Файл: Теоретический анализ организации сестринского ухода при гипотиреозе.pdf

2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Теоретический анализ организации сестринского ухода при гипотиреозе
1.1 Классификация, этиология и патогенез гипотиреоза
1.2 Клиническая картина и диагностика гипотиреоза
1.3 Лечение и особенности сестринского ухода при гипотиреозе
1.4 Профилактика гипотиреоза
Глава 2. Практический анализ профилактической деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами с гипотиреозом
2.1 Анализ статистических данных заболеваемости гипотиреозом в
Республике Дагестан
2.2 Анализ анкетных данных пациентов страдающих гипотиреозом
Выводы
Список использованной литературы
Приложение

3
ВВЕДЕНИЕ
По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) гипотиреоз занимает второе место, среди эндокринных нарушений. Гипотиреоз – синдром, вызванный длительным и стойким недостатком гормонов щитовидной железы и/или снижение их биологического эффекта в организме, приводящее к нарушению всех видов обмена веществ. Именно гипотиреоз является самым частым заболеванием в эндокринной системе.
Частота тиреоидной недостаточности повышается не только из-за недостатка йода, но прежде всего из-за ухудшения экологии, употребления большого количества медикаментов, пассивного курения, дефицита селена.
Симптомы тиреоидной недостаточности могут быть классическими или слабо выраженными.
Диагностика гипотиреоза основывается на результатах исследования тиреоидных гормонов. Если при результатах исследования гормоны превышают нормальные показатели, может быть установлен диагноз гипотиреоза.
Гормонотерапия способствует развитию процессов адаптации при нарушенных функциях, с ее помощью можно компенсировать нарушенный гормональный обмен в организме. Именно своевременное лечение гормональными препаратами и назначенная диетотерапия является основой проводимых лечебно – профилактических мероприятий.
Заболеваемость гипотиреозом составляет 0,6 - 03,5 случаев на 1000 населения в год. Распространенность первичного клинически выраженного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 - 1%; субклинического первичного гипотиреоза — 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин (соотношение
6:1).
В течение 1 года от начала заболевания манифестными становятся примерно 5 – 18% случаев субклинического гипотиреоза [9].

4
Актуальность темы: обусловлена тем, что медицинская сестра выступает помощником врача в лечебном процессе, участвует в обследовании пациента, его подготовки к ним, наблюдает за изменением состояния здоровья пациента.
Проводит беседы о заболевании, профилактике с пациентами и родственниками о ее целях и задачах.
Цель выпускной квалификационной работы: проанализировать и исследовать особенности сестринского ухода при гипотиреозе.
Задачи:
Провести анализ научно – методической литературы и периодических изданий по теме дипломной работы.
Определить профессиональные и общие компетенции медицинской сестры в организации ухода за пациентами при гипотиреозе.
Провести анализ статистических данных распространённости гипотиреоза среди пациентов Республики Дагестан.
Провести социологическое исследование проблем пациентов с гипотиреозом в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница им. А.В.
Вишневского».
Методы исследования: научно–теоритический анализ; статистические; социологические – анкетирование.
Объект исследования: пациенты эндокринологического отделения ГБУ
РД "Республиканская клиническая больница им. А.В. Вишневского".
Предмет исследования: профессиональная деятельность медицинской сестры в организации и проведении сестринской помощи у больных с гипотиреозом.
Структура выпускной квалификационной работы: данная работа содержит введение, две главы, заключение, список использованной литературы и приложения.
Теоретическая значимость дипломной работы состоит в приобретении новых знаний в области диагностики, профилактики и ухода за пациентами с гипотиреозом.

5
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ
СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ
Гипотиреоз – это заболевание, которому необходим комплексный подход при лечении, то есть не только медикаментозно воздействовать на причину заболевания, но и планировать уход, для предупреждения осложнений, профилактики вторичного развития гипотиреоза. Эта роль и принадлежит медицинской сестре – составлять план сестринского ухода, также медсестра обучает пациента основным навыкам, которые будут необходимы пациенту с данным диагнозом.
1.1 Классификация, этиология и патогенез гипотиреоза
Классификацию гипотиреоза различают:
По уровню поражения:

Первичный – наблюдается дефект биосинтеза Т4 (и Т3).

