ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 432
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
разрабатываются и утверждаются территориальные программы медицинского страхования, которые гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой медицинский полис: – первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; – специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, которая включена с 2015 г. в Закон об ОМС, следовательно, получила отражение в базовой и территориальных программах ОМС; – скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; – паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
В свое время К.А. Граве и Л. А. Лунц дали объяснение экономической природе страхования, как совокупность определенных мероприятий по созданию ресурсов материальных и денежных средств, за счет которых происходит исправление и возмещение вреда при возникновении стихийных бедствий или несчастных случаев.22
Еще в 1914 году В.Р. Идельсон, которая признанно является ярким представителем страхового права начала XX века, понятие страхования трактовала как двустороннюю сделку, с наличием взаимных прав и обязанностей у каждой из сторон. Страхователем по такому договору может быть, как физическое, так и юридическое лицо.23 Важнейшей предпосылкой заключения такого договора является наличие законного, легального, страхового интереса. Страховой интерес следует из юридически признанного отношения страхователя к объекту страхования.
На современном этапе правового регулирования медицинского страхования в
законодательстве нет федерального закона, регламентирующего систему добровольного медицинского страхования.
22 Граве К.А. Страхование / К.А. Граве, Л.А. Лунц. – М., 1960. – C. 19.
23Идельсон В.Р. Страховое право / В.Г. Идельсон. – М., 1995. – С. 10.
Предполагается, что целью страховой компании, контролирующей качество медицинской помощи, будут: реализация застрахованными прав на получение медицинской помощи должного качества и в рамках заключенного договора добровольного медицинского страхования. Когда как Закон об ОМС является урегулированным на государственном уровне, базовым и отношения возникающие в области страхования между страховыми организациями и гражданами, а также предприятиями, учреждениями, отношения страховых организаций между собой, являются задачей государственного регулирования данной страховой деятельности.
Таким образом, закон создает целую систему правового регулирования отношений между участниками страховых отношений, между государством и страховщиком, между самими страховщиками и т.п.
В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения.
Сегодня медицинское страхование есть форма социальной защиты населения, которая выражена в совокупности видов страхования на случай потери здоровья за счет предварительно сформированных особых страховых
фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение включенного в программу медицинского страхования.
Медицинское страхование в РФ представлено двумя видами: обязательное медицинское страхование (в силу закона) и добровольное медицинское страхование.
Медицинское страхование осуществляется в двух формах:
Соответственно медицинская помощь населению оказывается, как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС. Обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляет собой специально созданную государством систему правовых, экономических и организационных мер, гарантирующих застрахованному лицу, что при наступлении страхового случая, данному застрахованному лицу медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных Законом об ОМС случаях базовой программы ОМС. Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, то государство как законодательная и исполнительная власть определяет принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов страхователей и создает страховые фонды. ОМС прежде всего обеспечивает всех равным гарантированным получением медицинских услуг,
лекарств, профилактической помощи согласно программе ОМС.
Основой обязательного медицинского страхования являются БП ОМС и принимаемые на ее основе в субъектах страны ТП ОМС. БП ОМС осуществляется на территории всей страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Такие программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющийся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках, вошедших в систему ОМС на бесплатной основе.
В рамках БП ОМС предоставляется первичная медикосанитарная
помощь, скорая медицинская помощь, а также специализированная медицинская помощь по четко обозначенному перечню классов болезней. ТП ОМС являются частью региональных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. ТП ОМС принимаются на уровне субъекта Федерации в объеме не менее БП ОМС по согласованию с местными органами исполнительной власти, медицинскими учреждениями, союзами и ассоциациями, профессиональными участниками рынка медицинского страхования с учетом особенностей каждой территории, ее половозрастного состава и текущего уровня заболеваемости по классам болезней.
Добровольным медицинским страхованием (далее – ДМС) является совокупность видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика по осуществлению в полном или частичном размерах, либо полную компенсацию расходов
в том числе дополнительных, застрахованному лицу, которые были им произведены при получении медицинских услуг в медицинских учреждениях, участвующих в программе страхования.
Учитывая систему финансирования здравоохранения, сложившуюся в РФ и сформированную государственными органами нормативную базу, ДМС занимает место дополнения к государственным гарантиям оказания бесплатной медицинской помощи, выраженным программами ОМС. В рамках ДМС оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в БП ОМС или ТП ОМС, либо финансируемые ими не в полной мере. Также ДМС используется для оплаты расходов на профилактику заболеваний, а в случаях, предусмотренных программой – и на реабилитацию. Программы ДМС составляются исходя из правил страхования каждой конкретной страховой компании, ее возможностей и потребностей населения.
Стоит полагать, что в ДМС медицинское обслуживание предоставляется более высокого качества и обслуживание будет отвечать индивидуальным требованиям клиента. Не секрет, что клиент, его
потребности и возможности определяют структуру и направленность всей системы ДМС.
