________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________

(подпись)(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________________________________________________________

(подпись)(Ф.И.О. медицинского работника)

«_____» _________________________ ____________г.

(дата оформления)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. АНКЕТА ДЛЯ ГРАЖДАН ДО 75 ЛЕТ
Анкета для граждан в возрасте до 75 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Дата обследования (день, месяц, год) _______________________

Ф.И.О.__________________________________________________________________

Пол_______

Дата рождения (день, месяц, год) __________________ Полных лет ______

Поликлиника № ____

Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _______________

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

1.1 повышенное артериальное давление? ДА НЕТ

1.2 ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? ДА НЕТ

1.3 ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда? ДА НЕТ

1.4 цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенныйинсульт)? ДА НЕТ

1.5 хроническое бронхо-легочное заболевание? ДА НЕТ

1.6 туберкулез легких или иных локализаций? ДА НЕТ

1.7 сахарный диабет или повышенный уровень сахара вкрови? ДА НЕТ

1.8 заболевания желудка и кишечника(хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? ДА НЕТ

1.9 хроническое заболевание почек? НЕТ ДА

1.10 онкологическое заболевание? ДАНЕТ

если «ДА», то какое __________________________________________________________________

2.Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников(матери или родных, сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)? ДА НЕТ

3. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в

нескольких поколениях злокачественные новообразования(рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций)семейные полипозы?

ДА НЕТ

Если «ДА», то укажите какое заболевание?______________________________________________

4. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при

выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения илитяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую рукуили без него?

---

ДА НЕТ

5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10минут?

Да, исчезает

НЕТ

Да, исчезает после приемасамостоятельно нитроглицерина

6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость придвижении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взятьили удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

ДА НЕТ

7. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

ДА НЕТ

8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

ДА НЕТ

9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления?

ДА НЕТ

10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты напротяжении примерно 3-х месяцев в году?

ДА НЕТ

11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?ДА НЕТ

12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней частиживота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

ДА НЕТ

13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты илиувеличения физической активности и пр.)?

ДА НЕТ

14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?ДА НЕТ

15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?ДА НЕТ

16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

ДА НЕТ

17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

Нет,

никогда не курил

ДА, курю

Курил в прошлом

17.1Если Вы курите, то сколько?сигарет в день _________сиг/день сколько всего лет Вы курите ___________лет

17.2Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?

ДА НЕТ

18. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?

ДА НЕТ

19. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

---

ДА НЕТ

20. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?

ДА НЕТ

21. Похмеляетесь ли Вы по утрам?ДА НЕТ

22. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном илибыстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут30 минут и более

23. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций)фруктов и овощей (не считая картофеля)?

ДА НЕТ

24. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестеринав продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи?

ДА НЕТ

25. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

ДА НЕТ

26. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?

ДА НЕТ

27. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться,почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?

ДА НЕТ

28. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?

ДА НЕТ

29. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?

ДА НЕТ

30. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы,связанные с употреблением наркотиков?ДА НЕТ

31. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?

ДА НЕТ

32. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?ДА НЕТ

33.Сохраняетсяли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? ДА НЕТ

34. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?ДА НЕТ

34.1 Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?

1 раз2 раза3 раза4 раза5 и более
ПРИЛОЖЕНИЕ В. АНКЕТА ДЛЯ ГРАЖДАН 75 ЛЕТ И СТАРШЕ
Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Дата обследования (день, месяц, год) ____________________________________

Ф.И.О.______________________________________________________________ Пол_______

Дата рождения (день, месяц, год) _____________________________ Полных лет ______

Поликлиника №______

Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейныйврач)/фельдшер _____________________________________________

---

1.Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):

-повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? ДА НЕТ

-ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? ДА НЕТ

-сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? ДА НЕТ

-онкологическое злокачественное заболевание ДА НЕТ

(если «ДА» указать какое_____________________________________________)

-перенесенный инфаркт миокарда? ДА НЕТ

-перенесенный инсульт? ДАНет

-хроническое бронхо-легочное заболевание ДА НЕТ

-хроническое заболевание почек ДА НЕТ

2.Возникает ли у Вас во время ходьбы или волнения жгущая, давящая,сжимающая боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, влевом плече или руке?

ДА НЕТ

3.Если «да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или послеприема нитроглицерина

ДА НЕТ

4.Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, чтоВы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтисьпо комнате?

ДА НЕТ

5.Возникало ли у Вас внезапное без понятных причинкратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица,губы или языка?ДА НЕТ

6.Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потерязрения на один глаз?

ДА НЕТ

7.Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?ДА НЕТ

8.Курите ли Вы?(курение одной и более сигарет в день) ДАНЕТ

9.Были ли у Вас случаи падений за последний год более 2 раз?ДА НЕТ

10.Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста приходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом(без видимойпричины), в т.ч. перелом позвонка?

ДА НЕТ

11.Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы ?ДА НЕТ

12.Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время?ДА НЕТ

12.1Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальнымсоблюдения диеты или увеличением физической активности?

ДАНЕТ

12.2Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижениемаппетита?

ДАНЕТ

13.Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневнойжизни из-за снижения зрения?

---

ДАНЕТ

14.Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневнойжизни из-за снижения слуха?

ДА НЕТ

15.Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженнымв последнее время?

ДА НЕТ

16.Есть ли у Вас проблемы с памятью, существенно мешающие Вам вмповседневной жизни?

ДА НЕТ

17.Страдаете ли Вы недержанием мочи?ДА НЕТ

18.Имеете ли Вы привычку досаливать приготовленную пищу, немпробуя ее?

ДА НЕТ

19.Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порциифруктов или овощей(1 порция =200 гр. овощей или =1 фрукту среднегоразмера)?:

ДА НЕТ

20.Ограничиваете ли Вы потребление пищи с высоким содержанием

холестерина(сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, печень, яйцаптицы и др.)

ДА НЕТ

21.Употребляете ли Вы рыбу 2 раза или более в неделюДА НЕТ

22.Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные

продукты) 3 раза или более в неделю

ДА НЕТ

23.Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут и более?ДА НЕТ
ПРИЛОЖЕНИЕ Г. ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

1. 
   Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
   
2. 
   Пол: муж., жен.
   
3. 
   Дата рождения: ___________ ___________ ______________ число месяц год
   
4. 
   Адрес: _________________________________________________________________ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
   
5. 
   Страховой полис: серия _____________________ N _________________________ наименование страховой медицинской организации________________________________________________________________________
   
6. 
   Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
   
7. 
   Телефоны в поликлинике _________________________________________________
   
8. 
   Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
   
9. 
   Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейноговрача))_________________________________________________
   

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________

Лекарственная непереносимость _________________________________

(указать, на какой препарат)

---

Смотрите также файлы

• Практическое задание 2 по учебному курсу Образовательная среда в дошкольной организации.docx

• Комплекс подводящих упражнений направленный на совершенствование техники плавания брассом.doc

• Работа с таблицами в тестовом процессоре.doc

• Название Потребность.docx

• В 2014 году Германия занимала 4 место в рейтинге глобальной конкурентоспособности, в 2019 3 место, в 2020 7 место.docx