Файл: башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения.docx

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. 
   Ф.И.О: А.Б.В.
   
2. 
   Пол: жен.
   
3. 
   Возраст: 39 лет
   
4. 
   Адрес места жительства – г. Уфа, б-р Молодежный, д. 6
   
5. 
   Место работы - не работает
   
6. 
   Дата поступления в стационар – 20.05.23 7. Дата курации – 29.05.23 по 31.05.23
   

8. Клинический диагноз Основной: Очаговый туберкулёз лёгких, S1-2, левого лёгкого, МБТ +

Сопутствующий: нет

2. ЖАЛОБЫ

Активных и пассивных жалоб при поступлении, а также на момент курации пациентка не предъявляет

2. 
   ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesismorbi)
   

Считает себя больной с апреля 2023 года, когда впервые при прохождении планового медицинского осмотра по месту работы, на флюорографии 20.05.2023 были выявлены изменения левого лёгкого в S1-2, по поводу чего была консультирована фтизиатром, получала неспецифическую терапию амбулаторно. 28.05.2023 был сделан контрольный рентгенологический снимок органов грудной клетки, на котором динамики процесса в лёгких не отмечалось. Пациентка направлена на госпитализацию в ре6спубликанский туберкулёзный диспансер с диагнозом очаговый туберкулёз левого лёгкого в S1-2. С 29.05.2023 находится на стационарном лечении, получает специфическую химиотерапию. На протяжении лечения были сделаны рентгенологические исследования на момент курации в количестве двух, по данным которых отмечается положительная динамика рентгенологической картины заболевания, при микробиологическом исследовании мокроты микобактерии туберкулёза обнаружены. Клинически

---

объективно и субъективно заболевание не проявлялось, поэтому невозможно определить динамику этих данных.

2. 
   ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesisvitae)
   

Родилась и проживает на протяжении всей жизни в городе Уфа, в местах лишения свободы не была, профессиональные вредности отсутствуют. Проживает в трёхкомнатной квартире совместно с мужем и дочерью. Работает на мебельной фабрике. Множественный контакт с активной формой туберкулёза лёгких за последний год по месту работы. Наличие отягощённой наследственности по каким-либо заболеваниям отрицает. Наличие в анамнезе гепатита С, венерических заболеваний, ВИЧ, других хронических заболеваний отрицает. Туберкулёз в детстве, у родственников отрицает. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. В анамнезе 1 роды, 5 абортов (гормонотерапию не получала), за последние два года отмечает ухудшение остроты зрения, аллергологический анамнез не отягощён.

2. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - НАСТОЯЩЕЕ

СОСТОЯНИЕ(status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного: Удовлетворительное. Сознание: ясное. Телосложение: конституциональный тип гипостенический. Положение больного в постели: свободно передвигается .Выражение лица: обычное. Температура тела: 36,6°C Рост 172 см., вес 69 кг. Кожные покровы: Цвет бледно-розовый, пигментации нет, кожа сухая. Рубцов не имеет. Ногти: розового цвета, обычной формы. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, высыпаний на слизистых нет. Подкожно-жировая клетчатка: развитие выраженное. Отеки : отсутствуют.

А) Лимфатическая система:

лимфатические узлы: пальпируемые затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы легкие, подвижные,

---

безболезненные, не спаены с окружающей клетчаткой.

Б) Мышечная система: патологическое напряжение и болезненность паравертебральных мышц отсутствует, уплотнений и триггерных зон нет. Степень развития мускулатуры: слабая. Болезненность мышц при пальпации

– легкая, в области внутренней поверхности плеча левой руки, уплотнений нет. В) Опорно-двигательный аппарат: деформация костей, болезненности при поколачивании плоских костей нет. Форма позвоночника физиологическая, сколиоза нет. Объем активных движений в шейном и поясничном отделах позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны и повороты в стороны) полный. Перкуссия остистых отростков всех позвонков безболезненна. Суставы. Не увеличены, без изменений конфигурации. Гиперемия кожи и местное повышение температуры над суставами, болезненность при пальпации отсутствуют. Объем движений суставах полный, без ограничений подвижности.

г) Дыхательная система

Осмотр

Нос:изменение формы носа нет, дыхание через нос не затрудненное.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани нет. Голос тихий.

Груднаяклетка:Форма грудной клетки нормостеническая. Положение ло- паток и ключиц выступают умеренно;

искривление грудного отдела позвоночника не наблюдается. величина эпигастрального угла – тупой;

Экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе – 4 см.

ДинамическийосмотрЧисло дыханий в минуту – 19.Ритм дыхания - ритмичное. Глубина дыхания

---

- обычное. Тип дыхания - смешанный.

Симметричность дыхательных движений - отставание в акте дыхания одной половины не наблюдается. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха - нет Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – не участвует.

Осмотр мокроты в случае ее отделения: бесцветная, густая, слизистая. Пальпация грудной клетки : Определяется ригидная грудная клетка. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - звук ясный легочный, притупление слева в верхних отделах.


верхних отделах левого лёгкого ослабленное бронхиальное дыхание, права дыхание над всеми легочными полями везикулярное. Шума трения плевры, хрипов

---

нет. Крепитации нет. Бронхофония усиленна в верхних отделах левого легкого. Перкуторный звук : ясный легочный

д) Сердечно-сосудистая система

Органы кровообращения. При осмотре видимого выпячивания в области сердца не найдено. При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Эпигастральной пульсации не наблюдается.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ЧСС 74 уд/мин, АД 120/80. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, твердый, среднего наполнения, равномерный; одинаково хорошо прощупывается на височных, сонных, лучевых, бедренных, дистальнее на нижних конечностях пульс не определяется. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте, ЧСС 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Справа – на 0,5см кнаружи от правого края грудины (по IV межреберью) Слева – на 1см кнутри от левой среднеключичной линии (по V межреберью)

Сверху – по окологрудинной линии на уровне III ребра границы абсолютной тупости сердца:

Справа – по левому краю грудины (по IV межреберью)

Слева – на 2см кнутри от левой среднеключичной линии (по V межреберью) Сверху – IV ребро по окологрудинной

---