Медицинская помощь по договорам ДМС имеет свои видовые особенности. Вид ДМС определяется в зависимости от последствий наступления болезни, объема страхового покрытия, типа тарифа страхования, степени дополнения системы ОМС. Помимо этого, виды ДМС различаются по срокам действия договора страхования, по количеству включенных в программу
В свое время К.А. Граве и Л. А. Лунц дали объяснение экономической природе страхования, как совокупность определенных мероприятий по созданию ресурсов материальных и денежных средств, за счет которых происходит исправление и возмещение вреда при возникновении стихийных бедствий или несчастных случаев.22
Еще в 1914 году В.Р. Идельсон, которая признанно является ярким представителем страхового права начала XX века, понятие страхования трактовала как двустороннюю сделку, с наличием взаимных прав и обязанностей у каждой из сторон. Страхователем по такому договору может быть, как физическое, так и юридическое лицо.23 Важнейшей предпосылкой заключения такого договора является наличие законного, легального, страхового интереса. Страховой интерес следует из юридически признанного отношения страхователя к объекту страхования.
На современном этапе правового регулирования медицинского страхования в
законодательстве нет федерального закона, регламентирующего систему добровольного медицинского страхования.
22 Граве К.А. Страхование / К.А. Граве, Л.А. Лунц. – М., 1960. – C. 19.
23Идельсон В.Р. Страховое право / В.Г. Идельсон. – М., 1995. – С. 10.
Предполагается, что целью страховой компании, контролирующей качество медицинской помощи, будут: реализация застрахованными прав на получение медицинской помощи должного качества и в рамках заключенного договора добровольного медицинского страхования. Когда как Закон об ОМС является урегулированным на государственном уровне, базовым и отношения возникающие в области страхования между страховыми организациями и гражданами, а также предприятиями, учреждениями, отношения страховых организаций между собой, являются задачей государственного регулирования данной страховой деятельности.
Таким образом, закон создает целую систему правового регулирования отношений между участниками страховых отношений, между государством и страховщиком, между самими страховщиками и т.п.
-
Виды медицинского страхования в России
В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения.
Сегодня медицинское страхование есть форма социальной защиты населения, которая выражена в совокупности видов страхования на случай потери здоровья за счет предварительно сформированных особых страховых
фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение включенного в программу медицинского страхования.
Медицинское страхование в РФ представлено двумя видами: обязательное медицинское страхование (в силу закона) и добровольное медицинское страхование.
Медицинское страхование осуществляется в двух формах:
-
государственное обязательное медицинское страхование; -
добровольное медицинское страхование.
Соответственно медицинская помощь населению оказывается, как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС. Обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляет собой специально созданную государством систему правовых, экономических и организационных мер, гарантирующих застрахованному лицу, что при наступлении страхового случая, данному застрахованному лицу медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных Законом об ОМС случаях базовой программы ОМС. Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, то государство как законодательная и исполнительная власть определяет принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов страхователей и создает страховые фонды. ОМС прежде всего обеспечивает всех равным гарантированным получением медицинских услуг,
лекарств, профилактической помощи согласно программе ОМС.
Основой обязательного медицинского страхования являются БП ОМС и принимаемые на ее основе в субъектах страны ТП ОМС. БП ОМС осуществляется на территории всей страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Такие программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющийся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках, вошедших в систему ОМС на бесплатной основе.
В рамках БП ОМС предоставляется первичная медикосанитарная
помощь, скорая медицинская помощь, а также специализированная медицинская помощь по четко обозначенному перечню классов болезней. ТП ОМС являются частью региональных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. ТП ОМС принимаются на уровне субъекта Федерации в объеме не менее БП ОМС по согласованию с местными органами исполнительной власти, медицинскими учреждениями, союзами и ассоциациями, профессиональными участниками рынка медицинского страхования с учетом особенностей каждой территории, ее половозрастного состава и текущего уровня заболеваемости по классам болезней.
Добровольным медицинским страхованием (далее – ДМС) является совокупность видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика по осуществлению в полном или частичном размерах, либо полную компенсацию расходов
в том числе дополнительных, застрахованному лицу, которые были им произведены при получении медицинских услуг в медицинских учреждениях, участвующих в программе страхования.
Учитывая систему финансирования здравоохранения, сложившуюся в РФ и сформированную государственными органами нормативную базу, ДМС занимает место дополнения к государственным гарантиям оказания бесплатной медицинской помощи, выраженным программами ОМС. В рамках ДМС оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в БП ОМС или ТП ОМС, либо финансируемые ими не в полной мере. Также ДМС используется для оплаты расходов на профилактику заболеваний, а в случаях, предусмотренных программой – и на реабилитацию. Программы ДМС составляются исходя из правил страхования каждой конкретной страховой компании, ее возможностей и потребностей населения.
Стоит полагать, что в ДМС медицинское обслуживание предоставляется более высокого качества и обслуживание будет отвечать индивидуальным требованиям клиента. Не секрет, что клиент, его
потребности и возможности определяют структуру и направленность всей системы ДМС.
Медицинская помощь по договорам ДМС имеет свои видовые особенности. Вид ДМС определяется в зависимости от последствий наступления болезни, объема страхового покрытия, типа тарифа страхования, степени дополнения системы ОМС. Помимо этого, виды ДМС различаются по срокам действия договора страхования, по количеству включенных в программу