Файл: Лекция 14 родовой травматизм. Методы оперативного родоразрешения.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 96
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Гистопатическая теория разрыва матки (Вербов)
В начале нашего столетия Я.Д. Вербов выдвинул другую теорию. Согласно ей, основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при следующих условиях.
• Рубцы на матке после различных операций (кесарева сечения, консервативной миомэктомии, операций при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфораций при внутриматочном вмешательстве).
• Повреждения матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся.
• Инфантилизм и аномалии развития половых органов, характеризующиеся недостаточным развитием миометрия.
• Воспалительные заболевания матки и придатков.
• Более пяти родов в анамнезе.
• Многоводие, многоплодие.
• Приращение и предлежание плаценты.
• Деструктивный пузырный занос.
В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.
Чаще разрывы матки возникают на фоне перенесенных абортов, воспалительных процессов в матке или после перенесенной операции на матке (60% всех разрывов матки).
Классификация разрывов матки (Л.С. Персианинов, 1964)
I. По времени происхождения.
1. Разрывы во время беременности (9%).
2. Разрывы во время родов (91%).
II. По патогенетическому признаку.
1. Самопроизвольные:
• механические;
• гистопатические;
• механогистопатические.
2. Насильственные:
• травматические;
• смешанные.
III. По клиническому течению.
1. Угрожающий разрыв.
2. Начавшийся разрыв.
3. Свершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения.
1. Трещина (надрыв).
2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
V. По локализации.
1. Разрыв в дне матки.
2. Разрыв в теле матки.
3. Разрыв в нижнем сегменте.
4. Отрыв матки от сводов влагалища.
Самопроизвольными называются такие разрывы матки, которые возникают без каких-либо внешних воздействий; насильственными - разрывы, связанные чаще всего с неправильно выполненными оперативными вмешательствами.
Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.
Угрожающий разрыв матки
Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, при котором имеются перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, несколько меньше - при патологических изменениях стенки матки.
Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т.е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).
Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.
• Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.
• Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.
• Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.
• Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.
• Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.
• Признак Вастена положительный.
• Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.
• Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.
• Беспокойное поведение роженицы.
Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.
Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематомы в миометрии.
Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.
Свершившийся разрыв матки
По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».
В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.
При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.
Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.
Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.
В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, который долго не удавался и вдруг удался, а также при влагалищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.
Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть рубец, следует заранее (лучше до беременности) определить его состояние, т.е. его полноценность.
Рубец на матке считается неполноценным, если:
• предыдущее кесарево сечение было произведено менее двух лет назад;
• в послеоперационном периоде была лихорадка;
• рубец заживал вторичным натяжением;
• разрез на матке был корпоральным;
• плацента расположена в области рубца;
• во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;
• определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;
• кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;
• при пальпации или при УЗИ рубца определяется его истончение до 3 мм и/или симптом «ниши».
Хирургическое лечение при разрыве матки
• Немедленное чревосечение.
• Зашивание разрыва после иссечения краев раны.
• Перевязка маточных артерий или перевязка внутренних подвздошных артерий.
• Дренирование брюшной полости.
• В отдельных случаях надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки.
При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность глубоким наркозом и закончить роды оперативным путем.
Родоразрешение должно производиться очень бережно, с учетом акушерской ситуации. При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза, извлечение живого плода при помощи акушерских щипцов, при мертвом - плодоразрушающая операция. После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование стенок полости матки.
При свершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.
Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии больной, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования разрывы зашивают после иссечения краев раны. Во всех других случаях производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.
Если диагноз свершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается и родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабый, женщина жалуется на боли, брюшная стенка у нее напряжена, резко болезненна. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза, тошнота, икота, рвота. По установлению диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.
ОСТРЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ
Острый выворот матки возникает при неправильном ведении последового или послеродового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, ее атонии. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.
Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом.
РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА
У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения (рис. 88) не исключены смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может начаться воспалительный процесс.
Клинически эти осложнения вызывают появление болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3-й день после родов, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей.
Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.
Допустимо консервативное лечение (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.