ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 434
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
медицинская помощь будет предоставляться в объеме, который установлен ТП ОМС.
За застрахованным закреплено право осуществить выбор, замену СМО, подав заявление, порядок подачи, которого, установлен Правилами ОМС. Но в законе оговорено, что непосредственно выбор медицинской организации, должен быть произведен только из числа медицинских организаций, которые принимают участие в реализации ТП ОМС в соответствии с Законом об ООЗГ и имеют прикрепленное население для амбулаторно- поликлинического обслуживания по территориально участковому принципу.
Принципиальной новизной Закона об ОМС, является предоставленное застрахованному лицу права на выбор врача. Помимо указанного закона это право находит отражение в ст. 21 Закона об охране здоровья граждан, в приказе Минздрава России от 26 апреля 2012г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» (далее – Приказ 407н). Как гласит нормативный акт:
«В случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача». Получается, что право на выбор врача можно реализовать,
подав заявление, с указанием причины замены врача, лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации.
Существует право застрахованного лица получать от территориального фонда (далее по тексту — ТФ ОМС), СМО и иных медицинских организаций
достоверной информации, касающейся видов, качества и об условиях предоставления медицинской помощи.
Застрахованные в системе ОМС имеют право на возмещение СМО ущерба, который был причинен в связи с неисполнением либо исполнением ненадлежащим образом обязанностей по организации оказания медицинской помощи, несоответствующей требованиям действующего законодательства.26 В противном случае застрахованный имеет право на то, чтоб медицинская организация либо СМО возместили ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей по оказанию медицинской помощи, которая не соответствует законодательству РФ. Закон об ОМС в части п. 10, ст. 16 гарантирует, что в полной мере застрахованные субъекты имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Так же, застрахованные лица для избежания нарушения прав, должны нести обязанности. К обязанностям Закон об ОМС относит: предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью (исключение законодатель делает лишь при оказании медицинской помощи в экстренном порядке). Для получения полиса ОМС, застрахованному необходимо лично, либо с оформлением доверенности на представителя, обратиться в выбранную СМО для подачи заявления о регистрации в качестве застрахованного. Застрахованным дано право, как выбрать СМО, так и заменить, но не чаще чем раз в год, также в законе есть исключение по данному поводу: замена страховой может производиться чаще одного раза в год, если застрахованное лицо меняет место жительства, где отсутствует
26 Косаренко Н.Н. Современное страховое право / Н.Н. Косаренко. – М., 2011. – С. 207 .
СМО, в
которой он застрахован, такой выбор нужно сделать в течении месяца.
Интересным моментом нового Закона об ОМС, является декларирование законодателем правового статуса самого полиса ОМС - его позиционируют как бессрочный и действующий на территории всей РФ.
На деле же понятие «бессрочный» достаточно относительное. Во- первых, по отношению к иностранным гражданам и лицам без гражданства данное определение полиса в принципе не применимо, так как изначально полис данной категории граждан оформляется по документам имеющим ограниченный срок действия, это вид на жительство выдается на срок 5 лет и разрешение на временное проживание срок действия 3 года.
Право граждан на бесплатную медицинскую помощь, является основой основ в современной системе ОМС, страховые компании производят оплату за оказание медицинской помощи своим застрахованным субъектам, которым вред здоровью был причинен в следствии причинении вреда здоровью, а уже после в судебном порядке возмещают понесенные расходы с лиц виновных в причинении вреда здоровью потерпевшего.
Так в частности, Куйбышевский районный суд, рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Омске 12 октября 2017 года дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З, о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, вынес решение взыскать с З, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области расходы на оплату оказанной
медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в сумме №27. Аналогичное решение вынес и Нижнеомский районный суд, о взыскании с виновного П. в причинении
27 Решение Куйбышевского районного суда Омской области от 12 октября 2017 г. по делу
№ 2-4118/2017, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З. [Электронный ресурс] // URL: http://sudact.ru (дата обращения: 05.04.2019).
