ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 436
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
пациента в другое медицинское учреждение. Специалисты ЗПЗ и ИСОМС связались с заведующей данной организации и в результате, медицинская услуга застрахованной была предоставлена бесплатно в диагностическом центре г. Омска.30 Далее изучена суть обращения от законного представителя застрахованного лица Л.(мамы малолетнего ребенка), которая обеспокоена отказом участкового педиатра Г. в ДГП № выдать направления к специалистам для прохождения комиссии в детский сад, так как у её ребенка в два года отсутствует прививочный сертификат. Врач обвинила маму ребенка в утере документа. В результате в ДГП № на имя заведующей П. и обратившейся Л., были направлены письма с разъяснениями по поводу сложившейся ситуации, в которых говорилось, что прививочный сертификат выдается участковым педиатром по месту обслуживания ребенка, а его отсутствие не является основанием для отказа в оформлении ребенка в дошкольное учреждение. В результате ребенку был оформлен прививочный сертификат, данные о ранее проведенных вакцинациях были перенесены в него из амбулаторной карты, ребенок направлен к узким специалистам для
29 Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2018 г.
30 Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2018 г.
прохождения комиссии.31
Также стоит обратить внимание на новшество в Законе об ОМС - это право СМО применить штрафные санкции по отношению к медицинскому учреждению за выявленное нарушение, в частности на обращение в СМО, застрахованного У., который был не удовлетворён качеством лечения, так как уверен, что диагноз и последующее лечение ему проведены ошибочно.
Изучив ситуацию СМО провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в данном лечебно-профилактическом учреждении (далее по тексту
Кроме основного Закона об ОМС, страховые компании строят свою деятельность по вопросам касающихся прав застрахованных граждан, опираясь на Закон об ООЗГ, ведь именно данный законодательный акт призван определять и регулировать отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Во главе всех правоотношений, складывающихся вокруг понятия «право», с позиций его охраны, стоят принципы, и СМО должны руководствоваться основными принципами охраны здоровья.
31 Там же.
32 Сайт ООО «Капитал МС» г. Омск [Электронный ресурс] //URL: https://kapmed.ru/insured/med-org/3996/ (дата обращения: 04.04.2019).
Принципы при их соблюдении, гарантируют, что будут соблюдаться права граждан в
сфере охраны здоровья, а также будут обеспечиваться государственные гарантии. Интересы пациентов, охрана здоровья детей, профилактика, ставятся в приоритет при оказании медицинской помощи. Будут соблюдаться гарантии социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, соблюдение врачебной тайны. СМО должны работать над повышением уровня доступности и качества медицинских услуг.
Пропагандировать недопустимость случаев, когда застрахованным незаконно отказывают в оказании медицинской помощи. Люди должны знать, что СМО, как и органы государственной власти, органы местного самоуправления, осуществляя деятельность в рамках своей компетенции, несут ответственность за обеспечение прав в сфере охраны здоровья. У граждан, застрахованных в системе ОМС, проживающих в частности на территории Омской области, в случае нарушения их прав в данной сфере, есть право обратиться как СМО в которой был получен медицинский полис, в ТФ ОМС Омской области, Министерство здравоохранения Омской области, также они найдут защиту в органах прокуратуры Омской области и наконец у самого страховщика, которым по Закону об ОМС, является Федеральный Фонд ОМС РФ.
На сегодняшний день в реализацию государственной программы в сфере ОМС, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования
, из них 2 сформированы в Крымском федеральном округе. Это 49 страховых медицинских организаций и 261 филиал СМО. В 2018 г. численность граждан, застрахованных по ОМС, составила 146,3 млн. человек, из данного числа - 71,8 млн. работающих граждан и 74,5 млн. неработающих граждан.
В ОМС России из общей численности застрахованных СМО на долю
10 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 82,7% застрахованных, из которых ООО «ВТБ МС» застраховано 23,6 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (16,4%),
ООО «Капитал МС» застраховано 21,0 млн. человек или (15,0%), ОАО «СК СОГАЗ-Мед» – 18,6 млн. человек (12,9%)33.
Медицинскую помощь в 2019 году оказывают 15036 медицинских организация входящих в систему обязательного медицинского страхования.34.
В Омской области действуют следующие СМО:
На примере Омского филиала ООО "Капитал МС" (ранее ООО «РГС- Медицина») в 2019 г. численность застрахованных лиц составила 14,5 %,35 ООО ВТБ МС – 35,9 %36 оставшийся процент относится к числу застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
Гарантии субъекта Омской области в части оказания медицинской помощи гражданам (иным лицам) реализованы Постановлением Правительства Омской области от 16.10.2013 N 265-п (ред. от 26.12.2018), которым утверждена государственная программа Омской области «Развитие здравоохранения Омской области» на 2018 год и на плановый период 2019- 2020 гг. (далее по тексту – Программа ТП).37 В соответствии
29 Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2018 г.
