МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 ч), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образуются свищи на 6-7-й день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.

Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, всегда сопровождающиеся местной воспалительной реакцией во влагалище.

Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии.

Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 мес после родов.

---

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ ПЛОДА

В понятие «родовая травма» входят повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы.

Повреждения центральной и периферической нервной системы - это экстракраниальные и интракраниальные кровоизлияния, контузия мозга, контузия мозжечка, повреждения спинного мозга и периферической нервной системы.

Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных варианта экстракраниальных кровоизлияний:

•  родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой;

•  субапоневротическое кровоизлияние;

•  кефалогематома.

СУБАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Субапоневротическое кровоизлияние - кровоизлияние ниже апоневротического покрытия скальпа и соединения лобного и затылочного компонентов затылочно-лобной мышцы. Кровь может распространяться ниже апоневроза и проникать в анатомические подкожные пространства шеи. Кровоизлияние обусловлено комбинацией внешнего сдавления и тянущих сил при оказании акушерских инструментальных пособий.

Субапоневротическое кровоизлияние представляет собой относительно твердое, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения и переходящее в подкожные ткани задней поверхности шеи. При субапоневротическом кровоизлиянии могут наблюдаться признаки острой кровопотери и нарастающей гипербилирубинемии. По окончании острой стадии повреждение самопроизвольно разрешается в течение 2-3 нед.

КЕФАЛОГЕМАТОМА

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа у новорожденных. Чаще всего кефалогематома отмечается в области теменной кости с одной стороны, значительно реже бывает двусторонней. При ягодичном предлежании кефалогематома может возникнуть в области затылочной кости.

В этиологии кефалогематомы имеет значение смещение кожи по отношению к костям черепа, иногда возникающее при родах. Акушерские пособия - наложение щипцов и особенно применение вакуум-экстрактора - увеличивают вероятность возникновения кефалогематомы. Не исключено влияние повышенной кровоточивости вследствие дефицита витамина К и патологии сосудистой стенки. Частота кефалогематом составляет 1-2,5% при всех родах. Иногда кефалогематома возникает при отсутствии родовой травмы.

---

Кефалогематома представляет собой ограниченное опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, которое обычно выявляется на 2-3-и сутки после рождения по мере спадения родовой опухоли, обусловленной отеком мягких тканей и кровоизлиянием в подкожную клетчатку. В течение ближайших дней кефалогематома может увеличиваться, достигая размеров небольшого яблока (до 150-200 мл крови). Характерными признаками кефалогематомы, кроме флюктуации, являются плотный кратерообразный валик по ее краям за счет уплотненной надкостницы, а также то, что она никогда не переходит за границы швов на другие кости.

Наличие кефалогематомы при обычном ее течении заметно не сказывается на общем состоянии: гематома подвергается спонтанному рассасыванию в течение 6-8 нед. В это время она определяется при пальпации как неравномерное уплотнение, уменьшающееся в размерах. В отдельных случаях возникает нагноение гематомы, чаще - при ссадинах или царапинах в этой области. Нагноение проявляется как местными симптомами воспаления (гиперемия, инфильтрация), так и общей реакцией организма (повышение температуры, ухудшение аппетита, беспокойство или вялость).

Иногда кефалогематома подвергается обызвествлению и окостенению. В этих случаях образуется деформация соответствующей кости, рентгенологически проявляющаяся ее утолщением на месте бывшей кефалогематомы.

Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, которая имеет тестоватую консистенцию, распространяется за границы швов на другие кости и не флюктуирует, исчезая обычно в первые 2-3 дня. Мозговые грыжи располагаются на границе костей в области швов, увеличиваются при напряжении и плаче, нередко пульсируют, в отличие от кефалогематомы. Если имеется перелом кости черепа, кефалогематома распространяется за границы швов. При напряженных кефалогематомах

целесообразна рентгенография черепа для исключения сопутствующих переломов. Увеличивающиеся размеры гематомы и другие признаки обширного кровоизлияния являются показанием для дополнительного исследования, включая рентгенологическое исследование черепа и исследование свертывающей системы, ибо у новорожденного возможна коагулопатия, например при тяжелой тромбоцитопении.

При неосложненном течении кефалогематомы специального лечения не требуется. Лишь при очень больших размерах ее целесообразно опорожнить путем пункции с последующим введением антибиотиков и наложением давящей стерильной повязки. Эту процедуру выполняют в начале 2-й недели во избежание рецидива, обусловленного повышенной физиологической кровоточивостью у детей первых дней жизни. В более поздние сроки эвакуация кефалогематомы может быть затруднена вследствие организации ее содержимого. При нагноении гематомы ее лечат как абсцесс.

