
При витамин В12-дефицитной анемии в 10% случаев развивается глоссит (на языке обнаруживают участки воспаления, атрофию сосочков).
У некоторых больных отмечается гепато- и спленомегалия.
Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) является характерным признаком дефицита витамина В12. У больных отмечаются парастезии, нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», «ползания мурашек», онемение в конечностях.
Возможно появление мышечной слабости и атрофии.
При вовлечении спинного мозга, нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично.
При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. В тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность.
У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Иногда появляются психические отклонения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, описаны эпилептические припадки. В самых тяжелых случаях наблюдаются стойкие параличи нижних конечностей.
Диагностика.
Основными лабораторными критериями витамин В12- дефицитной анемии являются:
· гиперхромия эритроцитов, макроцитоз;
· снижение уровня ретикулоцитов;
· содержание лейкоцитов чаще снижено за счет нейтрофилов (характерны гиперсегментация ядер нейтрофилов);
· количество тромбоцитов — снижено, но функция их не нарушена и кровоточивость бывает крайне редко.
В костном мозге отмечается мегалобластический тип кроветворения: раздражение красного ростка, наличие мегалобластов; увеличение в размерах клеток миелоидного ряда (метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов); в тяжелых случаях может быть уменьшение количества мегакариоцитов, изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах.
У больных отмечается повышение билирубина за счет непрямой фракции, обусловленное внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, в меньшей степени – распадом эритроцитов в периферической крови.
В настоящее время проводят определение витамина В12 в сыворотке крови (в норме 200-1000 пг/мл).
После того как установлено, что у больного имеется витамин В12- дефицитная анемия необходимо выяснить причину этого дефицита.
Лечение.
Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза.
Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин). В тяжелых случаях цианкобаламин назначают по 1000 мкг внутримышечно в течение 3-4 дней, после чего наблюдается увеличение ретикулоцитов, максимальный подъем которых имеет место на 5-8 день (ретикулоцитарный криз), затем дозу В12 снижают до 500 мкг в сутки.
После проведения курса лечения в течение 1-1,5 месяцев (до нормализации гемоглобина) назначают курс поддерживающей терапии: 30 инъекций витамина В12 по 500 мкг в сутки ежегодно.
Существует и другая схема введения цианкобаламина на этапе поддерживающей терапии: в течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем препарат вводят пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц.
Гидроксикобаламин достаточно вводить через день по 1000 мкг в течение 4 недель (до нормализации гемоглобина).
В период поддерживающей терапии гидроксикобаламин вводят в течение первых 2 мес. по 1 разу в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно по 500 мкг ежемесячно.
В случае инвазии широким лентецом необходимо провести дегельминтизацию.
При фуникулярном миелозе возможно назначение высоких доз витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).
Гемолитической называют любую анемию, при которой разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом.
Различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии (1979г.):
1 Наследственные гемолитические анемии:
· Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита.
· Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.
· Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.
2 Приобретенные гемолитические анемии:
· Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител.
· Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией.
· Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов.
· Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов.
· Гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов.
· Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами.
Общие признаки гемолиза:
1. Анемия нормохромная (за исключением талассемий и эритропоэтической порфирии).
2. Ретикулоцитоз в мазке периферической крови.
3. Увеличение содержания непрямого билирубина (при внутриклеточном гемолизе).
4. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате.
5. Гемоглобинурия и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе).
6. Спленомегалия (при внутриклеточном гемолизе).
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Иммунные гемолитические анемии Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аллоантителами, так и аутоантителами.
Различают внесосудистый иммунный гемолиз и внутрисосудистый иммунный гемолиз.
Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту IgG1 и IgG3, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов - отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh) при 37°С.
Эффекторами внутрисосудистого иммунного гемолиза являются антитела в большинстве случаев IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноповреждающего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноповреждающего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°С.
В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG.
Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии
При изоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, а также при несовместимых (по системе АВ0, Rh и др.) трансфузиях эритроцитов.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного обычно развивается при несовместимости матери и плода по антигенам систем Rh и АВ0, гораздо реже – по антигенам систем Келл, Даффи и др. и приводит к разрушению эритроцитов (гемолизу) ребенка.