30 Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2018 г.
прохождения комиссии.31
Также стоит обратить внимание на новшество в Законе об ОМС - это право СМО применить штрафные санкции по отношению к медицинскому учреждению за выявленное нарушение, в частности на обращение в СМО, застрахованного У., который был не удовлетворён качеством лечения, так как уверен, что диагноз и последующее лечение ему проведены ошибочно.
Изучив ситуацию СМО провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в данном лечебно-профилактическом учреждении (далее по тексту
-
ЛПУ). Медицинскими экспертами был составлен акт результатов экспертизы качества медицинской помощи, который подтвердил факт оказания некачественной медицинской помощи. К ЛПУ были применены штрафные санкции. Застрахованный изъявил желание продолжить лечение в другом ЛПУ. Данное право было реализовано, путем выбора из числа медицинских учреждений, участвующих в реализации ТП ОМС на территории Омской области.32 Приведенные примеры подтверждают, что СМО, дорожащие своей репутацией на рынке страховых компаний, создают все необходимые условия для того, чтобы их застрахованные могли в полной мере реализовать свое право на доступную, бесплатную и качественную медицинскую помощь.
Кроме основного Закона об ОМС, страховые компании строят свою деятельность по вопросам касающихся прав застрахованных граждан, опираясь на Закон об ООЗГ, ведь именно данный законодательный акт призван определять и регулировать отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Во главе всех правоотношений, складывающихся вокруг понятия «право», с позиций его охраны, стоят принципы, и СМО должны руководствоваться основными принципами охраны здоровья.
31 Там же.
32 Сайт ООО «Капитал МС» г. Омск [Электронный ресурс] //URL: https://kapmed.ru/insured/med-org/3996/ (дата обращения: 04.04.2019).
Принципы при их соблюдении, гарантируют, что будут соблюдаться права граждан в
сфере охраны здоровья, а также будут обеспечиваться государственные гарантии. Интересы пациентов, охрана здоровья детей, профилактика, ставятся в приоритет при оказании медицинской помощи. Будут соблюдаться гарантии социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, соблюдение врачебной тайны. СМО должны работать над повышением уровня доступности и качества медицинских услуг.
Пропагандировать недопустимость случаев, когда застрахованным незаконно отказывают в оказании медицинской помощи. Люди должны знать, что СМО, как и органы государственной власти, органы местного самоуправления, осуществляя деятельность в рамках своей компетенции, несут ответственность за обеспечение прав в сфере охраны здоровья. У граждан, застрахованных в системе ОМС, проживающих в частности на территории Омской области, в случае нарушения их прав в данной сфере, есть право обратиться как СМО в которой был получен медицинский полис, в ТФ ОМС Омской области, Министерство здравоохранения Омской области, также они найдут защиту в органах прокуратуры Омской области и наконец у самого страховщика, которым по Закону об ОМС, является Федеральный Фонд ОМС РФ.
На сегодняшний день в реализацию государственной программы в сфере ОМС, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования
, из них 2 сформированы в Крымском федеральном округе. Это 49 страховых медицинских организаций и 261 филиал СМО. В 2018 г. численность граждан, застрахованных по ОМС, составила 146,3 млн. человек, из данного числа - 71,8 млн. работающих граждан и 74,5 млн. неработающих граждан.
В ОМС России из общей численности застрахованных СМО на долю
10 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 82,7% застрахованных, из которых ООО «ВТБ МС» застраховано 23,6 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (16,4%),
ООО «Капитал МС» застраховано 21,0 млн. человек или (15,0%), ОАО «СК СОГАЗ-Мед» – 18,6 млн. человек (12,9%)33.
Медицинскую помощь в 2019 году оказывают 15036 медицинских организация входящих в систему обязательного медицинского страхования.34.
В Омской области действуют следующие СМО:
-
ООО ВТБ МС; -
Омский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС»; -
ООО "Капитал МС" (ранее ООО «РГС-Медицина»).
На примере Омского филиала ООО "Капитал МС" (ранее ООО «РГС- Медицина») в 2019 г. численность застрахованных лиц составила 14,5 %,35 ООО ВТБ МС – 35,9 %36 оставшийся процент относится к числу застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
Гарантии субъекта Омской области в части оказания медицинской помощи гражданам (иным лицам) реализованы Постановлением Правительства Омской области от 16.10.2013 N 265-п (ред. от 26.12.2018), которым утверждена государственная программа Омской области «Развитие здравоохранения Омской области» на 2018 год и на плановый период 2019- 2020 гг. (далее по тексту – Программа ТП).37 В соответствии