Файл: башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения.docx

линии

Ширина сосудистого пучка – 5см.

е) Пищеварительная система

При осмотре полости рта: язык влажный, обложен белым налётом . Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно- розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Чистый. Миндалины на 2-3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Живот округлой формы, симметричен. Видимой патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте

дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка 107 см.

Перкуссия брюшной полости: над брюшной полостью повсюду определяется тимпанический звук.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. МетодическаяглубокаяскользящаяпальпациябрюшнойполостипоОбразцову-Стражеско:Не пальпируется, безболезненная, не спазмирована.

Аускультацияживота.Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Периодический/постоянный характер шумов или их отсутствие. Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотрправогоподреберья.Послеоперационных рубцов нет. Видимого увеличения печени нет. Пальпацияпечени:при пальпации печень определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги по правой среднеключичной линии. Характеристика края печени: острый, ровный, мягкий, безболезненный. Перкуссияграницпечени.РазмерыпеченипоКурловуПо правой среднеключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой

---

реберной дуге 7 см. Желчныйпузырь: не пальпируется.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА .Не пальпируется. СЕЛЕЗЕНКА: Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет, рубцов нет. Пальпация.Не пальпируется. Перкуссия.Верхняя граница селезенки определяется по граю X ребра. Аускультация.Шума трения брюшины в области селезенки нет.

ж) МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, не учащено. Поясничнаяобласть:кожа не гиперемирована, припухлости, сглаживания контуров поясничной обрасти нет. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области нет. Почки:не пальпируются. Мочевойпузырь:не пальпируется

.Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

з) НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Память хорошая. Контактна, доброжелательна. Интеллект не страдает. Сон спокойный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Обоняние, осязание, слух не нарушены. Психические функции: правильно ориентируется во времени и в пространстве, галлюцинаторных явлений не наблюдается. Память и внимание не нарушены. Бессонницей не страдает.

к) ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Потоотделение умеренное, волосы негустые, пигментация кожи не нарушена.

Общее развитие соответствует возрасту, телосложение пропорциональное. Щитовидная железа нормальных размеров.

2.   1   2   3   4

---

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Общий анализ крови

18.02.21

WBC 9.1*10^9/L

Lymph# 2.4*10^9/L

Mid# 0.5*10^9/L

Gran# 7.1*10^9/L

Lymph% 23.6%

Mid% 5.5%

Gran% 70.9%

HGB 98g/L

RBC 5.20*10^9/L

HCT 43.5%

MCV 83.7fL

MCH 30.3pg

MCHC 364g/L

RDW-CV 12.2%

RDW-SD 34.1fL

PLT 274*10^9/L

MPV 9.2fL

PDW 16.0

PCT 0.252%

СОЭ 26 мм/ч

Заключение: анемия,увеличение СОЭ

2. Группа крови и резус-фактор: 0 (I) +

Заключение: Антиэритроцитарные антитела не обнаружены

3. Биохимический анализ крови

Билирубин общий 20.6 мкмоль/л

Мочевина 5.2 мкмоль/л

Общий белок 84 г/л

Глюкоза 8,39 ммоль/л

Холестерин общий 6,01 ммоль/л

АЛТ 47 ед/л

АСТ 32 ед/л

Заключение: в пределах нормы

4. 
   Общий анализ мочи Цвет: соломенно-жёлтый Реакция кислая Удельный вес 1012
   

BTI neg umo1/1

UBG norm umo1/1

KET 1.5 mmo1/1

ASC neg g/1

GLU norm mmo1/1

PRO neg g/1

BLD neg Ery/u1

PH 5.5

NIT neg

LEU neg Leu/u1

---

Заключение: все показатели в пределах нормы

5. 1   2   3   4

---

Анализ крови на факторы свертывания:

Продолжительность кровотечения по Ли - Уайту - 5 минут(норма 5 - 10 минут);

Протромбиновый индекс - 91%(норма 80 - 105%); Фибриноген - 4 г(норма 2 - 4 г); Аутокоагуляционный тест - 100%(норма 93 - 103%). Заключение: отклонений не выявлено.

6. 
   Анализ мокроты (бактериоскопия) Количество - 5.0
   

Характер - слизистый МБТ(+)

7. 
   Посев на МБТ
   

8. 
   Исследование мокроты на МБТ методом флотации В мокроте МБТ обнаружен.
   

9. Спирография

Заключение: Определяется незначительное снижение ФВД легких по рестриктивному типу

10. Рентгенограмма органов грудной клетки

В S1+2 левого лёгкого фокусное затемнение неоднородной очаговой структуры. Корни обычного вида. Сердце и сосуды без особенностей.

11. ЭКГ

Заключение: регулярный синусовый ритм с частотой 74 ударов в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение процессов реполяризации по нижней стенке.

12. УЗИ органов брюшной полости и почек

Заключение: УЗ – признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы

2. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Клинический диагноз

Основной: Очаговый туберкулёз лёгких, S1-2, левого лёгкого, МБТ +
Туберкулёз лёгких на основании:
Данных эпидемиологического анамнеза: множественный контакт с активной формой лёгочного туберкулёза за последний год по месту работы.
Данных анамнеза жизни: умеренное употребление алкоголя.
Очаговый в сегментах S1+2 левого лёгкого на основании:
Данных рентгенологического исследования, при котором в S1+2 левого лёгкого было обнаружено фокусное затемнение неоднородной очаговой структуры.
Данных компьютерной томограммы: В S1+2 левого лёгкого очаговое уплотнение вытянутой формы с неровными контурами с мелкими просветлениями размером до 1.2 см., средней плотностью до 10 HU. Там же, апикально группа мелких, близко расположенных очаговых уплотнений.

---