Вторичный – снижение секреции тиреотропина.

Третичный - снижение секреции тиреолиберина.

Периферический – возникает из-за инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции.
По срокам возникновения:

Врожденный;

Приобретенный;
По степени выраженности клинико-биологических нарушений:

Субклинический - ТТГ повышен более 10 мЕд/л.

Манифестный - обусловленный низким содержанием Т4 (и Т3);

Осложненный.

6
Такое заболевание, как гипотиреоз у женщин диагностируется намного чаще, нежели у мужчин. Это возникает из-за повышенной чувствительности женского организма к гормональным изменениям. Нередко заболеванию предшествует беременность и/или роды.
Повышается риск его возникновения при развитии анемии и обильных кровотечений. Так же может возникать из-за недостаточного поступления йода в организм (в норме физиологическая потребность – 100 - 200 мг йода в сутки).
Причины гипотиреоза могут быть различными. Все зависит от формы заболевания.
Чаще всего первичный гипотиреоз является самым распространенным видом этого заболевания и развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, но часто генез остается неясным.
Основной причиной поражения функций и органов является резкое уменьшение выработки клеточных ферментов из-за дефицита тиреоидных гормонов. Также первичный гипотиреоз возникает при воздействии определенных негативных факторов. Например, при недостаточном количестве йода, поступающего из пищи, при хирургическом вмешательстве (удаление продуцирующего гормон органа) и других.
Врожденный гипотиреоз — достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо- гипофизарной системы, щитовидной железы. Основными факторами являются аплазия и/или дисплазия щитовидной железы, врожденный дефицит тиреотропного гормона, а также развитый синдром устойчивости к гормонам щитовидной железы.
Вторичный тип данного заболевания возникает на фоне нарушения работы желез - регуляторов. К таким относят гипофиз и гипоталамус.
Причинами вторичного гипотиреоза являются недостаточность функции гипофиза при удалении или последствие хирургических вмешательств на щитовидной железе, отсутствие либо недостаток в рационе продуктов, содержащих йод, травмы шеи, опухоли, облучении, воспалительные процессы проходящие в щитовидной железе, а также дефицит тиреотропного гормона.

7
Такой тип развивается в результате нарушения синтеза и секреции тиролиберина, а так же характеризуется ненормальным количеством тиреотропного гормона. Он может вовсе не вырабатываться или иметь структуру, при которой неспособен в полном объеме выполнить поставленные функции. При таком состоянии полностью здоровая щитовидная железа не способна вырабатывать достаточное количество гормонов.
Периферический тип гипотиреоза развивается при устойчивости тканей к тиреоидным гормонам. При гипотиреозе происходит уменьшение количества воспроизводимых тиреоидных гормонов. Это приводит к многочисленным изменениям многих органов и систем организма вследствие нарушения образования ряда ферментов. При этом нарушается и водно-солевой обмен.
Периферический тип синдрома встречается очень редко.
Третичный гипотиреоз развивается при снижении продукции тиреотропин – рилизинг - гормона гипоталамуса вследствие врожденных ферментопатий или аутоагрессии. В данном случае наблюдается уменьшение выработки ТРГ, что провоцирует недостаточную стимуляцию тиреотрофов гипофиза. В результате снижается активность синтеза ТТГ, что напрямую ведет к нарушению функционирования щитовидной железы [4].
Также разделяют приобретенный гипотиреоз и врожденный. Первый тип заболевания может проявиться в любом возрасте человека. Особенностью врожденного гипотиреоза, симптомы которого проявляются почти с первых дней жизни ребенка, является наличие патологий, спровоцированных неправильным внутриутробным развитием.
Также выделяют тип, характеризующийся необъясненной причиной возникновения. Его называют идиопатическим гипотиреозом.
Дефицит тиреоидных гормонов или абсолютное отсутствие в организме может приводить к: а) замедлению синтеза и распада белка, накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, задерживающих воду и вызывающих слизистый отек тканей и органов;

