Патогенез - Дефект стволовых клеток- Повреждение костномозгового микроокружения- Нарушение иммунной регуляции кроветворения (нарушение цитокиновой регуляции, ингибирование нормального гемопоэза)Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественники гемопоэза Доказано, что костномозговая недостаточность при апластической анемии развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественников активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Активация Т-лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон γ, фактор некроза опухолей α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2). приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественников, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга. Повреждение ?Iкласс Полипотентнаяклетка-предшественникН арушение пролиферации и дифференциации клетокОпустошение костного мозгаТ отальное Частичное Панцитопения
эритроцитов

лейкоцитов

тромбоцитов
Парциальная апластическая

---

анемия
Анемия

Геморрагии

Снижение иммунитета
Клиническая картинаОсновные синдромы апластической анемии:1. Анемический синдром:

• 
  повышенная утомляемость
  
• 
  слабость, головокружение
  
• 
  мелькание «мушек» перед глазами
  

2. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении и проявляется различными кровотечениями 3. Инфекционно-септический синдром связан с гранулоцитопенией и проявляется воспалительными процессами различной локализации При осмотре:

• 
  Бледность кожных покровов и слизистых.
  
• 
  Наличие тахикардии, одышки, систолического шума над областью сердца (циркуляторно-гипоксический синдром при анемии).
  
• 
  Выявляются симптомы геморрагического диатеза: кровоподтеки, положительные симптомы жгута и щипка.
  
• 
  Обнаруживаются симптомы, характерные для различных воспалительных процессов.
  
• 
  Печень, селезенка и лимфатические узлы обычно не увеличены (т.е. отсутствуют признаки гиперплазии кроветворной ткани). Однако при аутоиммунной форме болезни может определяться умеренная спленомегалия, а также желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.
  

Лабораторная диагностика

• 
  В периферической крови определяется панцитопения:
  

• 
  Выраженная анемия (Нв до 20-40г/л) нормохромная, нормоцитарная, снижение ретикулоцитов (а-, гипорегенераторное состояние костного мозга). Наличие умеренного ретикулоцитоза свидетельствует об иммунном механизме аплазии.
  
• 
  Характерна выраженная лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено, может быть относительный лимфоцитоз.
  
• 
  Тромбоцитопения (иногда до 0). Наблюдается резкое удлинение времени кровотечения при нормальной свертываемости крови.
  
• 
  Уровень железа сыворотки в норме или повышен, насыщение трансферрина железом почти 100%.
  
• 
  В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального Нв (до 15% от общего Нв) и эритропоэтина.
  

В костном мозге: угнетение всех 3-х ростков кроветворения

• 
  Резко редуцирован эритробластический росток.
  
• 
  Уменьшено содержание миелокариоцитов , особенно за счет гранулоцитарного ряда. Относительно увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток.
  
• 
  Количество мегакариоцитов резко уменьшается вплоть до полного отсутствия .
  

---

При гистологическом исследовании костного мозга выявляют резкое уменьшение кроветворной ткани и замещение ее жировой тканью.Основные критерии диагноза апластической анемии

1. 
   Трехростковая цитопения:
   

• 
  анемия (гемоглобин < 110 г/л)
  
• 
  гранулоцитопения (гранулоциты < 2,0 х 109/л)
  
• 
  тромбоцитопения (тромбоциты < 100,0 х 109/л)
  

2. 
   Снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга;
   
3. 
   Аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга).
   

---

Критерии тяжести апластической анемии

• 
  нетяжелая АА: гранулоцитопения > 0,5 х 10 ^9/л;
  
• 
  тяжелая АА: гранулоцитопения < 0,5 х 10 ^9/л, тромбоцитопения (< 20,0 х 10 ^9/л);
  
• 
  сверхтяжелая (очень тяжелая) АА: гранулоцитопения < 0,2 х 10 ^9/л).
  
• 
  При определении тяжести апластической анемии учитываются результаты не менее трех анализов периферической крови на момент диагностики заболевания до начала лечения.
  

К линические синдромыА немический Геморрагический ИнфекционныйОтсутствие гиперплазии кроветворной тканиА нализ кровиП анцитопения Анемия Лейкопения Тромбоцитопения
Миелограмма
Трепанобиопсия
Арегенераторная ОпустошениеЭ тиология Диагноз ТечениеСтепень тяжестиРаспознавание апластической анемии основывается на:

1. 
   подтверждении факта панцитопении (в периферической крови и костном мозге).
   
2. 
   исключении ряда заболеваний, при котор ых также наблюдаются панцитопении.
   

ПанцитопенииКостный мозгО пустошение Норма или Увеличение

---

ЗамещениеАпластическая Гиперспленизм Лейкозыанемия Дефицит В12 и Остеофиброзфолиевой кислоты КарциноматозПНГ, АИГА Болезни накопленияДифференциальный диагноз

1. 
   С острым лейкозом (алейкемическим вариантом), а также с другими заболеваниями системы крови: злокачественный миелофиброз, лимфома селезенки, лимфома костного мозга.
   
2. 
   С метастазами ракав костный мозг.
   
3. 
   С В12-дефицитной анемией.
   
4. 
   С гемолитическими анемиями.
   

ЛечениеПрограмма лечения больных апластической анемии — это комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий антитимоцитарный глобулин, циклоспорин, при необходимости — повторные курсы антитимоцитарного глобулина, спленэктомию, и позволяющий добиться длительной выживаемости у 70—80% больных тяжелой апластической анемией и у 90% больных нетяжелой апластической анемией. Использование антитимоцитарного глобулина на первом этапе лечения следует рассматривать как терапию выбора для всех больных апластической анемией (тяжелой и нетяжелой), не имеющих гистосовместимого донора костного мозга, поскольку такая тактика лечения позволяет в течение года у большинства больных добиться полной или частичной ремиссии.Длительный прием циклоспорина А (18—24 месяца и более) в оптимальной для данного больного дозе, которая подбирается индивидуально с учетом переносимости препарата пациентом, является обязательным условием любой программы лечения апластической анемии. Продолжительность курса терапии циклоспорином А для больных нетяжелой апластической анемией должна составлять не менее 18 месяцев, для больных тяжелой — не менее 24 месяцев.Спленэктомия может быть включена в программу лечения в случае непереносимости АТГ или временного отсутствия препарата при лечении больных рефрактерной АА, то есть не ответивших на первый или второй этап иммуносупрессивной терапии (АТГ) в течение 3—6 месяцев.Эффективность иммуносупрессивной терапии зависит и от качества поддерживающей терапии: адекватной и интенсивной заместительной терапии (трансфузий эритроцитной, тромбоцитной масс, свежезамороженной плазмы), своевременно назначенной и достаточно длительной антимикробной терапии, использования плазмафереза или плазмообмена для купирования геморрагического синдрома при рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов, а также в тяжелых случаях сывороточной болезни.

---

Смотрите также файлы

• 1. Культура речи это владение нормами устного и письменного литературного языка.docx

• Альтернативные источники энергии.docx

• Игра путешествие в страну Математика.docx

• Декану факультета Общая медицина от отдела офис регистратора и тестового центра.docx

• I дрістер жинаы кредит 1 таырып. Патологиялы физиология пні жне міндеттері.docx