вреда здоровью застрахованному ООО Капитал МС в Омской области (ранее ООО «РГС-Медицина») Н., возмещения понесенных расходов на оказание медицинской помощи.28 Программа государственных гарантий для граждан РФ гарантирует бесплатную медицинскую помощь и устанавливает единую систему, отвечающую за реализацию гражданами своих прав на получение бесплатной медицинской помощи. СМО оформив застрахованному медицинский полис осуществляет не только оплату оказанной медицинской помощи, но и защиту прав застрахованных, для этого создаются отделы по защите прав застрахованных, юридические отделы, отделы медицинских экспертов, которые в целях защиты интересов, застрахованных могут назначать и производит экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Отдел по защите прав, застрахованных СМО принимает также письменные обращения и жалобы от застрахованных, проводит проверки по всем обращениям восстанавливая нарушенное право застрахованных в сфере ОМС.
В период прохождения предбакалаврской практики, используя архивные данные, были изучены материалы обращений граждан и проанализированы действия СМО в ответ на поступившие обращения. Так, например, имеется жалоба от застрахованного Л. на действия ЦРБ, он пишет,
что, поступив в указанное медицинское учреждение на дневной стационар, был предупрежден лечащим врачом, что все необходимые лекарственные средства будет приобретать самостоятельно, он не знал, как ему поступить и обратился в страховую компанию за помощью. Рассмотрев жалобу специалисты отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС (далее по тексту – специалисты ЗПЗ и ИСОМС), встали на защиту нарушенного права, так как в соответствии с ТП ОМС лекарственное обеспечение граждан, проходящих лечение в стационарах и
28 Решение Нижнеомского районного суда Омской области от 08 февраля 2018 г. по делу
№ 1-5/2018, по иску от ООО «РГС-Медицина» к П. [Электронный ресурс] // URL: http://sudact.ru (дата обращения: 05.04.2019).
дневных стационарах всех типов, производится на бесплатной основе.29 В результате действий страховой компании, всё необходимое лекарственное обеспечение застрахованному лицу было предоставлено бесплатно.
Следующая жалоба зарегистрирована от застрахованной В., которой врачом терапевтом было выписано направление на прием к офтальмологу, но в регистратуре ответили, что на данный момент офтальмолог уволилась и когда появится другой врач неизвестно, предложили пойти в частную офтальмологическую клинику. СМО встала на сторону застрахованной, так как данный вид медицинской помощи предоставляется бесплатно за счет средств ОМС, в случае если в данном медицинском учреждении нет возможности оказать назначенное обследование, то оно обязано направить
За застрахованным закреплено право осуществить выбор, замену СМО, подав заявление, порядок подачи, которого, установлен Правилами ОМС. Но в законе оговорено, что непосредственно выбор медицинской организации, должен быть произведен только из числа медицинских организаций, которые принимают участие в реализации ТП ОМС в соответствии с Законом об ООЗГ и имеют прикрепленное население для амбулаторно- поликлинического обслуживания по территориально участковому принципу.
Принципиальной новизной Закона об ОМС, является предоставленное застрахованному лицу права на выбор врача. Помимо указанного закона это право находит отражение в ст. 21 Закона об охране здоровья граждан, в приказе Минздрава России от 26 апреля 2012г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» (далее – Приказ 407н). Как гласит нормативный акт:
«В случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача». Получается, что право на выбор врача можно реализовать,
подав заявление, с указанием причины замены врача, лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации.
Существует право застрахованного лица получать от территориального фонда (далее по тексту — ТФ ОМС), СМО и иных медицинских организаций
достоверной информации, касающейся видов, качества и об условиях предоставления медицинской помощи.
Застрахованные в системе ОМС имеют право на возмещение СМО ущерба, который был причинен в связи с неисполнением либо исполнением ненадлежащим образом обязанностей по организации оказания медицинской помощи, несоответствующей требованиям действующего законодательства.26 В противном случае застрахованный имеет право на то, чтоб медицинская организация либо СМО возместили ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей по оказанию медицинской помощи, которая не соответствует законодательству РФ. Закон об ОМС в части п. 10, ст. 16 гарантирует, что в полной мере застрахованные субъекты имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Так же, застрахованные лица для избежания нарушения прав, должны нести обязанности. К обязанностям Закон об ОМС относит: предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью (исключение законодатель делает лишь при оказании медицинской помощи в экстренном порядке). Для получения полиса ОМС, застрахованному необходимо лично, либо с оформлением доверенности на представителя, обратиться в выбранную СМО для подачи заявления о регистрации в качестве застрахованного. Застрахованным дано право, как выбрать СМО, так и заменить, но не чаще чем раз в год, также в законе есть исключение по данному поводу: замена страховой может производиться чаще одного раза в год, если застрахованное лицо меняет место жительства, где отсутствует
26 Косаренко Н.Н. Современное страховое право / Н.Н. Косаренко. – М., 2011. – С. 207 .