---

ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ (ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ) КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Внутричерепные родовые травмы сопровождаются не только различными по локализации и по объему кровоизлияниями, очагами ишемии и деструкции вещества головного мозга, но и, что более характерно для патологии такого рода, механическими повреждениями костей черепа, твердой мозговой оболочки и ее производных (венозные синусы, намет мозжечка). Снижение частоты тяжелых операций наложения акушерских щипцов и изменение тактики при тазовых предлежаниях способствовало уменьшению частоты внутричерепных кровоизлияний травматического генеза. Клиническая картина характеризуется нарастанием неврологической симптоматики сразу после родов, нарушениями сознания, судорожным синдромом, опистотонусом, нарушениями дыхания, сосудистыми нарушениями и др. Для диагностики можно использовать УЗИ, магнитно-резонансную и компьютерную томографию.

 

Внутричерепные кровоизлияния при родовой травме могут быть эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными и внутримозговыми.

Эпидуральное кровоизлияние - между твердой мозговой оболочкой и надкостницей на внутренней поверхности черепа - встречается редко, в основном у доношенных и переношенных новорожденных, почти всегда сочетается с линейными переломами костей черепа (обычно при неправильном наложении щипцов).

Субдуральное кровоизлияние локализуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками (над поверхностью больших полушарий, в верхней продольной щели, на основании полушарий, в задней черепной ямке). Субдуральные кровоизлияния вследствие разрывов дупликатур твердой мозговой оболочки и крупных вен являются самыми частыми видами внутричерепной родовой травмы.

Субарахноидальное кровоизлияние локализуется под паутинной оболочкой. Часто сочетается с субдуральными гематомами, проявлениями контузии или сотрясения головного мозга.

Повреждения спинного мозга при перерастяжении и кровоизлиянии вследствие чрезмерных тракций или ротации при родоразрешении часто сочетается с переломом позвоночника. Возможно при ротации головки щипцами, а также при травматичных родах в тазовом предлежании. Доминирующими при острой травме являются эпидуральное и интраспинальное кровотечения.

Разновидности «акушерских» параличей.

•  Паралич Эрба («верхний» паралич) при травме С5-С6: отсутствуют движения в плечевом суставе, движения в локтевом суставе и кисти сохранены.

---

•  Паралич Клюмпке («нижний» паралич) при травме С7-ТЫ: движения в плечевом суставе сохранены, движения в локтевом суставе и кисти отсутствуют.

•  Тотальный паралич при травме всего сплетения: отсутствуют движения в плечевом, локтевом суставах и кисти.

Повреждения плечевого сплетения - относительно частая родовая травма (1 на 500-1000 своевременных родов). Парез Эрба-Дюшенна характеризуется повреждением на уровне С5-С6, иногда С7 (верхние отделы), парез Клюмпке - повреждением на уровне С7-Т1. Основная причина - дистоция плечиков в родах, иногда осложнение возникает при родах в тазовом предлежании.

Парез лицевого нерва: частота осложнения - 1-7,5 на 1000 своевременных родов; обычно возникает после наложения акушерских щипцов, но иногда и после самопроизвольных родов.

Повреждения скелета и мышц.

Перелом ключицы (наиболее часто встречающаяся форма родовой травмы) обнаруживается сразу после рождения плода по наличию крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Частота переломов ключицы составляет 3,3-18 на 1000 живорождений и составляет 9 на 1000 родов через естественные родовые пути, при этом не выявлено каких-либо специфических факторов, изменение которых позволило бы избежать этого осложнения. Лечение - фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. К концу 2-й недели жизни ребенка ключица срастается.

Перелом плечевой кости (обычно по типу «зеленой ветки») встречается очень редко, обычно при дистоции плечиков при головном предлежании или при затрудненном рождении ручек при тазовом предлежании.

Перелом бедренной кости наблюдается относительно редко, обычно при тазовом предлежании.

Переломы костей черепа обычно происходят при форсировании родоразрешения при наложении акушерских щипцов, иногда при самопроизвольных родах или кесаревом сечении (при трудном извлечении низко стоящей головки). Различают три основных вида переломов костей черепа у новорожденных:

1) линейный перелом;

2) вдавленный перелом;

3) затылочный остеодиастаз.

Мышечные повреждения: возможно повреждение m. sternocleidomastoideus, обычно при родах в тазовом предлежании или при внутреннем повороте плода. Латеральная гиперэкстензия мышцы, достаточная для ее разрыва, происходит при прохождении последующей головки через крестцовый мыс. По мере роста ребенка голова постепенно наклоняется к стороне повреждения, так как поврежденная мышца менее эластична.

2.МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

---

Смотрите также файлы

• Инновациялы технологияларды.doc

• Невынашивание беременности.docx

• Нейроінфекції у дітей Кафедра дитячих інфекційних хвороб.pptx

• Лекция Невынашивание. Перенашивание.docx

• Задания по суммативному оцениванию за iv четверть суммативное оценивание за раздел Усиление Соединенных Штатов Америки.docx