Аутоиммунные гемолитические анемии При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов.
Классификация АИГА (1979г.)
1. Анемии, связанные с неполными тепловыми агглютининами:
· идиопатические
· симптоматические (при гемобластозах, системных заболеваниях соединительной ткани, неспецифическом язвенном колите, лекарственная)
2. Анемии, связанные с тепловыми гемолизинами:
· идиопатические
· симптоматические (при гемобластозах)
3. Анемии, связанные с полными холодовыми агглютининами:
· идиопатическая (холодовая гемагглютининовая болезнь)
· симптоматические у больных вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, гемобластозами, хроническим гепатитом
4. Анемии, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Доната-Ландштейнера (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия):
· идиопатические
· симптоматические АИГА у больных сифилисом
Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (антителами). Тепловые антитела почти всегда относятся к классу IgG, иногда - к классу IgA и совсем редко - к классу IgM. Существует два механизма гемолиза эритроцитов IgG-антителами: иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм), и активация комплемента, завершающая повреждение мембраны эритроцита. АИГА с тепловыми антителами может развиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у взрослых, особенно у женщин. У 25% больных эта анемия является симптоматической на фоне гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ).
Витамин В12-дефицитная анемия
Причины дефицита витамина В12:
· нарушение всасывания витамина В12,
· прием медикаментов (ПАСК, колхицин, неомицин, большие дозы хлористого калия),
· наследственный недостаток транскобаламина II.
Всасывание витамина В12 может нарушаться при отсутствии секреции внутреннего фактора, поражении тонкой кишки и конкурентном поглощении большого количества витамина В12 в тонком кишечнике. При наличии атрофии слизистой желудка, а также при гастрэктомии отсутствует секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (фактора Castle), что приводит к нарушению всасывания витамина В12.
Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике (резекция значительной части тощей кишки, тяжелый хронический энтерит, целиакия, тропический спру, терминальный илеит, лимфомы кишечника, радиационное поражение кишечника, гипотиреоз, синдром Имерслунд-Гресбека).
Конкурентный расход витамина В12 наблюдается при: инвазии широким лентенцом, синдроме «слепой петли», синдроме Золлингера-Эллисона.
Кофермент витамина В12 – метилкобаламин участвует в образовании тетрагидрофолиевой кислоты. Для этой реакции необходим фермент метионинсинтаза. Тетрагидрофолиевая кислота вступает в реакцию с серином, в результате чего образуется 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, необходимая для синтеза тимидин-монофосфата. Последний включается в ДНК. Эта реакция обеспечивает нормальное кроветворение и размножение эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта.
Вторая реакция, в которой участвует витамин В12 – распад и синтез некоторых жирных кислот. Кофермент витамина В12 – дезоксиаденозилкобаламин необходим для образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты, последняя является токсичной для нервной клетки.
Клиника.
Клиническая картина витамин В12-дефицитной анемии складывается из синдромов поражения кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем.
Анемический синдром, как и при ЖДА, проявляется неспецифическими симптомами.
У больных отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
При витамин В12-дефицитной анемии в 10% случаев развивается глоссит (на языке обнаруживают участки воспаления, атрофию сосочков).
У некоторых больных отмечается гепато- и спленомегалия.
Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) является характерным признаком дефицита витамина В12. У больных отмечаются парастезии, нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», «ползания мурашек», онемение в конечностях.
Возможно появление мышечной слабости и атрофии.
При вовлечении спинного мозга, нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично.
При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. В тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность.
У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Иногда появляются психические отклонения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, описаны эпилептические припадки. В самых тяжелых случаях наблюдаются стойкие параличи нижних конечностей.
Диагностика.
Основными лабораторными критериями витамин В12- дефицитной анемии являются:
· гиперхромия эритроцитов, макроцитоз;
· снижение уровня ретикулоцитов;
· содержание лейкоцитов чаще снижено за счет нейтрофилов (характерны гиперсегментация ядер нейтрофилов);
· количество тромбоцитов — снижено, но функция их не нарушена и кровоточивость бывает крайне редко.
В костном мозге отмечается мегалобластический тип кроветворения: раздражение красного ростка, наличие мегалобластов; увеличение в размерах клеток миелоидного ряда (метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов); в тяжелых случаях может быть уменьшение количества мегакариоцитов, изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах.