СМО, в
которой он застрахован, такой выбор нужно сделать в течении месяца.
Интересным моментом нового Закона об ОМС, является декларирование законодателем правового статуса самого полиса ОМС - его позиционируют как бессрочный и действующий на территории всей РФ.
На деле же понятие «бессрочный» достаточно относительное. Во- первых, по отношению к иностранным гражданам и лицам без гражданства данное определение полиса в принципе не применимо, так как изначально полис данной категории граждан оформляется по документам имеющим ограниченный срок действия, это вид на жительство выдается на срок 5 лет и разрешение на временное проживание срок действия 3 года.
Право граждан на бесплатную медицинскую помощь, является основой основ в современной системе ОМС, страховые компании производят оплату за оказание медицинской помощи своим застрахованным субъектам, которым вред здоровью был причинен в следствии причинении вреда здоровью, а уже после в судебном порядке возмещают понесенные расходы с лиц виновных в причинении вреда здоровью потерпевшего.
Так в частности, Куйбышевский районный суд, рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Омске 12 октября 2017 года дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З, о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, вынес решение взыскать с З, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области расходы на оплату оказанной
медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в сумме №27. Аналогичное решение вынес и Нижнеомский районный суд, о взыскании с виновного П. в причинении
27 Решение Куйбышевского районного суда Омской области от 12 октября 2017 г. по делу
№ 2-4118/2017, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З. [Электронный ресурс] // URL: http://sudact.ru (дата обращения: 05.04.2019).
вреда здоровью застрахованному ООО Капитал МС в Омской области (ранее ООО «РГС-Медицина») Н., возмещения понесенных расходов на оказание медицинской помощи.28 Программа государственных гарантий для граждан РФ гарантирует бесплатную медицинскую помощь и устанавливает единую систему, отвечающую за реализацию гражданами своих прав на получение бесплатной медицинской помощи. СМО оформив застрахованному медицинский полис осуществляет не только оплату оказанной медицинской помощи, но и защиту прав застрахованных, для этого создаются отделы по защите прав застрахованных, юридические отделы, отделы медицинских экспертов, которые в целях защиты интересов, застрахованных могут назначать и производит экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Отдел по защите прав, застрахованных СМО принимает также письменные обращения и жалобы от застрахованных, проводит проверки по всем обращениям восстанавливая нарушенное право застрахованных в сфере ОМС.
В период прохождения предбакалаврской практики, используя архивные данные, были изучены материалы обращений граждан и проанализированы действия СМО в ответ на поступившие обращения. Так, например, имеется жалоба от застрахованного Л. на действия ЦРБ, он пишет,
что, поступив в указанное медицинское учреждение на дневной стационар, был предупрежден лечащим врачом, что все необходимые лекарственные средства будет приобретать самостоятельно, он не знал, как ему поступить и обратился в страховую компанию за помощью. Рассмотрев жалобу специалисты отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС (далее по тексту – специалисты ЗПЗ и ИСОМС), встали на защиту нарушенного права, так как в соответствии с ТП ОМС лекарственное обеспечение граждан, проходящих лечение в стационарах и
28 Решение Нижнеомского районного суда Омской области от 08 февраля 2018 г. по делу
№ 1-5/2018, по иску от ООО «РГС-Медицина» к П. [Электронный ресурс] // URL: http://sudact.ru (дата обращения: 05.04.2019).
дневных стационарах всех типов, производится на бесплатной основе.29 В результате действий страховой компании, всё необходимое лекарственное обеспечение застрахованному лицу было предоставлено бесплатно.
Следующая жалоба зарегистрирована от застрахованной В., которой врачом терапевтом было выписано направление на прием к офтальмологу, но в регистратуре ответили, что на данный момент офтальмолог уволилась и когда появится другой врач неизвестно, предложили пойти в частную офтальмологическую клинику. СМО встала на сторону застрахованной, так как данный вид медицинской помощи предоставляется бесплатно за счет средств ОМС, в случае если в данном медицинском учреждении нет возможности оказать назначенное обследование, то оно обязано направить