8 б) замедление распада и снижение утилизации липидов, а в следствии быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза; в) уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, замедление утилизации глюкозы;
Все вышеперечисленное приводит к нарушению энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям во всех органах и тканях, значительным изменениям функционального состояния нервной и эндокринной систем.
Несмотря на то, что гипотиреоз может развиться у любого человека, у некоторых людей риск этого заболевания повышен. К таким критическим группам относятся:

Аутоиммунный тиреоидит;

Женский пол;

Возраст старше 60 лет;

Аутоиммунные заболевания
(Аддисонова болезнь,
пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа);

Подострый и послеродовой тиреоидиты;

Рак тканей головы и шеи (леченый);
Заболевания щитовидной железы у родственников. Применение медикаментозных средств:

Амиодарон;

Карбонат лития;

α-Интерферон;

Йод - и бромсодержащие препараты.
В эндемичных зонах необходимость обязательного исследования ТТГ в группах риска - когортах людей, у которых клиническая симптоматика, даже

9 скудная, дает основание для поиска вероятной тиреопатии. Особенно важно это для женщин, которые чаще, чем мужчины, страдают гипофункцией щитовидной железы. Главным фактором риска является аутоиммунный тиреоидит [3].
1.2 Клиническая картина и диагностика гипотиреоза
Клиническая картина при гипотиреозе может быть различной и зависит от многих факторов.
Основными проблемами клинической диагностики гипотиреоза являются отсутствие специфических симптомов, высокая распространенность сходных с гипотиреозом симптомов при других заболеваниях, отсутствие прямой зависимости между степенью дефицита тиреоидных гормонов и выраженностью клинической картины.
Нарушения функционирования гормональной структуры необратимо влекут изменения как внешности, так и в слаженности работы внутренних органов и систем. Симптоматика развивается обычно медленно и варьирует у различных больных. Отмечается зябкость, сонливость, снижение интеллекта, памяти, затруднение речи, депрессию, увеличение массы тела, тяжелые запоры, выпадение волос, сухость кожи, огрубение голоса, снижение половой функции.
Температура тела обычно снижена. Лицо отечное, большое, заплывшее.
Глазные щели узкие, блеск глаз отсутствует, выражена отечность век, губ, щек.
При объективном осмотре пациенты адинамичны, апатичны, заторможены, сонливы, с трудом произносят слова, кожа бледно-желтоватая, холодная (особенно кисти, стопы), выраженное шелушение, волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, ногти тонкие, легко ломаются, лицо одутловато, с выраженным периорбитальным отеком, веки припухшие, губы утолщены.
Снижение при гипотиреозе активности фермента липопротеиновой липазы приводит к гиперхолестеринемии до 12 - 14 ммоль/л (норма 3,0 - 6,3 ммоль/л). Тестом первого уровня является определение ТТГ: при гипотиреозе

