ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 44
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При наиболее тяжелой форме заболевание начинается остро, повышается температура, появляется слабость, желтушность кожных покровов и слизистых.
При хроническом течении заболевания вследствие повышенного разрушения эритроцитов наблюдается увеличение селезенки, у половины больных увеличена печень. Возможна также иммунная тромбоцитопения. В этом случае заболевание называют синдромом Эванса, оно характеризуется наличием аутоантител и к тромбоцитам, и к эритроцитам, изредка наблюдается тромбоз вен.
В анализах крови отмечается нормохромная анемия, ретикулоцитоз, количество лейкоцитов определяется тем заболеванием, на фоне которого имеется АИГА, количество тромбоцитов в норме или имеется тромбоцитопения.
В миелограме имеется раздражение «красного ростка».
Выявляют снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение кислотоустойчивости эритроцитов.
Повышается содержание билирубина за счет непрямой фракции.
Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев. Как правило, обнаруживают IgG в сочетании с С3 или без него. При отрицательной прямой пробе Кумбса антитела к эритроцитам можно обнаружить при помощи агрегат-гемагглюгационного теста.
Кроме того, следует помнить, что при тяжелой иммунной гемолитической анемии, равно как и при очень легком течении антитела могут не определяться.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), возможно, развитие тромбозов периферических вен и мезентериальных сосудов. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка.
Отмечается повышение содержания несвязанного гемоглобина в плазме крови, проба Кумбса отрицательная и положительная проба Хема, позволяющая определять повышенную чувствительность оболочки эритроцитов к воздействию комплемента.
Аутоиммунная гемолитическя анемия с полными холодовыми агглютининами. Холодовые агглютинины - это чаще Ig M, реже смесь иммуноглобулинов разных классов, которые вызывают максимальную агглютинацию эритроцитов при 4○С. Холодовые агглютинины в низком титре (не более 1:64) могут обнаруживаться у здоровых людей, они чаще поликлональные. Симптоматическая форма АИГА с полными холодовыми агглютининами наблюдается при гемобластозах, микоплазменной пневмонии, инфекционном мононуклеозе, гриппе, аденовирусной инфекции, хроническом гепатите. Холодовые антитела, реагирующие преимущественно с эритроцитами взрослого (анти-I-антитела), характерны для доброкачественной моноклональной гаммапатии и микоплазменных инфекций. Антитела, реагирующие преимущественно с фетальными эритроцитами, называют анти-i-антителами. Они характерны для лимфом высокой степени злокачественности и инфекционного мононуклноза. Следует отличать холодовые агглютинины от криоглобулинов. Холодовые агглютинины – это иммуноглобулины, которые связываются с эритроцитарными антигенами при температуое ниже 37○С. В отличие от холодовых агглютининов криоглобулины не связываются с эритроцитарными антигенами, они преципитируют при низких температурах.
Холодовая гемагглютининовая болезнь – хроническое заболевание, характеризующееся периодическими обострениями, вызванными переохлаждением. Заболевание встречается преимущественно у пожилых, чаще – у женщин.
В период обострения у больных наблюдаются лихорадка, слабость, одышка, синдром Рейно, возможна спленомегалия, гематурия.
В анализах крови отмечается анемия, ретикулоцитоз.
При комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать.
В сыворотке крови – повышение непрямого билирубина, обнаруживаются холодовые агглютинины.
Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу – может быть положительной.
Пароксизмальная холодовая гемоглубинурия часто встречается у больных сифилисом, а также может осложнять вирусные инфекции (корь, паротит, инфекционный мононуклеоз, грипп).
Заболевание имеет приступообразное течение. После переохлаждения у больного возникает озноб, боли в грудной клетке, в животе, повышается температура, появляется черная моча. В период криза может увеличиваться селезенка.
В анализах крови анемия, ретикулоцитоз, может быть лейкопения, тромбоцитопения.
В анализах мочи – гемосидеринурия.
При исследовании костного мозга обнаруживают раздражение «красного ростка».
Лабораторная диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основана на выявлении антител Доната-Ландштейнера.
Лечение аутоиммунных гемолитических анемий.
Препаратом первой линии для лечения тепловых форм АИГА является преднизолон в дозе 1,0- 1,5 мг/кг per os.
При тяжелой анемии, при сопорозном состоянии, сильной одышке, быстром падении гемоглобина до 30-40 г/л показано переливание отмытых эритроцитов.
При отсутствии эффекта и развитии осложнений от глюкокортикостероидной терапии производят спленэктомию или используют ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м 2 внутривенно.
Кроме того, использую в лечении иммунодепрессанты (6-меркаптопурин по 100-200 мг/сут., циклофосфан по 400 мг через день, винкристин по 2 мг в неделю, циклоспорин А по 3 мг/кг в день), иммуноглобулин (Jg G) для в/в введения, 400-500 мг/кг/сут в течение 4-5 сут.
При симптоматической АИГА так же используют преднизолон, иммунодепрессанты.
Лечение гемолитического криза. Для купирования гемолитического криза назначают преднизолон по 1,5-2,0 мг/кг per os в сутки.
Проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию (профилактика ОПН, ДВС-синдрома, по показаниям антибактериальная терапия), по жизненным показаниям – трансфузионную терапию эритроцитной массой (ЭМ), индивидуально подобранной по непрямой пробе Кумбса.