У больных отмечается повышение билирубина за счет непрямой фракции, обусловленное внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, в меньшей степени – распадом эритроцитов в периферической крови.
В настоящее время проводят определение витамина В12 в сыворотке крови (в норме 200-1000 пг/мл).
После того как установлено, что у больного имеется витамин В12- дефицитная анемия необходимо выяснить причину этого дефицита.
Лечение.
Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза.
Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин). В тяжелых случаях цианкобаламин назначают по 1000 мкг внутримышечно в течение 3-4 дней, после чего наблюдается увеличение ретикулоцитов, максимальный подъем которых имеет место на 5-8 день (ретикулоцитарный криз), затем дозу В12 снижают до 500 мкг в сутки.
После проведения курса лечения в течение 1-1,5 месяцев (до нормализации гемоглобина) назначают курс поддерживающей терапии: 30 инъекций витамина В12 по 500 мкг в сутки ежегодно.
Существует и другая схема введения цианкобаламина на этапе поддерживающей терапии: в течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем препарат вводят пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц.
Гидроксикобаламин достаточно вводить через день по 1000 мкг в течение 4 недель (до нормализации гемоглобина).
В период поддерживающей терапии гидроксикобаламин вводят в течение первых 2 мес. по 1 разу в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно по 500 мкг ежемесячно.
В случае инвазии широким лентецом необходимо провести дегельминтизацию.
При фуникулярном миелозе возможно назначение высоких доз витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).
Гемолитические анемии
Гемолитической называют любую анемию, при которой разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом.
Различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии (1979г.):
1 Наследственные гемолитические анемии:
· Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита.
· Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.
· Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.
2 Приобретенные гемолитические анемии:
· Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител.
· Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией.
· Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов.
· Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов.
· Гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов.
· Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами.
Общие признаки гемолиза:
1. Анемия нормохромная (за исключением талассемий и эритропоэтической порфирии).
2. Ретикулоцитоз в мазке периферической крови.
3. Увеличение содержания непрямого билирубина (при внутриклеточном гемолизе).
4. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате.
5. Гемоглобинурия и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе).
6. Спленомегалия (при внутриклеточном гемолизе).
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Иммунные гемолитические анемии Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аллоантителами, так и аутоантителами.
Различают внесосудистый иммунный гемолиз и внутрисосудистый иммунный гемолиз.
Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту IgG1 и IgG3, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов - отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh) при 37°С.
Эффекторами внутрисосудистого иммунного гемолиза являются антитела в большинстве случаев IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноповреждающего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноповреждающего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°С.
В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG.
Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии
При изоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, а также при несовместимых (по системе АВ0, Rh и др.) трансфузиях эритроцитов.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного обычно развивается при несовместимости матери и плода по антигенам систем Rh и АВ0, гораздо реже – по антигенам систем Келл, Даффи и др. и приводит к разрушению эритроцитов (гемолизу) ребенка.
Аутоиммунные гемолитические анемии При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов.
Классификация АИГА (1979г.)
1. Анемии, связанные с неполными тепловыми агглютининами:
· идиопатические
· симптоматические (при гемобластозах, системных заболеваниях соединительной ткани, неспецифическом язвенном колите, лекарственная)
2. Анемии, связанные с тепловыми гемолизинами:
· идиопатические
· симптоматические (при гемобластозах)
3. Анемии, связанные с полными холодовыми агглютининами:
· идиопатическая (холодовая гемагглютининовая болезнь)
· симптоматические у больных вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, гемобластозами, хроническим гепатитом
4. Анемии, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами типа Доната-Ландштейнера (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия):
· идиопатические
· симптоматические АИГА у больных сифилисом
Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (антителами). Тепловые антитела почти всегда относятся к классу IgG, иногда - к классу IgA и совсем редко - к классу IgM. Существует два механизма гемолиза эритроцитов IgG-антителами: иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм), и активация комплемента, завершающая повреждение мембраны эритроцита. АИГА с тепловыми антителами может развиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у взрослых, особенно у женщин. У 25% больных эта анемия является симптоматической на фоне гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ).