Файл: башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения.docx

2. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Основной: Очаговый туберкулёз лёгких, S1-2, левого лёгкого, МБТ +

2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Очаговый туберкулёз, пневмония, центральный рак лёгкого могут проявляться сходными клиническими, лабораторными данными, а так же данными дополнительных методов исследования. Что обуславливает необходимость проведения между ними дифференциальной диагностики.

Симптомы и признаки	Больной	Форма туберкулеза, диагностированная у больного	Заболевание 1	Заболевание 2
		Очаговый туберкулёз	Пневмония	Центральный рак лёгкого
Выраженность симптомов	Отсутствие активных и пассивных жалоб.	Чаще постепенное начало. Выражен продромальный период в течение нескольких недель или месяцев. Начало заболевания характеризуется преимущественно субфебрильной температурой. Повышение температуры до 380 и выше отмечается при прогрессировании заболевания	Продромальный период не выражен или выражен в течение короткого времени. Подъём температуры нередко до высоких цифр.	Чаще постепенное рахвитие симптомов в течение нескольких месяцев. Температура зависит от стадии заболевания, повышается при осложнении неспецифической инфекцией.
возраст	39 лет	Чаще старше 20 лет	любой	Чаще старше 40 лет
пол	женский	Чаще мужчины	Нет зависимости	Чаще мужчины
курение	курит	Большинство больных	возможно	Имеется чёткая зависимость
Употребление алкоголя	умеренно	Большинство больных	возможно	Чёткой зависимости нет
Частая смена места работы	нехарактерно	характерно	нехарактерно	нехарактерно
температура	36,80С	Чаще субфебрильная	фебрильная	Периодический подъём до фебрильных цифр
Кашель сухой	нехарактерен	Выражен незначительно	редко	Выражен может быть надсадным
Кашель с небольшим количеством гнойной мокроты	нехарактерен	Нехарактерно, может быть слизисто-гнойная мокрота	Частый симптом	При прогрессировании заболевания
кровохарканье	нет	Возможно периодически	Возможно в начале заболевания	Частый симптом
одышка	нет	Выражена умеренно	выражена	выражена
Боли в грудной клетке	нет	Непостоянный симптом	Выражены, связаны с актом дыхания	Появляются на более поздних стадиях заболевания
Общее состояние	удволетворительное	Может быть удволетворительное	Тяжёлое или средней тяжести	В зависимости от стадии процесса
Окраска кожных покровов	Бледно-розовые	Бледность, влажность	Гиперемия лица	Землистый оттенок
Состояние подкожно-жирового слоя	Умеренно развит	Небольшое уменьшение	Без изменений	Выраженное уменьшение
Состояние переферических лимфатических узлов	Не увеличены	Увеличены чаще заднешейные и имеют мягко-эластическую консистенцию	Не увеличены	При 4 стадии шейные и подмышечные плотной консистенции
перкуссия	Ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких	Притупление в зоне процесса	Притупление в зоне процесса	При субплевральной локализации тупость выражена отчётливо
аускультация	Ясный лёгочный звук	жёсткое	Жёсткое или бронхиальное дыхание	Бронхиальное, может быть с астматическим компонентом
Количество лейкоцитов в ОАК	нормальное	Повышнно умеренно или нормальное	Резко повышено	Повышено при сочетании с неспецифической инфекцией
Изменение формулы крови	норма	Сдвиг влево выражен слабо, лимфопения абсолютная. Моноцитоз	Сдвиг влево , лимфопения относительная	Лимфопения абсолютная
СОЭ	3 мм/ч	Повышена незначительно, чаще до 300 мм/час	Повышена до 40-50 мм/час и более	Стойко повышена при распаде
тромбоцитоз	Не выражен	Не выражен	Не выражен	Количество тромбоцитов увеличено
Исследование мокроты (цитограмма)		Количество лейкоцитов незначительное	Большое количество лейкоцитов	Атипические клеткимогут быть клетки злокачественногго роста, эритроциты постоянно
рентгенологические симптомы	В S1+2 левого лёгкого фокусное затемнение неоднородной очаговой структуры, с неровными и нечёткими краями. Апикально расположенные очаговые уплотнения.	Затемнение средней интенсивности, дорожка связи с корнем двухконтурная. Корень структурен. Лёгочный рисунок изменён мало. Наличие очагов бронхогенной диссеминации.	Средн или малаяяя интенсивность затемнения, связь с корнем-дорожка широкая, нежная.Расширение тени корня.Усиление лёгочного рисункавокруг инфильтрата,очаговость нехарактерна	Затемнение интенсивно. Широкая массивная дорожка связи с корнем. Расширение тени корняпри 3 стадии заболевания. Обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения. Наличие очаговости не характерно.

---

2. 1   2   3   4

---

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы:

• 
  Общий режим (ввиду удволетворительного состояния)
  
• 
  Диета, преследует цели:
  

• 
  обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ на фоне нередкого резкого снижения аппетита.
  
• 
  повысить защитные силы организма, направленные против инфекции, и уменьшить явления интоксикации.
  
• 
  способствовать нормализации нарушенного обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма, обусловленные туберкулезным процессом.
  