При снижении уровня ретикулоцитов, билирубина и повышении гемоглобина дозу преднизолона снижают по 5 мг в сутки до судочной дозы 30 мг. Затем снижение производят более медленно по ¼ таблетки преднизолона в 5-7 дней до полной отмены.
При неэффективности преднизолона используют ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м 2 внутривенно.
Апластические анемии
Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.
Среди европейского населения заболеваемость АА составляет 1,5-2 случая на 1 млн. населения в год. В азиатских популяциях пик заболеваемости АА в возрасте 15-24 лет достигает 7,2-7,9 на 1 млн. населения в год.
У большинства больных первичная причина развития заболевания остается невыясненной и диагностируется, так называемая, идиопатическая АА. Реже выявляются потенциальные этиологические факторы:
· вирусные инфекции (гепатиты, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ),
· лекарственные препараты (цитостатики, хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, антитиреоидные препараты, противосудорожные и психотропные препараты, препараты золота, аллопуринол),
· беременность,
· факторы, ассоциированные с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, трансфузионной реакцией «трансплантант против хозяина», различными иммунными заболеваниями (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, рассеянный склероз).
Классификация.
I. Врожденные апластические анемии:
1. Анемия Фанкони (конституционная, вызванная поломкой хромосом).
2. Анемия Дайемонда-Блекфена (предполагается аутоиммунный патогенез).
3. Симптоматическая АА на фоне цитогенетических аномалий (-7; +8).
II. Приобретенные апластические анемии:
1. Идиопатические.
2. Вторичные:
- поствирусные (постгепатитные, вирус Эпштейн-Барра, ВИЧ, цитомегаловирусы и др.);
- токсические (цитотоксические, радиационные);
- идиосинкратические (левомицитин, пирамидон и его аналоги, хлорамфеникол, препараты золота, антидепрессанты, инсектициды и др.);
- осложняющие течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), тимомы, зоба Хашимото и др.
Критерии тяжести апластической анемии:
1. не тяжелая апластическая анемия: гранулоцитопения менее 2,5 х109 /л, но более 0,5х109 /л; тромбоцитопения более 20х109 /л.
2. тяжелая апластическая анемия: гранулоцитопения менее 0,5х109 /л; тромбоцитопения менее 20х109 /л.
3. сверхтяжелая (очень тяжелая) апластическая анемия: гранулоцитопения менее 0,2х109 /л.
Клиника.
Чаще заболевание начинается исподволь, больной приспосабливается к анемии и обращается к врачу, когда имеются уже значительные изменения в анализах крови.
Клиническая картина складывается из анемического синдрома, геморрагического, что связано со снижением уровня эритроцитов, тромбоцитов; язвенно-некротического синдрома, обусловленного снижением уровня гранулоцитов.
Увеличение печени связано с недостаточностью кровообращения при анемиях. Селезенка при идиопатической форме болезни не пальпируется.
Диагностика.
В анализах крови нормохромная анемия макроцитарная. Тяжелые формы сопровождаются большим снижением уровня ретикулоцитов. Отмечается выраженная гранулоцитопения. Наблюдается относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения.
В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Увеличено количество лимфоцитов, плазматических, тучных клеток.
В трепанате подвздошной кости выявляют большое количество жира.
Лечение.
Современная тактика лечения взрослых больных АА – это программная комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая два основных препарата: антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) глобулин и циклоспорин А.
Программы лечения больных АА могут включать и другие терапевтические воздействия, в частности, трансплантацию костного мозга, спленэктомию.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия больных АА проводится по программам, включающим несколько этапов лечения:
I этап. АЛГ или АТГ в дозе 20 мг/кг в день в течение 5 дней (совместно с преднизолоном по 60 мг в день и антигистаминными препаратами). В случае непереносимости препарата, его отсутствия, а также при нетяжелой АА лечение может быть начато со спленэктомии. Через 2-3 недели от начала курса АЛГ/АТГ или после спленэктомии начинается терапия циклоспорином А (стартовая суточная доза циклоспорина А – 10 мг/кг, у больных старше 60 лет стартовая доза может быть снижена до 5 мг/кг в день).
II этап. Через 3-6 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии (АЛГ/АТГ) при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается спленэктомия или второй курс терапии АЛГ/АТГ. Если на первом этапе была осуществлена спленэктомия, то проводится первый курс терапии АЛГ/АТГ. Терапия циклоспорином А должна быть продолжена.
Ш этап. Через 6-12 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии (АЛГ/АТГ) при рефрактерном течении АА и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов проводится второй курс АЛГ/АТГ или оперативное вмешательство (спленэктомия), если оно не было выполнено на предшествующих этапах лечения. Курс терапии циклоспорином А продолжается 18-24 мес. и более у больных рефрактерной АА.
Оценка результатов лечения проводится по следующим критериям:
1. ремиссия (полная или частичная) – полная нормализация показателей гемограммы или частичная нормализация показателей гемограммы (Нb>100 г/л, гранулоциты > 1,5х109 /л, тромбоциты >100х109 /л) и отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови;
2. клинико-гематологическое улучшение – улучшение показателей периферической крови (Нb>80 г/л, гранулоциты > 1,0х109 /л, тромбоциты >20х109 /л), исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови. Результаты лечения проверяются через 3, 6, 12, 18, 24 мес. и далее ежегодно.