10 он не снижен, а наоборот повышен более 7 мЕд/мл. Тестом первого уровня является определение свободного тироксина (Т4): при манифестной форме гипотиреоза он также снижен. Если же уровень свободного Т4 в норме – это субклиническая форма гипотиреоза. Повышенный уровень ТТГ характерен только для первичного гипотиреоза (поражения самой щитовидной железы), при вторичном (гипофиз) или третичном (гипоталамус) – уровень ТТГ нормальный или снижен.
При гипотиреозе в состоянии субклинического (скрытого) жалобы y пациентов, как правило, отсутствуют.
В состоянии гормонально компенсированного гипотиреоза - происходит полная ликвидация проявлений заболевания и нормализация всех гормональных показателей. Гормонально скомпенсированный гипотиреоз - симптомы заболевания умеренные или нерезко выраженные. Больные получают терапию в дозах, не обеспечивающих полную гормональную компенсацию, но близких к оптимальным. Уровень Т4 обычно в пределах нормы при повышенном ТТГ. Следует проводить коррекцию заместительной терапии. Гормонально декомпенсированный гипотиреоз характеризуется выраженными симптомами заболевания
(микседема). При декомпенсации жалобы полиморфны. Больные отмечают cyхоcть во ртy, жаждy, полиyрию, иногда полифагию, похyдeниe, зyд κожи и промeжноcти, плохой cон, повышeннyю yтомляeмоcть, головнyю боль, cнижeниe зрeния и чyвcтвитeльноcти пальцeв рyκ.
Проблемы пациентов: жажда, сухость во рту, увеличение объема выделяемой мочи, холод в конечностях, мышечную слабость, выпадение волос, сонливость, увеличение массы тела [6].
При гипотиреозе очень часто характерно развитие поражения и возникновение осложнений сердечно - сосудистой и дыхательной систем, системы кроветворения, центральной нервной системы, опорно - двигательной системы.
Отмечают эндокринную кардиомиопатию различной выраженности, часто - перикардиальный выпот. Выявляют невропатии и миопатии с атрофией

11 мышц, мышечную слабость, брадикинезию, шаткость походки, судороги и боли в мышцах. Содержание Т4 снижено до 40 нмоль/л, Т3 - следы, ТТГ повышен более 20 мМЕ/л.
Гипотиреоз ускоряет развитие общего атеросклероза.
Атеросклеротическое поражение сосудов сердца приводит к развитию ишемической болезни сердца, часто осложняющейся инфарктом миокарда. Это заболевание также может приводить к развитию микседематозного сердца, и сердечной недостаточности, анемии
(нормохромная, нормоцитарная, гипохромная, В12-дефицитная).
Кроме того, начинается развитие дискинезии желчных путей с образованием камней и запоров. Способность печени превращать каротин в витамин А нарушается, возникает гиперкаротинемия, приводящая к желтоватой окраске кожи. Снижение аппетита при одновременном повышении массы тела.
Печень при длительном течении гипотиреоза обычно несколько увеличена за счёт жировой дистрофии.
Имеются психические нарушения в виде замедления речи, снижения памяти интеллекта, заторможенности, гипотиреоидного слабоумия, нередко острые и затяжные провалы памяти, частая депрессия, снижение сухожильных рефлексов, могут возникнуть парастезии.
Так же могут быть расстройства половой функции (у женщин - нарушение менструального цикла, аменорея, бесплодие; у мужчин - снижение либидо, бесплодие).
Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы.
Так же наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Обычно кома развивается постепенно. В стадии прекомы больной заторможен, сознание спутано, периодически возникают судорожные подергивания мышц.

12
Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики, интеркурентные заболевания. К клиническим проявлениям относятся гипотермия (ниже 34оС), в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре, гипонатриемия, брадикардия, гипотония, острая задержка мочи, динамическая кишечная непроходимость, гипогликемия, сердечная недостаточность, прогрессирующее торможение центральной нервной системы
(ступор, кома).
Летальность при микседематозной коме достигает 80% [7].
Поскольку гипотиреоз более распространен у пожилых женщин, рекомендуется им проходить скрининговое обследование на эту патологию во время ежегодных профилактических осмотров. Также рекомендуется скрининг на гипотиреоз беременным женщинам и женщинам, которые планируют беременность.
Диагноз гипотиреоза основывается на результатах анализов крови, заключающихся в измерении уровня ТТГ и, в ряде случаев, гормона щитовидной железы тироксина. Высокий уровень ТТГ и низкий уровень тироксина указывают на недостаточную активность щитовидной железы. Так происходит потому, что гипофиз вырабатывает больше ТТГ, пытаясь заставить щитовидную железу вырабатывать больше тиреоидных гормонов.
Основной метод диагностики микседемы - исследование крови на содержание гормонов щитовидной железы (определение уровней ТТГ и Т4):
I этап - подтверждение наличия и выраженности синдрома гипотиреоза:

Физикальное обследование (осмотр, перкуссия, аускультация,

пальпация);

Определение в крови ТТГ;