Файл: Травматическое поражение органов брюшной полости 4 1 Анатомия органов брюшной полости 4.docx

При повреждениях внепеченочных желчных протоков решающими факторами в определении тактики и объема оперативного вмешательства являются локализация и степень повреждения, а также общее состояние пострадавшего. Так, при неполном повреждении желчного протока оптимальным является первичное ушивание повреждения с применением Тобразного дренажа. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего допустима односторонняя перевязка поврежденного долевого печеночного протока.

При полном пересечении или отрыве внепеченочных желчных путей операцией является билиодигестивный анастомоз на выключенной

кишечной петле по Ру. При тяжелом и нестабильном состоянии пострадавшего показана двухэтапная тактика – наружное дренирование желчного дерева с последующей восстановительной операцией. При комбинированных повреждениях – внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы – методом выбора (при условии стабильного состояния пострадавшего) является панкреатодуоденальная резекция. В других случаях

выполняется адекватное наружное дренирование желчных протоков, дренирование парадуоденальной зоны, парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки с обязательной назоинтестинальной интубацией.

Закрытое повреждение селезенки. Чаще всего оно наблюдается при переломах нижних ребер левой половины грудной клетки (в проекции селезенки). Могут наступить разрыв, надрыв, размозжение ткани, образование подкапсульной гематомы, отрыв селезенки от ножки.

При формировании подкапсульной гематомы клиника внутрибрюшного кровотечения и перитонита не определяется, пациентов беспокоят умеренные боли в левом подреберье. Однако в течение 1–3 недель возможен разрыв гематомы с появлением резких болей в животе, коллапсом и клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения.

В клинической картине превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, шум в ушах, тахикардия, гипотония, коллапс. Положительные симптомы раздражения брюшины, френикус-симптом слева, притупление в отлогих местах при большом количестве крови в животе, напряжение мышц живота в левой половине невыраженное или отсутствует. Характерен симптом «ваньки-встаньки», когда пациент предпочитает находиться в сидячем положении а при укладывании его на спину происходит усиление болей в левом подреберье и возникает затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха. Через 8–12 ч после разрыва нарастает клиника перитонита — наблюдается вздутие живота, напряжение мышц в левой половине, ослабление или отсутствие перистальтики, распространение боли по всему животу, более выраженный симптом Щеткина–Блюмберга.

---

Диагностику определяет анамнез, «знаки травмы», ушибы грудной клетки и переломы нижних ребер левой половины грудной клетки, характерная клиническая картина. Поставить диагноз помогает УЗИ, которое позволяет оценить целостность органа, наличие разрывов, подкапсульных гематом, гематом в области селезенки и свободной жидкости в брюшной полости. Рентгенологическое исследование показывает высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. Наибольшую диагностическую ценность представляет диагностическая лапароскопия. Пациентам с тяжелым состоянием, при отсутствии возможности лапароскопической операции, возможно выполнение лапароцентеза методом «шарящего катетера», выявление при этом крови и сгустков в брюшной полости является показанием к экстренной лапаротомии. Лечение разрывов селезенки оперативное за исключением небольших подкапсульных гематом — в этом случае проводится динамическое наблюдение за состоянием пациента в стационарных условиях. В остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство (как правило, выполняется спленэктомия). При небольших повреждениях возможно ушивание разрыва или гемостаз электро-, лазерной или плазменной коагуляцией, применение гемостатических губок. При массивной кровопотере, небольшой давности травмы и отсутствии сочетанного разрыва полого органа возможна реинфузия излившейся в брюшную полость крови, которая смешивается с антикоагулянтом (глюгицир, гепарин), фильтруется и вводится внутривенно.

Закрытое повреждение желудка. Полные разрывы передней стенки желудка протекают через четыре клинических периода: болевой, мнимого благополучия, цветущего перитонита, терминальный. В начале заболевания характерны признаки болевого шока (бледность, холодный пот, брадикардия), доскообразное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина–Блюмберга во всех отделах брюшной полости. Положительные симптомы Дзбановского–Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота), Крымова (исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины), Спижарного (исчезновение печеночной тупости— высокий тимпанит над печенью).

При установлении у пациента разрыва желудка показана экстренная операция. Выполняется ушивание разрыва с иссечением размозженных краев, при обширном повреждении желудка— его резекция.

---

Закрытая травма двенадцатиперстной кишки. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. Отмечается тупая боль в правом подреберье и поясничной области при нарастающих явлениях интоксикации.

Закрытая травма поджелудочной железы. Чаще всего повреждение происходит в случае прямого удара в эпигастральную область при расслабленных мышцах передней брюшной стенки. При этом в качестве упора выступает позвоночник, об который происходит разрыв поджелудочной железы на границе головки и тела. Различают ушиб, внутриорганную гематому, разрыв поджелудочной железы (полный и неполный, с повреждением протока и без него). Непременным признаком травмы поджелудочной железы является развитие посттравматического панкреатита. Состояние пациентов в первые часы после травмы зачастую остается нормальным, однако по мере прогрессирования панкреатита происходит ухудшение — боли усиливаются, носят опоясывающий характер, появляется тошнота и «неукротимая» рвота, повышается температура тела. Со стороны крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофиллез, резко выраженный сдвиг формулы влево, повышение СОЭ и уровня амилазы. В моче определяется высокий уровень диастазы.

