Несмотря на возможные осложнения КС, частота его во всем мире неуклонно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран.

Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении частоты:

- Первородящих свыше 35, а иногда и больше лет;

- Экстракорпорального оплодотворения (нередко неоднократного);

- Кесарева сечения в анамнезе в связи с расширением показаний в интересах плода;

- Рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.

Увеличению частоты КС способствуют также объективные методы получения информации о состоянии плода, приводя к гипердиагностике (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

Показания к КС в современном акушерстве. В течение многих лет показания к КС делили и до настоящего времени делят на абсолютные и относительные. При этом перечень абсолютных показаний по данным различных авторов не одинаков, и он постоянно меняется, так как многие показание в прошлом, считающиеся относительными, в настоящее время рассматриваются как абсолютные.

Для стандартизации показаний к КС целесообразно деление их на 3 основные группы:

1. Показания к плановому КС во время беременности;

2. Экстренные показания к КС во время беременности;

3. Показания к КС во время родов.

В перечень показаний включены только те, которые определяют высокий риск для здоровья и жизни как матери, так и ребенка.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:

I. Нарушение плацентации:

- предлежание плаценты.

II. Изменения стенки матки:

- несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

- множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствие рождающемуся плоду:

- препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

- врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

- выраженный симфизит;

- предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;

---

- выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

IV. Неправильное положение и предлежание плода:

- тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и ‹ 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

- при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

- монохориальная моноамниотическая двойня;

- устойчивое поперечное положение плода

V. Экстрагенитальные заболевания:

- экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;

- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов), не пролеченный за 2 и менее недели до родов;

- пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

- хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

- гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;

- пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).

VII. Экстракорпоральное оплодотворение:

- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

- любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;

- острая гипоксия плода;

- тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия;

- экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному кесареву сечению во время родов:

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

- нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

---

- клинически узкий таз;

- неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки;

- преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

- ножное предлежание плода;

- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах) при безводном промежутке менее 6 часов.

Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

К ним относятся:

- переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения;

- гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

- роды у первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологии;

- мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе;

- предшествующее длительное бесплодие;

- беременность после ЭКО, стимуляция овуляции в сочетании с акушерской, гинекологической и другой патологией;

- крупный плод (>4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, отягощенный акушерский анамнез и др.).

Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к КС провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

При наличии показаний к КС во время беременности, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, т.к. доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Но вне зависимости от времени производства операции не всегда удается предотвратить повреждения плода, так как состояние его может меняться до КС. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности, переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может способствовать травме как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

---

Противопоказания к абдоминальному родоразрешению. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) при отсутствии неотложных показаний со стороны матери гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка

При жизненно важных показаниях со стороны матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

Условием для проведения кесарева сечения является живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:

- корпоральное кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки;

- истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;

- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря;

- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Для производства КС используются три вида вскрытия передней брюшной стенки:

- нижнесрединный разрез;

- разрез по Пфанненштилю;

- разрез по Джоэл-Кохену.

Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение. Оно возможно при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением является кровотечение, обусловленное гипоили атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.

Одним из неблагоприятных и опасных последствий абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжелым и опасным для жизни женщины является перитонит.

Осложнения для матери, связанные с кесаревым сечением, нередко определяются не самой операцией, а фоном, на котором оно производится. Это тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, в том числе инфекционные, кровотечения во время беременности и родов.

---

АМНИОТОМИЯ

Основные показания для амниотомии (искусственного разрыва оболочек плодного пузыря) во время беременности:

• необходимость родовозбуждения;

• чрезмерное перерастяжение матки при многоводии.

Показания к разрыву оболочек плодного пузыря во время родов:

• многоводие;

• плотные плодные оболочки, которые не вскрываются при полном раскрытии шейки матки;

• краевое предлежание плаценты, не сопровождающееся кровотечением.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерские щипцы (forceps obstetrician) предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.

В течение почти двух столетий наложение акушерских щипцов во всех развитых странах мира было широко распространенным.

Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку. Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

• тяжелый гестоз, эклампсия;

• миопия высокой степени;

• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

• острая гипоксия;

• выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

• преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Условия наложения щипцов:

• живой плод;

• полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

• отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

• не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

• головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

• опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

- мертвый плод;

- неполное раскрытие маточного зева;

---

Смотрите также файлы

• Инновациялы технологияларды.doc

• Невынашивание беременности.docx

• Нейроінфекції у дітей Кафедра дитячих інфекційних хвороб.pptx

• Лекция Невынашивание. Перенашивание.docx

• Задания по суммативному оцениванию за iv четверть суммативное оценивание за раздел Усиление Соединенных Штатов Америки.docx