Файл: Травматическое поражение органов брюшной полости 4 1 Анатомия органов брюшной полости 4.docx

Повреждения органов живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными, сопровождаться шоком и кровопотерей. В ближайшие часы после травмы может развиться перитонит. Его опасность особенно велика при разрывах органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, а также при попадании в брюшную полость секрета поврежденных паренхиматозных органов.

В результате разрыва органов формируются кровоизлияния с продолжающимся или остановившимся кровотечением. При этом кровь может поступать как в свободную брюшную полость (при повреждениях печени, селезенки), так и в забрюшинное пространство (при травмах почек, поджелудочной железы, аорты, нижней полой вены и других сосудов). В таких случаях развиваются клиника внутреннего кровотечения и весьма нередко — травматический шок.

Травматический шок — это острый патологический процесс, который развивается в ответ на тяжелую механическую травму и характеризуется существенными нарушениями в системах жизнеобеспечения (прежде всего кровообращения и газообмена), а также предельным напряжением вплоть до полного срыва адаптационных механизмов организма. Наряду с расстройствами кровообращения как пусковым фактором в этиопатогенезе этого процесса принимают участие патологическая афферентная импульсация из зоны повреждения в головной мозг и эндокринную систему, нарушения легочного и тканевого газообмена, нарушения функции поврежденных жизненно важных органов, интоксикация продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, резорбция физиологически активных веществ, а также эндотоксинов микробного происхождения Острая недостаточность кровообращения и гемоперфузии тканей приводят к несоответствию между возрастающими их энергетическими потребностями и сниженными возможностями микрогемоциркуляции. При травматическом шоке запускаются защитные компенсаторные механизмы, направленные на поддержание кровообращения в жизненно важных органах. В ответ на острую кровопотерю возникает генерализованный спазм периферических сосудов, направленный на экстренное устранение несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла.

При разрывах полых органов вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного и кишечного содержимого, мочи постепенно формируется перитонит с характерными для него классическими признаками тяжелого эндотоксикоза. При разрывах органов, расположенных ретроперитонеально (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки) или частично забрюшинно (мочевой пузырь, прямая кишка),

---

возникают забрюшинные флегмоны, парапанкреатит, мочевое пропитывание ретроперитонеальной жировой клетчатки, которые также сопровождаются проявлениями выраженной эндотоксемии. Перитонит и забрюшинные флегмоны при закрытой травме живота при запоздалых диагностике и устранении перечисленных выше повреждений наряду с основными патологическими процессами травматической болезни становятся причинами сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Для восстановления ОЦК происходит инициация аутогемодилюции за счет усиленного перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое. Однако этот механизм сравнительно медленный, поэтому восполнение проводится через обе локтевые вены. В реакции срочной компенсации кровопотери определенное значение имеет активизация почечного механизма задержки воды и электролитов.

---

1.3. Травмы внутренних органов брюшной полости, клиническая картина, диагностика и лечение

Последствия воздействия прямого удара определяются характером травмирующего агента и степенью напряжения мышц передней брюшной стенки, защищающих внутренние органы от физических факторов внешней среды. Если сила удара больше, чем сопротивление мышц, то происходит непосредственная передача усилия на внутренние органы, что приводит к их повреждению (разрыв, гематома, размозжение). В случае травмы полого органа важное значение имеет степень его наполнения. Для разрыва пустого мочевого пузыря или желудка необходимо гораздо большее воздействие травмирующего агента. Кроме того, существует понятие «гидродинамический удар», когда ударная волна воздействует через стенку на его содержимое и за счет гидродинамического эффекта передается равномерно на всю стенку полого органа, что может привести к его разрыву на наименее прочном участке.

Сдавление органов брюшной полости может произойти в результате длительного воздействия внешним предметом, например переезда тела колесом автомобиля, обрушения здания. Указанный механизм повреждения подразумевает наличие упора — это могут быть кости скелета или внешние плотные предметы, например, асфальтная поверхность. Мобильные органы при действии силы сдавления «уходят» в сторону, а фиксированные раздавливаются на костном или внешнем упоре.

Падение с высоты сопровождается особым характером повреждения органов брюшной полости. В момент удара о землю продолжается инерционное движение органов брюшной полости, под влиянием которого наступают разрывы брыжейки и самой кишки, отрывы печени от связочного аппарата, разрывы селезенки и другие повреждения. Следует отметить частое сочетание повреждение органов брюшной полости с травмами других локализаций — конечностей, грудной клетки и т. д.

Удар, сдавление и падение могут быть одновременными при действии взрывной волны. В этом случае повреждения носят множественный характер.