Закрытая травма тонкой кишки. Различают ушиб тонкой кишки, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение тонкой кишки, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Основным клиническим признаком является развитие перитонита. При разрывах брыжейки превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения. Необходимо помнить, что при неполных разрывах тонкой кишки, гематомах стенки, разрывах брыжейки некроз стенки органа и перфорация может наступить в отсроченном периоде — через 3–4 суток после травмы.

Закрытая травма толстой кишки. По аналогии с повреждениями тонкой кишки различают ушиб, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Особенностью клинического течения внутрибрюшинных разрывов толстой кишки является быстрое развитие тяжелого калового перитонита. В случае небольших повреждений возможно отграничение процесса с образованием абсцесса в области разрыва.

Особую опасность представляют забрюшинные разрывы прямой кишки, так как, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки.

---

Лечение травм толстой кишки хирургическое. Особенностью операции является высокая вероятность несостоятельности швов толстой кишки при ее ушивании, поэтому оно возможно в исключительно редких случаях: ранняя диагностика повреждения, небольшие размеры дефекта, отсутствие калового перитонита. После наложения швов на кишку место разрыва выводится под кожу и фиксируется циркулярно к брюшине, что позволит в случае образования перфорации сформировать колостому без новой лапаротомии. При отсутствии калового перитонита возможно выполнить резекцию участка толстой кишки с формированием анастомоза. Однако в подавляющем большинстве случаев необходимо наложение искусственного кишечного свища: шов разрыва с проксимальной петлевой коло- или илеостомой, выведение места разрыва в виде петлевой колостомы, гемиколэктомия с петлевой илеостомой и операция типа Гартмана (резекция дистальных отделов толстой кишки с концевой колостомой) при обширных повреждениях. Обязательным компонентом операции является санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита.

Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются, а проводится консервативное лечение — микроклизмы, свечи, антибактериальная терапия. Глубокие разрывы слизистой прямой кишки ушиваются. При полных разрывах прямой кишки накладывается петлевая сигмостома и производится ушивание дефекта кишки с дренированием околопрямокишечных клетчаточных пространств. После купирования перитонита и признаков воспаления со стороны клетчаточных пространств таза через 1,5–3 месяца выполняется реконструктивное вмешательство — закрытие сигмостомы.

Закрытая травма мочевого пузыря. Различают внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Отмечаются дизурия (позывы к мочеиспусканию с невозможностью опорожнения мочевого пузыря), гематурия, клинические и инструментальные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости, положительные симптомы раздражения брюшины. При забрюшинных разрывах появляются тупая боль в нижних отделах живота, дизурия, гематурия на фоне формирования флегмоны клетчаточных пространств таза (урофлегмоны). Разрывы слизистой могут осложниться кровотечением в полость мочевого пузыря и формированием сгустка на весь его просвет (тампонада мочевого пузыря).

Клинический диагноз позволяют подтвердить проба Зельдовича (несоответствие количества введенной в мочевой пузырь жидкости количеству выведенной), рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря (ретроградная цистография с водорастворимым контрастом) и цистоскопия.

---

Лечение травм мочевого пузыря хирургическое: ушивание его разрыва с эпицистостомией или постоянной катетеризацией мочевого пузыря, дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств таза.

Закрытая травма почек. Различают ушибы, разрывы (в том числе с повреждением чашечно-лоханочной системы), размозжение почки, повреждение почечных сосудов, отрыв почки от ножки или мочеточников. Классическая триада признаков: боль, забрюшинная гематома, гематурия (от микро- до макрогематурии). В случае повреждения чашечно-лоханочной системы и мочеточников моча попадает в околопочечную клетчатку и со временем развивается урофлегмона. Диагностика основывается на клинической картине, данных общего анализа мочи, ультразвукового или томографического обследования. Диагностике помогают внутривенная экскреторная урография (экстравазация контраста, деформация чашечно-лоханочной системы), радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек, ангиографическое исследование.

Лечение повреждений почек носит дифференцированный характер. При ушибах, небольших разрывах без прогрессирования паранефральной урогематомы лечение консервативное (холод, покой, гемостатическая терапия). При тяжелых повреждениях, сопровождающихся значительным разрушением почечной паренхимы, с существенными затеками крови и мочи в окружающие ткани и признаками шока показано хирургическое лечение. Выполняют ушивание капсулы почки и ее паренхимы (с и без нефростомы), резекцию почки, ушивание лоханки, мочеточника или почечного сосуда, нефрэктомию (при значительных анатомических дефектах).

Закрытые повреждения надпочечников, которые обычно комбинируются с другими тяжелыми повреждениями соседних органов и тканей. При надрывах капсулы надпочечника кровоизлияние из окружающей клетчатки проникает в кору на разную глубину, обычно увеличивая размеры поврежденного надпочечника и формируя гематомы.

Гематома надпочечника всегда образуется в мозговом веществе и распространяется к коре, чаще встречают субтотальные кровоизлияния, редко очаговые. Кровоизлияние может быть столь обширным, что полностью разрушает структуру надпочечника. Размозженный надпочечник представлен фрагментами ткани, расположенными среди обширной забрюшинной гематомы, и на этом фоне крайне сложно выявить фрагменты собственно надпочечника. К концу недели после травмы вокруг гематомы начинает формироваться капсула, и появляются признаки ее организации.

---