• 
  содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
  

• 
  Двухэтапная химиотерапия:
  

• 
  Первый этап - интенсивная фаза лечения. Уничтожение максимально возможного количества МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции.
  
• 
  Второй этап - воздействие на сохранившихся МБТ и предупреждение их размножения.
  

• 
  Раннее начало лечения ( позволяет воздействовать на развитие туберкулеза до возникновения необратимых морфологических изменений)
  
• 
  Комбинирование противотуберкулёзных препаратов (позволяет суммировать их противотуберкулёзный эффект)
  
• 
  Оптимальная продолжительность и непрерывность лечения (достижение стойкого клинического эффекта)
  
• 
  Комплексность терапии (сочетание этиотропной химиотерапии с гигиенодиетическим режимом, лекарственными средствами для устранения или предотвращения отдельных клинических симптомов заболевания или нежелательных эффектов химиотерапии)
  
• 
  Контролируемость терапии ( обеспечение регулярного приёма препаратов в соответствии с назначениями врача. Необоснованные перерывы в химиотерапии недопустимы.)
  

Режим химиотерапии III (впервые выявленные больные с туберкулёзом ограниченной протяжённости без бактериовыделения)

• 
  Интенсивная фаза терапии (первые 2 месяца)
  

1) Изониазид

Механизм действия: подавление синтеза миколиевых кислот микобактерий туберкулёза, что приводит к нарушению структуры оболочки; блокада ферментных систем; нарушение кислотоустойчивости МБТ.

Действует: на МБТ, находящиеся внеклеточно; на МБТ, находящихся внутриклеточно, в том

---

числе в очаге казеозного некроза; на быстрорастущие и персистирующие формы.

Лекарственная устойчивость: возникает при монотерапии через 2 месяца у половины штаммов МБТ.

Побочные действия: аллергические реакции в виде дерматитов, повышения температуры, появления эозинофилии;токсические реакции в виде поражения центральной и переферической нервной системы; сердечно-сосудистые нарушения в том числе коронарного кровообращения; изменение функции печени, что выражается в повышении трансаминаз, ДГ5 в сыворотке крови, токсико-аллергические гепатиты; в юношеском возрасте синдромы гиперкортицизма, повышение функции щитовидной железы.

Противопоказания к применению изониазида: эпилепсия и другие заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами. Повышение дозы изониазида более 10 мг/кг веса противопаказано при:заболеваниях центральной и переферической нервной системы, церебральном атеросклерозе, травмах головного мозга; гипертонической болезни II-III стадии; ишемической болезни сердца; хронической почечной недостаточности; гепатитах и циррозах печени; микседеме; беременности; аллергии к изониазиду; бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения.
Rp.: Isoniazidi 0.3

D.t.d. № 180 in tab

Signa: одну таблетку внутрь, 2 раза в сутки

2) Рифампицин

Механизм действия: подавляет каталазную активность РНК-полимеразы бактерий путём образования стабильного комплекса, после чего МБТ теряют жизнеспособность.

Действует: на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. На атипичные МБТ и персистирующие формы, обладает широким антимикробным спектром действия.

Лекарственная устойчивость возникает через 3 месяца монотерапии путём мутации

Побочные действия: редко вызывает аллергические реакции, чаще токсические или токсико- аллергические. Наблюдается гепатотоксическое действие препарата в результате гепатоцеллюлярного повреждения или возникновения холестаза. Тромбоцитопеническая пурпура. Синдром дыхатеьной недостаточности с бронхоспазмом.

Противопоказания:

---

дети грудного возраста, беременные, желтуха, заболевания почек со снижением выделительной функции, гепатит (воспалении ткани печени) и повышенная чувствительность к продукту. Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности (недостаточном снабжении тканей организма кислородом вследствие заболевания сердца и легких) и флебите.
Rp.: Rifampicini 0.15

D.t.d. № 400 in tab.

Signa: по 1 таблетке внутрь, 3 раза в день, за 30 минут до еды
3) Пиразинамид

Механизм действия: угнетение потребления кислорода микобактериями

Действует на внутриклеточно расположенные МБТ, в том числе в очагах казеозного некроза, эффективен в кислой среде.

Лекарственная устойчивость возникает при монотерапии через 3- 8 недель

Побочные действия: со стороны ЖКТ:  тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, нарушение функций печени (снижение аппетита, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия печени), обострение пептической язвы.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия; в отдельных случаях — галлюцинации, судороги, спутанность сознания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови:тромбоцитопения, сидеробластная анемия, вакуолизация эритроцитов, порфирия, гиперкоагуляция, спленомегалия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.

Со стороны моче-половой системы: дизурия, интерстициальный нефрит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Прочие: гипертермия, акне, гиперурикемия, обострение подагры, фотосенсибилизация, повышение концентрации сывороточного железа.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые заболевания печени и почек.

Rp.: Pirazinamidi 0.5

D.t.d. № 50

Signa: 1 таблетка внутрь, 1 раз в день во время еды за завтраком

4) Этамбутол

Механизм действия: подавление синтеза предшественников РНК микобактерий, находящихся в состоянии деления, подавление синтеза липидов и биосинтеза белка.

Действует на типичные и атипичные штаммы МБТ, не действует на персистирующие формы.

Лекарственная устойчивость

---