Печень благодаря значительным размерам, нежности паренхимы, особенностям кровоснабжения, локализации и фиксации по частоте повреждения уступает только кишечнику.

---

Закрытая травма вызывает разнообразные повреждения — от небольших разрывов свободного края печени до разделения органа на фрагменты с различной степенью жизнеспособности. Возможны также большие внутрипечёночные гематомы и даже отрыв печени от нижней полой вены.

Клиника внутрибрюшного кровотечения является ведущей. Величина кровопотери зависит от тяжести травмы органа, локализации повреждения; при разрывах нижней поверхности печени из-за поверхностного расположения сегментарных сосудов отмечается более интенсивное кровотечение, нежели при разрыве купола. При разрыве задней поверхности печени профузное кровотечение является следствием повреждения нижней полой вены или отрыва печеночных вен. Сразу после травмы возможна кратковременная потеря сознания, иногда рвота. Пострадавших беспокоят сильные боли в верхних отделах живота, причем при разрывах нижней поверхности печени боли распространяются по направлению к пупку, а травма купола печени сопровождается иррадиацией болей в плечо и лопатку, дорзальной

поверхности — в поясничную область. При осмотре пострадавшего отмечается выраженная бледность кожных покровов, а в области правой половины грудной клетки и подреберья можно выявить ссадины, гематому. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в дыхании. При массивном кровотечении живот вздут, пальпация болезненна, больше в правом подреберье; при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах живота. Часто выявляются симптомы раздражения брюшины.

Для диагностики используют: МРТ, обзорную рентгеноскопию живота, при которой констатируется ограничение подвижности правого купола диафрагмы. обзорную рентгенографию живота; «смазанность» нижнего контура печени и кажущееся увеличение ее размеров являются следствием наличия сгустков крови в подпеченочном пространстве. Ультразвуковое исследование как скрининговый метод диагностики особенно важен для распознавания субкапсулярных и центральных гематом, контроля за течением репаративного процесса и своевременного выявления послеоперационных осложнений.

При первой помощи медсестре необходимо уложить больного так, что бы живот был неподвижным, и не было никакого давления. При этом пострадавшему должно быть удобно. В случае такого поражения следует приложить холод на живот. Запрещается давать больному пить, или какие-либо лекарства внутрь.

Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков из-за анатомических особенностей встречаются редко даже при тяжелых закрытых повреждениях органов брюшной полости.

---

При закрытой травме внепеченочные желчные протоки, в первую очередь общий желчный проток, повреждаются при прямом сильном ударе снизу вверх в область правого подреберья. Повреждение желчного пузыря можно заподозрить с учетом механизма травмы. Прямой удар в область эпигастрия, травма с ушибом о рулевую колонку, падение с высоты создают условия для гидравлического разрыва стенки пузыря и отрыва его из ложа. Механические повреждения общего желчного протока обусловлены 3 факторами: 1) прямым сдавлением между ребрами и позвонком; 2) внезапным резким увеличением желчного пузыря при закрытии сфинктера Одди; 3) сдавлением нижних отделов грудной клетки.

При всех видах повреждений желчевыводящей системы в ближайшие сутки развивается желчный перитонит, требующий своевременной операции. Однако при неполном разрыве желчных протоков, когда часть желчи все же попадает в двенадцатиперстную кишку, перитонит развивается медленнее.

При первичном осмотре симптомы повреждения внепеченочных желчевыводящих путей могут быть не выявлены при одновременном повреждении других органов брюшной полости. При разрыве печени превалируют признаки тяжелой кровопотери, а при разрыве полого органа — перитонита, поэтому распознавание изолированных закрытых повреждений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков впервые часы после травмы весьма затруднительно, так как в ранний период нет характерных симптомов именно этого вида травмы.

Диагностика изолированных повреждений желчных путей при открытых повреждениях живота выполняется в ходе интраоперационной ревизии. При обнаружении желчи в брюшной полости во время лапаротомии необходима тщательная ревизия печени, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчных протоков с применением интраоперационной холангиографии.

Лечение повреждений желчного пузыря и внепеченочных желчных

протоков оперативное. Характер оперативного вмешательства зависит от вы явленной патологии во время ревизии органов брюшной полости.

Разрывы стенки желчного пузыря, обширные интрамуральные гематомы и отрыв желчного пузыря от его ложа требуют выполнения холецистэктомии. Лишь при небольших ранениях желчного пузыря в области дна и тяжелой травме печени, обусловленной массивной кровопотерей, можно ограничиться наложением холецистостомы. Оперативные вмешательства любого объема должны заканчиваться дренированием брюшной полости.

---